Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией (стр. 3 )

Интересно также то, что далеко не у всех больных с острым вирусным миокардитом происходит формирование ДКМП, у большинства населения кардиотропные вирусы вызывают только обычное острое респираторное заболевание. Предполагается, что для развития ДКМП вследствие воздействия вирусов необходима генетическая предрасположенность. По данным метанализа, проведенного D’Ambrosio, ДКПМ развилась у 21% таких больных [140].При экспериментальных работах на животных было показано, что формирование ДКМП может наблюдаться через 3-4 месяца от дебюта заболевания и даже позже. Нередко признаки воспаления в сердечной мышце могут исчезать у некоторых больных, но при этом сохраняется дилатация полостей сердца и систолическая дисфункция. В данном случае говорят о переходе ВКМП в ДКМП, что позволяет сделать вывод, о том, что хронический воспалительный процесс в миокарде (миокардит) и ДКМП могут быть различными стадиями единого процесса. Развитие ДКМП в отдельных случаях может происходить через несколько лет после острого миокардита, когда этиологию уже трудно определить, а при формировании аутоиммунного поражения миокарда, этиологический фактор может и отсутствовать, вследствие чего этим больным в подавляющем большинстве случаев ставят диагноз “идиопатическая КМП”. У большинства таких больных формирование ХСН является итогом персистирующего иммунного ответа и аутоиммунных процессов[141].

I.2.ЭМБ в диагностике воспалительных изменений при ДКМП: история метода, информативность, осложнения.

В настоящее время, несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза и развитии новых методов диагностики, нет патогномоничных клинических и диагностических признаков при воспалительном процессе в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом. Клиническая картина миокардита разнообразна и варьирует от минимальных симптомов, изменений на ЭКГ до быстрого развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и/ или до тяжелой сердечной недостаточности [142]. Трудности в дифференциальной диагностике возникают в случае хронического миокардита с развитием дилатации камер сердца и систолической дисфункции, иначе ВКМП. Для постановки диагноза необходимо использовать в совокупности все методы, начиная от сбора анамнеза, клинического обследования пациента и заканчивая результатами неинвазивных и инвазивных методов исследования. Актуальность проблемы также обусловлена тем, что своевременная и правильная диагностика позволяет применить вовремя этиопатогенетическое лечение и, следовательно, улучшить прогноз у таких больных.

2.1.История метода.

«Золотым стандартом» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде с использованием морфологических, иммуногистохимических и молекулярных технологий для идентификации вирусного генома является ЭМБ[143]. ЭМБ - это инвазивный метод диагностики, который позволяет получить прижизненные образцы эндокарда и миокарда. До 1958 года для получения ткани миокарда необходимо было выполнение торакотомии и перикардиотомии [144]. В 1960 году методика биопсии была усовершенствована [145]. Разработана чрескожная техника для проведения процедуры с помощью иглы с зубчато-режущим наконечником. Через несколько лет [146] появились иглы с нережущим наконечником. Однако данная методика не позволяла получать достаточное количество ткани миокарда, невозможно было получить для исследования ткань эндокарда, а также методика была сопряжена с высоким риском осложнений. Дальнейшее усовершенствование метода было связано с разработкой японскими учеными внутрисердечной эндомиокардиальной биопсии с применением небольшого гибкого катетера с острыми щипцами на конце (щипцы Konno), с помощью которых не срезали кусочки миокарда [147], а отщипывали. Исследование выполняли, используя доступ через правую наружную или внутреннюю яремные вены [148]. В 1973 году Caves et al. модифицировали щипцы Konno (биотом Stanford Caves-Shulz) [49]. Многоразовый биотом Stanford Caves-Shulz и его последующие модификации стали стандартными устройствами для выполнения ЭМБ практически в течение 20 лет [50]. В настоящее время применяются одноразовые биотомы. Наиболее распространенной методикой является ЭМБ правого желудочка через правые яремную или бедренную вены, также применяется и левожелудочковая ЭМБ [151].

2.2.Осложнения ЭМБ.

Проведение ЭМБ безусловно связано с риском развития осложнений. Осложнения могут возникнуть как на этапе проведения инвазивного вмешательства, так и после исследования. К основным осложнениям, которые могут произойти во время и после ЭМБ относятся гематомы, артериовенозные свищи, вазовагальные реакции, пневмоторакс, желудочковые и наджелудочковые аритмии, блокады сердца, инфекции, повреждения трехстворчатого клапана, тромбоэмболия легочной артерии или системная эмболия во время биопсии левого желудочка, перфорация стенок камер сердца с возможным развитием гемоперикарда и тампонады сердца[152,153].
При анализе опыта работы отдельных центров или регистров [11,12,154]обнаружено, что общая частота осложнений при проведении ЭМБ низкая и составляет от 1% до 6% случаев. По данным крупнейшего регистра, состоящего из 6739 больных, общая частота развития осложнений составила 1,17%, а частота перфорации стенки сердца и летальные исходы отмечены в 0,42% и 0,03% случаев соответственно [11]. По сообщению Fowles RE и Mason JW. [155], общая частота развития осложнений не превышает 1 % при выполнении более 4000 биопсий у больных КМП или больных, перенесших трансплантацию сердца. Согласно анализу 3048 биопсий у пациентов с необъяснимой дисфункцией ЛЖ, общая частота осложнений составила 5,8 %, а частота перфорации стенки сердца и развитие полной АВ-блокады всего 0,08% и 0,04%случаев, соответственно [156]. Следует отметить, что пациенты с уже существующей БЛНПГ по сравнению с больными без БЛНПГ имели значительно более высокий риск развития полной АВ-блокады, требующей временной или постоянной электрокардиостимуляции (3 против 353, р = 0,02; 8 против 75,p=0,01).

В одной из последних работ проводилась сравнительная характеристика ЭМБ ПЖ и ЛЖ, частота больших осложнений при выполнении ЭМБ ЛЖ и ПЖ составила 0,64% (2 перфорации стенки ЛЖ, 2 мозговых инсульта) и 0,86% (4 перфорации с тампонадой сердца), соответственно, частота малых осложнений (боль в грудной клетке, неустойчивая ЖТ, гипотензия) при ЭМБ ЛЖ варьировала от 0,64% до 2,89%, а при ЭМБ ПЖ - от 2,24% до 5,10% [157]. Таким образом, авторы пришли к заключению, что как ЭМБ из ПЖ, так и из ЛЖ являются равноценно безопасными процедурами.

Наиболее надежные данные о частоте развития осложнений ЭМБ были представлены Deckers J.W. et al [12], у 546 больных с впервые развившейся КМП неуточненного генеза. В общей сложности, во время введения биотома и выполнения самой процедуры случилось 33 осложнения (6%),из них 12 перфораций артерий (2%), 2 вазовагальные реакции (0,4%), 1 эпизод длительного кровотечения из места пункции вены (0,2%), 4 возможных перфораций стенки сердца (0,7%) и 3 доказанных (0,5%), 6 аритмий (1,1%), 5 нарушений проводимости (1%), 2 пациента из 3 с перфорацией умерли (0,4%). Смертность от осложнений при проведении ЭМБ по данным вышеизложенных исследований составляет 0,3%-0,04% случаев. Риск осложнений при выполнении ЭМБ зависит от клинического состояния больного, квалификации и опыта врача. В настоящее время безопасность выполнения ЭМБ обеспечивается с помощью рентгеноскопического контроля вмешательства. Применение рентгеноскопического контроля по сравнению с двумерной эхокардиографией считается более эффективным, поскольку предоставляет специалисту, выполняющему ЭМБ, больше информации о пути введения биотома и месте выполнения биопсии [158,159].

2.3.Диагностическая информативность ЭМБ у больных с ДКМП.

ЭМБ представляет собой объективный метод, который позволяет провести прижизненную диагностику миокардита [160]. Необходимо отметить, что результаты исследований с применением ЭМБ у больных с предполагаемым диагнозом миокардита на основании клинических показателей имели крайне неоднородные результаты. Частота выявления морфологических признаков миокардита составляла от 0 до 80 % [161]. Такое различие по частоте установления диагноза миокардита по результатам ЭМБ обусловлено отсутствием единых диагностических критериев, невысокой чувствительностью метода, ошибочным диагнозом миокардита по клиническим данным [161]. Даласские критерии, принятые в 1986 году, позволили стандартизировать морфологические признаки, на которых основывается диагноз миокардита[162]. Согласно этим критериям выделяют при первичной биопсии: активный и пограничный миокардит, отсутствие миокардита Активный миокардит характеризуется воспалительной инфильтрацией и признаками некроза КМЦ, не характерными для ишемии миокарда[162]. При пограничном миокардите имеются менее выраженные признаки воспалительной клеточной инфильтрации в отсутствие признаков повреждения КМЦ. При последующей биопсии можно обнаружить: продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешившийся миокардит с фиброзом или без него[162].

Следует признать, что ЭМБ с применением Даласских критериев не является абсолютно точным диагностическим методом, впрочем, как и большинство других методов исследования. Чувствительность ЭМБ варьирует в диапазоне от 9 до 64% [8,9,163]. Ограниченные диагностические возможности Даласских критериев обусловлены рядом причин. Во-первых, отсутствием прицельной биопсии, то есть образцы миокарда получают из участков без учета выраженности возможного воспалительного процесса. Ввиду чего возможно получение ложноотрицательных результатов, особенно при мультифокальном, мелкоочаговом или локальном миокардите [163-165]. Другой причиной диагностических ошибок может быть различие в интерпретации гистологических препаратов согласно Далласским критериям разными врачами. Так, из 111 больных, включенных в исследование Myocarditis Treatment Trial [166], у которых диагноз миокардита был установлен на основании результатов биопсии сердца, только в 64% случаев диагноз был подтвержден всеми патологоанатомами, входившими в экспертную группу по изучению гистопатологического материала. Была также отмечена значительная вариабельность в интерпретации гистологических данных, полученных при ЭМБ у 16 больных с ДКМП [167]. При интерпретации этих данных 7 патологоанатомами– экспертами вариабельность была отмечена при выявлении выраженного фиброза (от 25 до 69%),гипертрофии (от 19 до 88%), изменении клеточного ядра (от 31 до 94%),числа лейкоцитов при микроскопии высокого разрешения (от 0 до 38%), а также в установлении диагноза миокардита. Диагноз определенного или вероятного миокардита был установлен у 11 из 16 больных хотя бы одним патологоанатомом. Но из этих 11 случаев установленного диагноза миокардита лишь в 3 мнение о диагнозе миокардита совпало у 3 из 7 исследователей, а в 5 случаях такое мнение совпадало лишь у 2 из 7 экспертов [167]. Таким образом, при анализе стандартно окрашенных гистологических препаратов имеются расхождения даже у экспертов. Информативная ценность результатов ЭМБ зависит от времени проведения исследования. Считается, что если ЭМБ выполняется в течение нескольких недель после дебюта симптомов миокардита, вероятность получения положительного результата выше, чем в тех случаях, когда исследование было сделано в более поздние сроки [168]. Кроме того, важную роль играет количество взятых образцов миокарда. Чем больше образцов, тем выше вероятность обнаружения воспалительных инфильтратов. Hauck et al, [169] при анализе посмертных биоптатов сердца у больных с миокардитом, было продемонстрировано, что для точной диагностики в 80 % случаев необходимо более 17 биоптатов. При анализе 5 биоптатов диагноз миокардита на основании Далласких критериев был подтвержден в 2/3 случаев. А при получении лишь одного биоптата во время ЭМБ, гистологические признаки миокардита определяются лишь в 25% случаев[170]. С учетом того, что в рутинной клинической практике получение большого количества кардиобиоптатов, как правило, невозможно, невысокая чувствительность ЭМБ становится очевидной. В настоящее время диагностические возможности ЭМБ стали более широкими с учетом применения не только стандартного гистологического исследования биоптатов сердца, но и внедрением в практику иммуногистохимического метода и молекулярной диагностики кардиобиоптатов. В 1999 году был принят Консенсус по диагностике воспалительного процесса в миокарде у больных с миокардитом или ВКМП [35]. Согласно этим рекомендациям выделяют:

1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация, учитывается фиброз, наличие которого не обязательно.

2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз.

3.Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2.

Согласно Консенсусу оценку фиброза проводят следующим образом: 0-я степень – отсутствие фиброза; 1-я степень – начальный фиброз; 2-я степень – умеренный фиброз; 3-я степень – выраженный фиброз. В ряде случаев рекомендуют проведение повторных ЭМБ.

Несмотря на все сложности, связанные с выполнением ЭМБ и анализом биоптатов, - этот метод в настоящее время остается "золотым стандартом диагностики" воспалительного процесса в миокарде.

I.3. МРТ в диагностике ДКМП и миокардита

3.1.Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования.

Несмотря на то, что ЭМБ остается «золотым стандартом» диагностики воспалительных изменений в миокарде, применение данного метода ограниченно узкими клиническими показаниями, высоким требованиями к учреждению, проводящему исследование, процедура должна выполнятся опытным специалистом, также метод достаточно затратный ввиду проведения иммуногистохимических и молекулярных методов исследования, а самое главное - имеет риск развития таких тяжелых осложнений, как перфорация и тампонада сердца [12,13].

В связи с этим возникает необходимость поиска современных визуализирующих методов для выявления воспаления в миокарде, среди которых на первый план выходит МРТ сердца. В настоящее время во всем мире МРТ сердца признана методом выбора при неясных результатах других методов исследования в диагностике коронаро - и некоронарогенных заболеваниий сердца. Применение контрастных препаратов (КП) позволяет значительно расширить диагностическое возможности метода. КП, применяемые в МРТ, являются парамагнетиками. На сегодняшний день в клинической практике в МРТ для контрастирования используются хелаты гадолиния (Дотарем (Gerbe), Магневист (Nycomed), Омнискан (Schering AG) с концентрацией гадолиния 0,5 ммоль/л; Гадовист 1.0® (Schering AG) с концентрацией гадолиния 1 ммоль/л), которые вводятся внутривенно и выводятся из организма почками, являясь внеклеточными парамагнитными контрастными веществами. Метод отсроченного контрастирования впервые был применен у больных в диагностике очагового поражения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [171]. Но данный метод не является специфичным для ИБС, и позднее контрастирование может наблюдаться при ряде других патологий, таких как воспалительные или инфекционные поражения миокарда, гипертрофическая КМП, новообразования сердца, врожденные или генетические нарушения, после оперативного вмешательства на сердце. В последнее десятилетие значительное внимание уделяется применению данной методики у пациентов с воспалительными поражениями миокарда.

МРТ с контрастированием позволяет неинвазивно, в ходе одного исследования продолжительностью менее 1 часа, оценить локальную и глобальную сократимость миокарда ЛЖ, вычислить объемные характеристики ЛЖ (ФВ, КДО, КСО) и массу миокарда (ММЛЖ), выявить наличие воспалительных изменений в миокарде, определить их локализацию и распространенность. МРТ сердца с контрастным усилением наиболее информативный и безопасный метод визуализации для выявления воспалительных изменений, некроза и фиброза в миокарде [15] .Особенно этот метод важен у пациентов, которым по каким-либо причинам противопоказано проведение ЭМБ или ее проведение связано с очень высоким риском осложнений, у больных с рецидивирующим течением миокардита и с впервые возникшей декомпенсацией сердечной деятельности [15].

Известно, что для воспалительного повреждения ткани миокарда характерны следующие патологические изменения: внутриклеточный и интерстициальный отёк, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием реактивного фиброза [14]. МРТ позволяет точно характеризовать состояние тканей сердца путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности. На T2-взвешенных изображениях отёк тканей миокарда определяется как область высокой интенсивности магнитно-резонансного сигнала [172] .Чем выше интенсивность сигнала на данных снимках, тем больше содержание воды в миокарде. Миокардиальный отёк диагностируется, если соотношение интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц равно или выше 2.0 [173-175]. Применение контрастного усиления позволяет повысить точность диагностики воспалительного поражения миокарда. Механизм контрастирующего эффекта КП заключается в том, что он укорачивает время Т1-релаксации возбужденных ядер атомов соседних тканей, таким образом, увеличивая интенсивность регистрируемого от них сигнала и повышая контрастность изображения ткани миокарда. КП на основе гадолиния являются внеклеточными веществами, в связи с этим они проникают в межклеточное пространство. Если миокард здоров, то только незначительная часть КП проникает в интерстициальное пространство, а подавляющая часть остается в кровеносном русле. Это обусловлено тем, что в неповрежденном миокарде КМЦ плотно прилегают друг к другу таким образом, что основной объем (≈85%) составляет внутриклеточное пространство [176,177]. В течение первых минут после внутривенного введения только незначительная КП часть остается в сосудистом русле за счет экскреции его почками. Механизм отсроченного контрастирования поврежденного миокарда обусловлен его патофизиологическими особенностями. КП накапливается в зоне некроза КМЦ или в зоне миокардиального фиброза ввиду увеличения в этих участках относительного объема внеклеточного пространства и замедленного выведения[178,179]. Увеличение объема распределения КП вследствие острого воспалительного процесса происходит из-за нарушения целостности клеточной мембраны КМЦ. При миокардиальном фиброзе отмечается замещение КМЦ коллагеновым матриксом, что вызывает увеличение интерстициального пространства, и, в свою очередь, ведет к повышенному накоплению и замедленному вымыванию КП [179].

Для оценки раннего контрастирования необходимо выполнение иссследования сразу же в течение первых минут после введения болюса КП. Для этого оценивается интенсивность сигнала миокарда на Т1–взвешенных изображениях. Было установлено, что соотношение интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц равное или более 4,0 указывает на гиперемию и отёк, обусловленные острым воспалительным процессом в миокарде [15].

Методика отсроченного контрастирования выполняется через 10-20 минут после введения КП. Если исследование выполняется ранее чем, через 10 минут после введения КП, то снижается разница в интенсивности МР-сигнала между пораженным и здоровым миокардом, причиной которого является неполное «вымывание» КП из здорового миокарда. Следовательно, можно переоценить размер поражённого миокарда. В том случае, если исследование выполняется позднее 20 минут, то происходит вымывание КП из пораженного участка и приводит к недооценке области поврежденного миокарда. Для правильного выполнения исследования и получения оптимальных изображений необходимо начинать сканирование сразу после внутривенного введения КП и повторять с интервалом 2-3 минуты. На T1-взвешенных изображениях, полученных через 10-20 минут после внутривенного ведения КП, высокоинтенсивные (яркие) области отражают фиброз или некроз миокарда, а нормальный (здоровый) миокард визуализируется низкоинтенсивным.

3.2. Возможности метода при острых и хронических воспалительных изменениях в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом.

Впервые описание Т2-взвешенных изображений было сделано M.G. Gagliardi и соавт. в 1991 году, у 11 детей с острым миокардитом [180]. В сравнении с результатами ЭМБ, была выявлена 100% специфичность и 100% чувствительность метода. В этом исследовании, средняя интенсивность сигнала от миокарда сравнивалась с интенсивностью сигнала от скелетных мышц для выявления воспаления у пациентов с подозрением на острый миокардит. Таким образом, результаты M.G. Gagliardi и др. впервые продемонстрировали, что увеличение отношения интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц на Т2-взвешенных изображениях идентифицирует пациентов с острым миокардитом [180]. Вслед за этим небольшим сообщением, последовал второй доклад M.G. Gagliardi и соавт.[181]. Было обследовано 75 пациентов с острой сердечной недостаточностью, по данным ЭМБ 51 детей страдали острым миокардитом, у 24 была выявлена ДКМП. Вновь была определена 100% чувствительность и 90% специфичность Т2-взвешенных последовательностей при остром миокардите.

Первое контролируемое клиническое исследование среди взрослых проведено M.G.Friedrich и соавт. в 1998 г. [175]. В работе всего обследовано 44 пациента с симптомами острого миокардита, 19 из которых соответствовали критериям включения в протокол (изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса, положительный тест на тропонин, серологические признаки острой вирусной инфекции, исключение ишемической болезни сердца (ИБС). 7 из 19 больных проводилась ЭМБ, и только у 4 были обнаружены морфологические критерии острого миокардита в биоптате. Установлено, что существенной разницы в интенсивности сигналов на Т2-взвешенных изображениях между группой больных с острым миокардитом и контрольной группой из 18 здоровых добровольцев на 2, 7, 14, 28 и 84 день исследования не отмечалось. При оценке Т1- взвешенных изображений до и после введения 0,1 ммоль/кг гадолиния, было выявлено, что у больных миокардитом на 2-ой день характер отсроченного контрастирования был очаговым, на 7-e сутки отмечались диффузное накопление КП, которое сохранялось от 2-х до 4 недель. Изображение возвращалось к исходному (нормальному) в течение 90 дней. В группе контроля Т-1 изображения были идентичными как до, так и после введения контрастного вещества. Таким образом, авторы пришли к выводу, что на ранних стадиях острый миокардит носит локальный характер, по мере прогрессирования, воспалительный процесс становится диффузным. Это предположение подтверждается результатами, представленными J.P. Laissy [182] и соавт. которые показали, что локальное раннее накопление контраста отмечается в течение первых 7 дней после появления клинической симптоматики миокардита, а в дальнейшем оно имеет диффузный характер. Чувствительность Т1- изображений до и после введения контрастного вещества в оценке вовлечения миокарда в воспаление составила 0% и 90%, соответственно. Также был обнаружен отёк не только миокарда, но и периферических скелетных мышц при сравнении с контрольной группой исследованных, как в первые 7 дней, так и после, что, по мнению авторов, возможно, свидетельствует о наличии либо системного воспаления или вовлечения скелетных мышц в воспаление. С учётом того, что миокардиальный отёк рассчитывается отношением интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц, то при наличии отёка последних любой этиологии, могут быть получены «псевдонормальные» результаты.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16