|
|
Приложение 1
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «16» ноября 2009 года № 000
Стандарты аккредитации для
медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь в Республике Казахстан
Блоки стандартов:
1. Организация и управление
1.1. Юридический статус
1.2. Планирование и отчетность
1.3. Информационное обеспечение
1.4. Делопроизводство
1.5. Организационно-хозяйственная деятельность
2. Лекарственное обеспечение
3. Управление кадрами/Кадровая политика
3.1. Обучение
3.2. Кадровая политика (должностные инструкции)
4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг
4.1. Организация и планирование
4.2. Документирование рабочих процедур
4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи
5. Клиническая деятельность
5.1. Организация и планирование
5.2. Документирование рабочих процедур
5.3. Оценка и повышение качества
6. Безопасность окружающей среды
6.1. Организация и планирование
6.2. Документирование рабочих процедур
6.3. Организационно-хозяйственная часть
6.4. Служба питания.
7. Инфекционный контроль, безопасность пациентов и медицинского персонала
7.1. Клиническая безопасность пациента и персонала
7.2. Инфекционный контроль
7.3. Инструктаж по технике безопасности, периодические профилактические медицинские осмотры сотрудников
8. Права пациентов, изучение уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи
8.1. Система обеспечения прав пациентов
8.2. Организация отдыха и ухода за пациентами.
1. Организация и управление
Юридический статус
Стандарт 1.1.1. Наличие правоустанавливающих документов в соответствие с требованиями законодательства Республики Казахстан.
Требования стандарта:
А) В медицинской организации имеется пакет правоустанавливающих документов:
1) Свидетельство о государственной регистрации (перерегистрации), выданное органом юстиции Республики Казахстан.
2) Устав (Положение), утвержденный в установленном порядке, имеющий отметку органа юстиции о государственной регистрации.
3) Свидетельство налогоплательщика.
4) Статистическая карточка.
5) Наличие регистрации объектов недвижимости.
Б) В Уставе организации определены тип, вид, организационно правовая форма организации здравоохранения. В разделах Устава отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью; об органах управления, их компетенции, о порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.
Источники информации:
- пакет учредительных документов.
Оценка выполнения стандарта
Изучается пакет правоустанавливающих документов (копии) для определения степени соответствия требованиям законодательства Республики Казахстан при предоставлении заявления установленного образца.
Стандарт 1.1.2. Лицензия и приложения по видам деятельности соответствуют объему предоставляемых услуг. (Закон РК «О лицензировании»).
Требования стандарта:
А) Имеются разрешительные акты контрольно-надзорных органов для осуществления видов деятельности.
Б) Лицензия и приложения к лицензии соответствуют осуществляемым видам деятельности на объекте здравоохранения в полном объеме.
Источники информации:
- предоставляемая объектом документация.
Оценка выполнения стандарта
Проверяется соответствие оказываемых видов деятельности медицинской организацией к разрешенным лицензией.
Стандарт 1.1.3. Организационная структура соответствует целям, задачам и функциям организации.
Требования стандарта.
А) Состав структурных подразделений организации, их мощность, имеющиеся должности управленческого персонала функционально необходимы и целесообразны.
Б) Имеется схема организационной структуры, демонстрирующая область полномочий и ответственность.
В) Составлены должностные инструкции управленческого персонала.
Г) Корпоративные связи способствуют эффективной реализации целей и выполнения задач.
Источники информации:
- предоставляемая объектом документация.
Оценка выполнения стандарта
Анализируются разделы Устава, в которых отражены положения о структуре организации, порядке управления деятельностью; об органах управления и надзора, их компетенции, порядке избрания, отзыва, а также ответственности должностных лиц.
Анализируются схема организационной структуры корпоративных связей в организации.
Положение о структурных подразделениях, должностные инструкции управленческого персонала должны соответствовать разделам Устава.
1.2. Планирование и отчетность
Стандарт 1.2.1. Планирование деятельности организации осуществляется с учетом краткосрочных и долгосрочных задач, определенных национальными, целевыми программами в области охраны здоровья граждан Республики Казахстан, а также проблем, определенных в результате анализа деятельности организации.
Требования стандарта.
А) Медицинская организация имеет утвержденную органом управления смету доходов и расходов, план финансово-хозяйственной деятельности с выделением государственного заказа, государственное учреждение – план финансирования, утвержденный администратором бюджетных программ.
Б) Медицинская организация имеет долгосрочную программу развития (бизнес-план), разработанную на основе приоритетных направлений реформирования и совершенствования системы здравоохранения Республики Казахстан.
В) Медицинская организация имеет комплексный годовой план деятельности, направленный на решение приоритетных задач на ближайшую перспективу.
Г) Деятельность структурных подразделений осуществляется на основе годового плана работы, составленного с учетом функциональных особенностей структурных подразделений.
Д) Программа развития организации, комплексный годовой план работы организации обсуждены и согласованы со всеми подразделениями, имеет атрибуты формализации.
Е) Медицинская организация имеет положительный результат финансово-хозяйственной деятельности, государственное учреждение – не имеет просроченной дебиторской и кредиторской задолженности.
Источники информации:
- пакет документов по планированию мероприятий;
- интервьюирование медицинского персонала;
- смета доходов и расходов, план финансово-хозяйственной деятельности, план финансирования;
- финансовая отчетность.
Оценка выполнения стандарта
Оценке подвергается соответствие долгосрочной программы развития требованиям нормативных актов в соответствие с правилами составления программ.
Комплексный годовой план работы организации и структурных подразделений оценивается на наличие определенных разделов с наименованием конкретных мероприятий, сроков их выполнения, ответственных лиц, отметку о выполнении.
Наличие протоколов по обсуждению перспективных планов развития организации, а также подписей согласования.
Оценке подвергается правильность составления сметы доходов и расходов, планов финансово-хозяйственной деятельности, планов финансирования, наличия дебиторской и кредиторской задолженности, результаты финансово-хозяйственной деятельности.
Стандарт 1.2.2. Обеспечивается мониторинг и оценка реализации запланированных мероприятий, проводится систематический анализ деятельности организации здравоохранения в целом, а также её структурных подразделений.
Требования стандарта.
А) Наличие анализа годовой деятельности организации здравоохранения, проведенного через измерение индикаторов на уровне:
1) достижения цели и ожидаемых результатов;
2) выполнения запланированных мероприятий;
3) адекватности ресурсной поддержки;
4) соблюдения запланированных сроков;
5) не реализованные задачи и проблемы;
6) планирование дальнейших шагов.
Б) Анализ и отчет о деятельности организации службой внутрибольничного аудита предоставляется руководству организации, для совместного принятия решений и устранения выявленных недостатков деятельности организации с менеджером больницы, руководителями подразделений.
В) Имеется план и определены мероприятия по устранению недостатков и улучшения качества медицинской помощи.
Источники информации:
- предоставляемая объектом документация.
Оценка выполнения стандарта
Проводится оценка конъектурного отчета о деятельности медицинской организации на основе выполнения запланированных мероприятий в соответствии с программой развития и комплексным планом работы медицинской организации в целом, а также структурных подразделений за год, предшествующий аккредитации.
Проводится оценка имеющейся документации (приказы, распоряжения, протоколы совещаний, другие), удостоверяющей реализацию запланированных мероприятий.
Стандарт 1.2.3. Обеспечивается обсуждение анализа деятельности на общем собрании персонала организации здравоохранения (структурного подразделения).
Требования стандарта:
А) Наличие протоколов и решений собраний персонала (других форумов), на которых обсуждались аналитические обзоры деятельности организации (структурного подразделения).
Б) Активность и компетентность участников обсуждения.
В) Адекватность принимаемых решений целям и стратегиям деятельности организации.
Г) Способность принимаемых решений влиять на процесс совершенствования деятельности.
Источники информации:
- интервьюирование медицинского персонала;
- исследование содержания предоставляемой информации.
Оценка выполнения стандарта
Оценивается наличие протоколов производственных совещаний (Больничных советов) с обсуждением анализа итогов деятельности коллектива, активность участия персонала в обсуждении производственных вопросов. Какие управленческие решения приняты в итоге работы коллегиального органа, оценивается их адекватность. Путем собеседования с работниками выясняется их осведомленность в обсужденных на собраниях вопросах и принятых решениях, оценивается возможность их участия в обсуждении общих производственных вопросов.
I.3. Информационное обеспечение
Стандарт 1.3.1. В медицинской организации для обеспечения оперативного управления функционирует единая автоматизированная информационная система.
Требования стандарта:
Наличие пакета прикладных информационных программ, обеспечивающих оперативное управление деятельностью организации и подразделений.
Источники информации:
- программное обеспечение (статистика, бухгалтерия, лечебно-диагностический процесс и прочие);
- интервьюирование медицинского персонала.
Оценка выполнения стандарта.
Анализируются входные и выходные данные программ, эффективность их использования в процессе управления.
Стандарт 1.3.2. Организацией используются современные телекоммуникационные и компьютерные системы для информационного обеспечения профессиональной деятельности персонала.
Требования стандарта:
- обеспечивается доступ персонала больницы к Интернет – ресурсам, телемедицинским технологиям.
Оценка выполнения стандарта
Интервьюирование медицинского персонала.
Стандарт 1.3.3. Персонал имеет возможность получения информации о современных достижениях в области здравоохранения.
Требования стандарта.
А) Организация осуществляет информационное обеспечение профессиональной деятельности персонала по основным разделам медицины путем обеспечения поступления актуальной медицинской печатной продукции, информационных и лекарственных бюллетеней, инструкций на медицинские препараты.
Б) Поступившая периодическая медицинская печать (информационные и лекарственные бюллетени) систематизирована - находится в специальном оборудованном (столами, стульями и другим инвентарем) и доступном для персонала (читальный зал, библиотека) месте.
Оценка выполнения стандарта
Проводится осмотр читального зала или библиотеки, проверяется наличие каталога, периодической медицинской печати, информационных и лекарственных бюллетеней, инструкций на медицинские препараты и другой медицинской литературы. Обращается внимание на достаточность, актуальность имеющейся в наличии печатной продукции.
Стандарт 1.3.4. В организации здравоохранения имеется система по развитию связей и партнерских отношений с ведущими научными центрами, клиниками республики и других стран.
Требования стандарта:
- проводится целенаправленная деятельность по развитию связей и партнерских отношений с ведущими научными центрами и клиниками.
Оценка выполнения стандарта.
Соглашения о взаимном сотрудничестве, наличие у сотрудников организации стажировок в ближнее и дальнее зарубежье по обмену опытом и обучению.
Протоколы о совместных мероприятиях, конференциях.
1.4. Делопроизводство
Стандарт 1.4.1. Имеется пакет нормативных правовых актов, регулирующих деятельность медицинской организации.
Требование стандарта.
А) В медицинской организации имеется перечень и пакет действующих нормативных правовых актов (законы, государственные программы по вопросам охраны здоровья, приказы, инструкции и пр.), регулирующих деятельность органов и организаций здравоохранения.
Б) Имеется механизм регулярной актуализации (изъятие из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета вновь принятыми и утвержденными нормативными правовыми актами) пакета нормативных правовых актов.
В) Ведется постоянная работа по изучению вновь принятых нормативных актов, и доведения их до сведения сотрудников.
Источники информации:
- изучение соответствующих нормативных правовых актов;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Изучается имеющийся перечень НПА, определено ответственное лицо по актуализации и изучения вновь принятых НПА. Имеется документированное подтверждение изучения новых НПА с сотрудниками медицинской организации.
Стандарт 1.4.2. Составлена номенклатура дел. Формирование дел осуществляется согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Номенклатура дел (перечень наименования всех дел организации с указанием сроков их хранения) составляется в структурных подразделениях, а затем делопроизводителем сводится в единую (сводную) номенклатуру всей медицинской организации. Номенклатура утверждена первым руководителем медицинской организации.
Б) Имеются все дела, указанные в номенклатуре. Формирование дел осуществляется согласно утвержденных «Типовых правил документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан».
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства;
- интервьюирование персонала;
- юридическая экспертиза.
Оценка выполнения стандарта
Изучается номенклатура дел, выборочный осмотр дел, указанных в номенклатуре.
Стандарт 1.4.3. Имеется четкий механизм и правильность регистрации и индексирования входящей и исходящей корреспонденции.
Требования стандарта.
А) Вся входящая и исходящая документация, требующая учета, исполнения и пользования, зарегистрирована (фиксация факта создания или поступления документа путем проставления на нем индекса с последующей записью необходимых сведений о документе в регистрационных формах - журналах регистрации входящей и исходящей корреспонденции).
Б) Осуществляется ведение регистрационных форм - журналов регистрации входящей и исходящей корреспонденции, а также правильное индексирование документов (присвоение документу условного обозначения и порядкового номера на основе номенклатуры дел).
В) Журналы регистрации входящей и исходящей корреспонденции должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства.
Оценка выполнения стандарта
Изучается журнал входящей и исходящей корреспонденции.
Стандарт 1.4.4. Локальные акты по организации повседневной деятельности имеют дату ввода в действие, сроки действия и подпись должностного лица.
Требования стандарта.
Внутренние приказы, распоряжения, указания, правила внутреннего распорядка организации здравоохранения и другие документы, регламентирующие повседневную деятельность организации, имеют дату ввода в действие, сроки действия и подписаны должностным лицом.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов.
Оценка выполнения стандарта.
Изучаются локальные акты по организации повседневной деятельности организации.
Стандарт 1.4.5. Законченные дела и медицинские карты стационарных больных правильно оформлены и хранятся согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Законченные дела и медицинские карты выписанных (выбывших, умерших) стационарных больных хранятся в отведенном месте в течение пяти лет и используются для текущей справочной работы. После чего передаются на хранение в специально предназначенное для этого место (архив организации).
Б) Дела правильно оформлены и подготовлены для хранения в архиве. Имеется документированная процедура сдачи документации в архив и правила получения документов из архива. Помещение архива в хорошем техническом состоянии и оборудовано стеллажами (шкафами).
В) Документация, сданная в архив организации, систематизирована, легко доступна и защищена от повреждений.
Г) Назначено ответственное лицо, ответственное за организацию работы архива и за сохранность документов, находящихся в нем.
Д) Ведется журнал выдачи копии выписок из медицинских карт стационарных больных.
Е) Копия выписки выдается в течение одного рабочего дня и по представлению документа удостоверяющего личность или копии удостоверения личности.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов, осмотр помещений для их хранения;
- интервьюирование ответственного лица;
- юридическая экспертиза;
- журнал выдачи копий выписок из медицинских карт стационарных больных.
Оценка выполнения стандарта
Изучаются законченные дела и медицинские карты стационарных больных, осматривается архив организации, оценивается процедура сдачи документов в архив.
Стандарт 1.4.6. Медицинские карты стационарных больных хранятся согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Медицинские карты стационарных больных во время пребывания в стационаре хранятся в специальном месте (в ординаторских, на посту медицинской сестры в шкафу или столе только для выписывания направлений на проведение процедур и наклеивание анализов и результатов исследований) и помещены в папку из прочного материала.
Б) Медицинские карты стационарных больных за пределы организации не выносятся (за исключением особых случаев, установленных нормативными правовыми актами).
Источники информации:
- осмотр места хранения медицинских карт стационарных больных;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Изучаются медицинские карты стационарных больных, осматриваются места их хранения, оцениваются методы ограничения доступа пациентов к медицинским картам.
1.5. Организационно-хозяйственная деятельность
Стандарт 1.5.1. Имеется план приобретения, обновления, списания медицинского оборудования и инвентаря.
Требования стандарта:
А) Подразделения организации своевременно подают обоснованные заявки на приобретение нового оборудования и инвентаря.
Б) Оформляются акты списания в установленном порядке, списание проводится своевременно и обоснованно.
В) Новое оборудование и комплектующие части, принятые на баланс, своевременно устанавливается и приходуется.
Г) Замена оборудования производится обоснованно.
Источники информации:
- документация, предоставляемая объектом.
Оценка выполнения стандарта
Анализируется соответствующая документация. Проводится анализ за предыдущие три года деятельности организации.
Стандарт 1.5.2. Заключены договора на обслуживание и ремонт медицинского оборудования.
Требования стандарта
А) Имеются договора на ремонт и обслуживание медицинского оборудования с соответствующими организациями.
Б) Ежегодно в установленном порядке проводится поверка оборудования.
Источники информации:
- акты на поверку;
- накладные;
- счета фактуры;
- акты выполненных работ;
- графики поверок и технического осмотра оборудования.
Оценка выполнения стандарта
Оборудование вышедшее из строя своевременно приводится в рабочее состояние, нет простоя оборудования. Анализируется соответствующая документация.
Стандарт 1.5.3. Порядок оказания платных услуг.
Требования стандарта:
А) Имеется Положение об оказании платных услуг, согласованное с администратором бюджетных программ здравоохранения согласно Правилам оказания платных медицинских услуг в организациях государственной системы здравоохранения и порядка использования средств от их оказания, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан (далее - постановление).
Б) Имеются прейскуранты цен, утвержденные в установленном порядке. Цены обоснованы.
В) Имеется калькуляция себестоимости услуг, оказанных на платной основе.
Г) Цены на платные услуги доступны населению и информация о стоимости медицинских услуг находится на доступном для населения месте.
Д) Оплата платных услуг проводится через кассу с выдачей фискального чека или перечислением на расчетный счет организации.
Е) Использование средств от оказания платных медицинских услуг соответствует порядку, установленному постановлением.
Источники информации:
- положение об оказании платных услуг;
- прейскуранты цен;
- калькуляция услуг;
- акты сверки кассового аппарата;
- финансовая отчетность;
- стенды с информацией о стоимости медицинских услуг.
Оценка выполнения стандарта
Анализируется соответствие порядка оказания платных услуг нормам утвержденного Положения, согласованного с администратором бюджетных программ здравоохранения.
Анализируются цены на услуги, отмечается завышение или занижение цен, обеспечена безубыточность оказания услуг.
Анализируются калькуляция себестоимости услуг, оказанных на платной основе.
Пациенты получают полную наглядную информацию о стоимости медицинских услуг на доступном для населения месте.
Обязательное наличие кассового аппарата. Производится наблюдение за работой кассира.
Соблюдение порядка использования средств от оказания платных медицинских услуг.
Стандарт 1.5.4 Бухгалтерский учет и статистическая отчетность.
Требование стандарта:
А) Ведение бухгалтерского учета, согласно утвержденной учетной политике и в соответствии с действующим законодательством.
Б) Своевременное и достоверное предоставление установленных форм отчетности в налоговые органы и органы государственной статистики.
В) Своевременное перечисление обязательных платежей в бюджет.
Источники информации:
Финансовая, налоговая и статистическая отчетность, первичные бухгалтерские документы, утвержденная учетная политика организаций.
Оценка выполнения стандарта
Функционирует система электронной сдачи отчетов в налоговые органы, сдача отчетов осуществляется в установленные законодательством сроки.
Анализируются результаты финансово-хозяйственной деятельности, проводится оценка финансового положения. Анализируется правильность ведения бухгалтерского учета в сравнении с нормами утвержденной учетной политики.
Стандарт 1.5.5. Оплата труда работников организации.
Требования стандарта:
А) Оплата труда работникам организации производится своевременно, в соответствии с действующим трудовым законодательством.
Б) Разработана и внедрена система премирования работников.
В) Производятся своевременные отчисления в пенсионные фонды и фонды социального страхования.
Источники информации
- табель учета рабочего времени;
- штатное расписание, утвержденное руководителем организации, тарификационный список;
- расчетно-платежные ведомости;
- положение об оплате труда, премировании или коллективный договор работников, первичные бухгалтерские документы по перечислению отчислений в НПФ и ГФСС.
Оценка выполнения стандарта
Анализируется предоставленный пакет документов на предмет:
- наличие или отсутствие нарушений при оплате труда законодательства о труде, утвержденных положений и других нормативно-правовых актов по вопросам оплаты труда.
Опрашивается персонал на предмет законности и своевременности начисления и выплаты заработной платы.
2. Лекарственное обеспечение
Стандарт 2.1. Обеспечение лекарственными средствами осуществляется своевременно и в полном объеме.
Требования стандарта:
А) Своевременно формируются заявки на приобретение необходимых лекарственных средств. Лекарственные средства приобретаются в установленном порядке. Лекарственные средства, предназначенные для гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, имеются в полном объеме.
Б) Автоматизированный учет использования лекарственных средств, позволяющий проводить инвентаризацию лекарственных средств один раз в 30 дней и по мере необходимости пополнять запасы.
В) Утвержден лекарственный формуляр, создана формулярная комиссия организации здравоохранения, определено лицо с высшим медицинским образованием, осуществляющее контроль над рациональным использованием лекарственных средств.
Источники информации:
- обоснованные заявки подразделений;
- интервьюирование персонала;
- пакет документов предоставляемых организацией;
- автоматизированная программа учета использования лекарственных средств.
Оценка выполнения стандарта
Анализу подвергаются заявки, организация и управление системой осуществления закупа, своевременность получения лекарственных средств.
Стандарт 2.2. Использование лекарственных средств до истечения срока годности.
Требования стандарта.
А) В аптеке и отделениях регулярно осуществляется контроль за сроками годности лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).
Б) Не используются лекарственные средства с истекшим сроком годности.
В) Внедрена автоматизированная программа учета, позволяющая установить контроль за сроками годности лекарственных средств.
Источники информации:
- документация, предоставляемая объектом;
- журналы регистрации, акты изъятия и списания;
- автоматизированная программа учета движения лекарственных средств;
- интервьюирование персонала;
Оценка выполнения стандарта
Проводится анализ предоставленных документов и контроль за соблюдением порядка изъятия и списания лекарственных средств.
Стандарт 2.3. Соблюдение условий хранения лекарственных средств.
Требования стандарта.
А) В отделениях и аптеке проводится контроль за соблюдением правил хранения лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).
Б) Лекарственные средства хранятся в условиях соответствующих требованиям нормативных правовых актов и нормативных документов.
Источники информации:
- осмотр помещений;
- интервьюирование персонала;
- журналы регистрации температурного режима, относительной влажности.
Оценка выполнения стандарта
При осмотре помещений и условий хранения лекарственных средств не выявляются нарушения правил хранения. Персонал и ответственные лица соблюдают правила хранения лекарственных средств.
Стандарт 2.4. Имеются набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи.
Требования стандарта.
А) В каждом функциональном подразделении медицинской организации имеется набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи (далее – набор и аптечка).
Б) Набор и аптечка укомплектованы необходимыми лекарственными средствами, инструментами и изделиями медицинского назначения, соответственно утвержденному перечню.
В) Имеются инструкции по оказанию экстренной помощи.
Источники информации:
- осмотр аптечек;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Проверяется соответствие содержимого набора и аптечек спискам, приложенным к ним. Оценивается доступность персоналу. Персонал знает правила оказания экстренной помощи, имеются в наличии соответствующие инструкции.
Стандарт 2.5. Проведение мониторинга побочных действий лекарственных средств.
Требования стандарта.
А) Определено лицо, осуществляющее контроль за рациональным использованием лекарственных средств, в функцию которого входит мониторинг побочных действий лекарственных средств в порядке, установленном уполномоченным органом в области здравоохранения.
Б) Внедрена система (мониторинг) наблюдения за пациентами, у которых возникли побочные реакции на лекарственные препараты.
В) Информация о побочных реакциях анализируется и направляется в орган управления здравоохранением.
Источники информации:
- интервьюирование персонала, пациентов;
- соответствующая документация;
- анализ побочных реакций;
- заполненные карты-сообщения.
Оценка выполнения стандарта.
В организации ответственным лицом проводится анализ побочных реакций на лекарственные препараты, информация об их обнаружении передается в орган управления здравоохранением, имеются письменные свидетельства, подтверждающие существование порядка и правил мониторинга за пациентами, у которых возникли побочные реакции.
Стандарт 2.6. Учет и распределение лекарственных средств.
Требования стандарта:
А) Определено лицо, с фармацевтическим образованием, осуществляющее учет и распределение лекарственных средств.
Б) Распределение лекарственных средств в отделения осуществляется на основании требований, подписанных заведующими отделениями.
В) Первые экземпляры требований хранятся в архиве организации здравоохранения.
Источники информации:
- архив;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
Распределение лекарственных средств производится согласно требованиям стандарта.
Стандарт 2.7. Использование лекарственных средств.
Требования стандарта:
А) Лекарственные препараты назначаются обоснованно, при назначении учитываются периодические протоколы диагностики и лечения.
В) В листе назначений медицинской карты стационарного больного указываются наименование лекарственного средства, дозы, способ и частота введения, длительность применения.
В) При выписке больному даются четкие рекомендации по применению лекарственных средств (длительность, частота, дозировка).
Г) В листе назначений медицинских карт стационарных больных ставится подпись лечащего врача.
Источники информации:
- листы назначения;
- медицинские карты стационарных больных;
- интервьюирование пациентов;
- выписные эпикризы с рекомендациями.
Оценка выполнения стандарта
Пациенты получают полную информацию о применении лекарственных средств, скрепленную личной печатью врача.
Стандарт 2.8. В организации проводится регулярная оценка фармакологических подходов при лечении больных с определенными нозологическими формами.
Требования стандарта:
Определено лицо, осуществляющее мониторинг за рациональным использованием лекарственных средств, создана формулярная комиссия, задачей которых является оценка проводимой фармакотерапии.
Источники информации:
- аналитические справки, протоколы заседаний комиссии;
- интервьюирование медицинского персонала;
- медицинские карты стационарных больных (выборочно).
Оценка выполнения стандарта
На основании предоставленных документов анализируется регулярность и постоянность работы по оценке эффективности проводимой фармакотерапии на уровне медицинской организации. Оценивается эффективность данной работы, результаты которой в обязательном порядке должны доводиться до сотрудников.
3. Управление кадрами/Кадровая политика
3.1. Обучение
Стандарт 3.1.1. Осуществляется политика непрерывного повышения квалификации медицинского персонала.
Требования стандарта.
А) Медицинские работники каждые 5 лет повышают свою квалификацию.
Б) В организации имеется план повышения квалификации сотрудников, согласно штатным специальностям.
В) Медицинская организация обеспечивает выделение финансовых средств для прохождения курсов усовершенствования медицинского персонала (не менее одного раза в пять лет).
Источники информации:
- контрольный список персонала;
- список лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации;
- личные дела сотрудников.
Оценка выполнения стандарта
В отделе кадров медицинской организации проверяются штатное расписание персонала, наличие списка лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации и личные дела сотрудников на предмет наличия своевременного усовершенствования по медицинским специальностям (выборочно).
Стандарт 3.1.2. Квалификационный уровень врачей и средних медицинских работников.
Требования стандарта.
А) 100% врачей имеют сертификат специалиста установленного образца.
Б) 100% работников со средним медицинским образованием имеют сертификат специалиста.
В) Не менее 70 % врачей имеют квалификационную категорию.
Г) Не менее 50% среднего медицинского персонала имеют квалификационную категорию.
Источники информации:
- штатное расписание персонала;
- список лиц без категории;
- копии сертификатов специалистов без присвоения квалификационной категории;
- копии сертификатов специалистов с присвоением квалификационной категории.
- список лиц, запланированных для прохождения квалификационного экзамена на текущий год.
Оценка выполнения стандарта
Подсчитывается процент сотрудников, имеющих квалификационные категории. Проверяется наличие сертификатов специалистов у медицинского персонала.
3.2. Кадровая политика
Стандарт 3.2.1. Квалификационный статус руководителя медицинской организации.
Требования стандарта.
А) Руководитель медицинской организации имеет достаточный стаж и опыт работы для занятия этой должности, согласно установленным требованиям.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 |
