Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста (стр. 1 )

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВА

Наталья Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

У ЖЕНЩИН РАЗНОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. » Минздрава России.

Научный руководитель:

, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. » Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии.

Официальные оппоненты:

, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по медицинской части международного медицинского центра СОГАЗ.

, д. м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика » Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики имени с клиникой.

Ведущая организация: ФГБУ “Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. ” Минздрава России

Защита диссертации состоится «20» ноября 2013 г. в 13-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ ( Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ.

Автореферат разослан «___» октября 2013г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в особенности, острый инфаркт миокарда (ИМ) являются основной причиной смертности и инвалидизации населения ( и соавт., 2011; и соавт., 2012; и соавт., 2012; Roger V.L. et al., 2012).

В последние годы, как во всем мире, так и в России, благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения, включая чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ), удалось добиться снижения смертности от ИМ как на госпитальном этапе, так и в отдаленный период ( и соавт, 2012, Vaccarino V., 2009). Однако в последних регистрах ИМ (Boyer N.M. et al., 2012, Puymirat Е. et al., 2012) их авторы помимо достоверного снижения смертности отмечают изменение демографической характеристики пациентов с ИМ. Если в 80-е, 90-е годы XX века и даже, еще десятилетие назад это были пациенты среднего и пожилого возраста, то в последние годы резко возросла доля молодых пациентов, особенно женщин в возрасте 40-50 лет (Norris C.M., 2012, Puymirat Е. et al., 2012).

Так, по результатам последнего Парижского регистра ИМ с подъемом сегмента ST число случаев ИМ среди женщин моложе 60 лет увеличилось в два раза, а среди женщин моложе 50 лет - в три раза (Puymirat Е. et al., 2012). В литературе появилось понятие «преждевременная ИБС», то есть ИБС, развивающаяся до 55 лет (, 2000), однако, причины ранней ИБС, особенностей течения ИМ, в частности, у женщин до конца не изучены.

Согласно имеющимся литературным данным (, 2007, , 2012, Bangalore S. et al., 2012) женщинам, несмотря на существующие рекомендации, реже выполняется системный тромболизис и чрезкожные коронарные вмешательства, женщины позже госпитализируются, что нередко (Сanto L.G., 2012, Dey S., 2009) связывают с особенностями клинической картины ИМ у женщин.

Степень разработанности темы исследования.

Научно-обоснованной концепцией, объясняющей причины развития ИБС, в настоящее время является концепция факторов риска. Однако, несмотря на то, что у женщин и мужчин классические факторы риска ИБС одни и те же, их значение и участие в возникновении заболевания различны. Так, многие исследователи отмечают, что метаболический синдром играет более важную роль в развитии ИБС у женщин, чем у мужчин (Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома 2007; Yano Y., 2013). К факторам риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста помимо традиционных, относят также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, прием гормональных контрацептивов, раннюю, в том числе, искусственную менопаузу (, 2005, , 2009). По некоторым данным нарушения менструального цикла у женщин в пременопаузе сопровождаются гипоэстрогенемией, гипоталамической дисфункцией и связаны с увеличением риска развития атеросклероза коронарных артерий и ИБС (Gurevitz O. et al, 2000; Bairey Merz C.N. et al, 2003). С другой стороны, в ряде исследований не выявлено связи между изменением уровня половых гормонов и развитием ИМ (Rossouw J. E., 2002; Rexrode K.M., 2003; Ablewska U., 2011).

В последнее время отмечено увеличение заболеваемости ИБС у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией ( А, 2000, , 2010, Norris C.M., 2012), что не укладывается в традиционные представления об ангиопротективных эффектах эстрогенов (Murphy E., 2011).

Согласно данным исследований последний лет (Antman E.M. et al., 2004; Haim M. et al., 2004) определенные воспалительные маркеры, такие, как нейтрофилы, С-реактивный белок (СРБ), IL-1, 2, 6, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО - α), матриксная металлопротеиназа-9 и другие связаны с увеличением сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов с ИМ (, 2003, , 2009, , 2012, Khuseyinova et al., 2006). Однако в большинстве исследований на эту тему не проводилась стратификация по полу, поэтому неизвестно, имеет ли повышение содержания указанных маркеров какое-либо значение в развитии ИМ и его осложнений у женщин, в том числе - в разных возрастных группах.

Существуют многочисленные данные, доказывающие, что депрессия и тревога влияют не только на риск развития ИМ, но и отягощают его течение (Mallik S.et al, 2005; Whooley M.A. et al, 2008; Whang W. et al, 2009). Вместе с тем представляет интерес изучение личностных особенностей и поведенческих качеств, влияющих на развитие ИМ. Однако исследования, посвященные данному вопросу, немногочисленны и касаются мужской популяции.

Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов всего мира к проблеме ИМ у женщин, остается много нерешенных вопросов, касающихся особенностей клинической картины заболевания у женщин разных возрастных групп, влияния изменений гормонального статуса и процессов воспаления и других клинико-лабораторных показателей на возникновение и течение ИМ, роли поведенческих механизмов и их связи с развитием заболевания, что и определяет актуальность выбранной темы исследования.

Цель исследования. Установить особенности развития и течения острого инфаркта миокарда у женщин в различных возрастных группах и оптимизировать способы диагностики и профилактики данного заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с инфарктом миокарда в различных возрастных группах.

2. Выявить клинические особенности инфаркта миокарда у женщин разного возраста.

3. Оценить значения основных лабораторно-инструментальных показателей у женщин в острый период инфаркта миокарда в различных возрастных группах и определить их клиническое значение.

4. Изучить гормональный статус у женщин с инфарктом миокарда в различных возрастных группах и выявить его взаимосвязь с развитием и течением заболевания.

5. Исследовать личностно-адаптационный потенциал у женщин молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда.

6. Оценить отдаленный прогноз заболевания (общая смертность, кардиальная смертность, повторные госпитализации) у женщин разных возрастных групп.

Научная новизна работы.

Проанализированы особенности течения ИБС у женщин и выявлено, что у 80% пациенток молодого и 60% пациенток среднего возраста острый ИМ является дебютом ИБС. У женщин старшей возрастной группы развитию ИМ в 58% случаев предшествует стенокардия напряжения.

Впервые изучены значения некоторых воспалительных маркеров крови и апоптоза у женщин с ИМ в зависимости от возраста (лейкоциты, IL-1, IL-6, ФНО - α, CD-95, CD-14) и показана их взаимосвязь с осложненным течением ИМ.

Впервые продемонстрировано, что уровень С-реактивного белка у женщин при ИМ повышен независимо от возраста.

Проведено исследование уровня половых гормонов (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, прогестерон, тестостерон, эстрадиол) у женщин различных возрастных групп при ИМ и показано, что у женщин молодого возраста уровень эстрадиола находится в пределах нормальных референтных значений; у женщин среднего и пожилого возраста в отличие от здоровых лиц отмечается повышение уровня прогестерона и снижение уровня тестостерона.

Впервые изучен личностно-адаптационный потенциал у женщин с ИМ и показана большая напряженность механизмов психологической защиты у женщин с ИМ по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о нарушении процессов психологической адаптации к стрессу.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Изучена распространенность факторов сердечно-сосудистого риска у обследованных пациенток и подтверждено, что у большинства женщин с ИМ имеет место метаболический синдром. У женщин молодого возраста ведущим фактором риска является курение и отягощенная наследственность по ИБС, с возрастом увеличивается роль артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, ожирения.

Установлено, что женщины молодого и среднего возраста по сравнению с женщинами пожилого возраста достоверно позже госпитализируются при развитии острого коронарного синдрома. Причинами этого являются: поздняя обращаемость за медицинской помощью, а также недооценка клинических проявлений со стороны врачей.

Выявлено, что осложненное течение ИМ встречается одинаково часто во всех возрастных группах за исключением развития острой сердечной недостаточности, которая чаще наблюдается в старшей возрастной группе.

Показано, что через год после перенесенного ИМ во всех возрастных группах снижается приверженность терапии, особенно, статинам. Первичные чрескожные коронарные вмешательства женщинам во всех группах выполняются редко.

Методология и методы исследования:

В исследование включались женщины с верифицированным диагнозом острого ИМ, проходившие лечение в СЗГМУ им и отделении кардиологии N2 ГМПБ N2 в сроки от 3 до 5 суток от момента госпитализации по поводу ИМ. Всего обследовано 344 пациентки, из них проспективно наблюдалось 153 больных, ретроспективно-191 больная. Проспективное наблюдение осуществлялось в сроки от 1 года до 3 лет (средний срок наблюдения составил 2±0,6 года). Критериями включения в исследование было наличие документированного ИМ, возраст менее 75 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на прогноз и информированное согласие пациента. Все обследованные были разделены на три возрастные группы, согласно классификации общества геронтологов: молодые женщины - до 45 лет, женщины среднего возраста-45-59 лет и пожилого возраста - 60 лет и старше.

Методы обследования. Оценка жалоб и анамнеза заболевания проводилась по специально разработанной анкете, включавшей демографические данные, подробное описание жалоб, в частности, особенностей болевого синдрома и других клинических проявлений ИМ, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах, сроков обращения за медицинской помощью и госпитализации, анамнеза жизни с особым вниманием на факторы риска ИБС. Для выявления гинекологической патологии собирался гинекологический анамнез, изучались данные амбулаторных карт.

С первых часов заболевания до выписки из стационара отслеживались все осложнения ИМ: острая сердечная недостаточность (ОСН), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков (ЖТ/ФЖ), желудочковая экстрасистолия III-V градации Lown, эпизоды возникшей фибрилляции/трепетания (ФП/ТП) предсердий, синоатриальных (СА) и атриовентрикулярных (АВ) блокад, требующих временной элетрокардиостимуляции и др. В случае летального исхода анализировались результаты патологоанатомического исследования. При проведении проспективного исследования в качестве конечных точек были выбраны такие события, как госпитализации, связанные с развитием нестабильной стенокардии (НС) и повторного ИМ (ПИМ), общая смертность (ОС), кардиальная смерть (КС), включая внезапную кардиальную смерть (ВКС).

Клинические, лабораторные и инструментальные исследования включали стандартные клинические и биохимические анализы крови, иммуноферментные и иммунологические исследования (определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, кортизола, ТТГ, NT-proBNP (мозговой натрийуретический пептид), а так же цитокинов: ИЛ-1β, 2, 6, ФНО-α, экспрессии маркера апоптоза CD95 на лимфоцитах и маркера функциональной активности моноцитов – CD14). Забор крови на определение половых гормонов проводился на 3-5 сутки госпитализации, забор крови на кортизол и цитокины - на 5-7 сутки течения ИМ.

Пациенткам проводилось стандартное физикальное обследование, включающее измерение роста, объема талии, объема бедер и веса, расчет индекса массы тела (ИМТ). Инструментальное исследование включало: электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМ-ЭКГ), по показаниям коронароангиографию (КАГ). Исследование личностно-адаптационного потенциала осуществлялось на базе кафедры психологии СЗГМУ им , зав. кафедрой , с помощью тестов: «Жизнестойкость» - адаптация опросника Hardiness Survey ( и соавт, 2006), «Индекс жизненного стиля» (Life style index) ( и соавт, 2005) и методика для психологической диагностики копинг-механизмов (Тест Хейма) ( и соавт., 2005).

Лечение пациенток осуществлялось согласно рекомендациям по лечению острого ИМ (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2007, Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ, 2006).

Ежегодно пациенты проспективной группы проходили повторное диспансерное обследование, в ходе которого оценивалась частота госпитализаций и их причина (нестабильная стенокардия, повторный ИМ, ухудшение течения ХСН, аритмии и др.). В случае летального исхода информация об обстоятельствах смерти получалась от родственников пациента и из медицинской документации (амбулаторные карты, посмертные эпикризы, патологоанатомические заключения). Характеристика обследованных больных: средний возраст обследованных пациенток составил 59,1±9,9 лет (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика обследованных больных

на момент включения в исследование

Из 344 женщин, участвующих в исследовании женщин до 44лет было 26 (7,6%), в возрасте 45-59 лет-,7%) женщин, в возрасте старше , 7%) женщин.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA), значения в таблицах представлены в виде M±m. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов c2, c2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. Обоснование наличия или отсутствия достоверных различий делалось в том случае, если имелись одинаковые результаты по всему множеству применявшихся критериев, что обеспечивало необходимую устойчивость формулируемых выводов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Острый инфаркт миокарда у женщин во всех возрастных группах часто развивается на фоне метаболического синдрома. Курение и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям имеют важное значение в развитии ИМ у молодых пациенток, тогда как в старшей возрастной группе возрастает роль артериальной гипертензии и дислипидемии.

2. У женщин молодого и среднего возраста в большинстве случаев острый инфаркт миокарда является дебютом заболевания и нередко развивается без типичной клинической картины, что приводит к поздним срокам госпитализации.

3. У большинства женщин молодого и среднего возраста острый инфаркт миокарда имеет форму Q-ИМ. Осложненное течение инфаркта миокарда одинаково часто встречается у женщин во всех возрастных группах, в том числе у молодых женщин. Наиболее частой причиной повторных госпитализаций является развитие нестабильной стенокардии.

4. Уровни воспалительных маркеров крови не зависят от возраста женщин и ассоциируются с развитием осложнений инфаркта миокарда.

5. У женщин молодого и среднего возраста с острым инфарктом миокарда уровни половых гормонов не претерпевают существенных изменений.

6. У женщин молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда по сравнению со здоровыми лицами наблюдаются нарушения процессов психологической адаптации к стрессу, что может влиять на течение инфаркта миокарда.

Достоверность и апробация результатов исследования.

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4