На правах рукописи

Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием на клинический и нейрогуморальный статус, перфузию и сократительную способность миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

14.01.05– кардиология

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в отделах заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии НИИ клинической кардиологии им. ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ.

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

руководитель научно-диспансерного отдела

НИИ кардиологии им. ФГБУ

РКНПК МЗ и СР РФ Агеев Фаиль Таипович

доктор медицинских наук, профессор

главный научный сотрудник проблемной научно-

исследовательской лаборатории по проблеме

ангиологии, анестезиологии и реанимации ГБОУ

ВПО РНИМУ им. МЗ и СР РФ,

заведующий лаборатории методов радионуклидной

диагностики ГКБ №1 им.

Ведущая организация: 

ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико - Стоматологический Университет МЗ и СР РФ

Защита состоится « » 20 года в 1330 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ».

Автореферат разослан « » 20 года

Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

За последние годы наиболее частыми причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) стали ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) и гипертоническое сердце [ и соавт., 2010]. В основе формирования ХСН лежат сложные патогенетические механизмы, которые запускаются на фоне хронической гипоперфузии, способствуют гибернации отдельных участков миокарда, гиперконтрактильности нормального миокарда и, в итоге, приводят к прогрессированию систолической и диастолической дисфункции, дилатации камер сердца, нарушению локальной и глобальной сократимости ЛЖ.

Немаловажное значение в прогрессировании ХСН принадлежит нейрогуморальным факторам, а именно: катехоламинам, предсердному натрийуретическому пептиду и белку-регулятору апелину, привлекающему к себе в настоящее время большое внимание. Апелин - это эндогенный лиганд, свойства которого подобны свойствам лиганда рецептора ангиотензина-I (II) [Lee D.K. et al., 2000]. Апелин широко экспрессирует в тканях организма [Kleinz M.J. et al., 2004]. Этот белок является периферическим вазодилятатором, обладает мощным положительным инотропным воздействием на сократимость миокардиальной ткани, а так же влияет на жидкостной гомеостаз [Cheng X. et al., 2003]. В проведенных к настоящему моменту экспериментальных и клинических исследованиях показано, что апелин может играть большую роль в патогенезе СН, модулируя отрицательные эффекты АТII. Концентрация апелина снижена у пациентов с СН и регулируется по механизму положительной обратной связи при значимом ремоделировании ЛЖ [Chong K.S. et al., 2006]. На сегодняшний день в мировой литературе отсутствуют данные, в которых бы изучалась прогностическая значимость апелина на течение СН и дисфункции ЛЖ у пациентов с ХСН на фоне ТБКА со стентированием.

Большое внимание уделялось и уделяется в настоящее время поиску новых подходов к лечению СН. Результаты исследований последних лет показывают, что современное медикаментозное лечение ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, а так же другими медикаментозными препаратами имеет предел своих возможностей и на определенном этапе становится неэффективным. В связи с этим большие надежды в коррекции нарушений при ХСН ишемической этиологии связывают с применением немедикаментозных методов лечения, таких как эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация миокарда. Успешно выполненная реваскуляризация способствует улучшению перфузии и сократительной функции миокарда, уменьшению объемов ЛЖ и, как следствие, снижению/исчезновению частоты и тяжести приступов стенокардии, уменьшению клинических проявлений СН и увеличению продолжительности жизни [Afridi I. et al.,1995]. В настоящее время эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация являются приоритетными методами лечения у пациентов с жизнеспособным миокардом. Медикаментозное лечение играет важнейшую роль в поддержании жизнеспособности гибернированного миокарда до решения вопроса о дальнейшем восстановлении нарушенного кровотока [Cаидова М. А. и соавт., 2001]. В отечественной и зарубежной литературе получено достаточно материалов, подтверждающих эффективность эндоваскулярного лечения у больных ИБС. В тоже время работ, посвященных применению и объективной оценке эффекта ТБКА со стентированием на течение заболевания, нейрогуморальные факторы, показатели внутрисердечной гемодинамики и перфузию миокарда у больных ХСН ишемической этиологии явно недостаточно. Представляется важным изучение данного вопроса при помощи современных высокотехнологичных неинвазивных методов исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ТБКА со стентированием на клинический и нейрогуморальный статус, перфузию и сократительную способность миокарда у пациентов ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

Задачи исследования

1) Оценить эффект ТБКА со стентированием на клиническое течение заболевания у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ.

2) Изучить динамику концентрации в крови нейрогуморальных медиаторов (NT- proBNP, норадреналина, апелина) у больных ХСН со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ под влиянием ТБКА со стентированием.

3) Изучить изменения сократительной способности левого и правого желудочков сердца у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ до и после ТБКА со стентированием методом радионуклидной томовентрикулографии.

4) Изучить изменения перфузии и сократимости миокарда ЛЖ у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ до и после ТБКА со стентированием методом синхронизированной с ЭКГ ОЭКТ.

5) Оценить чувствительность и специфичность С-ОЭКТ миокарда, выполненной в сочетании с пробой с нитроглицерином.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые исследована динамика концентрации белка-регулятора апелина у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ до и после ТБКА со стентированием.

Впервые, по данным С-ОЭКТ, у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ проведен детальный анализ эффекта ТБКА со стентированием на характер изменений перфузии и сократительной способности миокарда ЛЖ.

Впервые, по данным РТВГ, у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ исследованы показатели систолической и диастолической функции левого и, что особенно важно, правого желудочков сердца: ФВ, УО, объемных и скоростных показателей, до и после проведения ТБКА со стентированием.

Проведена оценка клинико-функционального статуса больных СН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ в динамике до и после проведения ТБКА со стентированием. Выделены факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на восстановление перфузии миокарда после ТБКА со стентированием у больных СН.

Практическая значимость

На основании результатов исследования показано, что ТБКА со стентированием у больных ХСН с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ целесообразно выполнять после проведения перфузионной С-ОЭКТ миокарда, которая является высокоинформативным методом диагностики коронарного атеросклероза, позволяет диагностировать ишемические и рубцовые изменения и дифференцировать жизнеспособные и необратимо поврежденные участки миокарда. Результаты С-ОЭКТ, выполненной в сочетании с нагрузочными пробами, позволяют обосновать назначение и рекомендовать проведение ТБКА со стентированием у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ с целью предотвращения прогрессирования стенокардии и СН. С-ОЭКТ миокарда следует проводить больным ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ с целью оценки эффекта ТБКА со стентированием и динамического наблюдения за состоянием перфузии и сократимости миокарда в ближайшем и отдаленном периоде после процедуры при отсутствии симптомов стенокардии и прогрессирования ХСН через 1 – 3 года. При возобновлении симптомов и прогрессировании ХСН независимо от сроков проведения ТБКА.

С-ОЭКТ миокарда в сочетании с пробой с нитроглицерином следует проводить больным ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ с диагностической целью и для оценки жизнеспособности миокарда при отсутствии возможности проведения радиоизотопного исследования в сочетании с пробами с физической нагрузкой.

РТВГ целесообразно выполнять больным ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ с целью точной оценки гемодинамических параметров, глобальной сократимости и систоло-диастолической функции ЛЖ и ПЖ при невозможности оценить эти показатели другими неинвазивными методами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. ФГБУ РКНПК МЗ и СР.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 20 апреля 2012 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. ФГБУ РКНПК МЗ и СР. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, из них 4 цветных, и 28 таблиц. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и клинических примеров. Список литературы включает 181 источника, в том числе 28 – отечественных и 153 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и отдела радионуклидной диагностики и ПЭТ Института клинической кардиологии им. ФГБУ РК НПК МЗ и СР РФ.

В исследование включены 91 пациент с ХСН ишемической этиологии II-III ФК NYHA.

Отбор пациентов для участия в исследовании осуществлялся на основании приведенных ниже критериев включения / исключения.

Критерии включения:

1. Возраст до 80 лет обоего пола

2. ХСН II-III ФК по NYHA со сниженной (ФВ ЛЖ < 40 %) и сохраненной (ФВ ЛЖ > 45%) ФВ ЛЖ, по данным двухмерной ЭХО-КГ

3. Хроническая ИБС

4. Поражение КА различной распространенности и степени тяжести: одно-, двух-, трехсосудистое поражение, окклюзии КА, по данным КАГ, подлежащее ТБКА со стентированием пораженных сосудов.

5. Успешно выполненная реваскуляризация миокарда

Критериями, исключающими участие пациентов в исследовании, служили:

1. ИМ менее чем за 6 месяцев до проведения ТБКА

2. Нестабильная стенокардия

3. Постоянная форма мерцательной аритмии

4. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (АД более 180/100 мм. рт. ст.)

5. ХСН неишемической этиологии

6. Наличие заболеваний, которые могли бы повлиять на течение основного заболевания и результаты исследования.

Ниже приведена клинико-демографическая характеристика пациентов включенных в исследование (таблица 1).

Таблица 1

Основные клинико-демографические характеристики пациентов включенных в исследование.

	ФВ<40% (N=37)	ФВ>45% (N=54)	Р
Пол (м/ж)	33(89%)/4(11%)	46(85%)/8(15%)	н. д.
Возраст	56,8(8,6)	57,1(9,2)	н. д.
Длительность ХСН/ИБС	2,3(1,8)/9,6(6,9)	1,3(1,8)/5,9(5,4)	0,002
ФК ХСН по NYHA II/III	21(57%)/16(43%)	54(100%)/0	0,02
ФК стенокардии II/III	10(27%)/27(73%)	31(57%)/23(43%)	0,04
ИМ (передний/нижний), аневризма ЛЖ	18(49%)/22(59%) /11(30%)	13(24%)/25(46%) /0	н. д./0,04
Факторы риска	Курение	22(59%)	29(54%)	н. д.
ГБ	33(89%)	47(87%)	н. д.
СД	7(19%)	9(17%)	н. д.
ИМТ	28(3,9)	29(4,0)	н. д.
КАГ: число измененных КА	1	7(8%)	8(6%)	н. д.
2	11(26%)	22(36%)	н. д.
3	19(66%)	24(58%)	н. д.
Окклюзии	27(31%)	29(23%)	н. д.
В среднем	2,3(0,7)	2,2(0,8)	н. д.
Реваскуляризация (полная/неполная)	19(51%)/18(49%)	26(48%)/28(52%)	н. д.
Терапия ИАПФ/АРА II	29(78%)/8(22%)	43(80%)/11(20%)	н. д.
Терапия β-адреноблокаторами	35(95%)	54(100%)	н. д.
Терапия амиодароном	4(11%)	0	н. д.
Терапия мочегонными	26(70%)	19(35%)	0,02
Терапия альдактоном	22(59%)	17(32%)	0,02
Терапия статинами	37(100%)	54(100%)	н. д.
Терапия дезагрегантами (аспирин/клопидогрель)	37(100%)	54(100%)	н. д.

Дизайн исследования

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7