Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием на клинический и нейрогуморальный статус, перфузию и сократительную способность миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса левого желудочка (стр. 6 )

Таблица 7

Динамика нарушений регионального движения стенок ЛЖ у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (N=44).

р*- между исходными значениями и значениями через 12 месяцев наблюдения

В 1 группе больных со сниженной ФВ ЛЖ восстановление магистрального коронарного кровотока при ТБКА со стентированием не сопровождалось ростом ФВ ЛЖ и улучшением регионального движения стенок ЛЖ в участках миокарда с выраженными дефектами перфузии. Во 2 группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ наблюдалось улучшение ФВ ЛЖ и регионального движения стенок ЛЖ в течение всего периода наблюдения. Полученные данные согласуются с работами других авторов. Так, например, у больных с одно - и многососудистым поражением КА и с аневризмой ЛЖ через 12 месяцев наблюдения после коронарного стентирования определялось увеличение ФВ ЛЖ с 42,7±1,0% до 47,7±1,9% (p<0,05), сопровождающееся снижением количества дисфункциональных сегментов миокарда и приростом % систолического утолщения. Положительное влияние реваскуляризации на перфузию и сократительную функцию миокарда по результатам С-ОЭКТ сохранялось у большинства больных (75%) в течение первого года после вмешательства, ухудшение перфузии и функции миокарда было выявлено у 25% больных в сроки от 3 до 12 мес. после процедуры [ и соавторы, 2005].

В настоящем исследовании достоверного прироста ФВ у больных 1 группы с исходно низкими ее значениями, в отличие от приведенных выше результатов и соавторов, получено не было. Вероятно, это связано с тем, что исходные показатели в настоящем исследовании были изменены в большей степени, и выраженность процессов ремоделирования была более значимой. Исходная ФВ, КДО и КСО ЛЖ у обследованных больных 1 группы составляли;40)%, 171(150;211) мл и 111(91;123) мл соответственно. В работе Schinkel A. и соавторов [2004] было показано, что исходное увеличение КСО более 150 мл является независимым предсказующим фактором, свидетельствующим о невозможности обратного ремоделирования ЛЖ после реваскуляризации. Авторы пришли к выводу, что дилятация полости ЛЖ препятствует улучшению общей сократительной способности даже у пациентов с жизнеспособным миокардом. В настоящем исследовании выраженная дилатация полости ЛЖ (КСО>150 мл) отмечалась у 6 больных.

Несмотря на отсутствие достоверного увеличения в данной работе ФВ и УО ЛЖ в 1 группе больных, у большинства из них отмечено снижение ФК стенокардии и СН. Эти данные совпадают с результатами исследования Bax J.J. и соавторов [1999]. Авторы получили после реваскуляризации (АКШ/ТБКА) у пациентов с ≥4 жизнеспособными сегментами снижение ФК СН по NYHA с 3,2±0,7 до 1,6±0,5 (p<0,01) и ФК стенокардии с 2,9±0,3 до 1,2±0,4 (p<0,01) на фоне увеличения ФВ ЛЖ с 27±6% до 33±7% (p<0,01). Аналогичные данные приводят и другие авторы. Chung и соавт. [2003] полагают, что для статистически значимого улучшения показателей функции ЛЖ после реканализации стенозированной КА у больных, перенесших ИМ, важное значение имеет наличие жизнеспособного миокарда в кровоснабжаемом ею регионе. По данным Di Carli [1994] c соавторами, наличие 18% жизнеспособного миокарда являются предиктором уменьшения симптомов СН. Поэтому оценка жизнеспособного миокарда до реваскуляризации у больных с дисфункцией ЛЖ очень полезна и необходима [Haas F. et al.,1997]. Результаты настоящего исследования подтверждают тезис о том, что у больных со сниженной ФВ ЛЖ должно быть достаточное количество жизнеспособного миокарда, что бы после восстановления коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда улучшилась сократительная функция ЛЖ.

Изучение влияния ТБКА на региональное движение стенок ЛЖ в жизнеспособных и нежизнеспособных сегментах и глобальную сократимость миокарда у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ.

Оценка жизнеспособности миокарда проведена у 27 больных со сниженной ФВ ЛЖ. Проанализированы 459 сегментов по 17-тисегментарной модели ЛЖ.

Пациенты этой группы отличались значительными изменениями миокарда: в 59 % случаев отмечен, как минимум, 1 сегмент с выраженным снижением (≥ 3 балла) перфузии и функции миокарда, отражающим глубокое очагово-рубцовое повреждение ЛЖ, у 22 аневризма. У 46 % больных эти изменения составили более 15% площади ЛЖ.

Среди 459 проанализированных сегментов 294 были с высоким уровнем накопления РФП. Эти сегменты расценены, как нормальные. В 165 сегментах уровень поглощения РФП был снижен. 24 сегмента с уровнем аккумуляции РФП <35% характеризовались, как нежизнеспособные, 92 –жизнеспособные, в 49 сегментах, уровень аккумуляции РФП был пограничным (порог жизнеспособности). При сопоставлении синхронизированных и перфузионных изображений 173 сегмента расценены, как нормальные, 183 –жизнеспособные, 28 – нежизнеспособные и 44 дисфункциональных сегмента были с пограничным уровнем перфузии.

Через 6 и 12 месяцев наблюдения отмечено незначимое увеличение числа нормальных сегментов (173/169/188). Количество нежизнеспособных сегментов практически не изменилось, ни по данным перфузионной сцинтиграфии, ни по данным сочетанной оценки синхронизированных и перфузионных изображений. Уменьшение числа дисфункциональных сегментов было статистически незначимым ни в участках миокарда со слабо сниженным (1-2 балла) уровнем перфузии (59/54/53), ни в участках миокарда с аккумуляцией РФП, отражающей порог жизнеспособности (40/38/37).

Исходно 6 месяцев 12 месяцев

НЖМ ПЖМ ЖМ N

Рисунок 8. Динамика нормальных и дисфункциональных сегментов с различным уровнем перфузии у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ.

Таким образом, у больных со сниженной ФВ ЛЖ после выполненной ТБКА со стентированием количество дисфункциональных сегментов, в участках миокарда, расцененных по уровню аккумуляции РФП, как нежизнеспособные/порог жизнеспособности, существенно не изменились в течение всего периода наблюдения. К концу периода наблюдения отмечено некоторое увеличение числа сегментов с нормальной перфузией и сократимостью, преимущественно, за счет уменьшения дисфункциональных сегментов в участках жизнеспособного миокарда, однако, эти изменения не достигли статистической достоверности ( p<0,05).

Анализ факторов, влияющих на восстановление перфузии и сократительной функции миокарда у больных ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ при ангиографически успешной ТБКА со стентированием

В настоящей работе была предпринята попытка анализа факторов, влияющих на эффективное восстановление перфузии миокарда при ангиографически успешной ТБКА со стентированием. С этой целью все пациенты в зависимости от характера изменений перфузии после ТБКА со стентированием были разделены на 2 группы: А - ухудшение и без динамики, Б - улучшение перфузии через 6 месяцев наблюдения.

Через 6 месяцев наблюдения ухудшение и без динамики перфузии наблюдалось у 39 %, улучшение перфузии было у 61 % больных. Характеристика групп представлена в таблице 8.

При проведении прямого сравнения между группами видно, что к факторам, оказывающим неблагоприятное влияние на восстановление перфузии после ТБКА со стентированием, являются наличие ишемической кардиомиопатии, отсутствие ишемии миокарда при проведении нагрузочного теста до реваскуляризации и более длительный анамнез сердечной недостаточности.

Таблица 8

Характеристика больных (N =71).

Следующим этапом было проведение однофакторного анализа, куда были включены только те факторы, которые при проведении межгруппового сравнения дали достоверные различия, а так же были включены возраст и пол. Анализ данных показал (таб. 19), что улучшение перфузии миокарда через 6 мес. в 18,66 раза чаще (ДИ 95% 2,21-157,86, р=0,008) отмечается у больных ХСН при наличии ишемии, по данным С-ОЭКТ миокарда, выполненной в сочетании с нагрузочными тестами, до проведения ТБКА.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7