Б) Имеется механизм регулярной актуализации (изъятие из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета из работы нормативных правовых актов, утративших силу, дополнение пакета вновь принятыми и утвержденными нормативными правовыми актами) пакета нормативных правовых актов.
В) Ведется постоянная работа по изучению вновь принятых нормативных актов, и доведения их до сведения сотрудников.
Источники информации:
- изучение соответствующих нормативных правовых актов;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта:
- изучается имеющийся перечень НПА,
- определено ответственное лицо по актуализации и изучения вновь принятых НПА.
- имеется документированное подтверждение изучения новых НПА с сотрудниками медицинской организации.
Стандарт 1.4.2. Составлена номенклатура дел. Формирование дел осуществляется согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Номенклатура дел (перечень наименования всех дел организации с указанием сроков их хранения) составляется в структурных подразделениях, а затем делопроизводителем сводится в единую (сводную) номенклатуру всей медицинской организации. Номенклатура утверждена первым руководителем медицинской организации.
Б) Имеются все дела, указанные в номенклатуре. Формирование дел осуществляется согласно утвержденных «Типовых правил документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан» от 29.04.03г. № 33.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства;
- интервьюирование персонала;
- юридическая экспертиза.
Оценка выполнения стандарта.
- изучается номенклатура дел, выборочный осмотр дел, указанных в номенклатуре.
Стандарт 1.4.3. Имеется четкий механизм и правильность регистрации и индексирования входящей и исходящей корреспонденции.
Требования стандарта.
А) Вся входящая и исходящая документация, требующая учета, исполнения и пользования, зарегистрирована (фиксация факта создания или поступления документа путем проставления на нем индекса с последующей записью необходимых сведений о документе в регистрационных формах - журналах регистрации входящей и исходящей корреспонденции).
Б) Осуществляется ведение регистрационных форм - журналов регистрации входящей и исходящей корреспонденции, а также правильное индексирование документов (присвоение документу условного обозначения и порядкового номера на основе номенклатуры дел).
В) Журналы регистрации входящей и исходящей корреспонденции должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства.
Оценка выполнения стандарта.
- изучается журнал входящей и исходящей корреспонденции.
Стандарт 1.4.4. Локальные акты по организации повседневной деятельности имеют дату ввода в действие, сроки действия и подпись должностного лица.
Требования стандарта.
А) Внутренние приказы, распоряжения, указания, правила внутреннего распорядка организации здравоохранения и другие документы, регламентирующие повседневную деятельность организации, имеют дату ввода в действие, сроки действия и подписаны должностным лицом.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов.
Оценка выполнения стандарта.
- изучаются локальные акты по организации повседневной деятельности организации.
Стандарт 1.4.5. Законченные дела и медицинские карты выписанных стационарных больных правильно оформлены и хранятся согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Законченные дела и медицинские карты выписанных (выбывших, умерших) стационарных больных хранятся в отведенном месте в течение пяти лет и используются для текущей справочной работы. После чего передаются на хранение в специально предназначенное для этого место (архив организации).
Б) Дела правильно оформлены и подготовлены для хранения в архиве (согласно приказу и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.01.2001 года № 000 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» и приказа Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 29.04.03г.№ 33 «Типовых правил документирования и управления документацией в государственных организациях Республики Казахстан»). Имеется документированная процедура сдачи документации в архив и правила получения документов из архива. Помещение архива в хорошем техническом состоянии и оборудовано стеллажами (шкафами).
В) Документация, сданная в архив организации, систематизирована, легко доступна и защищена от повреждений.
Г) Назначено ответственное лицо, ответственное за организацию работы архива и за сохранность документов, находящихся в нем.
Д) Ведется журнал выдачи копии выписки из истории болезни.
Е) Копия выписки выдается в течение 6 часов и по представлению документа удостоверяющего личность или копии удостоверения личности.
Источники информации:
- изучение соответствующих документов, осмотр помещений для их хранения;
- интервьюирование ответственного лица;
- юридическая экспертиза;
- журнал выдачи копий выписок из историй болезни.
Оценка выполнения стандарта.
- изучаются законченные дела и медицинские карты,
- осматривается архив организации,
- оценивается процедура сдачи документов в архив.
Стандарт 1.4.6. Медицинские карты стационарных больных хранятся согласно установленному порядку.
Требования стандарта.
А) Медицинские карты стационарных больных во время пребывания в стационаре хранятся в специальном месте (в ординаторских, на посту медицинской сестры в шкафу или столе только для выписывания направлений на проведение процедур и наклеивание анализов и результатов исследований) и помещены в папку из прочного материала.
Б) Медицинские карты стационарных больных за пределы организации не выносятся (за исключением особых случаев, установленных нормативными правовыми актами).
Источники информации:
- осмотр медицинских карт и мест их хранения;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- изучаются медицинские карты стационарных больных,
- осматриваются места их хранения,
- оцениваются методы ограничения доступа пациентов к медицинским картам.
1.5. Организационно-хозяйственная деятельность
Стандарт 1.5.1. Имеется план приобретения, обновления, списания медицинского оборудования и инвентаря.
Требования стандарта:
А) Подразделения организации своевременно подают обоснованные заявки на приобретение нового оборудования и инвентаря.
Б) Оформляются акты списания в установленном порядке, списание проводится своевременно и обоснованно.
В) Новое оборудование и комплектующие части, принятые на баланс, своевременно устанавливается и приходуется.
Г) Замена оборудования производится обоснованно.
Источники информации:
- документация, предоставляемая объектом.
Оценка выполнения стандарта.
- анализируется соответствующая документация.
- проводится анализ за предыдущие три года деятельности организации.
Стандарт 1.5.2. Заключены договора на обслуживание и ремонт медицинского оборудования.
Требования стандарта
А) Имеются договора на ремонт и обслуживание медицинского оборудования с соответствующими организациями.
Б) Ежегодно в установленном порядке проводится поверка оборудования.
Источники информации:
- акты на поверку;
- накладные;
- счета-фактуры;
- акты выполненных работ;
- графики поверок и технического осмотра оборудования.
Оценка выполнения стандарта.
- оборудование, вышедшее из строя, своевременно приводится в рабочее состояние, нет простоя оборудования.
- анализируется соответствующая документация.
Стандарт 1.5.3. Порядок оказания платных услуг.
Требования стандарта:
А) Имеется Положение об оказании платных услуг, согласованное с администратором бюджетных программ здравоохранения согласно Правилам оказания платных медицинских услуг в организациях государственной системы здравоохранения и порядка использования средств от их оказания, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 6 октября 2006 года № 000 (далее - постановление).
Б) Имеются прейскуранты цен, утвержденные в установленном порядке. Цены обоснованы.
В) Имеется калькуляция на платные услуги.
Г) Цены на платные услуги доступны населению и информация о стоимости медицинских услуг находится на доступном для населения месте.
Д) Оплата платных услуг проводится через кассу с выдачей фискального чека или перечислением на расчетный счет организации.
Е) Использование средств от оказания платных медицинских услуг соответствует порядку, установленному постановлением.
Источники информации:
- положение об оказании платных услуг;
- прейскуранты цен;
- калькуляция услуг;
- акты сверки кассового аппарата;
- финансовая отчетность;
- стенды с информацией о стоимости медицинских услуг.
Оценка выполнения стандарта.
- анализируются цены на услуги, отмечается завышение или занижение цен, производится наблюдение за работой кассира.
- анализируется соответствие порядка оказания платных услуг нормам утвержденного Положения, согласованного с администратором бюджетных программ здравоохранения.
Стандарт 1.5.4 Бухгалтерский учет и статистическая отчетность.
Требование стандарта:
А) В организации ведется бухгалтерский учет согласно требованиям норм и правил.
Б) Своевременно подаются отчеты в налоговые органы и органы государственной статистики.
В) Отсутствуют штрафные санкции
Источники информации:
Оценка выполнения стандарта
- функционирует система электронной сдачи отчетов в налоговые органы.
- имеются уведомления о сдаче отчетов.
- анализируется движение денежных средств.
Стандарт 1.5.5. Оплата труда работников организации.
Требования стандарта:
А) Оплата труда работникам организации начисляется и выплачивается своевременно.
Б) Разработана и применяется система премирования работников.
В) Производятся своевременные отчисления в пенсионные фонды.
Источники информации
- табель рабочего времени;
- штатное расписание;
- ведомости.
Оценка выполнения стандарта:
- анализируется предоставленный пакет документов.
- опрашивается персонал на предмет задержки выплаты заработной платы или начисление отпускных.
2. Лекарственное обеспечение
Стандарт 2.1. Приобретение (обеспечение) лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники осуществляется своевременно и в полном объеме.
Требования стандарта:
А) Своевременно формируются заявки на приобретение необходимых лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники. Лекарственные средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники приобретаются в установленном порядке. Лекарственные средства, изделия медицинского назначения и медицинской техники, предназначенные для гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, имеются в полном объеме.
Б) Автоматизированный учет использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники позволяющий проводить инвентаризацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники один раз в 30 дней и по мере необходимости пополнять запасы.
В) Утвержден лекарственный формуляр, ТЭПы, создана формулярная комиссия организации здравоохранения, определено лицо с высшим медицинским образованием, осуществляющее контроль над рациональным использованием лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.
Источники информации:
- обоснованные заявки подразделений;
- интервьюирование персонала;
- пакет документов предоставляемых организацией;
- автоматизированная программа учета использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.
Оценка выполнения стандарта
- анализу подвергаются заявки, организация и управление системой осуществления закупа лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники,
- своевременность получения лекарственных средств, поставки изделий медицинского назначения и медицинской техники.
Стандарт 2.2. Использование лекарственных средств до истечения срока годности.
Требования стандарта.
А) В аптеке и отделениях регулярно осуществляется контроль за сроками годности лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).
Б) Не используются лекарственные средства с истекшим сроком годности.
В) Внедрена автоматизированная программа учета, позволяющая установить контроль за сроками годности лекарственных средств.
Источники информации:
- документация, предоставляемая объектом;
- журналы регистрации, акты изъятия и списания;
- автоматизированная программа учета движения лекарственных средств;
- интервьюирование персонала;
Оценка выполнения стандарта
- проводится анализ предоставленных документов и контроль за соблюдением порядка изъятия и списания лекарственных средств.
Стандарт 2.3. Соблюдение условий хранения лекарственных средств.
Требования стандарта.
А) В отделениях и аптеке проводится контроль за соблюдением правил хранения лекарственных средств (фармацевт, старшие медсестры).
Б) Лекарственные средства хранятся в условиях соответствующих требованиям нормативных правовых актов и нормативных документов.
Источники информации:
- осмотр помещений;
- интервьюирование персонала;
- журналы регистрации температурного режима, относительной влажности.
Оценка выполнения стандарта
- при осмотре помещений и условий хранения лекарственных средств не выявляются нарушения правил хранения.
- персонал и ответственные лица соблюдают правила хранения лекарственных средств.
Стандарт 2.4. Имеются набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи.
Требования стандарта.
А) В каждом функциональном подразделении медицинской организации имеется набор для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке и аптечка для оказания экстренной медицинской помощи (далее – набор и аптечка).
Б) Набор и аптечка укомплектованы необходимыми лекарственными средствами, инструментами и изделиями медицинского назначения, соответственно утвержденному перечню.
В) Имеются инструкции по оказанию экстренной помощи.
Источники информации:
- осмотр аптечек;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
- проверяется соответствие содержимого набора и аптечек спискам, приложенным к ним.
- оценивается доступность персоналу.
- персонал знает правила оказания экстренной помощи, имеются в наличии соответствующие инструкции.
Стандарт 2.5. Проведение мониторинга побочных действий лекарственных средств.
Требования стандарта.
А) Определено лицо, осуществляющее контроль за рациональным использованием лекарственных средств, в функцию которого входит мониторинг побочных действий лекарственных средств в порядке, установленном уполномоченным органом в области здравоохранения.
Б) Внедрена система (мониторинг) наблюдения за пациентами, у которых возникли побочные реакции на лекарственные препараты.
В) Информация о побочных реакциях анализируется и направляется в орган управления здравоохранением.
Источники информации:
- интервьюирование персонала, пациентов;
- соответствующая документация;
- анализ побочных реакций;
- заполненные карты-сообщения.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации ответственным лицом проводится анализ побочных реакций на лекарственные препараты,
- информация об их обнаружении передается в орган управления здравоохранением,
- имеются письменные свидетельства, подтверждающие существование порядка и правил мониторинга за пациентами, у которых возникли побочные реакции.
Стандарт 2.6. Учет и распределение лекарственных средств.
Требования стандарта:
А) Определено лицо, с фармацевтическим образованием, осуществляющее учет и распределение лекарственных средств.
Б) Распределение лекарственных средств в отделения осуществляется на основании требований, подписанных заведующими отделениями.
В) Первые экземпляры требований хранятся в архиве организации здравоохранения.
Источники информации:
- архив;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
- распределение лекарственных средств производится согласно требованиям стандарта.
Стандарт 2.7. Использование лекарственных средств.
Требования стандарта:
А) Лекарственные препараты назначаются обоснованно, при назначении учитываются периодические протоколы диагностики и лечения.
В) В листе назначений медицинской карты стационарного больного указываются наименование лекарственного средства, дозы, способ и частота введения, длительность применения.
В) При выписке больному даются четкие рекомендации по применению лекарственных средств (длительность, частота, дозировка).
Г) В листе назначений медицинских карт стационарных больных ставится подпись лечащего врача.
Источники информации:
- листы назначения;
- медицинские карты стационарных больных;
- интервьюирование пациентов;
- выписные эпикризы с рекомендациями.
Оценка выполнения стандарта
- пациенты получают полную информацию о применении лекарственных средств, скрепленную личной печатью врача.
Стандарт 2.8. В организации проводится регулярная оценка фармакологических подходов при лечении больных с определенными нозологическими формами.
Требования стандарта:
А) Определено лицо, осуществляющее мониторинг за рациональным использованием лекарственных средств,
Б) Создана формулярная комиссия, задачей которых является оценка проводимой фармакотерапии.
Источники информации:
- аналитические справки, протоколы заседаний комиссии;
- интервьюирование медицинского персонала;
- медицинские карты стационарных больных (выборочно).
Оценка выполнения стандарта
- на основании предоставленных документов анализируется регулярность и постоянность работы по оценке эффективности проводимой фармакотерапии на уровне медицинской организации.
- оценивается эффективность данной работы, результаты которой в обязательном порядке должны доводиться до сотрудников.
3. Управление кадрами/Кадровая политика
3.1. Обучение
Стандарт 3.1.1. Осуществляется политика непрерывного повышения квалификации медицинского персонала.
Требования стандарта.
А) Медицинские работники каждые 5 лет регулярно повышают свою квалификацию.
Б) В организации имеется план повышения квалификации сотрудников, согласно штатным специальностям.
В) Медицинская организация обеспечивает выделение финансовых средств для прохождения курсов усовершенствования медицинского персонала (не менее одного раза в пять лет).
Источники информации:
- контрольный список персонала;
- список лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации;
- личные дела сотрудников.
Оценка выполнения стандарта.
- в отделе кадров медицинской организации проверяются штатное расписание персонала, наличие списка лиц, подлежащих прохождению курсов повышения квалификации и личные дела сотрудников на предмет наличия своевременного усовершенствования по медицинским специальностям (выборочно).
Стандарт 3.1.2. Квалификационный экзамен врачей и средних медицинских работников (Приказ Министра здравоохранения РК от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении Правил проведения квалификационных экзаменов в области здравоохранения»).
Требования стандарта.
А) 100% врачей имеют сертификат специалиста установленного образца.
Б) 100% работников со средним медицинским образованием имеют сертификат специалиста.
В) Не менее 70 % врачей имеют квалификационную категорию.
Г) Не менее 50% среднего медицинского персонала имеют квалификационную категорию.
Источники информации:
- штатное расписание персонала;
- список лиц без категории;
- копии сертификатов специалистов специалиста без присвоения квалификационной категории;
- копии сертификатов специалистов с присвоением квалификационной категории.
- список лиц, запланированных для прохождения квалификационного экзамена на текущий год.
Оценка выполнения стандарта.
- подсчитывается процент сотрудников, имеющих квалификационные категории.
- проверяется наличие сертификатов специалистов у медицинского персонала.
3.2. Кадровая политика
Стандарт 3.2.1. Квалификационный статус руководителя медицинской организации.
Требования стандарта.
А) Руководитель медицинской организации имеет достаточный стаж и опыт работы для занятия этой должности, согласно установленным требованиям.
Б) Работа руководителя медицинской организации регламентируется квалификационным справочником должностей руководителей, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 01.01.2001 года .
В) Прохождение аттестации руководителем, проводимой уполномоченным органом (1 раз в 3 года).
Источники информации:
- интервьюирование руководителя медицинской организации;
- изучение личного дела.
Оценка выполнения стандарта.
- на основе личного дела руководителя проводится ознакомление с уровнем подготовки и результатами аттестации руководителя.
Стандарт 3.2.2. Процедура приема на работу утверждена первым руководителем организации.
Требования стандарта:
А) С каждым сотрудником организации заключен трудовой договор и подписан обеими сторонами.
Б) Прием на работу специалистов осуществляется согласно утвержденному порядку (конкурс, собеседование, предоставление резюме и пр.), решение принимается коллегиально.
В) Сотрудники, занимающие должности соответствуют квалификационным требованиям, утвержденным в организации.
Источники информации:
- квалификационные требования к должностям,
- личные дела сотрудников,
- задокументированный порядок приема на работу сотрудников.
Оценка выполнения стандарта.
- существует утвержденный порядок приема на работу новых сотрудников, уровень квалификации сотрудников соответствует утвержденным требованиям.
- процедура приема на работу разработана с учетом трудового законодательства и не нарушает права граждан на равные условия труда.
- имеются результаты решения, протоколы, иные атрибуты, подтверждающие выполнение процедур.
Стандарт 3.2.3. На все штатные должности разработаны должностные инструкции и утверждены приказом первого руководителя организации.
Требования стандарта.
А) В организации разработаны и утверждены должностные инструкции на каждую штатную должность, утвержденные приказом первого руководителя организации. Должностные инструкции содержат:
- наименование штатной должности;
- критерии отбора специалиста на штатную должность;
- должностные обязанности специалиста;
- схему соподчиненности и отчетности;
- дату пересмотра.
Должностные инструкции имеют атрибуты формализации (согласованы с профсоюзным комитетом и утверждены руководителем организации) и хранятся централизованно в папке отделе кадров организации.
Б) При отборе специалистов на имеющиеся штатные должности организация строго руководствуемся должностными инструкциями.
В) Каждый сотрудник ознакомлен с должностными инструкциями и имеет лично подписанную копию должностных инструкций (в соответствии с занимаемой штатной должностью).
Источники информации:
- изучение соответствующих документов;
- изучение процедуры делопроизводства;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- проверяется наличие должностных инструкций на каждую штатную должность в отделе кадров, оценивается их соответствие требованиям стандарта.
- в каждом структурном подразделении у сотрудников проверяется наличие подписанных ими копий должностных инструкций.
- выборочно проверяется до десяти личных дел сотрудников, в том числе занимающих руководящие штатные должности, и оценивается, насколько квалификация данных сотрудников соответствует критериям, указанным в должностных инструкциях.
Стандарт 3.2.4. Организация укомплектована необходимым количеством персонала.
Требования стандарта.
А) Организация здравоохранения укомплектована специалистами, согласно штатному расписанию:
- врачебного – 100%;
- среднего медицинского – 100%;
- вспомогательного персонала, для осуществления профессиональной деятельности – 100%.
- штатное расписание соответствует истинной потребности организации в персонале
Б) Не реже 1 раза в год проводится анализ движения кадров.
Источники информации:
- штатное расписание персонала медицинской организации;
- процент укомплектованности врачами, средним медицинским персоналом и прочим персоналом;
- коэффициент совместительства для врачебного, среднего медицинского и прочего персонала организации;
- анализ движения кадров;
- анкетирование персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации обоснованное количество персонала, согласно штатному расписанию.
- соблюдается трудовое законодательство в отношении персонала организации.
- организация укомплектована специалистами согласно штатному расписанию на 100%.
- анализ движения кадров проводится соответственно требованиям стандарта, имеются свидетельства проведения анализа.
Стандарт 3.2.5. Соблюдение персоналом принципов этики и деонтологии.
А) Проведение регулярных семинарских занятий с персоналом медицинской организации по вопросам этики и деонтологии.
Б) Разбор случаев и принятие мер в связи с грубым отношением медицинских работников к пациентам и посетителям, а также незаконным требованиям у пациентов денег, лекарств, оборудования и т. д.
В) В медицинской организации существует механизм контроля за соблюдением персонала принципов этики и деонтологии.
Источники информации:
- изучение материалов семинарских занятий;
- интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- изучение специальной документации.
Оценка выполнения стандарта.
- в организации имеется план и тематика проведения семинарских занятий с персоналом по вопросам соблюдения этики и деонтологии.
- утвержден порядок разбора и принятия мер по жалобам на нарушение этических норм и правил, принятых в организации.
- проводится мониторинг соблюдения персоналом этики и деонтологии.
- разработан свод этических правил и норм.
Стандарт 3.2.6. Соблюдение персоналом принципа соответствующего обмундирования.
Требования стандарта:
А) Все врачи обеспечены медицинскими халатами одной модели, одного цвета.
Б) Внешний вид врачей, медицинских сестер (обувь, прическа, бижутерия и. т.д.) соответствует установленным в организации правилам.
В) Средние медицинские работники имеют в достаточном количестве отличительную от врачей форму одежды установленного образца.
Г) У каждого медицинского работника имеется бейджик с указанием фамилии, имени, отчества и должности врача или медицинской сестры.
Д) Вспомогательный, технический персонал имеет специальную форму в достаточном количестве.
Источники информации:
- осмотр и интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- внутренний стандарт о принятии установленных правил медицинской формы и внешнего вида персонала.
Оценка выполнения стандарта.
- внешний вид персонала организации соответствует установленному организацией стандарту.
Стандарт 3.2.7. Поддержка инноваций и исследований в области медицины.
А) В организации разработана система поощрения по поддержке инноваций и исследований в области здравоохранения.
Б) Предусмотрена помощь со стороны организации медицинским работникам, занимающихся разработкой и внедрением новых изобретений.
В) Вводимые новшества обсуждаются на конференциях с врачебным и средним медицинским персоналом.
Источники информации:
- изучение материалов семинарских занятий;
- интервьюирование персонала;
- интервьюирование пациентов;
- изучение специальной документации.
Оценка выполнения стандарта.
- изучается график проведения семинарских занятий,
- документы, фиксирующие инновации и исследования.
4. Управление качеством и безопасностью медицинских услуг.
4.1. Организация и планирование
Стандарт 4.1.1. В медицинской организации разработана и утверждена программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) Деятельность медицинской организации по обеспечению качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с программой, разработанной совместно с руководителями структурными подразделениями.
Б) Определены приоритетные направления по совершенствованию системы обеспечения качества медицинской помощи.
В) Составлен план мероприятий по непрерывному повышению качества медицинской помощи с учетом потребностей пациентов.
Г) Поставленные цели должны быть конкретными и измеряемыми.
Источник информации:
- программа развития организации;
- изучение протоколов собраний;
- интервьюирование руководителей подразделений и персонала;
- документированные процедуры, процессы планирования, реализации и мониторинга.
Оценка выполнения стандарта
- в организации имеется программа развития, определены приоритеты, план развития, поставлены измеримые цели.
- имеются документированные процедуры реализации и мониторинга запланированных мероприятий.
- персонал ознакомлен и имеет четкие инструкции по выполнению поставленных целей и задач.
Стандарт 4.1.2. В организации функционирует служба внутрибольничного управления качества медицинских услуг (Приказ МЗ РК №32 от 01.01.2001 г. «О мерах по совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи в Республике Казахстан»).
Требования стандарта:
А) В медицинской организации непрерывно функционирует служба по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи.
Б) Вся информация по оценке и контролю качества медицинской помощи централизована, согласно утвержденному порядку.
В) Основные положения организации и деятельности службы разработаны в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.
Г) Все отчеты и/или протоколы заседаний, на которых обсуждались вопросы обеспечения качества, передаются и находятся в службе, где анализируются, с целью разработки и предложения решений.
Оценка выполнения стандарта
- организована и функционирует служба внутрибольничного управления качеством медицинских услуг.
- имеются прописанные процедуры обмена информацией между службой аудита и подразделениями организации.
- основные положения организации и деятельности службы соответствуют законодательным и нормативно-правовым актам в области здравоохранения и контроля качества медицинской помощи.
- имеются протоколы заседаний, инструкции, приказы по устранению нарушений, выявленных внешним или внутренним контролем.
Стандарт 4.1.3. Участие руководителей структурных подразделений в процессе обеспечения качества медицинской помощи.
Требования стандарта:
А) В должностных инструкциях заведующих подразделениями предусмотрено персональное участие и ответственность в системе управления качеством организации.
Б) Заведующие структурными подразделениями несут ответственность за обеспечение, оценку и улучшение качества медицинской помощи, в рамках должностных инструкций.
В) Заведующими отделениями проводится регулярная оценка качества медицинской помощи, оказываемой персоналом отделения.
Г) Результаты оценки обсуждаются на производственных совещаниях отделений, где предлагаются конкретные действия для решения вопросов в оказании медицинской помощи.
Е) Проводится мониторинг эффективности проводимых мероприятий по улучшению качества медицинской помощи.
Источники информации:
- должностные инструкции заведующих подразделениями;
- план мероприятий подразделений;
- протоколы производственных совещаний;
- журнал оценки качества лечения;
- интервьюирование персонала.
Оценка выполнения стандарта
- функция заведующего отделением по оценке и анализу качества медицинской помощи в отделении закреплена в должностных инструкциях.
- данный вопрос отражен в планах мероприятий руководимых структурных подразделений.
- оценка выполнения стандарта проводится на основании изучения протоколов производственных совещаний структурного подразделения, журнала оценки качества лечения, отчетов отделения, а также опроса персонала отделения.
Стандарт 4.1.4. Регулярно осуществляется проведение клинических аудитов (оценка соответствия лечебно-диагностического процесса клиническим протоколам).
Требования стандарта.
А) Определено лицо или группа специалистов, ответственных за проведение клинического аудита.
Б) Имеется план-график проведения клинических аудитов.
В) Клинические протоколы имеются в достаточном количестве.
Г) Результаты клинических аудитов обсуждаются на конференциях.
Д) Результаты клинических аудитов используются для улучшения работы.
Источники информации:
- изучение регламентирующей документации;
- опрос персонала;
- положение о службе функционирования внутрибольничного аудита;
- планы и графики, темы аудитов;
- отчеты, протоколы аудитов, решения и их исполнение.
Оценка выполнения стандарта:
- функционирует комиссия внутрибольничного аудита, согласно планов и графиков осуществляет работу.
- лечение пациентов проводится согласно протоколов, чему имеются свидетельства в виде актов аудита.
- в протоколах конференций имеются пункты обсуждения результатов аудитов.
Стандарт 4.1.5. Создана комиссия по изучению летальных исходов.
Требования стандарта.
А) Приказом первого руководителя организации создана и функционирует комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ).
Б) Членами КИЛИ постоянно проводится анализ и разбор всех случаев летальности (смертности) в медицинской организации с определением мер по предупреждению больничной летальности.
В) Анализ представляется руководителю медицинской организации.
В) Один раз в месяц и далее по мере необходимости проводится семинар с персоналом больницы о борьбе с больничной летальностью.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 |
