ФГБУ РКНПК Министерства Здравоохранения РФ
Институт Клинической Кардиологии им.
На правах рукописи
ОЦЕНКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА
С ПОМОЩЬЮ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ В СОПОСТАВЛЕНИИ
С РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНОЙ БИОПСИИ У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
14.01.05- кардиология
14.01.13- лучевая диагностика и терапия
Диссертация
На соискание ученой степени
Кандидата медицинских наук
Научный руководитель: дмн, профессор
Научный руководитель: дмн, Москва 2014
Оглавление.
Оглавление ……………………………………………………………………..2-3
Список сокращений…………………………………………………………….4-5
Введение…………………………………………………………………….….6-10
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….11-42
I.1.Современное представление о ДКМП: определение, эпидемиология, этиология и патофизиология
1.1 Определение ……….. …………………………………………………..11-13
1.2 Эпидемиология…………………………………………………………..13-14
1.3 Этиология…………………….………………………………………......14-19
1.4. Патогенез ………………………………………………………………..19-24
I.2.ЭМБ в диагностике ДКМП и миокардита: история метода, информативность, осложнения
2.1.История метода …………………………………………………………25-26
2.2.Осложнения……………………………………………………………...26-27
2.3.Информативность……………………………………………………….28-31
I.3. МРТ в диагностике ДКМП и миокардита
3.1. Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования……..…………………………………………………..…31-34
3.2. Возможности метода при острых и хронических воспалительных изменениях в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом…………………………………………………………………35-42
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….43-56
2.1 Общая характеристика обследованных больных…………………...43-47
2.2 Методы исследования……………………………………………….....
2.2.1 Клинические методы исследования………………………………..47-48
2.2.2 Инструментальные методы исследования………………………..48-56
2.2.3 Статистическая обработка данных……………………………….56-56
Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………..57-82
Глава IV.ОБСУЖДЕНИЕ …………………………………………………..83-96
Выводы…………………………………………………………………………...97
Практические рекомендации…………………………………………………...98
Список литературы….……………………………………………….….....99-119
Список сокращений
АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II
БАБ – бета-адреноблокаторы
ВКМП-воспалительная кардиомиопатия
ВРС - вариабельность ритма сердца
Вч-СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок
Вч-Тропонин Т-высокочувствительный Тропонин Т
ДКМП-дилатационная кардиомиопатия
ИАПФ - ингибиторы АПФ
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЖТ-желудочковая тахикардия
ЖЭ –желудочковая экстрасистолия
ЛЖ - левый желудочек
ЛП-левое предсердие
КАГ-коронароангиография
КДО – конечно - диастолический объем
КСО- конечно - систолический объем
КДР - конечно-диастолический размер
КСР- конечно-систолический размер
КМЦ-кардиомиоциты
КП-контрастный препарат
ТМЖП–толщина межжелудочковой перегородки
ТЗСЛЖ-толщина задней стенки левого желудочка
ММЛЖ-масса миокарда ЛЖ
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОК-отсроченное контрастирование
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХМ-хронический миокардит
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭХОКГ – эхокардиография
6-МТ - 6- минутный тест ходьбы
NT-proBNP -N-терминальный мозговой натрийуретический пептид
Введение
Актуальность проблемы
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС (ишемической болезнью сердца) или пороками сердца и характеризующиеся развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). ДКМП встречается во всех странах мира и в настоящее время является одной из главных причин, ведущих к трансплантации сердца. На долю ДКМП, как причины развития ХСН по данным Euro Heart Survеy Study приходится 11% наблюдений [1]. В 30 % случаев гистологически верифицированный миокардит может прогрессировать в ДКМП и имеет плохой прогноз [2-4]. Точную заболеваемость миокардитом определить сложно, так как «золотой стандарт» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде - эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) применяется в рутинной кардиологической практике редко [2,5,6]. Ограниченное применение данного метода обусловлено его инвазивностью и риском развития серьёзных осложнений, таких как перфорация и тампонада сердца c частотой от 0,12-0,5% случаев [7-9]. По результатам ЭМБ частота выявления миокардита у взрослых больных с ДКМП варьирует от 9 до 64% [10,11]. Среди лиц, умерших от внезапной сердечной смерти в возрасте моложе 35 лет по данным аутопсий распространенность миокардита составляет от 2 до 42% [12,13].
С учетом вышеизложенного на современном этапе диагностики воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП на первый план выходят неинвазивные визуализирующие методы, среди которых одним из наиболее информативным и безопасным методом может считаться магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением. МРТ с контрастированием позволяет не только детально исследовать анатомию сердца, сосудов и их пространственное взаимоотношение, изучить функциональные особенности камер сердца в систолу и диастолу, но также его уникальной возможностью является характеристика тканей сердца. Использование контрастных препаратов (КП) на основе гадолиния позволяет выявить воспаление и повреждение в миокарде у больных ДКМП. Для воспалительного процесса характерны следующие патологические изменения: внутриклеточный и интерстициальный отёк, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием реактивного фиброза [14]. МРТ позволяет точно оценить все перечисленные патологические изменения в сердечной мышце путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности.
В 2009 году экспертами международной рабочей группы по диагностике миокардита с помощью МРТ были разработаны и изданы рекомендации, которые содержат диагностические критерии («Lake Louise Criteria») миокардита, показания и стандартный протокол МРТ исследования при подозрении на миокардит [15]. «Lake Louise Criteria» включают: 1. Локальный или диффузный отёк миокарда на Т2-взвешенных изображениях; 2.Раннее контрастирование, визуализируемое на Т1-взвешенных изображениях через 1 минуту после внутривенного ведения КП; 3.Отсроченное контрастирование, также визуализируемое на Т1-взешенных изображениях через 10-20 минут после ведения КП. При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров на фоне клинических проявлений миокардита и ДКМП, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 78%, 67%, 91%, соответственно [15]. В том случае, когда выполняется только отсроченное контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 68%, 59%,86% , соответственно [15].
Анализ мировой литературы последних 10-15 лет показал, что с помощью МРТ с контрастным усилением оценивалось наличие воспалительной инфильтрации в миокарде преимущественно у больных с острым миокардитом, значительно меньшее количество работ было выполнено по изучению ДКМП воспалительного генеза или у больных с хроническим миокардитом с систолической дисфункцией. Более того, в нашей стране, исследования, посвященные изучению воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с помощью МРТ с контрастированием в сопоставлении с данными гистологического и иммуногистологического анализов образцов эндомиокарда, не проводились. Таким образом, неинвазивная оценка воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с помощью МРТ с контрастным усилением в сопоставлении с данными ЭМБ представляет наибольший практический интерес и является современной и актуальной задачей.
Цель исследования: оценить диагностическую роль магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в сопоставлении с результатами ЭМБ у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности структурных изменения миокарда у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
2.Провести сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-лабораторным и инструментальным показателям в зависимости от выявленных изменений в миокарде по данным магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
3.Сопоставить полученные результаты магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев.
4.Определить чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансной томографии в оценке воспалительных изменений миокарда у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев.
Научная новизна работы. Впервые показано, что у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев по результатам магнитно-резонансной томографии с контрастированием сердца определяются только очаги отсроченного контрастирования, не выявляется отёк и раннее контрастирование. Впервые проведен сравнительный анализ пациентов с длительным течением ДКМП по наличию и отсутствию зон отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ по данным МРТ сердца с контрастным усилением. Показано, что у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования по сравнению с больными без них достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, статистически значимо выше уровни NT-pro-BNP и вч-Тропонина Т, и чаще выявляется желудочковая экстрасистолия и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, но не обнаружено достоверных отличий по морфофункциональным параметрам ЛЖ. Впервые установлено, что очаги отсроченного контрастирования миокарда достоверно чаще наблюдались у больных с гистологически доказанным хроническим миокардитом. Впервые продемонстрировано, что наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования у больных с хроническим миокардитом не зависит от вирусной персистенции в миокарде.
Практическая значимость. Результаты данной работы показали целесообразность применения МРТ сердца с контрастированием у больных с сомнительным диагнозом ДКМП в сложных и неясных клинических ситуациях. Проведенное исследование продемонстрировало, что наличие очагов отсроченного контрастирования у больных с ДКМП с высокой вероятностью указывает на воспалительный генез заболевания и у таких больных может быть рекомендовано проведение ЭМБ для верификации диагноза.
Глава I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:
I.1.Современное представление о ДКМП: определение, эпидемиология, этиология и патогенез.
1.1.Определение.
Первое упоминание о воспалительном поражении сердечной мышцы относится к началу 19 века [16]. В 1837 г. I.F. Soberheim предложил термин «миокардит» и определение миокардита, как воспалительного заболевания сердца [17]. В 1899г. впервые отечественный врач описал случай летального исхода от застойной сердечной недостаточности[18]. При макроскопическом исследовании сердца ученый обнаружил резкую дилатацию всех его отделов, тромбы в полостях, истончение и участки склероза в стенке левого желудочка. В 1900 году A. Fiedler на основании клинических данных и результатов патологоанатомического исследования описал тяжелое идиопатическое поражение миокарда [19]. Особый интерес к изучению кардиомиопатий (КМП) проявился лишь в XX веке. В 1957 году W. Brigden впервые предложил термин “кардиомиопатия” и ввел его в клиническую практику [20]. Согласно данному им определению, КМП – это группа болезней миокарда неизвестной этиологии некоронарогенного происхождения. В 1961 году J. F. Goodwin и соавт. [21], была предложена первая классификация КМП. Авторы предложили определять КМП как «острое, подострое или хроническое поражение мышцы сердца неизвестной или неясной этиологии, часто с вовлечением эндокарда или перикарда, не являющееся следствием структурной деформации сердца, гипертензии (системной или легочной) или коронарного атеросклероза» [21]. Они же впервые выделили «застойную кардиомиопатию». Для унификации и упорядочения представлений о КМП, как нозологической единице специальной группой экспертов ВОЗ в 1980 г. принята классификация КМП, совместно с Международным обществом и Федерацией кардиологов предложен термин «ДКМП», которая характеризовалась как «первичное заболевание миокарда неизвестной или неясной этиологии» [22]. В настоящее время, принято следующее определение ДКМП - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС или пороками сердца и характеризующиеся развитием сердечной недостаточности.
Сейчас в литературе широко распространено применение термина «воспалительная кардиомиопатия», который впервые введен комитетом экспертов Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году для обозначения заболеваний миокарда хронического течения, сопровождающихся воспалительной инфильтрацией в сердечной мышце и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy) [2,23-25]. ВКМП отнесена к специфическим КМП. В классификации выделялись идиопатическая, аутоиммунная и инфекционная формы ВКМП. Уточнение диагностических критериев по ВКМП (миокардиту) проведено на конференциях ВОЗ, которые состоялись в г. Марбурге в апреле и октябре 1997 г.[26]. Согласно принятым рекомендациям, гистологическим критерием ХМ явилось наличие в биоптатах не только диффузной или локальной лимфоцитарной (лейкоцитарной) инфильтрации, но и гипертрофии кардиомиоцитов (КМЦ), а также различных типов фиброза. Наличие хронических воспалительных клеток (лимфоциты, макрофаги или моноциты), определяемых гистологически и /или иммуногистологически в ассоциации с сердечной дисфункцией определено как ВКМП или хронический миокардит. В классификации Американской ассоциации сердца от 2006 года (American Heart Association, 2006) используются оба термина – «миокардит» и «ВКМП», которые отнесены к разряду первичных приобретенных КМП [27]. В классификации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, 2007) термин «ХМ» не употребляется, а миокардит включен в группу «негенетических КМП» [28]. Применение термина «ВКМП» необходимо, так как это упрощает понимание тяжести поражения сердца и способствует более точному пониманию патофизиологических механизмов, в то время как общепринятый термин «ДКМП» отображает только морфологические и функциональные параметры левого ЛЖ [29].
Таким образом, термины «ВКМП» и «ДКМП» не являются взаимоисключающими понятиями, в то время как дефиниции «ВКМП», «ДКМП воспалительного генеза», и «Хронический миокардит» с сердечной дисфункцией полностью тождественны и являются взаимозаменяемыми определениями [2,30-37]
1.2. Эпидемиология
Данные о частоте встречаемости миокардитов достаточно противоречивы. В последние годы во многих странах мира отмечается высокая заболеваемость миокардитом, что отчасти может объясняться внедрением в клиническую практику новых более информативных методов диагностики этого заболевания, в частности ЭМБ с применением иммуногистологического исследования и полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для верификации возможных возбудителей миокардитов [10].
Отечественные результаты, выявленные в ходе аутопсии показывают, что миокардит встречается в 4-9% случаев [38]. В кардиологических стационарах пациенты с диагнозом миокардит составляют не более 1 % от общего числа больных, что, вероятно, не соответствует истинной распространенности заболевания [39]. Неучтёнными остаются и многие случаи миокардита при вирусных и бактериальных заболеваниях [39]. По результатам зарубежных исследований частота миокардитов составляет от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний [40,41]. По данным патологоанатомических вскрытий воспалительное поражение миокарда определяется в 3–5% случаев [42] Обнаружено, что у лиц, умерших в возрасте моложе 35 лет с неустановленной причиной смерти миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев [6-7]. При острых вирусных заболеваниях миокард вовлекается в патологический процесс в 10% случаев [43]. Необходимо отметить, что в мировой практике до настоящего времени нет объективных данных, констатирующих о точной частоте выявления миокардитов. Причиной этого является относительно невысокая чувствительность диагностических методов и недавнее комбинированное применение ЭМБ, иммуногистохимического анализа и молекулярно-генетических методов исследования (ПЦР) [35].
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
