- проверяется соответствие содержимого набора и аптечек спискам, приложенным к ним. Оценивается доступность персоналу.
- персонал знает правила оказания экстренной помощи, имеются в наличии соответствующие инструкции.
Стандарт 2.5. Проведение мониторинга побочных действий лекарственных средств.
Требования стандарта.
А) Определено лицо, осуществляющее контроль за рациональным использованием лекарственных средств, в функцию которого входит мониторинг побочных действий лекарственных средств в порядке, установленном уполномоченным органом в области здравоохранения.
Б) Внедрена система (мониторинг) наблюдения за пациентами, у которых возникли побочные реакции на лекарственные препараты.
В) Информация о побочных реакциях анализируется и направляется в орган управления здравоохранением.
Источники информации:
- интервьюирование персонала, пациентов;
- соответствующая документация;
- анализ побочных реакций;
- заполненные карты-сообщения.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации ответственным лицом проводится анализ побочных реакций на лекарственные препараты,
- информация об их обнаружении передается в орган управления здравоохранением,
- имеются письменные свидетельства, подтверждающие существование порядка и правил мониторинга за пациентами, у которых возникли побочные реакции.
Стандарт 2.6. Учет и распределение лекарственных средств.
Требования стандарта:
А) Определено лицо, с фармацевтическим образованием, осуществляющее учет и распределение лекарственных средств.
Б) Распределение лекарственных средств в отделения осуществляется на основании требований, подписанных заведующими отделениями.
В) Первые экземпляры требований хранятся в архиве организации здравоохранения.
Источники информации:
- архив;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
- распределение лекарственных средств производится согласно требованиям стандарта.
Стандарт 2.7. Использование лекарственных средств.
Требования стандарта:
А) Лекарственные препараты назначаются обоснованно, при назначении учитываются периодические протоколы диагностики и лечения.
В) В листе назначений медицинской карты амбулаторного больного указываются наименование лекарственного средства, дозы, способ и частота введения, длительность применения.
Г) В листе назначений медицинских карт амбулаторных больных ставится подпись лечащего врача.
Источники информации:
- листы назначения;
- медицинские карты амбулаторных больных;
- интервьюирование пациентов;
Оценка выполнения стандарта
- пациенты получают полную информацию о применении лекарственных средств, скрепленную личной печатью врача.
Стандарт 2.8. В организации проводится регулярная оценка фармакологических подходов при лечении больных с определенными нозологическими формами.
Требования стандарта:
А) Определено лицо, осуществляющее мониторинг за рациональным использованием лекарственных средств
Б) Создана формулярная комиссия, задачей которых является оценка проводимой фармакотерапии.
Источники информации:
- аналитические справки, протоколы заседаний комиссии;
- интервьюирование медицинского персонала;
- медицинские карты амбулаторных больных (выборочно).
Оценка выполнения стандарта
- на основании предоставленных документов анализируется регулярность и постоянность работы по оценке эффективности проводимой фармакотерапии на уровне медицинской организации.
3. Управление кадрами/Кадровая политика
3.1. Обучение
Стандарт 3.1.1. Осуществляется политика непрерывного повышения квалификации медицинского персонала.
Требования стандарта.
А) Медицинские работники каждые 5 лет регулярно повышают свою квалификацию.
Б) В организации имеется план повышения квалификации сотрудников, согласно штатным специальностям.
В) Медицинская организация обеспечивает выделение финансовых средств для прохождения курсов усовершенствования медицинского персонала (не менее одного раза в пять лет).
Источники информации:
- контрольный список персонала;
- список лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации;
- личные дела сотрудников.
Оценка выполнения стандарта.
- в отделе кадров медицинской организации проверяются штатное расписание персонала, наличие списка лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации и личные дела сотрудников на предмет наличия своевременного усовершенствования по медицинским специальностям (выборочно).
Стандарт 3.1.2. Квалификационный экзамен врачей и средних медицинских работников (Приказ Министра здравоохранения РК от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении Правил проведения квалификационных экзаменов в области здравоохранения»)
Требования стандарта.
А) 100% врачей имеют сертификат специалиста установленного образца.
Б) 100% работников со средним медицинским образованием имеют сертификат специалиста.
В) Не менее 70 % врачей имеют квалификационную категорию.
Г) Не менее 50% среднего медицинского персонала имеют квалификационную категорию.
Источники информации:
- штатное расписание персонала;
- список лиц без категории;
- копии сертификатов специалистов специалиста без присвоения квалификационной категории;
- копии сертификатов специалистов с присвоением квалификационной категории.
- список лиц, запланированных для прохождения квалификационного экзамена на текущий год.
Оценка выполнения стандарта.
- подсчитывается процент сотрудников, имеющих квалификационные категории.
- проверяется наличие сертификатов специалистов у медицинского персонала.
3.2. Кадровая политика
Стандарт 3.2.1. Квалификационный статус руководителя медицинской организации.
Требования стандарта.
А) Руководитель медицинской организации имеет достаточный стаж и опыт работы для занятия этой должности, согласно установленным требованиям.
Б) Работа руководителя медицинской организации регламентируется квалификационным справочником должностей руководителей, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 01.01.2001 года .
В) Прохождение аттестации руководителем, проводимой уполномоченным органом (1 раз в 3 года).
Источники информации:
- интервьюирование руководителя медицинской организации;
- изучение личного дела.
Оценка выполнения стандарта.
- на основе личного дела руководителя проводится ознакомление с уровнем подготовки и результатами аттестации руководителя.
Стандарт 3.2.2. Процедура приема на работу утверждена первым руководителем организации.
Требования стандарта:
А) С каждым сотрудником организации заключен трудовой договор и подписан обеими сторонами.
Б) Прием на работу специалистов осуществляется согласно утвержденному порядку (конкурс, собеседование, предоставление резюме и пр.), решение принимается коллегиально.
В) Сотрудники, занимающие должности соответствуют квалификационным требованиям, утвержденным в организации.
Источники информации:
- квалификационные требования к должностям,
- личные дела сотрудников,
- задокументированный порядок приема на работу сотрудников.
Оценка выполнения стандарта.
- существует утвержденный порядок приема на работу новых сотрудников
- уровень квалификации сотрудников соответствует утвержденным требованиям
- процедура приема на работу разработана с учетом трудового законодательства и не нарушает права граждан на равные условия труда
- имеются результаты решения, протоколы, иные атрибуты, подтверждающие выполнение процедур.
Стандарт 3.2.3. На все штатные должности разработаны должностные инструкции и утверждены приказом первого руководителя организации.
Требования стандарта.
А) В организации разработаны и утверждены должностные инструкции на каждую штатную должность, утвержденные приказом первого руководителя организации. Должностные инструкции содержат:
- наименование штатной должности;
- критерии отбора специалиста на штатную должность;
- должностные обязанности специалиста;
- схему соподчиненности и отчетности;
- дату пересмотра.
Должностные инструкции имеют атрибуты формализации (согласованы с профсоюзным комитетом и утверждены руководителем организации) и хранятся централизованно в папке отделе кадров организации.
Б) При отборе специалистов на имеющиеся штатные должности организация строго руководствуется должностными инструкциями.
В) Каждый сотрудник ознакомлен с должностными инструкциями и имеет лично подписанную копию должностных инструкций (в соответствии с занимаемой штатной должностью).
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- проверяется наличие должностных инструкций на каждую штатную должность в отделе кадров, оценивается их соответствие требованиям стандарта.
- в каждом структурном подразделении у сотрудников проверяется наличие подписанных ими копий должностных инструкций.
- выборочно проверяется до десяти личных дел сотрудников, в том числе занимающих руководящие штатные должности
- оценивается, насколько квалификация данных сотрудников соответствует критериям, указанным в должностных инструкциях.
Стандарт 3.2.4. Организация укомплектована необходимым количеством персонала.
Требования стандарта.
А) Организация здравоохранения укомплектована специалистами, согласно штатному расписанию:
- врачебного – 100%;
- среднего медицинского – 100%;
- вспомогательного персонала, для осуществления профессиональной деятельности – 100%.
- штатное расписание соответствует истинной потребности организации в персонале
Б) Не реже 1 раза в год проводится анализ движения кадров
Источники информации:
- штатное расписание персонала медицинской организации;
- процент укомплектованности врачами, средним медицинским персоналом и прочим персоналом;
- коэффициент совместительства для врачебного, среднего медицинского и прочего персонала организации;
- анализ движения кадров;
- анкетирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации обоснованное количество персонала, согласно штатному расписанию.
- соблюдается трудовое законодательство в отношении персонала организации.
- организация укомплектована специалистами согласно штатному расписанию на 100%.
- анализ движения кадров проводится соответственно требованиям стандарта, имеются свидетельства проведения анализа.
Стандарт 3.2.5. Соблюдение персоналом принципов этики и деонтологии.
А) Проведение регулярных семинарских занятий с персоналом медицинской организации по вопросам этики и деонтологии.
Б) Разбор случаев и принятие мер в связи с грубым отношением медицинских работников к пациентам и посетителям, а также незаконным требованиям у пациентов денег, лекарств, оборудования и т. д.
В) В медицинской организации существует механизм контроля за соблюдением персонала принципов этики и деонтологии.
Источники информации:
- изучение материалов семинарских занятий;
- интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- изучение специальной документации.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации имеется план и тематика проведения семинарских занятий с персоналом по вопросам соблюдения этики и деонтологии.
- утвержден порядок разбора и принятия мер по жалобам на нарушение этических норм и правил, принятых в организации.
- проводится мониторинг соблюдения персоналом этики и деонтологии.
- разработан свод этических правил и норм.
Стандарт 3.2.6. Соблюдение персоналом принципа соответствующего обмундирования.
Требования стандарта:
А) Все врачи обеспечены медицинскими халатами одной модели, одного цвета.
Б) Средние медицинские работники имеют в достаточном количестве отличительную от врачей форму одежды установленного образца.
В) У каждого медицинского работника имеется бейджик с указанием фамилии, имени, отчества и должности врача или медицинской сестры.
Г) Вспомогательный, технический персонал имеет специальную форму в достаточном количестве.
Источники информации:
- осмотр и интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- внутренний стандарт о принятии установленных правил медицинской формы и внешнего вида персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- внешний вид персонала организации соответствует установленному организацией стандарту.
Стандарт 3.2.7. Поддержка инноваций и исследований в области медицины.
А) В организации разработана система поощрения по поддержке инноваций и исследований в области здравоохранения.
Б) Предусмотрена помощь со стороны организации медицинским работникам, занимающихся разработкой и внедрением новых изобретений.
В) Вводимые новшества обсуждаются на конференциях с врачебным и средним медицинским персоналом.
Источники информации:
- изучение материалов семинарских занятий;
- интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- изучение специальной документации.
Оценка выполнения стандарта.
- изучается график проведения семинарских занятий,
- документы, фиксирующие инновации и исследования.
4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг.
4.1. Организация и планирование
Стандарт 4.1.1. В медицинской организации разработана и утверждена программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) Деятельность медицинской организации по обеспечению качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с программой, разработанной совместно с руководителями структурными подразделениями.
Б) Определены приоритетные направления по совершенствованию системы обеспечения качества медицинской помощи.
В) Составлен план мероприятий по непрерывному повышению качества медицинской помощи с учетом потребностей пациентов.
Г) Поставленные цели должны быть конкретными и измеряемыми.
Источник информации:
- программа развития организации;
- изучение протоколов собраний;
- интервьюирование руководителей подразделений и персонала;
- документированные процедуры, процессы планирования, реализации и мониторинга.
Оценка выполнения стандарта
- в организации имеется программа развития, определены приоритеты, план развития, поставлены измеримые цели.
- имеются документированные процедуры реализации и мониторинга запланированных мероприятий.
- персонал ознакомлен и имеет четкие инструкции по выполнению поставленных целей и задач.
Стандарт 4.1.2. В организации функционирует служба внутрибольничного управления качества медицинских услуг (Приказ МЗ РК №32 от 01.01.2001 г. «О мерах по совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи в Республике Казахстан»).
Требования стандарта:
А) В медицинской организации непрерывно функционирует служба по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.
Б) Вся информация по оценке и контролю качества медицинской помощи централизована, согласно утвержденному порядку.
В) Основные положения организации и деятельности службы разработаны в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.
Г) Все отчеты и/или протоколы заседаний, на которых обсуждались вопросы обеспечения качества, передаются и находятся в службе, где анализируются, с целью разработки и предложения решений.
Оценка выполнения стандарта
- организована и функционирует служба внутрибольничного управления качеством медицинских услуг.
- имеются прописанные процедуры обмена информацией между службой аудита и подразделениями организации.
- основные положения организации и деятельности службы соответствуют законодательным и нормативно-правовым актам в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.
- имеются протоколы заседаний, инструкции, приказы по устранению нарушений, выявленных внешним или внутренним контролем.
Стандарт 4.1.3. Участие руководителей структурных подразделений в процессе обеспечения качества медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) В должностных инструкциях заведующих подразделениями предусмотрено персональное участие и ответственность в системе управления качеством организации.
Б) Заведующие структурными подразделениями несут ответственность за обеспечение, оценку и улучшение качества медицинской помощи, в рамках должностных инструкций.
В) Заведующими отделениями проводится регулярная оценка качества медицинской помощи, оказываемой персоналом отделения.
Г) Результаты оценки обсуждаются на производственных совещаниях отделений, где предлагаются конкретные действия для решения вопросов в оказании медицинской помощи.
Д) Проводится мониторинг эффективности проводимых мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.
Источники информации:
- должностные инструкции заведующих подразделениями;
- план мероприятий подразделений;
- протоколы производственных совещаний;
- журнал оценки качества лечения;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
- функция заведующего отделением по оценке и анализу качества медицинской помощи в отделении закреплена в должностных инструкциях.
- данный вопрос отражен в планах мероприятий руководимых структурных подразделений.
- оценка выполнения стандарта проводится на основании изучения протоколов производственных совещаний структурного подразделения, журнала оценки качества лечения, отчетов отделения, а также опроса персонала отделения.
Стандарт 4.1.4. Регулярно осуществляется проведение клинических аудитов (оценка соответствия лечебно-диагностического процесса клиническим протоколам).
Требования стандарта.
А) Определено лицо или группа специалистов, ответственных за проведение клинического аудита.
Б) Имеется план-график проведения клинических аудитов.
В) Клинические протоколы имеются в достаточном количестве.
Г) Результаты клинических аудитов обсуждаются на конференциях.
Д) Результаты клинических аудитов используются для улучшения работы.
Источники информации:
- изучение регламентирующей документации;
- опрос персонала;
- положение о службе функционирования внутрибольничного аудита;
- планы и графики, темы аудитов;
- отчеты, протоколы аудитов, решения и их исполнение.
Оценка выполнения стандарта:
- функционирует комиссия внутрибольничного аудита, согласно планов и графиков осуществляет работу.
- лечение пациентов проводится согласно протоколов, чему имеются свидетельства в виде актов аудита.
- в протоколах конференций имеются пункты обсуждения результатов аудитов.
4.2. Документирование рабочих процедур
Стандарт 4.2.1. Процесс оценки и анализа качества медицинской помощи документирован.
Требования стандарта
А) Результаты проводимой оценки и анализа качества медицинской помощи документируются в виде актов медицинской экспертизы, справок, аналитических материалов, отчетов и т. д.
Источники информации:
- акты медицинской экспертизы;
- справки экспертов внутреннего аудита;
- аналитические материалы, статистические данные;
- отчеты за год по службе внутрибольничного аудита.
Оценка выполнения стандарта.
- представляются документы, подтверждающие проведенные экспертные оценки.
Стандарт 4.2.2. Проводимые лечебно-профилактические процедуры документированы.
Требования стандарта.
А) В каждом профилирующем отделении все проводимые лечебно-профилактические процедуры должны иметь описание (инструкцию) их проведения.
Б) Каждый вид описания (инструкция) процедуры утвержден приказом первого руководителя медицинской организации.
В) Описания (инструкция) по каждой процедуре находятся на доступном месте для персонала.
Г) Проведение профилирующих семинаров по обучению персонала проведения каждой процедуры.
Д) Проведение аттестации сотрудников медицинской организации на знание соответствующих процедур не реже 1 раза в год.
Е) Назначение ответственного лица за проведение каждой процедуры.
Источники информации:
- утвержденные описания (инструкции);
- протоколы семинаров с подписями соответствующих сотрудников;
- приказ о назначении ответственных лиц за каждую процедуру;
- информация о проведенной аттестации сотрудников;
- анкетирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- на основании представленных документов оценивается наличие утвержденных описаний каждой лечебно-профилактической процедуры
- оценивается знание медицинских работников в проведении данных процедур.
Стандарт 4.2.3. Система управления рисками.
Требование стандарта:
А) Служба внутреннего аудита организации разработала систему управления рисками (инструкции по предупреждению заражения пациентов и персонала больницы инфекциями: СПИД, ВИЧ, вирусные гепатиты и т. д.);
Б) В случаи регистрации нарушений или ошибок в процессе лечения проводится расследование и принятие мер по их устранению.
В) Персонал сообщает об инцидентах, не опасаясь наказания.
Г) Регулярно проводятся семинары по предупреждению рисков.
Источники информации:
- утвержденные инструкции по предупреждению рисков;
- протокола семинаров с подписями соответствующих сотрудников;
- анкетирование персонала;
- результаты расследования (анализ) рисков и принятые меры по их устранению.
Оценка выполнения стандарта.
- наличие инструкций по предупреждению рисков,
- проведение обучающих семинаров с персоналом больницы.
4.3. Оценка и повышение качества медицинской помощи
Стандарт 4.3.1. Оценка качества медицинской помощи проводится по единым методологическим подходам.
Требования стандарта
А) Оценка качества медицинской помощи проводится на основании параметров оценки структуры, процесса и результата с соблюдением основных методических приемов и методологии оценки качества медицинской помощи.
Б) При оценке и анализе КМП используются утвержденные протоколы диагностики и лечения, а также внутрибольничные стандарты диагностики и лечения заболеваний.
Источник информации:
- анализ используемых параметров оценки структуры, процесса и результата;
- используемые методы для оценки и анализа КМП;
- интервьюирование сотрудников службы внутрибольничного аудита.
Оценка выполнения стандарта:
- применяются общепринятые методические подходы оценки качества, допустимо дополнительно использовать адекватные критерии и способы оценки, разработанные самой организацией.
- используются в анализе принятые стандарты и нормативные акты, а так же протоколы диагностики и лечения.
Стандарт 4.3.2. В медицинской организации определены случаи, подлежащие обязательной оценке качества медицинской помощи, проводится их мониторинг.
Требования стандарта:
А) Утвержден перечень случаев подлежащих обязательной оценке и анализу.
Б) Разработана и утверждена система мониторинга по избранным в перечне случаям.
В) Разрабатываются и применяются адекватные меры по профилактике нарушений, выявляемых в ходе анализа случаев.
Источники информации:
- перечень случаев, подлежащих обязательному анализу
- система мониторинга
- протоколы, оценочные акты
- интервьюирование персонала
Оценка выполнения стандарта.
- качество проведенного анализа соответствует, выводы адекватны, принимаются соответствующие меры.
- имеются устные и письменные свидетельства о том, что каждый случай обсуждался с коллективом.
5. Клиническая деятельность
5.1. Организация и планирование
Стандарт 5.1.1. Проводятся регулярные профилактические осмотры декретированного контингента.
Требования стандарта:
А) Медицинская организация проводит процедуру плановых ежегодных профилактических осмотров декретированного контингента. Охват профилактическими осмотрами декретированного контингента полный.
Б) По результатам профилактического осмотра принимаются меры по оздоровлению лиц с выявленными заболеваниями
Источник информации:
- списки декретированного контингента,
- график прохождения профилактических осмотров,
- медицинские карты,
- списки диспансерных больных.
Оценка выполнения стандарта.
- соблюдается график прохождения профилактических осмотров
- в медицинских картах имеются документальные подтверждения факта прохождения осмотра
- декретированный контингент полностью охвачен профилактическими осмотрами, осмотры проводятся своевременно, согласно графикам
- анализируется выявляемость заболеваний
- пациенты своевременно берутся на учет, проводится диспансеризация, принимаются меры по оздоровлению, имеются документальные подтверждения.
Стандарт 5.1.2. Реализуется политика раннего охвата беременных медицинским наблюдением.
Требования стандарта:
А) Для профилактики осложнений беременности обеспечивается раннее выявление беременных (до 12 недель) и взятие их под медицинское наблюдение в ПМСП.
Источник информации:
- медицинские карты,
- планы санпросветработы с населением
- отчетные данные о выявлении беременных в ранние сроки
Оценка выполнения стандарта.
- процент выявления беременных в ранние сроки должен составлять не менее 60%.
- санитарно-просветительская работа,
- подворные обходы эффективны,
- результатом работы является увеличение процента ранней выявляемости.
Стандарт 5.1.3. Проводится регулярное наблюдение за женщинами при физиологической и патологической беременности.
Требования стандарта:
А) Наблюдение за женщинами при физиологической и патологической беременности осуществляется в установленном порядке и в соответствии с клиническими протоколами.
Источник информации
- формы 111/у-2
Оценка выполнения стандарта.
- проводится выборочная проверка формы 111/у-2
- оценивается выполнение правил наблюдения за беременными.
Стандарт 5.1.4. Соблюдаются правила наблюдения за здоровыми детьми от 0 до 1 года.
Требования стандарта.
А) Все новорожденные зарегистрированы и взяты на учет.
Б) В первые трое суток после выписки из роддома осуществляется 100 % охват патронажем новорожденных.
В) Наблюдение за детьми до 1 года осуществляется согласно установленному порядку.
Г) Действует система оценки уровня физического развития детей, позволяющая выявить возможные расстройства питания и проводить антропометрический скрининг. Д) Выполняются необходимые исследования и консультации узких специалистов, проводятся профилактические мероприятия для предотвращения развития заболеваний.
Источник информации
- отчетные данные о количестве новорожденных, поступивших под наблюдение,
- журнал переписи детского населения,
- истории развития ребенка (ф. 112/у)
Оценка выполнения стандарта.
- проверяются отчетные данные о количестве новорожденных, поступивших под наблюдение, которые сопоставляются с данными журнала переписи детского населения.
- проверяются истории развития ребенка (ф. 112/у),
- оценивается регулярность наблюдений и необходимых обследований, полнота, информативность и оформление записей в первичной медицинской документации.
Стандарт 5.1.4. Соблюдаются правила наблюдения за здоровыми детьми от 1 до 18 лет.
Требования стандарта.
А) Ежегодно проводятся профилактические медицинские осмотры детей, результаты которых фиксируются в форме 112/у.
Б) Имеется отчет о проведенных профилактических медицинских осмотрах.
В) Выявленные при профилактических осмотрах дети с различными заболеваниями и преморбидным фоном своевременно берутся под наблюдение.
Стандарт 5.1.5. Осуществляется правильное планирование профилактических прививок.
Требования стандарта.
А) Перспективный и ежемесячные планы профилактических прививок составлены.
Источники информации
- отчет по возрастному составу населения
- перспективный план профилактических прививок
Оценка выполнения стандарта.
- проверяются отчет по возрастному составу населения, перспективный план профилактических прививок, карты профилактических прививок (ф. 063/у),
- оценивается правильность планирования и соблюдение календарных сроков профилактических прививок.
Стандарт 5.1.6. Организация регулярно формирует отчеты о состоянии прививочной работы. Проводится анализ охвата профилактическими прививками.
Требования стандарта.
А) В годовом конъюнктурном отчете ПМСП имеются данные об охвате прививками прививок в процентном соотношении.
Б) Имеются ежемесячные, ежеквартальные и годовые отчеты о состоянии прививочной работы.
Оценка выполнения стандарта.
- проверяются ежемесячные, ежеквартальные и годовой отчеты о состоянии прививочной работы.
- оценивается правильность составления отчетов и наличие анализа по прививочной работе.
5.2. Документирование рабочих процедур
Стандарт 5.2.1. Используются стандартные формы медицинских карт амбулаторного больного и других видов медицинской документации, имеются все необходимые, правильно оформленные записи и отметки.
Требования стандарта.
А) Медицинские карты амбулаторных больных и другие виды медицинской документации имеют стандартную форму.
Б) Есть все необходимые записи и отметки. Записи датированы, разборчивы, без сокращений, подробные и информативные.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у),
- контрольные карты диспансерного наблюдения (Ф 033/у),
- книга записей вызова врача на дом (Ф 301/у),
- ведомость учета посещений в поликлинике и на дому (Ф 039/у).
Оценка выполнения стандарта.
- используются стандартные формы ведения медицинской документации
- заполнение форм соответствует утвержденному внутреннему стандарту ведения медицинской документации
5.3. Оценка и повышение качества
Стандарт 5.3.1. Проводится своевременное и необходимое назначение диагностического обследования.
Требования стандарта.
А) Проводится своевременное и необходимое назначение диагностического обследования лицам с факторами риска и больным в соответствии с клиническими протоколами.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у)
Оценка выполнения стандарта.
- диагностические обследования проводятся в полном, необходимом объеме для подтверждения диагноза
- план обследований соответствует периодическим протоколам диагностики и лечения.
Стандарт 5.3.2. Проводятся своевременные консультации узкими специалистами.
Требования стандарта.
А) Консультации узких специалистов обоснованные, своевременные и информативные,
Б) Данные результатов осмотра узких специалистов подробно интерпретируются в медицинских картах.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у)
Оценка выполнения стандарта.
- направления на консультации обоснованы
- заключения информативны и способствуют точному выставлению диагноза, определению тактики лечения пациента
Стандарт 5.3.3. Постановка и обоснование клинического диагноза производится в отведенные сроки.
Требования стандарта.
А) Клинический диагноз обоснован своевременно, не позднее трех дней (5 дней в особых случаях) с момента выявления заболевания.
Б) Выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания
В) Распознаны сопутствующие заболевания и осложнения.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у)
Оценка выполнения стандарта.
- установленный диагноз соответствует классификации МКБ-10
- диагноз установлен в отведенные сроки
- выделен ведущий патологический синдром
Стандарт 5.3.4. Назначенное лечение и оздоровительные мероприятия проводятся в установленные сроки и адекватны тяжести состояния.
Требования стандарта.
А) Лечебно-оздоровительные мероприятия, в т. ч. малые оперативные вмешательства и манипуляции обоснованы (атрибуты формализации представлены в медицинской документации пациента), своевременны, адекватны тяжести состояния больного и клиническому диагнозу, и соответствуют клиническим протоколам,
Б) Изменение тактики наблюдения и ведения пациента подробно интерпретируются в медицинских картах.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у)
Оценка выполнения стандарта.
- оценивается соответствие лечебно-оздоровительных мероприятий клиническим протоколам.
Стандарт 5.3.5. Соблюдается принцип обоснованности направления на госпитализацию.
Требования стандарта.
А) Направление на госпитализацию осуществляется в соответствии с тяжестью состояния больного и необходимостью продолжения наблюдения и лечения в стационарных условиях.
Источник информации
- карты амбулаторного больного (Ф 025/у),
- выписные эпикризы
Оценка выполнения стандарта.
- направления на госпитализацию обоснованы
- выписные эпикризы содержат информацию, подтверждающую необходимость в госпитализации пациента в стационар.
Стандарт 5.3.6. Проводится политика внедрения стационарозамещающих технологий (дневной стационар и т. д.).
Требования стандарта.
А) дневной стационар предоставляет пациентам качественную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения, в ПМСП, где есть обоснованная необходимость
Источник информации
- приказ о создании дневного стационара
- штатное расписание дневного стационара
- медицинские карты пациентов, проходящих лечение
Оценка выполнения стандарта.
- обход помещений
- карты пациентов дневного стационара
-общий объем стационар замещающих услуг
- спектр предоставляемых амбулаторных услуг, в том числе хирургических и т. д.
Стандарт 5.3.7. Отсутствуют запущенные случаи злокачественных новообразований по причине их несвоевременной диагностики в ПМСП.
Требования стандарта.
А) ПМСП обеспечивает надлежащее качество первичной медико-санитарной помощи приписанному населению.
Б) Отсутствуют запущенные случаи злокачественных новообразований (IV клиническая группа) по причине их несвоевременной диагностики в ПМСП.
Источник информации
- отчетные данные ПМСП (годовой отчет с анализом)- проверяется наличие запущенных случаев злокачественных новообразований,
- амбулаторные карты - по амбулаторным картам и протоколам разбора запущенных случаев оценивается своевременность и качество проведенного диагностического обследования.
- протоколы разбора запущенных случаев
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 |
