Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста (стр. 3 )

# p<0,001 – между всеми группами

Наиболее частым осложнением во всех возрастных группах было развитие ранней постинфарктной стенокардии (РПС), у женщин молодого возраста рецидива ИМ; у женщин старше 60 лет достоверно чаще по сравнению с женщинами молодого и среднего возраста возникала ОСН (p<0,05). Более высокий функциональный класс ХСН закономерно чаще наблюдался у женщин более пожилого возраста, однако, различия с пациентками среднего возраста были недостоверными.

Таким образом, в целом, осложненное течение ИМ у женщин молодого и среднего возраста встречалось также часто, как и у пожилых пациенток.

Оценка основных лабораторно-инструментальных показателей у

обследованных больных с ИМ.

При анализе клинического анализа крови, выполненного на 1-е сутки ИМ, оказалось, что пациенток с анемией было больше всего (p<0,05) среди лиц моложе 44 лет - 42,9%, меньше всего – в средней возрастной группе – 15,7% , в то время как в группе старше 60 лет таких больных было 30,8%.

Показано, что уровень лейкоцитов у женщин молодого возраста составил 8,4±0,39х109/л, у женщин среднего возраста 7,75±0,16х109 /л, у женщин старшего возраста 7,09±0,12х109/л (достоверность между группами p<0,05). Среди тех женщин, у которых ИМ был дебютом ИБС, наблюдался более высокий уровень нейтрофилов по сравнению с пациентками с предшествующим анамнезом стенокардии напряжения (7,75±2,8 х109/л против 6,95±1,96 х109/л p<0,001).

При развитии Q-ИМ отмечается достоверно более высокий уровень нейтрофилов (7,64±2,6 х109/л), по сравнению с не-Q-ИМ (6,76±2,0х109/л, p<0,01). Во всех возрастных группах выявляется достоверно более высокий уровень нейтрофилов при развитии ОЛЖН (KillipI=4,55±0,2 и KillipIV=7,74±0,5, p<0,05) и ЖНР (отсутствие аритмии 7,21±0,16, ЖНР 8,3±0,66 p<0,05).

Во всех возрастных группах отмечается повышение СРБ: так, у молодых женщин уровень СРБ составил 7,95±2,7мг/л, у женщин среднего возраста 11,14±1,5мг/л и у женщин пожилого возраста 10,52±2,3мг/л, достоверных различий между группами не было получено (p>0,05).

Показано, что при рецидивирующем течении ИМ отмечается достоверное повышение уровня IL-6 на 5 сутки заболевания: 105± 8,7 пкг/мл при развитии рецидива ИМ и 20,98±3,1 пкг/мл при отсутствии рецидива (р=0,02).

При проведении статистического анализа было установлено, что уровни IL-2, IL-6 были выше у пациентов, у которых ИМ был дебютом ИБС, у лиц с СД и при появлении такого осложнения ИМ как ХСН при выписке (р<0,05).

При оценке такого показателя как NT-проBNP, определяемого на 5-е сутки ИМ, достоверных различий в зависимости от возраста не было, однако, обращает на себя внимание высокое среднее значение данного показателя во всех возрастных группах: в группе женщин молодого возраста 1036,9±15,1 пг/мл, среднего - 1053,9±8,1 пг/мл и пожилого - 1082,3±12,9 пг/мл соответственно. Уровень NT-proBNP был достоверно выше (р=0,03) у пациентов с наличием стенокардии до ИМ. Была установлена положительная связь между уровнем NT-proBNP и КФК МВ (r=0,64 p=0,03), абсолютным числом моноцитов в первые сутки ИМ (r=0,46 p=0,02), уровнем СРБ (p=0,01), развитием аневризмы левого желудочка (p=0,02), а также отрицательная между уровнем NT-proBNP и уровнем эритроцитов в первые сутки ИМ (r=-0,58 p=0,02).

Развитие ОСН ассоциировалось с более высоким уровнем глюкозы (p=0,02) и креатинина (p=0,01) в первые сутки заболевания, а также с наличием анемии (p=0,003). Анемия и повышение уровня СРБ, выявленные в первые сутки ИМ, также были связаны с таким осложнением заболевания как ФП (p=0,02 и p=0,04 соответственно). Полученные данные, которые находят подтверждение в литературе (, 2012, , 2009) свидетельствуют о том, что указанные маркеры воспаления, NT-proBNP, гипергликемия и анемия напрямую связаны с обширностью поражения миокарда, неблагоприятным вариантом ремоделирования при ИМ и развитием ранних и отдаленных осложнений.

В ходе исследования 142 пациенткам была выполнена коронарография, результаты которой представлены в таблице 7.

Таблица 5- Результаты коронарографии у женщин с ИМ разных

возрастных групп

Примечание: различия между возрастными группами р<0,001

У обследованных пациенток с возрастом нарастала тяжесть атеросклеротического процесса в КА (р<0,001), однако, необходимо отметить, что уже в 45% случаев у молодых женщин выявлялось многососудистое поражение.

При анализе данных ЭХО КГ у большинства обследованных женщин с ИМ – в 95,2% случаев наблюдалась сохранная или умеренно сниженная ФВ ЛЖ (>40%). При распределении по возрастным группам оказалось, что ФВ в группе молодых пациентов составила 59,3±1,3%, среднего возраста – 60,9±0,3%, пожилого – 57,8±0,27 (различия недостоверны р>0,05). При проведении корреляционного анализа была обнаружена достоверная отрицательная связь ФВ и времени, прошедшего от начала развития болевого синдрома до госпитализации, (r=-0,41 p=0,004), а также закономерная связь между ФВ ЛЖ и тяжестью ОСН (r=-0,32 p=0,0004).

Результаты гормонального обследования пациенток с острым ИМ.

Для оценки гормонального статуса обследованные женщины были разделены на две группы: пациентки с сохраненным менструальным циклом -,6%) человек и женщины, находящиеся в менопаузе -,4%) пациентки. Средний возраст женщин в данных группах составил 43,5±5,7 лет и 58 ± 5,8 лет соответственно. Среди женщин с сохраненным менструальным циклом при обследовании в фолликулярной фазе находилось –%) женщин, в лютеиновой фазе %) человек. Никто из пациенток не принимал гормональные контрацептивы или заместительную гормональную терапию.

У женщин с сохраненным менструальным циклом уровень эстрадиола, прогестерона, тестостерона и пролактина находились в пределах нормальных референтных значений, вместе с тем выявлено недостоверное повышение ФСГ и ЛГ во все фазы цикла, вероятно, отражающее начинающуюся гормональную перестройку организма. Похожие результаты были получены в исследовании Ablewska U. et al. (2011).

У женщин в менопаузе отмечалось закономерное повышение ФСГ, ЛГ и уменьшение эстрадиола, но, в пределах нормальных референтных значений. В этой же группе выявлено достоверное снижение уровня тестостерона (р<0,02), что может быть объяснено не только физиологическими процессами при менопаузе (, и соавт., 2011; John E. M., et al., 2003; Yasui T, et al. 2012), но и наличием ИБС (Laughlin G.A. et al., 2010). Кроме того, показано достоверное повышение прогестерона (р<0,05) у женщин в менопаузе, что противоречит данным о его закономерном снижении при исчезновении менструальной функции и, возможно, является компенсаторным механизмом при ИМ (Dhote V. V., 2007). Необходимо отметить, что исследований на эту тему в настоящее время крайне мало, а имеющиеся по этому вопросы данные противоречивы.

Проведенное исследование гормонального статуса показало, что у женщин с ИМ и стенокардией напряжения в анамнезе наблюдается достоверное снижение концентрации эстрадиола (p=0,013). Кроме того, у пациенток, у которых ИМ был осложнен ОСН (Killip III- IV), был отмечен более высокий уровень ФСГ (при Killip I уровень ФСГ=64,37±4,4 мМЕ/мл, при Killip IV ФСГ=131,92±21,38 мМЕ/мл, p<0,01).

При проведении корреляционного анализа была установлена достоверная прямая связь между уровнем эстрадиола и сопутствующим СД (р=0,03), что подтверждается и другими исследователями (, 2009, Barros P. A., 2006, Le May C., et al, 2006). Повышение уровня прогестерона ассоциировалось с более редким развитием аневризмы ЛЖ (р=0,02), а также более низким уровнем СРБ (r=0,3 р=0,02). Сходные данные получены в экспериментальной работе Dhote V. V. (2007). Выявлена достоверная связь между уровнем прогестерона и ЛПВП (r=0,31 p=0,05), что подтверждает литературные данные (Cheng W., 1999) об его антиатерогенном эффекте.

В ходе работы получена достоверная прямая корреляционная связь уровня тестостерона с абсолютным числом лимфоцитов (r=0,3 p=0,04), а также уровнем глюкозы (r=0,3 p=0,008). Данный факт нашел свое подтверждение в исследовании Cohn J. N. (2000), Liva S. M. (2001) и объясняется влиянием тестостерона на CD4 +лимфоцитов.. Кроме того, имеются данные (Cavasin M. A.,2006), что повышение тестостерона наряду с воспалением играет важную роль в развитии неблагоприятного варианта ремоделирования ЛЖ при ИМ.

Уровень кортизола во всех возрастных группах достоверно (p<0,025) превышает нормальные референтные значения, составляя у женщин молодого возраста 424,35±86,59 нмоль/л, у женщин среднего возраста 637,38±44,66 нмоль/л и женщин пожилого возраста 613,24±66,79 нмоль/л, что, по- видимому, обусловлено как самим стрессорным фактором - ИМ, так и высокой распространенностью МС ( и соавт., 2009, Mesotten D.et al.,2008) среди обследованных пациенток.

Таким образом, не было выявлено существенных изменений периферических половых гормонов (эстрадиол и прогестерон) у женщин, разного возраста переносящих ИМ. У пожилых женщин отмечается достоверное повышение прогестерона и снижение концентрации тестостерона. Отмечена связь некоторых половых гормонов с течением ИМ и развитием осложнений, но этот вопрос требует дальнейшего изучения на большей выборке.

Исследование личностно-адаптационного потенциала у женщин с ИМ и лиц контрольной группы.

При исследовании личностно-адаптационного потенциала было проведено тестирование 60 женщин с ИМ (средний возраст 49 ±8,6 лет) и 38 женщин контрольной группы, не страдающих ИБС (средний возраст 50±7,7 лет). В связи с тем, что личностно-адаптационный потенциал не зависит от возраста (и соавт,2005, и соавт, 2006) и является личностной характеристикой, а также с отказом части женщин от участия в тестировании, деление на возрастные группы при исследовании психологического статуса не проводилось.

Исследование «жизнестойкости» и её параметров.

Понятие «жизнестойкости» («hardiness»), введенное Maddi S., характеризует меру способности личности выдерживать стрессовую ситуацию, сохраняя внутреннюю сбалансированность и не снижая успешности деятельности ( и соавт, 2006).

«Жизнестойкость» состоит из трех взаимосвязанных установок: «вовлечен-ности» (включенности), «контроля» и «вызова» (принятия риска). «Вовлеченность» - это активное участие во всем, что происходит с человеком. «Контроль» – это путь борьбы, в результате которой можно влиять на последствия происходящих вокруг событий. «Вызов» – это выбор поведения, основанного на собственном опыте, позитивном или негативном, и удовлетворение полученными результатами.

В нашем исследовании не было получено достоверных изменений «жизнестойкости» и её составляющих у женщин с ИМ и в контрольной группе. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6- «Жизнестойкость» и ее параметры у женщин

с ИМ и в контрольной группе (в баллах)

Примечание: р - достоверность между всеми группами>0,05

Показано, что женщины с высоким уровнем жизнестойкости обращаются за медицинской помощью быстрее по сравнению с пациентками со сниженным уровнем жизнестойкости (p=0,01). Необходимо отметить, что при проведении статистического анализа было обнаружена связь показателя «вовлеченность» с уровнем дохода пациентов (р=0,01), а параметра «контроль» - с дебютом ИБС в виде ИМ (р=0,04). При наличии стенокардии в анамнезе были отмечены более высокие значения параметра «контроль» у лиц с более низким функциональным классом стенокардии (р=0,04), что говорит о том, что пациентки старались контролировать течение заболевания, соблюдая рекомендации врача.

Таким образом, как показали результаты данного психологического исследования, в целом пациентки с ИМ - это женщины с сильным характером, целеустремленные, оптимистичные, умеющие решать проблемы, преодолевать трудности и достаточно быстро реагировать на возникшие проблемы.

Результаты исследования механизмов психологических защит у женщин с ИМ.

Цель психологической защиты – снижение эмоциональной напряженности и предотвращение дезорганизации поведения, сознания и психики в целом. Защитные механизмы бессознательны и действуют либо адекватно ситуации, либо отрицая, искажая, фальсифицируя реальность. Они включаются в ситуациях конфликта, фрустрации, психотравмы. Выделяемые 8 механизмов психологической защиты (МПЗ) обеспечивают регуляцию, направленность поведения, редуцируют тревогу и эмоциональное поведение (, 1988, и соавт., 2005).

Получены достоверно более высокие по сравнению с группой здоровых женщин значения такого показателя МПЗ как «отрицание» (р<0,05) у женщин с ИМ, что свидетельствует о том, что пациенткам с ИМ свойственно не замечать некоторые аспекты стрессовой ситуации, игнорировать их, что, с одной стороны, помогает больным не фиксироваться на физическом состоянии, а с другой - формирует ложное представление о болезни и реальном состоянии здоровья.

У женщин с ИМ по сравнению с группой здоровых лиц также выше такой показатель МПЗ, как «замещение» (р<0,05). Это может свидетельствовать о том, что эти пациентки чаще проявляют в поведении агрессивные тенденции, направленные на объекты, представляющие наименьшую угрозу (члены семьи, соседи по палате) или на самого себя.

Было показано, что степень выраженности таких показателей МПЗ как «отрицание» и «компенсация» имеют прямую корреляционную связь с продолжительностью болевого синдрома и, соответственно, со временем обращаемости за медицинской помощью (r=0,29 p=0,03 и r=0,36 p=0,007 соответственно).

Нами показано, что использование определенных МПЗ связано с осложненным течением ИМ: «вытеснение» имеет связь с рецидивирующим течением ИМ (p=0,048), «проекция» с развитием ранней постинфарктной стенокардии (р=0,049). Показана достоверная связь использования такого показателя МПЗ как «замещение» с развитием желудочковых нарушений ритма (р<0,05).

Исследование механизмов совладающего поведения у женщин с ИМ и контрольной группы

Механизмы совладающего поведения (копинг-механизмы) используются личностью для выхода из сложной, стрессовой ситуации. Копинг-механизмы свойственны индивиду изначально или приобретаются путем освоения трудных ситуаций и проблем, таких, в частности, как собственное заболевание (Murphy L.,1962). Различают три их типа: 1. Когнитивные копинг-механизмы - это переключение мыслей о болезни на что-то другое, то есть отношение к болезни как к неизбежному событию, принятие заболевания, при этом игнорируя тяжесть заболевания. 2. Эмоциональные копинг-механизмы – это самообвинение, возложение вины за болезнь на себя и др. 3. Поведенческие копинг-механизмы – это действие, в частности, «уход» в работу, забота о других, отвлекающее от тягостных проблем, исполнение каких-то желаний, активное сотрудничество с врачом и др. (, 2012 г.). По своей возможности справиться со стрессом копинг-механизмы делятся на: адаптивные, неадаптивные и относительно адаптивные.

При проведении анализа данных не получено достоверных отличий в использовании копинг-стратегий у женщин с ИМ и контрольной группой. Но показано, что у женщин с ИМ менее представлены когнитивные адаптивные копинг-стратегии (40%), а преобладают адаптивные эмоциональные (60%) и поведенческие копинг-стратегии (53,3%). Это свидетельствует о том, что женщины с ИМ не всегда осознают значимости своего заболевания и пытаются преодолеть стресс за счет эмоциональных (излишний оптимизм) и поведенческих (альтруизм - предложение поддержки другим, а не забота о себе) реакций.

Таким образом, у женщин с ИМ не изменен уровень «жизнестойкости», а среди МПЗ преобладают «отрицание» и «замещение», что приводит к тому, что больные не совсем осознают тяжесть своего заболевания и пытаются справиться со стрессом, отвлекаясь от собственного состояния.

Оценка характера проводимого лечения в стационаре.

Согласно данным литературы ( А,2012, Stramba-Badiale M.,2010, Puymirat E., 2012), женщинам с ИМ реже проводится реперфузионная терапия, что, оказывает влияние на прогноз заболевания. В ходе работы проведена оценка частоты выполнения системного тромболизиса (СТЛ) и первичной ангиопластики/стентирования у женщин с ИМ и выявлено, что у женщин моложе 44 лет и женщин среднего возраста первичная ангиопластика и стентирование выполнялись достоверно чаще по сравнению с женщинами старше 60 лет (p<0,05). Так, первичная ангиопластика и стентирование КА выполнялось у 23,1% женщин молодого возраста, у 25,2% женщин среднего возраста и в 10,5% случаев женщин старшей возрастной группы (достоверность различий р<0,005 между лицами молодого и старшего возраста, и р<0,001 между больными средней и старшей возрастной группы).

Системный тромболизис у женщин молодого возраста выполнялся в 19,2% случаев, в 16,8% случаев среди женщин среднего возраста и в 14,2% случаев – среди пациенток старшего возраста (достоверность между группами p<0,01).

Таким образом, первичная реперфузионная терапия была выполнена у 38,5% молодых женщин, у 35,9% пациенток среднего возраста и у 21,6% больных старшей возрастной группы (достоверность между всеми группами p<0,01). Эти показатели представляются крайне низкими, одним из объяснений данного факта, безусловно, является поздняя госпитализация женщин, плохая осведомленность больных о симптомах заболевания и недооценка врачами клинической картины болезни. Следует отметить, что в последние годы частота выполнения этих процедур возросла во всех возрастных группах, как в нашей клинике, так и в других центрах страны, но остается достоверно меньше, чем у мужчин (, 2010, , 2012, Puymirat E., 2012).

Медикаментозное лечение в стационаре проводилось согласно рекомендациям (ВНОК 2006, 2007) и при отсутствии абсолютных противопоказаний всем пациенткам назначались основные группы препаратов: дезагреганты, β-блокаторы, статины, ингибиторы-АПФ.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4