Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией (стр. 14 )

По данным литературы частота обнаружения очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП варьирует от 35 % до 67 % [193,194,200], а у больных с верифицированным хроническим миокардитом составляет от 27% до 87 % [184-186,192]. Столь широкий диапазон частоты выявления данного показателя, в первую очередь, обусловлен разными сроками включения больных в исследование и, соответственно, разными сроками продолжительности заболевания.

Полученная нами частота обнаружения очагов отсроченного контрастирования, в общем, у больных ДКМП, и, в частности, с хроническим миокардитом значительно отличалась от ряда зарубежных исследований среди данной категории пациентов. Так, De Cobelli F. et al.[184] обнаружили участки отсроченного контрастирования у 70% (16 из 23) больных с хроническим миокардитом согласно клиническим данным, что в 2 раза чаще, чем в нашем исследовании. Исследователи оценивали воспаление в миокарде с помощью МРТ у больных с хроническим миокардитом с клиникой ХСН, длительностью не менее 6 месяцев или наличием желудочковых нарушений ритма сердца III или IV класса по Лауну с систолической дисфункцией ЛЖ или без. Для верификации миокардита всем больным проводилась бивентрикулярная ЭМБ, что подтверждает надежность полученных результатов. При этом у всех 23 больных был выявлен миокардит, у 9 из них - хронический миокардит и у 14 - острый миокардит согласно Даласским критериям. Отсроченное контрастирование было у 4 из 9 больных с доказанным хроническим миокардитом (44%) , ни у одного больного не было отёка в миокарде. Таким образом, частота выявления отсроченного контрастирования у больных с хроническим миокардитом была в 2 раза реже, чем в нашем исследовании. У остальных 14 больных был острый миокардит по данным ЭМБ, среди которых у 12(84%) обнаружены зоны отсроченного контрастирования и отёк миокарда выявлен у 5(36%). Импульсная последовательность в этой работе для выявления раннего контрастирования не выполнялась. Тем не менее, учитывая, отёк, можно было косвенно судить, что у этих больных, вероятнее всего, острый миокардит. Несмотря на то, что в описанной работе больные имели длительность ХСН более 6 месяцев, основная доля пациентов с очагами отсроченного контрастирования имела острый миокардит. Средняя продолжительность заболевания, к сожалению, не указана. Но, учитывая полученные результаты в работе De Cobelli F. et al., мы полагаем, что продолжительность болезни была меньше, чем в нашем исследовании, поэтому и в 2 раза реже регистрировались очаги отсроченного контрастирования.

Еще более противоречивые результаты были получены в работе Voight A. et al [194], где критерии включения в исследование были схожи с нашими: длительность ДКМП не менее 3 месяцев; ФВ менее 45%, КДР ЛЖ более 5,5 см. По данным Далласких критериев ни у одного больного в этом исследовании не было выявлено острого миокардита. Интересно, что как у больных с хроническим миокардитом (n=11) по результатам иммуногистохимического анализа, так и без (n=12) было продемонстрировано отсроченное контрастирование в 58,3% и 54,5% случаев, соответственно. А в нашей работе у 64,3% (9 из 14) больных с хроническим миокардитом были обнаружены очаги позднего накопления КП, в то время как у больных без миокардита отсроченное контрастирование зарегистрировано только у одного (9%). Кроме этого, Voight A. et al., у пациентов с хроническим миокардитом выявили отёк у 11 из,7%) , и у 7 из 12 больных (58,3%) было раннее контрастирование. Мы полагаем, что наиболее объективным объяснением полученных результатов в этом исследовании является продолжительность заболевания. В нашей работе средняя длительность, как уже было указано, составила 4,0 ± 3,5 года, что больше, чем в работе Voight A. et al . Поэтому исследователями были выявлены все три МР - маркёра воспаления у больных с хроническим миокардитом согласно консенсусу [15].

Аналогичные результаты получены в другой работе, где у больных с хроническим миокардитом были обнаружены все три МР-критерия активного воспаления, и длительность заболевания также была меньше, чем у пациентов в нашей работе. Gutberlet M. и соавт. констатировали наличие очагов отсроченного контрастирования в 24% (20 из 83) случаев с клиническими признаками хронического миокардита (одышка, сердцебиение, слабость, боли в грудной клетке длительностью не менее 3 месяцев). Из них, только у 13 из%) больных с хроническим миокардитом были выявлены очаги отсроченного накопления КП [192]. Кроме этого у этих больных также были обнаружены отёк и раннее контрастирование в 67% (32/48) и 63% (30/48) случаев, соответственно.

О роли длительности заболевания в обнаружении одного или всех трех МР-критериев миокардита, говорят данные, полученные в исследовании R.Rottgen et al. , где МРТ с контрастированием проводилась больным через 2 недели с момента появления клинических симптомов миокардита [195]. Ученые обнаружили, что у пациентов с гистологически доказанным острым миокардитом имеются все три критерия и выявлена достоверная корреляция между ранним (p=0,016), отсроченным контрастированием (p=0,021) и иммуногистологическими признаками острого миокардита [195]. Также, похожие результаты получены в недавно проведенном исследовании, где у больных ДКМП с коротким анамнезом ХСН (2 [1;3,5] месяца) были обнаружены все три критерия по результатам МРТ с контрастированием [200]. Необходимо указать, что совместно раннее (p=0,03) и отсроченное контрастирование (p=0,049) статистически значимо чаще выявлялось у пациентов с острым воспалением в миокарде по результатам ЭМБ, и была показана достоверная взаимосвязь раннего контрастирования с иммуновоспалительными клетками в миокарде по данным иммуногистологии (r=0,68, p=0,049).

Известно, что накопление контрастного препарата в отсроченную фазу возможно при сердечной недостаточности как ишемической, так и неишемической природы, но главной особенностью при этом является характер накопления КП. Для больных ДКМП типичным является интрамуральное отсроченное контрастирование, при ИБС характерны очаги субэндокардиального и трансмурального накопления КП, которые соответствуют бассейнам кровоснабжения коронарных артерий[191]. В нашей работе у 2 пациентов с предполагаемым диагнозом ДКМП и без зон нарушения локальной сократимости по данным эхокардиографии было выявлено трансмуральное отсроченное контрастирование, типичное для ИБС, а по данным коронароангиографии у этих больных было выявлено окклюзионное поражение коронарных артерий, соответствующее очагам накопления КП. Таким образом, методика отсроченного контрастирования позволяет у больных с сердечной недостаточностью неясного генеза или при сомнительных результатах эхокардиографии провести четкий и достаточно надежный дифференциальный диагноз между систолической дисфункцией ишемической и неишемической природы.

В нашем исследовании больные ДКМП в 55 % случаев (n =11) имели субэпикардиальный тип отсроченного контрастирования, у 35% больных (n=7) наблюдалось интрамуральное накопление КП в миокарде. Также было по одному случаю трансмурального и субэндокардиального отсроченного контрастирования, но при этом у этих больных были типичные для ДКМП неишемические очаги позднего накопления КП. Мы выявили, что у пациентов с гистологически доказанным хроническим миокардитом преимущественный тип контрастирования был субэпикардиальный (67%), затем - интрамиокардиальный (22%) и у одного больного наблюдалось субэндокардиальное накопление КП в сочетании с двумя вышеперечисленными вариантами (11%).

В ранее проведенных исследованиях было показано, что для больных с миокардитом типичной локализацией очагов отсроченного контрастирования является миокард нижнебоковой стенки ЛЖ и МЖП [184-186,192]. Аналогичные результаты были получены в нашей работе. Миокард нижнебоковой стенки ЛЖ накопил контрастный препарат в отсроченную фазу в 60% случаев у больных ДКМП (12/20), второй по локализации был миокард МЖП - это 20% случаев (4 /20); среди пациентов с хроническим миокардитом по данным ЭМБ чаще был вовлечен миокард боковой и нижней стенок, что составило 56% (5/9).

В нашем исследовании впервые в отечественной практике был проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных ДКМП с наличием (I группа) и отсутствием (II группа) зон отсроченного контрастирования в миокарде. При сопоставлении гемодинамических параметров ЛЖ в I и II группе больных статистически значимых различий не обнаружено, что согласуется с данными литературы [219]. Мы не выявили корреляции между объемом контрастированного миокарда и КСО (r=-0,19, p= 0,44) , КДО (r=0,01, p= 0,95) , ФВ (r=0,05, p= 0,84). Аналогичные данные получены в исследованиях H. Mahrholdt и соавт. (КДО, r=0,04, p=0,78; КСО , r=0,003, p=0,98; ФВ,r=0,23, p=0,37), S. Bohl и соавт. (ФВ, r =-0,17 ,p =0,42; КДО р=0,13) и K.H. Stensaeth и соавт. [186, 201,202].

В нашем исследовании пациенты, имеющие участки отсроченного контрастирования по сравнению с больными без них статистически значимо различались по уровню NT-pro-BNP (1292 [669; 3001] и 586 [391; 1291] пг/мл, p < 0,02) и значениям теста 6-минутной ходьбы (343±65 и 373±55 м p<0,03). При анализе распределения больных по функциональным классам ХСН, согласно проведенному тесту 6-минутной ходьбы, в обеих группах не обнаружено значимых различий (II ФК 16(80%) и 27(87%), р= 0,51; III ФК 3(15%) и 3(10%), р=0,59; IV ФК 1(5%) и 1 (3%) , р=1,0). Необходимо учитывать, что на результаты теста 6—минутной ходьбы могут влиять разнообразные факторы [203], а уровень NT-proBNP, как известно, является высокочувствительным диагностическим критерием систолической дисфункции и независимым предиктором прогноза при ХСН [204]. При корреляционном анализе выявлена статистически значимая прямая связь между объемом отсроченного контрастирования и уровнем NT-pro-BNP (r= 0,34,p=0,04). Таким образом, в нашей работе больные ДКМП, которые имели очаги контрастирования в миокарде, характеризовались более тяжелым течением ХСН, чем пациенты без наличия отсроченного накопления КП. Наши результаты согласуются с результатами М.Sramko et al. [200],которые выявили достоверную корреляцию между концентрацией NT-pro-BNP и отсроченным контрастированием у пациентов с ВКМП (r= 0,56, p<0,001).

Также необходимо отметить, что пациенты с отсроченным контрастированием по сравнению с больными без него статистически значимо различались по уровню вч-Тропонина Т в плазме крови (16,8 [12,9; 38,3] и 6,9[4,6; 16,5] пг/мл, p <0,001). Повышение концентрации вч-Тропонина Т в крови у пациентов с ДКМП может быть обусловлено, как апоптозом КМЦ на фоне ремоделирования миокарда ЛЖ, так и на фоне активного воспалительного процесса в сердечной мышце и является маркёром повреждения. Известно, что повышение концентрации вч-ТропонинаТ следует рассматривать как независимый предиктор неблагоприятных исходов при ХСН, вне зависимости от механизма повышения этого маркёра [205-208]. Корреляционный анализ не показал связи между объемом контрастированного миокарда и уровнем вч-Тропонина Т (r=- 0,06, p=0,80). Учитывая полученные данные, можно предположить, что отсроченное контрастирование у наших больных может отражать поствоспалительный фиброз миокарда, но также невозможно полностью исключить повреждение миокарда вследствие активного воспаления, ввиду того, что в 90% случаев у пациентов с очагами отсроченного контрастирования был хронический миокардит. Необходимо также принимать к сведению гибель КМЦ вследствие ремоделирования миокарда при ХСН.

В литературе имеются данные, которые подтверждают связь отсроченного контрастирования с уровнем вч-Тропонина Т при остром миокардите. С.D.Lydell и соавт.[209] доказали, что отсроченное контрастирование статистически значимо коррелирует с концентрацией вч-Тропонина Т (R2= 0.57, Beta coefficient= 16.8, p<0.001). Но связи между отёком, ранним контрастированием и вч-трононином Т у больных с острым миокардитом не было выявлено. Авторы пришли к выводу, что отсроченное контрастирование у больных с острым миокардитом отражает некроз, то есть необратимое повреждение миокарда, тогда как два других параметра отражают обратимые изменения (отёк и гиперемия). В одной из недавно проведенных работ выявлена корреляция между вч - тропонином Т и отсроченным контрастированием у больных ВКМП (r=0,68, p<0,001) , но исследователи не могут отчетливо разграничить повышение уровня вч-Тропонина вследствие патофизиологических механизмов ХСН и активного воспалительного процесса в сердечной мышце при миокардите [200].

В нашем исследовании по результатам гистологического исследования кардиобиоптатов, как уже было отмечено выше, данных за острый миокардит получено не было. У 14 из%) больных ДКМП, которым была выполнена ЭМБ с дальнейшим гистологическим и иммуногистологическим исследованиями образцов эндомиокарда, были выявлены признаки активного хронического воспаления в сердечной мышце. У 9 из%) больных с хроническим миокардитом имелись участки отсроченного контрастирования, в то время как у больных без миокардита отсроченное контрастирование обнаружено только у одного (p=0,01). Несмотря на то, что у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования достоверно чаще был выявлен хронический миокардит, при корреляционном анализе объема контрастированного миокарда и количества иммунновоспалительных клеток связи обнаружено не было (r=0,08, p=0,52).В нашей работе объем контрастированного миокарда не коррелировал с концентрацией вч-Тропонина Т (r=-0,06, р= 0,80) и вч-СРБ у больных ДКМП с доказанным хроническим миокардитом( r=-0,08, р= 0,72 ). Таким образом, можно резюмировать, что очаги отсроченного контрастирования в нашем исследовании у больных с хроническим миокардитом отражают фиброзные изменения, которые являются исходом острого воспалительного процесса. В пользу данного утверждения также говорят данные, полученные при гистологическом полуколичественном анализе фиброзных изменений в образцах эндомиокарда. Было обнаружено, что у пациентов с ДКМП, которые имели очаги отсроченного контрастирования, достоверно чаще наблюдались умеренно-выраженный фиброз%) и выраженный - 4(40%) (p=0,09 и p=0,004, соответственно). В то время как, у второй группе больных, без очагов контрастирования, статистически значимо преобладала легкая степень выраженности фиброза –%) (p=0,0001). Подтверждают наши результаты также данные, полученные в работе De Cobelli et al. [ 184].Ученые показали, что фиброз по результатам гистологического анализа был более выраженным у больных с хроническим миокардитом по сравнению с пациентами с острым миокардитом (18±5% vs . 7±2%, p<0,05). А как было уже указано выше, в данной работе у больных с хроническим миокардитом было обнаружено только отсроченное контрастирование, отёк в миокарде при МРТ сердца не был выявлен. Известно, что методика отсроченного контрастирования позволяет обнаружить только очаговые фиброзные изменения в миокарде минимальной массой в 0,16 грамм [210]. Диффузный фиброз при выполнении МРТ с отсроченным контрастированием не визуализируется. Таким образом, можно предположить, что в нашей работе у 5 из,7%) пациентов с активным миокардитом очаги отсроченного контрастирования в миокарде не были визуализированы при МРТ из-за того что их масса была менее 0,16 грамм и имели легкую степень выраженности фиброза по данным полуколичественного гистологического анализа.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16