Применяют анаболические гормоны (метандростенолол, или неро-бол) по 15 — 20 мг ежедневно в течение нескольких месяцев (с обязатель­ным контролем за функцией печени в связи с возможностью развития хо-лестатического синдрома).

В последнее время стали применять препараты, обладающие антиок-сидантным действием, способствующие стабилизации мембраны эритроци­тов. Препарат витамина Е назначают в дозе 3 — 4 мг/сут.

Препараты железа показаны при его значительной потере и выражен­ном дефиците.

Для борьбы с тромбозами применяют гепарин, чаще в небольших дозах (5000 ЕД 2 — 3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулян­ты непрямого действия.

Прогноз. Длительность жизни больных колеблется в пределах 1 — 7 лет с момента появления первых признаков болезни, описаны также слу­чаи со значительной продолжительностью жизни. Редко наблюдаются полная ремиссия и даже полное выздоровление.

ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ (АПЛАСТИЧЕСКИЕ) АНЕМИИ

Сущность гипопластической (и апластической) анемии состо­ит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождает­ся снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из­вестна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.

Апластическая анемия (АА) является относительно редким заболева­нием. Она встречается с частотой примерно 0,5 на населения. По мере увеличения возраста от 1 года до 20 лет число случаев болезни увели­чивается; различий в частоте заболевания в период от 20 до 60 лет не вы­явлено, однако после 60 лет число больных возрастает. В некоторых се­мьях существует генетическая предрасположенность к болезни.

Этиология. К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:

•  внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (иони­
зирующая радиация, цитостатические препараты, различные хими­
ческие вещества, лекарственные средства);

•  внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ
при уремии, гипотиреозе и др.;

•  идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин
развития анемии (у 50 % больных).

Патогенез. Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов развития АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга; 2) по­давление кроветворения, связанное с воздействием иммунных механизмов (клеточных, гуморальных); 3) нарушения в функционировании элементов «микроокружения»; 4) дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.

465

Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе кро­ветворения (железо, витамин Bi2, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.

Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна и связана в основном с цитопенией и зависит от степени ее выраженности. Соответст­венно этому проявления болезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выражен­ной аплазии костного мозга.

Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обуслов­ливает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностичес­кого поиска.

На I этапе диагностического поиска выявляют такие неспецифи­ческие признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Часто больные адаптируются к анемии и обращаются к врачу лишь при развернутой кар­тине болезни. Геморрагический синдром проявляется различными крово­течениями (носовыми, маточными), развитием кровоподтеков.

На II этапе в начальных стадиях болезни, а также при хроничес­ком течении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме выраженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалительные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но при обнаруже­нии антител к эритроцитам (аутоиммунная форма болезни) могут опреде­ляться умеренная спленомегалия, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия гемолитического компонента.

Основным в выявлении заболевания является III э т а п. В перифери­ческой крови определяется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемоглобина снижается до 20 — 30 г/л. Содержание ретику-лоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Характерны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоцитов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В большинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30-50 мм/ч).

В костном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании кост­ного мозга обращает внимание почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.

Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина железом практически 100 %.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на данных цито­логического исследования периферической крови и цитоморфологическо-го исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно вы­полнение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диа­гностику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом ост­рого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хронического лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В^-дефицитной анемии (однако при этом в кост­ном мозге обнаруживаются мегалобласты, при патоморфологическом изу-

466

чении трепаната выявляется гиперплазия костного мозга в противополож­ность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом исключения» и устанавливается лишь в случае, если перечис­ленные причины развития аплазии полностью исключены.

Течение. Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются: содер­жание нейтрофилов в периферической крови менее 0,5109/л, тромбоци­тов — менее 20109/л, ретикулоцитов — менее 10 %о; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умерен­ная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показатели периферической крови соответствуют хотя бы двум критери­ям, а результаты исследования костного мозга — одному, то можно поста­вить диагноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).

Формулировка развернутого клинического диагноза апластической (гипопластической) анемии учитывает следующие компоненты: 1) анемии (в данном случае апластической); 2) характер течения (острый, под-острый, хронический); 3) наиболее выраженные синдромы (геморрагичес­кий, септико-некротический) и 4) осложнения.

Лечение АА — непростая задача, она должна включать:

•  ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица­
ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и
неспецифическими );

•  устранение воздействия этиологического фактора (например, ле­
карственных или химических средств, если доказана связь между
их приемом и развитием болезни);

•  трансфузионную терапию;

•  спленэктомию;

•  введение антилимфоцитарного глобулина;

•  трансплантацию костного мозга.

Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.

Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5-109/л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где ме­дицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатыва­ется антисептическим мылом, обязательна санация ротовой полости. Для ликвидации кишечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок реко­мендуются препараты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекра­щающие менструации (гормональные комбинированные средства).

При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-109/л или при наличии ге­моррагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.

При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.

При тяжелой форме АА эффективен антилимфоцитарный (антимоно-цитарный) глобулин; препарат вводят внутривенно в течение 5 — 8 дней.

467

Пятилетняя выживаемость после лечения глобулином составляет 50 — 70 %. Антилимфоцитарный глобулин сочетают с циклоспорином А (сан-диммуном), представляющим собой препарат, воздействующий на функ­цию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и перифери­ческой крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.

При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).

Прогноз. При нетяжелой форме А А прогноз более благоприятен. Применение спленэктомии и антилимфоцитарного глобулина обусловли­вают 5-летнюю выживаемость около 80 % больных. При тяжелой форме болезни прогноз значительно хуже — в течение 6 мес умирают 50 % боль­ных; год прожить могут лишь 20 %.

Профилактика. Исключают контакт с различными внешними факто­рами (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства). Меры первичной профилактики идиопатической формы аплазии костного мозга неизвестны.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы (Г Д) — группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим прояв­лением которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.

Повышенная кровоточивость в клинике внутренних болезней может быть:

1)  основным проявлением заболевания (например, тромбоцитопени-
ческой пурпуры, гемофилии, синдрома Ослера — Рандю и пр.);

2)  синдромом, являющимся частью какого-либо определенного забо­
левания (например, цирроза печени, системной красной волчанки, инфек­
ционного эндокардита и пр.);

3)  осложнением проводимой терапии (прямые и непрямые антикоагу­
лянты, фибринолитические препараты).

Выраженность кровоточивости может варьировать в больших преде­лах — от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до массивных кровоизлияний в полость сустава, межмышечные простран­ства, а также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок, матка и пр.).

В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы:

1.  Тромбоцитарное звено гемостаза.

2.  Плазменное звено гемостаза.

3.  Состояние сосудистой стенки.

4.  Фибринолитическая активность крови.

При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных фак­торов весьма различна, в ряде случаев главным является какой-либо один

468

механизм, в то же время может наблюдаться и комбинация тех или иных факторов.

Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточи­вости среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько боль­ших групп.

•  Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и
тромбоцитопатии (нарушение функциональных свойств
тромбоцитов).

•  Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:

а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плаз­
менном звене гемостаза;

б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;

в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

•  Ангиопатии (вазопатии) — повреждение сосудистой
стенки врожденного характера или развивающееся в результате им-
муноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.

•  Избыточный фибринолиз, возникающий при:

а) лечении тромболитическими препаратами;

б) дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора
плазминогена (наследственного происхождения).

• Синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания (ДВС-синдром), представляющий
сочетание нарушений различных компонентов гемостаза (тромбоци-
топения, коагулопатия и пр.).

Клиническая картина. Проявления ГД чрезвычайно разнообразны, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовле­чения в патологический процесс различных органов и систем и осложне­ний. В связи с этим целесообразно клиническую картину ГД представить как сочетание различных видов самой кровоточивости, синдрома пораже­ния органов и систем, неспецифического синдрома, синдрома нарушений гемостаза, выявляемых с помощью лабораторных методов исследования.

В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости [, 1975], наблюдающихся при различных ГД: 1) гематомный; 2) пят-нисто-петехиальный, или микроциркуляторный; 3) смешанный микроцир­ку ляторно-гематомный; 4) васкулитно-пурпурный; 5) ангиоматозный.

•  При гематомном типе преобладают массивные, глубокие, напряжен­
ные и весьма болезненные кровоизлияния в крупные суставы,
мышцы, в подкожную жировую и забрюшинную клетчатку. Они
вызывают расслоение и деструкцию тканей, развитие деформирую­
щих артрозов, контрактур, патологических переломов, костных
псевдоопухолей, атрофию мышц. Наблюдаются профузные спон­
танные, посттравматические и послеоперационные кровотечения.
Характерен почти исключительно для наследственных коагулопа­
тии (в частности, гемофилии А и В).

•  Пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный) тип характеризу­
ется безболезненными ненапряженными, не сдавливающими окру­
жающие ткани поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизис­
тые оболочки, петехиями, синяками, десневыми, носовыми и маточ-

469

ными кровотечениями. Кровоизлияния возникают при незначитель­ной травматизации микрососудов — при измерении АД, в местах пальпации, при растирании кожи рукой и т. д. Для данного типа кровоточивости нехарактерно образование гематом, мышцы, суста­вы и другие части опорно-двигательного аппарата интактны. Крово­течения при полостных оперативных вмешательствах редки и не имеют наклонности к рецидивированию. Этот тип кровоточивости наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях.

•  Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости
характеризуется не просто сочетанием признаков двух перечислен­
ных выше вариантов геморрагического синдрома, но и рядом прису­
щих только ему качественных особенностей: в клинической картине
преобладает петехиально-пятнистая кровоточивость; гематомы не­
многочисленны, но достигают очень больших размеров, располага­
ются преимущественно в подкожной жировой или забрюшинной
клетчатке; кровоизлияния в суставы редки, не ведут к развитию де­
формирующих артрозов и атрофии мышц; гематомы в зависимости
от локализации могут имитировать картину острого живота, непро­
ходимости кишечника и острого аппендицита. Наблюдается при
наиболее тяжелых формах коагулопатий (гемофилии А), ДВС-син-
дроме и передозировке антикоагулянтов.

•  Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости объединяет все гемор­
рагии, обусловленные воспалительным процессом в микрососудах.
Геморрагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспали-
тельных явлений и общих иммуноаллергических или инфекционно-
токсических нарушений. Геморрагические высыпания на коже, как
правило, симметричны (как на конечностях, так и на туловище),
несколько приподняты вследствие воспалительной инфильтрации и
отека. Часто появлению геморрагии предшествуют зудящие высы­
пания, имеющие вид небольших уплотнений; эти элементы затем
приобретают пурпурный вид из-за пропитывания кровью. Харак­
терной чертой является длительно сохраняющаяся после исчезнове­
ния геморрагии бурого цвета сыпь. При других типах кровоточи­
вости такой остаточной пигментации не бывает. Наблюдается при
геморрагическом васкулите.

•  Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется отсутствием
спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкож­
ную жировую клетчатку и в другие ткани и органы, но имеются
весьма упорные кровотечения 1 — 2 локализаций (носовые, реже —
гематурия, легочные и желудочно-кишечные). Данный тип крово­
точивости наблюдается при различных формах телеангиэктазии.

Кроме геморрагического синдрома, в ряде случаев наблюдается не­специфический синдром в виде «общих» симптомов (лихорадка, потеря массы тела, слабость).

Суставной синдром проявляется отечностью болезненного сустава и на­блюдается при геморрагическом васкулите и гемофилии. В последнем случае суставной синдром обусловлен кровоизлиянием в суставы — гемартрозом.

Абдоминальный синдром в виде схваткообразных болей в животе, тошноты, иногда рвоты, картины острого живота наблюдается нередко при геморрагическом васкулите, гемофилии.

470

Почечный синдром проявляется гематурией, протеинурией, дизури-ческими явлениями и приступами почечной колики. Наблюдается при ге­мофилии (гематурия упорная), геморрагическом васкулите.

Анемический синдром: слабость, головокружения, тахикардия, систо­лический шум в точках выслушивания сердца, артериальная гипотония — все эти симптомы могут сопутствовать любой форме ГД и зависят от выра­женности геморрагического синдрома.

Для определения патогенетического механизма кровоточивости ис­пользуются лабораторные методы исследования. В настоящее время суще­ствует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рационального минимума исследований. Примерный алгоритм использо­вания методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения, следующий.

Исследование начинается с определения времени кровотечения (в норме колеблется от 2 до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушенного тромбоцитарного звена несомненна. После­дующее определение количества тромбоцитов в периферической крови позволяет сделать более детальное заключение: при снижении количества тромбоцитов в периферической крови речь идет о тромбоцитопенической пурпуре; если же количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцитопатии, для чего проводится определение функциональных свойств тромбоцитов (определение адгезии и агрегации).

Если же при наличии геморрагических проявлений время кровотече­ния не увеличено, то, по-видимому, речь может идти о ГД, обусловленном нарушением плазменного звена гемостаза.

С этой целью определяется протромбиновое время (ПВ) и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во «внешнем» каскаде сверты­вания крови (дефицит фактора VII — гипоконвертинемия). При удлине­нии АЧТВ и неизмененном ПВ «дефект» гемостаза локализуется во «внутреннем» каскаде (дефицит факторов VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о дефиците факторов X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для дальнейшего уточнения требуется определение уров­ня фибриногена, а также использование так называемых дефицитных сывороток. Это исследование проводится в специализированных лабора­ториях.

Если же количество и функциональные свойства тромбоцитов не из­менены, показатели коагуляционного гемостаза также без отклонений от нормы, то следует думать, что ГД обусловлен патологией сосудистой стен­ки или же другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулино-вых сгустков (в норме 2 — 4 ч).

Перечисленные методы исследования системы гемостаза при ГД по­зволяют выявить наиболее частые нарушения гемостаза. Более детальное его исследование обычно проводится в специализированных лаборатори­ях. Далее рассматривается диагностический поиск при ГД, обусловленных снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопении), патологией плаз­менного звена гемостаза (гемофилии), патологией сосудистой стенки (ан-гиопатии) и ДВС-синдроме.

471

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКИЕ ПУРПУРЫ

Тромбоцитопенические пурпуры объединяют целую группу за­болеваний и синдромов, обусловленных снижением количества тромбоци­тов в периферической крови вследствие повышенного их разрушения, не­достаточного образования, повышенного потребления. Такое представле­ние о причинах тромбоцитопений позволяет представить классификацию этого патологического состояния в следующем виде:

A. Тромбоцитопений вследствие повышенного
разрушения тромбоцитов:

I. Наследственные формы (обусловленные дефектами ферментов

гликолиза или цикла Кребса). II. Приобретенные формы:

1)  иммунные (аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные,
аутоиммунные): а) симптоматические, б) идиопатические;

2)  неиммунные (механическое разрушение тромбоцитов при ге-
мангиомах, спленомегалиях различного происхождения, про­
тезах клапанов сердца).

Б. Тромбоцитопений вследствие недостаточно­го образования тромбоцитов (при гемобластозах, ги-по - и апластической анемии, В^-дефицитной анемии, гемолитичес­кой анемии — ночной пароксизмальной гемоглобинурии).

B. Тромбоцитопений вследствие повышенного
потребления тромбоцитов (синдром внутрисосудис-
того диссеминированного свертывания крови).

Наиболее разнообразной является группа тромбоцитопений, обуслов­ленных повышенным разрушением тромбоцитов. Наследственные формы встречаются редко (не более 25 %) и связаны с дефектом ферментов гли­колиза или цикла Кребса, что обусловливает дефект мембраны тромбоци­та и укорочение его жизни. Приобретенные формы составляют преобла­дающую часть тромбоцитопений, при этом наибольшее значение имеют иммунные формы (в особенности аутоиммунные). Аутоиммунные формы связаны с образованием аутоантител против собственных тромбоцитов.

Аутоиммунные формы тромбоцитопений могут быть симптоматичес­кими и являться частью какого-либо заболевания (системной красной вол­чанки, хронического активного гепатита и пр.), если не удается выявить причину, то говорят об идиопатической аутоиммунной тромбоцитопений, которую следует расценивать как самостоятельное заболевание. Аллоим­мунные и трансиммунные формы встречаются почти исключительно у но­ворожденных, аутоиммунные и гетероиммунные (образование антител против фиксированного на тромбоцитах чужеродного антигена — вируса, лекарственного средства) формы — у взрослых.

Тромбоцитопения вследствие недостаточного образования тромбоци­тов (в основном при различных заболеваниях системы кроветворения) яв­ляется частью основного заболевания, ее выраженность может колебаться в широких пределах.

Тромбоцитопения вследствие повышенного потребления является обя­зательной частью ДВС-синдрома и ее выраженность наряду с коагулопа-тией потребления определяет тяжесть течения ДВС-синдрома.

472

Далее рассматривается диагностический поиск при идиопатической пурпуре, имеющей иммунный генез.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

лежит повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), продуци­руемых, возможно, лимфоидной тканью селезенки больных и направлен­ных против антигенов собственных тромбоцитов, в результате чего резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо 7 — 10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тром­боцитов происходит компенсаторное повышение их продукции в костном мозге в несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение в костном мозге количества мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что говорит о повышенном выходе их в кровяное русло (но не о недоста­точной их отшнуровке). Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой страдают чаще всего женщины молодого и среднего возраста.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются геморраги­ческим синдромом. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокой­ные» периоды прерываются обострениями, во время которых геморраги­ческий синдром рецидивирует (или усиливается), что сопровождается па­дением количества тромбоцитов в периферической крови.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на появление кожных геморрагии и кровотечений из слизистых оболочек. Кожные геморрагии возникают после небольших травм или же спонтанно и локализуются чаще всего на передней поверх­ности туловища и на конечностях (чаще — на внутренней поверхности). В местах инъекций лекарственных препаратов могут быть более крупные кровоизлияния. Больные отмечают также кровоточивость десен, носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечения возникают сразу. Реже у больных возникают кровохарканье, кровотечения из пищевари­тельного тракта, гематурия. Женщины отмечают маточные кровотечения или же более обильные и длительные менструации. Часть больных могут сообщить, что у них ранее при исследовании крови отмечалась тромбоци-топения, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, больные могут сообщить об успешном лечении кортикостероидными гормонами (преднизолон), что приводило к уменьшению кровоточивости и увеличе­нию количества тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагалась спленэктомия.

На II этапе диагностического поиска в период обострения заболе­вания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости — расположение геморрагии на передней поверхности туловища и конечнос­тях, причем давность геморрагии различная — наряду с темно-синими от­мечаются багровые, зеленоватые и желтые пятна. Положительными явля­ются пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута). Со сто­роны внутренних органов изменений обычно не наблюдается, однако у части больных отмечается увеличение селезенки, особенно, если тромбо-цитопения сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени не-

473

свойственно тромбоцитопении. У некоторых больных в период обострения болезни могут незначительно увеличиваться лимфатические узлы, особен­но в области шеи, появляется субфебрильная температура тела.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выясняют природу кровоточивости. Прежде всего отмечается увеличение времени кровотечения, а также тромбоцитопения, вплоть до полного исчезновения тромбоцитов из периферической крови. Рет­ракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 50109/л, геморрагический синдром наблюдается редко. Отмечаются изменения формы тромбоцитов (боль­шой величины, атипичной формы и со скудной специфической зернис­тостью).

Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (протромбино-вый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время).

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая ане­мия. Увеличение ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности крово-потери. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.

В костном мозге у большинства больных увеличено количество мега-кариоцитов, преобладают молодые формы.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на наличии пете-хиально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией (не связанной с определенными причинами — инфекция, прием лекарст­венных средств), нормального или повышенного количества мегакариоци-тов в костном мозге и отсутствии отшнуровки тромбоцитов. Важное значе­ние в диагностике имеет положительный эффект от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить гемобласто-зы, В12-дефицитную, гемолитическую анемии (болезнь Маркиафавы — Микели) и апластическую анемию. Следует также иметь в виду, что ауто­иммунная тромбоцитопения может явиться дебютом системной красной волчанки.

Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (аутоиммунную) следует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возни­кающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно остро возникают у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препара­та количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Явления крово­точивости обычно выражены незначительно. В последующем тромбоцито­пения не возникает в отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, имеющей хроническое течение.

Лечение. Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопени­ческой пурпуры складывается из применения глюкокортикостероидных гормонов, спленэктомии и назначения иммунодепрессантов (цитостатичес-ких). Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг на 1 кг массы тела с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс может привести к длительной ремиссии (и даже окончательно­му излечению). Однако чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам.

474

При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обыч­но через 3 — 4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше тогда, когда нор­мализация тромбоцитов наступала от приема небольшой дозы преднизоло-на. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэктомии проводят курсы преднизолона существенно меньшими дозами, нежели до операции. Однако у части больных спленэктомия не дает отчетливого эффекта и тогда назна­чают цитостатические препараты — азатиоприн (по 2 —3 мг на 1 кг массы тела в сутки) или циклофосфан (по 200 — 400 мг/сут) в течение 3 — 5 мес.

В последнее время появились данные об эффективности плазмафере-за, во время которого из крови удаляются аутоантитела, обусловливаю­щие гибель тромбоцитов.

Кровотечения останавливают с помощью самых различных гемостати-ческих средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кис­лотой). Гемотрансфузии у больных иммунными тромбоцитопеническими пурпурами проводятся только по жизненным показаниям; следует перели­вать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.

ГЕМОФИЛИИ

Гемофилии являются одними из классических форм геморрагичес­ких диатезов, известны с древнейших времен и представляют генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, ответствнный за синтез факторов VIII и IX, расположен в Х-хромосо-ме, вследствие чего гемофилией заболевают исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.

Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности факторов VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефи­цитом фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX — гемофилией В, дефицитом фактора XI — гемофилией С. Наиболее часто встречается гемофилия А — 85 — 90 %, гемофилия В — существенно реже (10—15 %), точная частота гемофилии С неизвестна.

Клиническая картина. Проявления болезни определяются гематом-ным типом кровоточивости, характерны кровоизлияния в крупные суста­вы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже встречаются легочные и желудочно-кишеч­ные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гема­томы.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что крово­точивость появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут отмечаться цефалогематомы, когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут быть поражены от 1 — 2 до 6 —8 суставов. В анамнезе отмечаются также кровотечения после травм и операций, возни­кающие не сразу (как при тромбоцитопенической пурпуре) после вмеша­тельства, а спустя 1—5 ч. Длительные кровотечения возникают обычно после экстракции зуба или после тонзиллэктомии.

475

На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опорно-двигательного аппарата, связанного с кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые гем­артрозы (первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный син­дром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз — внезап­ное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним ги-перемирована. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновремен­ной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморраги­ческом остеоартрозе в «холодном» периоде функция сустава может быть не нарушена, но при рентгенологическом исследовании определяются все характерные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остео­фиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.

Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспа­лительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью, выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от часто­ты острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, межмышеч­ные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровоте­чения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсали­циловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препаратов.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют различные острые хирургические заболевания — острый аппендицит, непроходимость ки­шечника и т. д.

Единственным критерием диагноза в этой ситуации может явиться быстрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (переливание антигемофильной плазмы).

Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при трав­мах и операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1-5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем полостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов (все эти вмешательства следует проводить при заместительной тера­пии концентратами антигемофильных препаратов).

На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровотечений. У больных гемофилией удлинено активированное частич­ное тромбопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе. Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизменен­ную длительность кровотечения. Показатель тромбинового времени, ука­зывающий на активность комплекса «гепарин — антитромбин III», также не изменен. Пробы жгута и щипка отрицательные.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52