Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией (стр. 13 )

III.4. Взаимосвязь отсроченного контрастирования с клинико-лабораторными показателями, морфофункциональными параметрами ЛЖ, данными ЭМБ у больных ДКМП.

На следующем этапе работы мы провели корреляционный анализ объема контрастированного миокарда с клинико-инструментальными и лабораторными показателями у больных ДКМП. Обнаружена достоверная прямая корреляционная связь объема контрастированного миокарда с длительностью ДКМП и концентрацией NT-proBNP, по остальным параметрам статистически значимых взаимосвязей не выявлено (таблица 14).

Таблица 14

Результаты корреляционного анализа объёма контрастированного миокарда с клинико-инструментальными параметрами и лабораторными данными у больных ДКМП (n=20)

Был проведен детальный корреляционный анализ объема участков контрастированного миокарда с количеством желудочковых нарушений ритма сердца. Было обнаружено, что объем контрастированного миокарда достоверно коррелировал с величиной всех видов желудочковой эктопической активности, кроме численности неустойчивых эпизодов ЖТ

( рис.11,12,13,14).

Рис.11.График корреляции объема контрастированного миокарда и общего количества ЖЭС у пациентов, имеющих участки отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ(r= 0,60 , p=0,005).

Рис.12 .График корреляции объема контрастированного миокарда и одиночных ЖЭС у пациентов, имеющих участки отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ(r= 0,66 , p=0,001).

Рис.13.График корреляции объема контрастированного миокарда и числом парных ЖЭС у пациентов, имеющих участки отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ(r= 0,52 , p=0,01).

Рис.14. График корреляции объема контрастированного миокарда и величиной желудочковых бигеминий у пациентов, имеющих участки отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ(r= 0,54 , p=0,01).

Несмотря на то, что взаимосвязь с неустойчивыми пробежками ЖТ была статистически незначимой (r=0,25, р=0,68), шансов развития эпизодов ЖТ при выявлении очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных ДКМП статистически значимо больше, чем без таковых: для точного метода Фишера, р =0,007. ОR= 6,88 (95%ДИ: 1,67-28,37). Результаты анализа представлены в таблице 15.

Таблица 15

Результаты корреляционного анализа объёма контрастированного миокарда с количеством желудочковых нарушений ритма сердца (n=20)

На основании полученных нами данных, можно говорить о том, что наличие очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП свидетельствует об электрической нестабильности сердца и, соответственно, обуславливает более тяжелое течение заболевания у данной категории пациентов.

III.5. Информативность МРТ сердца с контрастированием в выявлении воспалительного процесса в миокарде у больных ДКМП.

На сегодняшний день в мире ЭМБ признана «золотым стандартом» в диагностике активности воспалительного процесса в миокарде с выполнением гистологического и иммуногистологического анализов образцов эндомиокарда. Чувствительность и специфичность МРТ сердца с отсроченным контрастированием в выявлении очагов воспаления в миокарде в нашей работе оценивалась в сравнении с ЭМБ.

Чувствительность и специфичность, соответственно, вычисляли по формулам ч = а/(а+с), %, с= d/(d+b), % , где а - совпадение заключений о наличии болезни (истинноположительный результат), b – гипердиагностика ( ложноположительный результат, ошибка первого рода α-ошибка), с - гиподиагностика ( ложноотрицательный результат, ошибка второго рода, β-ошибка) и d - совпадение заключений об отсутствии болезни (истинноотрицательный результат). Результаты представлены в таблице 16.

Таблица16

Информативность МРТ с отсроченным контрастированием в диагностике очагов воспаления в миокарде у больных ДКМП

Результаты анализа показали, что чувствительность метода оказалась относительно низкой -64,3% при высокой его специфичности – 90,9%, а диагностическая эффективность составила 76 %.

Таким образом, полученные нами данные позволяют говорить о том, что МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП при отрицательном результате исследования не может гарантировать отсутствие активного воспаления в миокарде, несмотря на несомненные достоинства данного метода - неинвазивность и безопасность по сравнению с ЭМБ. Из этого следует, что в случае отсутствия четких клинических и инструментальных данных за наличие воспалительного процесса в миокарде, сомнительного и неясного диагноза, целесообразно сочетанное выполнение МРТ сердца и ЭМБ для обнаружения воспалительной инфильтрации в сердечной мышце.

Глава IV. Обсуждение.

В настоящее время не существует единой концепции развития, диагностики и, как следствие, выработанных подходов к лечению ДКМП. Постановка диагноза производится на основе совокупности всех методов, начиная от сбора анамнеза, клинического обследования пациента и заканчивая результатами неинвазивных и инвазивных методов исследования [199] . «Золотым стандартом» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде с применением гистологических, иммуногистохимических и молекулярных технологий для идентификации вирусного генома является ЭМБ [6]. Однако, как уже было отмечено, применение в клинической практике данного метода ввиду инвазивности ограничено. В связи, с чем на современном этапе диагностики во всем мире ведется поиск наиболее безопасного метода визуализации воспалительных изменений в миокарде при ДКМП и миокардите. К одним из таких методов относится МРТ сердца, которая за одно исследование позволяет комплексно оценить не только строение камер сердца и сосудов и гемодинамические показатели, но и тканевые изменения в миокарде, благодаря применению контрастных препаратов на основе хелатов гадолиния. МРТ позволяет точно характеризовать воспалительные изменения в миокарде путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности. Важным достоинством МРТ является возможность дифференцировать острое и хроническое поражение, что практически невозможно сделать с помощью других методов визуализации.

Анализ мировой литературы последних 10-15 лет показал, что с помощью МРТ с контрастным усилением оценивалось наличие воспалительной инфильтрации в миокарде преимущественно у больных с острым миокардитом, значительно меньшее количество работ было выполнено по изучению ДКМП воспалительного генеза или у больных с хроническим миокардитом с систолической дисфункцией и с длительным течением заболевания [194]. Отдельно стоит отметить, что во многих исследованиях проводилось сравнение больных, имеющих разные фазы активности воспалительного процесса в сердечной мышце по данным иммунногистологического анализа, ограниченно применялась ЭМБ, как метод позволяющий верифицировать диагноз, много работ имели ретроспективный характер, что снижает ценность анализа. Более того, в отечественной литературе, исследований, посвященных целенаправленному изучению воспалительных изменений в миокарде у больных как с острым, и что особенно интересно, с хроническим миокардитом и ДКМП с помощью МРТ с контрастированием в сопоставлении с данными гистологического и иммуногистохимического анализов не проводилось. В связи, с чем мы попытались оценить диагностическую роль МРТ с контрастным усилением у больных ДКМП с длительным течением в сопоставлении с результатами ЭМБ.

В настоящее исследование мы включили больных с ДКМП, у которых дебют болезни наступил после перенесенной острой вирусной инфекции, и обязательным условием была длительность ДКМП не менее 6 месяцев. Таким образом, мы максимально постарались исключить пациентов ДКМП с текущим острым воспалительным процессом в миокарде.

Больные с ДКМП представляют большой клинической интерес, так как тяжесть их состояния определяется декомпенсацией ХСН, которая может быть вследствие активации хронического воспалительного процесса в миокарде, требующей назначения специфического лечения и/или может быть обусловлена другими причинами.

МРТ сердца в нашей работе у больных с ДКМП проводилось согласно принятому в 2009 году консенсусу по диагностике миокардита [15], который включает оценку отёка, раннего и отсроченного контрастирования миокарда («Lake Louise Criteria»). По результатам проведенного МРТ сердца с контрастированием из всех перечисленных выше трех критериев по диагностике воспалительных изменений в миокарде у больных с ДКМП мы выявили только отсроченное контрастирование (39%, n=20). Наличие только отсроченного контрастирования не позволяет четко разграничить острое и хроническое воспаление в миокарде, поэтому интерпретировать результат исследования необходимо совместно с клиническими данными и результатами ЭМБ. В нашей работе ЭМБ была выполнена 25 больным с ДКМП, у 14 (56%) пациентов в соответствии с общепринятыми иммуногистохимическими критериями миокардита, был обнаружен хронический миокардит. И у 9 больных из 14 с хроническим миокардитом (64,3%) были выявлены очаги отсроченного контрастирования в миокарде. Острый воспалительный процесс в миокарде у наших больных согласно иммуногистохимическим и Далласким критериям [26,162 ] не был доказан ни в одном из случаев. Соответственно, в нашей работе закономерно отсутствие отёка и раннего контрастирования по результатам МРТ сердца, которые совокупно с отсроченным контрастированием отражают острое воспаление в миокарде. Таким образом, важную роль в оценке активности воспалительного процесса в сердечной мышце с помощью МРТ с контрастным усилением играет продолжительность заболевания на момент проведения исследования. В нашем исследовании пациенты на момент включения имели уже длительный анамнез заболевания, в среднем продолжительность ДКМП была 4,0 ± 3,5 года.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16