4. В соответствии с пунктом 5 комментируемой статьи порядок организации медицинской помощи лицам, задержанным, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенным под стражу, отбывающим наказание в местах лишения свободы либо административный арест, устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти.

Порядок организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу утвержден совместным Приказом Минздрава России и Минюста России от 01.01.01 года N 640/190.

Постановлением Правительства РФ от 6 февраля 2004 года N 54 утверждены Правила медицинского освидетельствования осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью, и Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания.

Постановлением Правительства РФ от 01.01.01 года N 221 утверждены Правила обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).

Раздел VI. ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Статья 30. Права пациента

Комментарий к статье 30

1. В соответствии с комментируемой статьей пациент наделен определенными правами при обращении за медицинской помощью и ее получении. Слово "пациент" произошло от латинского слова, в переводе означающего терпящий, страдающий. То есть под пациентом понимается лицо, обратившееся, получающее или имеющее намерение обратиться за получением медицинских и связанных с ними услуг независимо от того здоров он или болен.

1.1. Самым первым в перечне прав пациентов стоит право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Согласно ст. 21 Конституции Российской Федерации достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.

1.2. Также пациенты имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Данная норма закреплена и в Законе Российской Федерации от 01.01.01 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в статье 6 которого указано, что граждане Российской Федерации имеют право, в частности, на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

В этой связи приведем пример из судебной практики об отказе в удовлетворении жалобы гражданина Б., которому при переезде на новое место жительства было отказано в медицинском обслуживании в областном кардиологическом центре, где он наблюдался до смены места жительства.

обратился с иском в суд о признании незаконным п. 8.11 Правил обязательного медицинского страхования Пермской области, поскольку он противоречит ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан". Оспариваемый пункт Правил предусматривает, что при изменении застрахованным постоянного места жительства последний должен открепиться от амбулаторно-поликлинического учреждения и зарегистрироваться в другом по новому месту жительства.

Вместе с тем ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании в Российской Федерации" предоставляет гражданам право на свободный выбор медицинского учреждения и врача. Данное право также закреплено и в части второй комментируемой статьи.

В своей жалобе гражданин Б. указывает, что оспариваемый пункт Правил нарушает его права, так как после перемены места жительства в марте 2000 года он был снят с учета медицинского обслуживания в областном кардиологическом центре, где ранее наблюдался и получал медицинскую помощь. Б. просил взыскать с администрации Пермской области компенсацию за моральный вред в сумме 1000 руб. в связи с тем, что изданием незаконного правового акта ему причинены нравственные страдания.

Всесторонне рассмотрев и изучив материалы дела, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ установила, что п. 8.11 Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области не противоречит ст. 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан", которой предусмотрено право граждан РФ в системе медицинского страхования, в том числе и право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Из этого следует, что выбор медицинского учреждения и врача возможен в пределах договоров обязательного медицинского страхования. По договору обязательного медицинского страхования страховщик .

На момент обращения гражданина Б. в суд он был застрахован как неработающий медицинской страховой фирмой "Адонис-плюс" по месту регистрации и постоянного проживания в Индустриальном районе г. Перми. Согласно статье 2 Закона РФ "О страховании граждан" страхователем для неработающего населения является орган исполнительной власти.

Разрешая жалобу, суд правильно исходил из того, что п. 8.11 Правил не противоречит федеральному законодательству, так как застрахованный по обязательному медицинскому страхованию вправе иметь только один страховой полис, который неработающим гражданам выдается по постоянному месту жительства.

В связи со сменой места постоянного жительства меняется страховой полис и выдавшая его страховая организация. В связи с этим возникает необходимость при изменении застрахованным постоянного места жительства открепиться от амбулаторно-поликлинического учреждения и зарегистрироваться в другом амбулаторно-поликлиническом учреждении по новому месту жительства.

Исходя из вышеизложенного Определением Верховного Суда РФ от 01.01.01 года N 44-Г01-9 решение Пермского областного суда от 01.01.01 года оставлено без изменения, кассационная жалоба Б. - без удовлетворения.

Право на выбор врача общей семейной практики закреплено в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.01 года N 84 "О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)". В пункте 8 приложения N 1 к вышеназванному Приказу говорится о том, что врач общей практики (семейный врач) оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами.

Руководителям амбулаторно-поликлинических или стационарно-поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения дано право прикреплять граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения. Данная норма содержится в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 августа 2006 года N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу".

1.3. Право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, очень тесно связано с правом на уважительное и гуманное отношение со стороны обслуживающего персонала, исключающее унижение человеческого достоинства. При этом антисанитарное состояние помещений, в которых проходят обследование, лечение и содержатся пациенты, может рассматриваться как нарушение прав человека. В этой связи администрация лечебного учреждения должна соблюдать требования, установленные органами санитарно-эпидемиологического надзора. Например, в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 6 июня 2003 года N 124 "О введение в действие Санитарных правил и нормативов СанПиН 2.1.3.1375-03" 30 июня 2003 года введены в действие Санитарно-гигиенические правила и нормативы "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. СанПиН 2.1.3.1375-03". Настоящие Санитарные правила устанавливают требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму, организации питания больных в лечебных учреждениях. Все действующие лечебные учреждения должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам, согласно заявленным на лицензирование видам медицинской деятельности работ и услуг в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

1.4. Согласно части 4 комментируемой статьи пациенту дается право на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. Например, в Законе Саратовской области от 01.01.01 года N 21-ЗСО "О правах пациента" установлено, что пациент имеет право на проведение консультаций и консилиумов в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае несогласия с заключением и рекомендациями проведенных консилиумов и консультаций пациент имеет право на проведение дополнительных консилиумов и консультаций с привлечением специалистов, в том числе из других медицинских учреждений. Приглашенные для проведения консилиума или консультации специалисты имеют право на ознакомление с данными проведенного обследования и лечения. Все расходы, связанные с привлечением специалистов с целью проведения дополнительных консилиумов и консультаций без соответствующих показаний по инициативе пациента, оплачиваются за счет личных средств пациента.

1.5. Также пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

1.6. Подпункт шестой комментируемой статьи дает право пациенту на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 комментируемого Закона (см. комментарий к ст. 61). Например, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 01.01.01 года N 128 и Постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 01.01.01 года N 25 "О печатях и штампах для оформления медицинских документов" по согласованию с пациентами или их законными представителями при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов следует использовать специальные печать или штамп учреждения, организации, без указания его профиля.

1.7. В соответствии с комментируемым подпунктом от пациента должно быть получено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (см. комментарий к ст. 32 комментируемого Закона).

1.8. Кроме того что пациент должен дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, он также еще наделен правом на отказ от медицинского вмешательства. В статье 33 комментируемого Закона установлен порядок и процедура отказа от медицинского вмешательства.

1.9. К одному из важных прав пациента можно отнести право на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья. Также пациент имеет право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (см. комментарий к ст. 31).

1.10. Подпункт 10 комментируемой статьи наделяет пациента правом на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с Законом Российской Федерации от 01.01.01 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

1.11. Пациент наделен правом на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи (см. комментарий к ст. 68).

1.12. Согласно комментируемому подпункту пациент имеет право на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. В соответствии с Федеральным законом от 01.01.01 года N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" адвокатом является лицо, получившее в установленном законом порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам.

Законными представителями пациента в соответствии с Гражданским кодексом могут быть:

- родители;

- усыновители;

- попечители.

1.13. Также помимо права пациента на допуск к нему адвоката и законного представителя комментируемый подпункт предоставляет право на допуск к пациенту священнослужителя. В случае если пациент находится в больничном учреждении, то учреждение обязано предоставить условия для отправления религиозных обрядов, в том числе предоставить отдельное помещение, при этом не должен быть нарушен внутренний распорядок больничного учреждения. Например, в Законе Саратовской области от 01.01.01 года N 21-ЗСО "О правах пациента" пациенту предоставлено право на духовную и моральную поддержку со стороны родственников, медицинских работников, священнослужителей различных конфессий и иных лиц по желанию пациента. Это право реализуется путем доступа в медицинское учреждение родственников и иных лиц по желанию пациента, а также священнослужителя с обеспечением условий для отправления религиозных обрядов, если это не нарушает внутренний распорядок медицинского учреждения, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Если права пациента будут нарушены, то ему предоставляется право обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

Комментарий к статье 31

1. В соответствии с частью первой комментируемой статьи каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Из этого следует, что информация, которую получает гражданин, должна предоставляться на понятном ему языке. В статье 15 Закона РСФСР от 01.01.01 года N 1807-1 "О языках народов Российской Федерации" в деятельности государственных органов, организаций, предприятий и учреждений Российской Федерации используются государственный язык Российской Федерации, государственные языки республик и иные языки народов Российской Федерации. На территории Российской Федерации официальное делопроизводство в государственных органах, организациях, на предприятиях и в учреждениях ведется на русском языке как государственном языке Российской Федерации. Официальное делопроизводство в республиках ведется также на государственных языках данных республик. В необходимых случаях официальное делопроизводство в субъектах Российской Федерации наряду с государственным языком Российской Федерации, государственными языками республик может вестись на языках народов Российской Федерации на территориях их компактного проживания. Отказ в обслуживании граждан под предлогом незнания языка недопустим и влечет за собой ответственность согласно законодательству Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Делопроизводство в сфере обслуживания и коммерческой деятельности ведется на государственном языке Российской Федерации и иных языках, предусмотренных договорами между деловыми партнерами.

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется лично гражданину лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимавшими непосредственное участие в обследовании и лечении.

В часть вторую статьи 24 комментируемого Закона Федеральным законом от 1 декабря 2004 года N 151-ФЗ были внесены изменения, в соответствии с которыми несовершеннолетние имеют право на получение информации о состоянии своего здоровья:

- больные наркоманией в возрасте старше 16 лет;

- иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет.

Из этого следует, что для несовершеннолетних, больных наркоманией установлен повышенный возраст для реализации своего права на получение информации о состоянии своего здоровья по сравнению с несовершеннолетними, которые не страдают этим заболеванием.

3. Часть третья комментируемой статьи говорит о том, что если гражданин не хочет получить информацию о состоянии своего здоровья, то она не может быть ему предоставлена против его воли. Информация должна предоставляться в деликатной форме гражданину. Членам семьи информация может быть предоставлена только в том случае, если сам гражданин не запретил сообщать им об этом.

4. В соответствии с комментируемым пунктом гражданину предоставлено право знакомиться с медицинской документацией, в которой отражено состояние его здоровья и получать консультации по ней у других специалистов. Медицинскими документами, содержащими сведения о состоянии здоровья пациентов, являются: медицинская карта амбулаторного больного, выписной эпикриз и другие документы. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.01 года N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" утверждена учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" и других первичных медицинских документов: талон амбулаторного больного, контрольная карта диспансерного наблюдения, направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т. п.

5. Статьей 61 комментируемого Закона предусмотрены основания, по которым информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, может быть предоставлена без его согласия:

- в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

- по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

- в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

- при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

- в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Во всех остальных случаях такая информация составляет врачебную тайну и не может предоставляться без согласия гражданина.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Комментарий к статье 32

Комментируемой статьей установлено необходимое предварительное условие медицинского вмешательства.

В Основы законодательства впервые включено правило о том, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина и с этого момента доктрина информированного согласия нашла свое воплощение в российском законодательстве.

1. Как уже говорилось выше, при обращении за медицинской помощью и ее получении согласно статье 30 Основ пациент имеет право в том числе и на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, которое и является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. При этом такое согласие должно быть представлено письменно, так как договор оказания платных медицинских услуг заключается в письменной форме. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

В медицине большинства стран сегодня важнейшее место занимает принцип информированного согласия пациента. Этот принцип предусматривает, что не только врач в каждом конкретном случае решает, в чем именно нуждается пациент. Пациент является равноправным и вполне самостоятельным субъектом медицинских отношений, решение вопроса о его жизни и здоровье в большинстве случаев зависит от него самого. С этой целью любое медицинское вмешательство и предваряет процедура получения добровольного согласия. Это должно быть не интуитивное решение, а вывод, полученный на основе предоставленной объективной информации о целях предполагаемого вмешательства, ожидаемых результатах, продолжительности вмешательства, риске для жизни и возможных неблагоприятных последствиях, о наличии альтернативных методов лечения и их эффективности, а также о своих правах в данном лечебном учреждении и способах их защиты. Естественно, что информация должна быть подана в доступном виде, исключающем возможность скрыть истинный риск за медицинскими терминами. Современный уровень грамотности дееспособного населения, в том числе медицинской и юридической, делает это возможным.

К сожалению, в медицинской практике этот принцип наиболее часто действует либо в тех случаях, когда пациент выступает в роли потребителя, оплачивая медицинские услуги, либо при проведении сложных, сопряженных с жизнью вмешательств. Очередной приход к стоматологу или проведение необходимых процедур (например, прививки), как правило, не сопровождаются объяснениями того, что намеревается сделать врач и с какой целью.

Принцип информированного согласия важен для развития медицинской этики, для защиты не только прав пациентов, но и прав врачей.

В действующем российском законодательстве закреплено право пациента на информированное согласие, однако в законе отсутствует критерий адекватности или полноты предоставляемой информации, позволяющий судить о том, что обязанность исполнителя медицинской услуги, корреспондирующая праву пациента на получение информации, выполнена надлежащим образом.

Поскольку российское законодательство предусматривает требование об информированном согласии, то для достижения конечной цели оно должно быть дополнено правилом, позволяющим разграничить надлежащее и ненадлежащее предоставление информации пациенту. Отсутствие юридических критериев надлежащего предоставления информации существенно ограничивает возможности реализации права пациента на практике и защиты в случае его нарушения.

Пациент имеет право на информацию о состоянии своего здоровья. Такая информация включает сведения о результате обследования, диагнозе, прогнозе, методе лечения, связанном с ними риске, последствиях и результате лечения. Информация должна сообщаться в деликатной и доступной форме. По требованию пациента ему предоставляют копии медицинских документов (амбулаторной карты, листка нетрудоспособности, справки и др.), отражающих состояние его здоровья.

В то же время в части 1 статьи 31 комментируемых Основ - "Право граждан на информацию о состоянии здоровья" - зафиксировано, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Ввиду того что, во-первых, комментируемая статья не содержит прямых ссылок на норму статьи 31 Основ законодательства и, во-вторых, право граждан на информацию о состоянии своего здоровья и право на информированное добровольное согласие фигурируют в Основах законодательства как два различных, самостоятельных права, имеются основания для двоякого толкования: либо данные права никак не связаны друг с другом и по этой причине нельзя использовать правила статьи 31 при определении содержания предоставляемой гражданину информации для получения его согласия на медицинское вмешательство в соответствии с комментируемой статьей (речь идет об информации, которая подлежит предоставлению пациенту: состояние здоровья, наличие заболевания, диагноз, прогноз и т. д.), либо данные нормы взаимно дополняют друг друга и, соответственно, для получения согласия пациента ему должна быть предоставлена информация по направлениям, обозначенным в статье 31 Основ. Представляется, что для устранения двоякого толкования закона необходимо ввести в комментируемую статью указание на то, что содержание информации, подлежащей предоставлению пациенту, определяется в соответствии с частью 1 статьи 31.

Однако данного изменения недостаточно для решения по существу вопроса о юридическом критерии надлежащего предоставления информации, поскольку в статье 31 говорится лишь о вопросах, по которым информация должна быть предоставлена пациенту, но не содержится правило об объеме, в котором она должна быть предоставлена.

Также следует сказать, что правовая доктрина информированного согласия отражает культурные ценности, уровень экономического развития и целый ряд прочих факторов, характерных для определенного общества, и поэтому может существенно варьироваться в разных странах и в разное время. Так, в США наибольшее значение придается информированному согласию пациента. Отчасти это вызвано тем, что там господствует точка зрения, согласно которой пациент, оплачивая медицинские услуги, осуществляет экономический выбор и, соответственно, ему необходима исчерпывающая информация. Таким образом, доктрина информированного согласия в США в целом отражает и поддерживает рыночные механизмы, действующие в том числе и в сфере здравоохранения, способствует созданию возможностей более широкого выбора для пациента.

В Японии же большинство госпиталей и клиник также находится в частной собственности, однако право поддерживает позицию, согласно которой от пациентов скрывается диагноз серьезного заболевания. Эксперты, как в Японии, так и в США сходятся в том, что первопричиной является подчинение личности нуждам и идеалам коллектива. Как следствие, общепринятым является мнение о том, что пациенту необходимо выполнять инструкции доктора, который имеет лучшее представление о заболевании и его значении.

Здоровье как нематериальное благо является объектом права его обладателя, которое не подлежит переходу к другим лицам (статья 383 Гражданского кодекса Российской Федерации) как неразрывно связанное с личностью. Лишь обладатель этого блага вправе изъявить волю в отношении своего здоровья и дать согласие на правомерное причинение ему вреда при осуществлении медицинского вмешательства.

Содержательный компонент отношений правомерного причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги. Соответствие объема и содержания медицинского вмешательства потребностям объекта такого воздействия определяется по правилам медицины, которые формируются на протяжении истории ее существования как отрасли практических знаний. Проблема в том, что нигде в мире такие правила не сведены воедино и вообще не являются писаными, а нормы объективного права (закона) не в состоянии охватить всю совокупность таких правил.

За рубежом повсеместно выразителями правил медицины выступают медицинские корпоративные сообщества, ассоциации, советы профессионального самоуправления. В России правила медицины отождествляются с ведомственно-отраслевыми административными установлениями. В их число входят прежде всего акты системы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации - инструкции, письма и методические указания самого Министерства, а порой и акты региональных (и даже их подразделений) комитетов здравоохранения. Сюда же можно отнести акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и нередко территориальных фондов ОМС. Между тем правила медицины должны складываться в процессе врачебной практики, а не путем издания нормативных актов субъектом публичной деятельности. Из закона не вытекает полномочие медицинского ведомства выступать в качестве выразителя правил медицины.

В любом случае лишь управляемое причинение дозированного вреда при медицинском вмешательстве может быть оправданным потребностями объекта воздействия (здоровья). Управляемый характер и дозируемая величина такого вмешательства подлежат приведению к потребностям объекта воздействия. Приведение же их к ведомственным установлениям не придает им свойств правомерного причинения вреда здоровью как благу.

Формальный компонент отношений правомерного причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги. Как и любой иной потребитель, получатель медицинской услуги имеет право на предварительное получение информации о ней под угрозой наступления последствий, предусмотренных статьей 12 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" от 7 февраля 1992 года N 2300-1 (в редакции от 01.01.01 года). В отсутствие информированного добровольного согласия получателя медицинской услуги, равно как и иной доступной, достаточной и достоверной информации, в случае причинения вследствие этого вреда здоровью получателя медицинской услуги наступает ответственность исполнителя услуги независимо от вины последнего согласно статье 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Услуга, в том числе медицинская, как оборотный объект гражданских прав предоставляется на условиях договора. Сделки юридических лиц (в том числе субъектов медицинской деятельности) с гражданами должны совершаться в простой письменной форме (пп. 1 п. 1 ст. 161 ГК). То, что обязательная письменная форма такого договора не предусмотрена для предпринимателей без образования юридического лица
(за исключением сделок квалифицированного размера - пп. 2 п. 1 ст. 161 ГК) как субъектов медицинской деятельности, не освобождает их от последствий, предусмотренных статьей 12 Закона "О защите прав потребителей" и статьей 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Таким образом, отношение правомерного причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги возникает из такого юридического факта, как сделка, а не из поступка, события или административного акта. В динамике этого правоотношения осуществляются особые (профессиональные медицинские) действия, имеющие особый объект - здоровье. Эти действия (их объем и содержание) и изменения объекта воздействия (характер и величина сопоставляемых и сопоставимых благотворных и вредных эффектов) должны находить отражение в основании правоотношения (сделке) и являться практическим выражением, воплощением такого основания.

Правомерность должна быть заложена не в действиях, а в их основании. Осуществляемые в ходе медицинского вмешательства действия, чтобы быть правомерными, должны соответствовать своему основанию. В отсутствие надлежащего основания действия, составляющие медицинское вмешательство, не являются правомерными.

Отсюда можно сделать следующие выводы: соблюдение правил медицины в ходе воздействия на здоровье не исключает и не заменяет необходимости предварительного получения информированного добровольного согласия на то его обладателя в контексте комментируемой статьи; медицинское вмешательство представляет собой управляемое, дозированное, охватываемое предварительным волеизъявлением правообладателя воздействие на здоровье; пороки воли, формы установления и содержания правоотношения исключают правомерность причинения вреда при осуществлении медицинского вмешательства; в силу пороков воли, формы установления и содержания договорного правоотношения причинение вреда при осуществлении медицинского вмешательства обусловливает формирование внедоговорного правоотношения из деликта.

В российской медицинской практике договорный порядок отношений между медицинской организацией (врачом) и пациентом - явление сравнительно новое, недостаточно укрепившееся и практически не исследованное, в силу чего необходимого опыта формирования правовой модели таких отношений не приобретено.

2. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум или лечащий врач.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители, при отсутствии таковых - решает консилиум или лечащий врач.

В настоящее время в отношении несовершеннолетних, не достигших 15 лет, или недееспособных граждан согласие должно быть получено от их законных представителей после предоставления им необходимой информации, а в случае их отсутствия вопрос решается консилиумом или дежурным врачом. Нарушение этого положения может привести к непоправимым последствиям. Например, оказание медицинской помощи 13-летнему подростку, доставленному в больницу из детского лагеря, было отложено в связи с его отказом от проведения операции, а его родителям был направлен запрос. При появлении признаков перитонита, не дождавшись ответа родителей, врачи сделали операцию, но спасти ребенка не удалось.

Обсуждаемая проблема - информированного согласия на медицинское вмешательство родителей или опекунов - имеет еще один аспект: в практике встречаются случаи, когда родители несовершеннолетних, не достигших 15 лет, или опекуны недееспособных граждан, будучи проинформированными о состоянии своего подопечного, умышленно отказываются от проведения необходимых медицинских мероприятий. Такой отказ может быть вызван различными причинами, например страхом потерять пособие, назначенное ребенку по инвалидности, если операция будет успешной, либо, напротив, нежеланием сохранить жизнь ребенку, страдающему тяжелым заболеванием, например полностью или частично парализованному. Меры, предусмотренные на случай выявления такого рода действий, не обладают достаточной эффективностью. Так, в пункте 1 статьи 65 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрена ответственность родителей при причинении вреда физическому и психическому здоровью их детей, но привлечение родителей к такой ответственности при их умышленном отказе от медицинского вмешательства не встречается в судебной практике. В этой связи представляется небессмысленным внести в действующее законодательство дополнение, устанавливающее обязанность медицинского учреждения обжаловать в судебном порядке необоснованный отказ родителей или опекунов несовершеннолетних или недееспособных лиц от медицинского вмешательства во всех случаях, когда такое вмешательство необходимо для спасения их жизни.

3. 30 марта 2007 года Федеральным медико-биологическим агентством был издан Приказ N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство", которым были утверждены формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, вакцинацию, оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов, отказ от медицинского вмешательства, а также Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23