ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Неотложная помощь


Диагностика

Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже - другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологическая симптоматика). Учитывать наличие факторов риска или признаков ИБС, появление впервые или изменение привычных ангинозных приступов. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев - от затянувшегося приступа стенокардии, кардиалгии, внекардиальных болей, ТЭЛА, острых заболеваний органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Неотложная помощь:
1. Показаны:
- физический и эмоциональный покой;
- нитроглицерин таблетки или аэрозоль но 0,4-0,5 мг сублингвально, повторно;
- оксигенотерапия;
- коррекция артериального давления и сердечного ритма:
- анаприлин 10-40 мг сублингвально.
2. Для обезболивания (в зависимости от тяжести боли, возраста, состояния):
- морфин до 10 мг либо нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно дробно;
- при недостаточной аналгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления - 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
- как можно раньше (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) - стрептокиназа 1 ЕД внутривенно капельно за 30 мин после струйного введения 30 мг преднизолона;
- если не вводили стрептокиназу - гепаринЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельноЕД/ч):
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г разжевать.
4. По показаниям - специальные меры профилактики фибрилляции желудочков:
- лидокаин 1 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг внутримышечно;
- при противопоказаниях к лидокаину - анаприлин 20-40 мг сублингвально либо магния сульфат 2-2,5 г внутривенно медленно.
5. При осложнениях - см. соответствующий стандарт.
6. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

· острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда;

· рецидив ангинозной боли;

· артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

· острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

· артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

· нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

· разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечание

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены. К специальным показаниям для профилактики фибрилляции желудочков относятся:

· признаки выраженной электрической нестабильности миокарда (желудочковые экстрасистолы 3-5-й градации, пароксизмы желудочковой тахикардии);

· перед транспортировкой в стационар в первые 3 ч заболевания, особенно в случаях, когда инфаркт миокарда дебютировал желудочковой аритмией или кратковременной потерей сознания;

· первые 3 ч после фибрилляции желудочков.

При продолжающейся ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин вводить внутривенно капельно.

Буторфанол следует назначать только при отсутствии возможности использования традиционных наркотических анальгетиков.


СТЕНОКАРДИЯ

Неотложная помощь


Диагностика

Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое), продолжающаяся до 10 мин (при спонтанной стенокардии - до 45 мин), проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области), эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, нехватка воздуха), увеличение продолжительности приступа. Учитывать наличие факторов риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика.

В большинстве случаев - с острым инфарктом миокарда, кардиалгиями, внекардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).

Неотложная помощь
1. При ангинозном приступе:

· - удобно усадить больного с опущенными ногами;

· - нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса);

· - физический и эмоциональный покой;

· - коррекция артериального давления и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

· - оксигенотерапия;

· - при стенокардии напряжения - анаприлин 10-40 мг под язык, при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;

· - гепаринЕД внутривенно;

· - дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!):

· - фентанил (0,05-0,1 мг), или промедол (10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или анальгин (2,5 г) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

4. При желудочковых экстрасистолах 3-5-й градаций:

· - лидокаин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг. Для продления эффекта - лидокаин до 5 мг/кг внутримышечно.

5. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

· - острый инфаркт миокарда;

· - острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

· - рецидив ангинозной боли;

· - артериальная гипотензия (и том числе лекарственная);

· - острая сердечная недостаточность;

· - нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

Примечание.

При нестабильном состоянии - катетеризировать периферическую вену, мониторировать сердечный ритм.

Буторфанол следует назначать, только если нет возможности использовать традиционные наркотические анальгетики.

При нестабильной стенокардии показано применение низкомолекулярных гепаринов (фрагмин).


Тактика оказания неотложной помощи не отличается от таковой при купировании болевого синдрома при ИМ (см. разд. 20.3), за исключением ещё более осторожного применения атропина, который за счет тахикардии может усугубить ишемические изменения в миокарде. Кроме того, при отсутствии противопоказаний всем больным показаны:

· ацетилсалициловая кислота (разжевать) в дозе 250 мг;

· пропранолол п/я в дозе 10-20 мг;

· гепарин натрий в/в в дозеЕД (предпочтительно в виде инфузии).