Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией (стр. 5 )

КОРОНАРОАГИОГРАФИЯ с ЭМБ

25 больных с ЭМБ

Рисунок 2. Дизайн исследования больных ДКМП, которым выполнены МРТ сердца с контрастированием и ЭМБ

Общая характеристика, включенных в исследование, больных представлена в таблице 1. Таблице 1

Клинико-инструментальная характеристика пациентов, включенных в исследование

Основные клинико-демографические характеристики пациентов с ДКМП, включенных в исследование (n=51)

II.2. Методы исследования

2.2.1 Клинические методы исследования

2.1. Определение ФК ХСН.

Для объективной оценки функционального класса ХСН использовался 6 –минутный тест ходьбы. В основе метода 6-МТ лежит измерение дистанции (в метрах), пройденной пациентом за 6 минут. Исследование выполнялось согласно стандартному протоколу Opasich [197]. 6-МТ проводился в специально размеченном коридоре отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности (длина коридора 35 метров). Перед тестом больной был проинструктирован о порядке и смысле проведения теста. После отдыха в течение 15 минут пациенту предлагалось в обычном темпе пройти по размеченному коридору туда и обратно. Пациент за 6 минут должен был преодолеть максимально возможное расстояние (в метрах) в максимально возможном темпе ходьбы для него. При необходимости больной мог отдохнуть в любое время при проведении исследования, и эта пауза также включалась в общий хронометраж. При возникновении выраженной одышки, болевого синдрома в грудной клетке, головокружения, усталости или других симптомов исследование прекращали досрочно. Дистанция, пройденная пациентом за 6 минут, являлась критерием определения его функциональных возможностей и, соответственно, функционального класса ХСН. Пациенты, способные преодолеть за 6 минут от 426 до 550 м., соответствуют I ФК ХСН, от 300 до 425 м. – II ФК ХСН, от 150 до 300 м. – III ФК ХСН и менее 150 м.- IV ФК ХСН.

2.2.2 Инструментальные методы исследования

2.2.Эхокардиографическое исследование.

Эхокардиографию выполняли по стандартным рекомендациям с оценкой систолической функции ЛЖ на приборе Vivid 9 (GE, США). Определяли конечно-систолический размер (КСР, см) и конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР, см), конечно-систолический объем (КСО, мл) и конечно-диастолический объем (КДО, мл) объемы ЛЖ с расчетом ФВ (%). Структуры сердца визуализировались при «В»- и «М»-сканировании по общепринятой методике. «В»- режим использовали для общей оценки расположения строения и функции структур сердца, а также для измерения объемных параметров сердца и фракции выброса левого желудочка (ЛЖ). Исследование проводилось в положении пациента лежа на левом боку. Для количественной оценки объемных показателей и глобальной сократимости ЛЖ мы использовали метод Симпсона (Simpson’s). В основе метода лежит реконструкция ЛЖ из 20 дисков – срезов ЛЖ на разных уровнях. Для измерения объемных показателей в обеих проекциях ЛЖ делится на 20 дисков ai и bi одинаковой высоты; площади дисков (ai × bi×π/4) суммируются, сумма умножается затем на длину левого желудочка. Метод предполагает получение взаимно перпендикулярных изображений в двух - и четырехкамерной позициях. После получения и замораживания изображения в обеих проекция в фазу систолы и диастолы внутренний контур ЛЖ выделяется курсором, после чего аппарат автоматически рассчитывает объемные показатели ЛЖ. За нарушение систолической функции принимали уровень ФВ ЛЖ менее 40 %, подсчитанный методом двухмерной ЭхоКГ по Simpson.

2.3. 24- часовое мониторирование ЭКГ.

Всем пациентам проводилось мониторирование ЭКГ в течение суток с трехканальной записью ЭКГ в отведениях V1, V2 и V5. Для регистрации и анализа ЭКГ применялась установка ‘Astrocard® HF-2’ (, Москва). При оценке вариабельности ритма сердца проводился временной и спектральный анализ. Временной анализ основывался на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R-R между синусовыми сокращениями. Вычислялся SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R). При спектральном анализе определялась мощность колебаний длительности интервалов R-R в следующих диапазонах частот: высокие частоты (HF= 0,15-0,40 Гц); низкие частоты (LF=0,04-0,15 Гц); очень низкие (VLF=0,003-0,04 Гц) и сверхнизкие (ULF< 0,003 Гц) частоты; полный спектр частот (TotP<0,4 Гц). Так же определялось отношение мощностей LF/HF.

2.4. МРТ сердца с контрастированием.

МРТ сердца с контрастированием выполнялось в отделе томографии ИКК ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (руководитель академик РАМН ) за несколько дней до проведения коронароангиографии и ЭМБ. К моменту проведения исследования все пациенты были в стабильном состоянии. Специальной премедикации исследование не требовало. МРТ сердца проводилось на томографе Magnetom Avanto 1.5Т (Siemens, Германия) с использованием поверхностной радиочастотной катушки в режиме кардиосинхронизации с задержкой дыхания на 11-18 сек. Стандартный протокол исследования включал Т1 и Т2- взвешенные изображения. Т1-взвешенные изображений (10-12 срезов) применялись для оценки анатомии, при этом время TR (Repetition Time) соответствовало интервалу R-R ЭКГ; ТЕ (Echo Time)= 25 мс; толщина среза 8 мм; поле изображения 35-38 см; два усреднения. Для выявления области отёка в миокарде ЛЖ выполняли Т2-взвешенные изображения (Turbo Spin Echo, TR/TE = 2210/81). Для расчета гемодинамических показателей и массы миокарда ЛЖ проводили серию исследований по методике кино-МРТ (True FISP: поле 35 см, толщина среза 8 мм, количество кадров в кино-петле от 12 до 16 в зависимости от частоты сердечных сокращений) в двух - и четырехкамерной проекциях по длинной оси и по короткой оси ЛЖ от основания до верхушки. Для оценки раннего и отсроченного контрастирования выполняли Т1-взвешенные изображения до внутривенного введения контрастного препарата (КП) (Магневист, Германия) в дозировке 0,15 ммоль/кг, через 1 минуту и через 10 минут после введения (TurboFLASH: TR=207 мc, ТЕ=4 мc, угол отклонения вектора намагниченности (FA)- 40º, матрица 128х256, поле изображения 30 и 35 см, толщина среза 8 мм, количество усреднений 8; TrueFISP TR/TE=700/1мс, FA=10º). Время инверсии (TI) подбирали с помощью специально программы TI-Scout и составляло, как правило, 240-300 мc.

В результате проведенного МРТ исследования сердца оценивались следующие параметры: размеры полости ЛЖ (КДР, КСР), объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО, ФВ), ММ ЛЖ, наличие или отсутствие отёка, раннего и отсроченного контрастирования миокарда, масса и объем участков миокарда, задержавших контрастный препарат в отсроченную фазу.

Анализ размеров полости, КДО, КСО и масса миокарда ЛЖ были выполнены с помощью специального программного обеспечения ARGUS (Siemens Medical Solutions) на рабочей станции томографа. Путем ручной обводки контуров эндокарда и эпикарда на серии последовательных изображений сердца по короткой оси ЛЖ вычисляли КДО, КСО, УО, ФВ, а также массу миокарда ЛЖ. Оценка отёка миокарда проводилась визуально, сравнивали интенсивность МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от сердечной мышцы с интенсивностью МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от широчайшей мышцы спины, либо грудной мышцы. Оценка раннего контрастирования также проводилась визуально путем сравнения интенсивности МР-сигнала от Т1-изображений от миокарда до введения КП и через 1 минуту после введения. Выполнялся качественный и количественный анализ очагов накопления КП. Качественный анализ включал определение локализации и характер контрастирования. Количественный анализ результатов исследования с отсроченным контрастированием проводили в 17 сегментах миокарда ЛЖ на 10 срезах по короткой оси ЛЖ, а также на срезах по двум длинным осям ЛЖ: в базальном отделе (6 сегментов), на уровне папиллярных мышц (6 сегментов), на уровне верхушки (4 сегмента) и верхушечный сегмент (по Cerqueira MD. Et al) [198]. На каждом срезе в 17-сегментах в двухкамерной проекции ЛЖ вручную обводили контуры участков с отсроченным контрастированием, тем самым определяли площадь контрастированного миокарда, а затем по формуле вычисляли общий объем контрастированного миокарда:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16