В нашем исследовании при сравнительном анализе клеточного состава инфильтратов в образцах эндомиокарда у больных ДКМП обеих групп, у пациентов с очагами позднего накопления КП в миокарде (n=10) было зарегистрировано достоверно более высокое содержание СD3+ клеток (p=0,04) по сравнению с пациентами без участков отсроченного контрастирования (n=15). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у пациентов ДКМП, имеющих очаги позднего накопления КП, активность воспалительного процесса в сердечной мышце была выше, чем у больных без него. По остальным параметрам ((CD68+ (макрофаги) ; СD8+(Т-киллеры); CD4+(Т-хелперы) ; CD45RO(активированные Т-клетки)) клеточный состав инфильтрата кардиобиоптата у больных ДКМП обеих групп статистически значимо не отличался. Из этого следует вывод, что при выявлении только отсроченного контрастирования у больных ДКМП, несмотря на отсутствие двух других критериев – отёка и раннего накопления КП, вероятность активного воспалительного процесса в сердечной мышце может быть достаточно высокой. В пользу данного утверждения говорят полученные нами данные при сравнительном анализе клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных у больных ДКМП с наличием и отсутствием активного воспаления в миокарде по данным ЭМБ. Проведенный анализ показал, что пациенты с ДКМП, у которых было выявлено активное воспаление в миокарде, статистически значимо имели более тяжелый функциональный класс ХСН, и, соответственно, прошли меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы, чем больные без активного миокардита. Медиана вч-СРБ, маркёра воспаления, у больных с хроническим миокардитом была выше нормальных значений, но статистически значимых различий по уровню вч-СРБ у больных с хроническим миокардитом и без него не было выявлено (3,6[0,6;6,2] и 1,1[0,6;1,9] мг/л, р=0,68). Обращало на себя внимание то, что концентрация NT-proBNP и вч-Тропонин Т была значительно повышена как в группе больных с активным миокардитом, так и без. Однако определяющее значение имел тот факт, что больные ДКМП с иммуногистологически доказанным воспалением в миокарде характеризовались достоверно более высокими уровнями NT-proBNP и вч-Тропонин Т, что отражает не только тяжесть хронической сердечной недостаточности, но и активность воспаления в сердечной мышце.
В последние годы у больных с ДКМП и миокардитами активно изучается с помощью методики отсроченного контрастирования роль локального фиброза в прогнозировании дальнейшего течения заболевания и выявления субстрата для развития внезапной сердечной смерти. Имеются данные о том, что МРТ с отсроченным контрастированием может применяться не только для диагностики, но и для оценки прогноза у больных с ДКМП и миокардитами. По результатам Assomull R.G. et al [193], у 30% больных с ДКМП, имеющих интрамиокардиальный фиброз по данным МРТ с отсроченным контрастированием, повышен риск ВСС или желудочковой тахикардии (ОР=5,2,p=0,03). Авторы показали, что интрамиокардиальный фиброз у этих больных является независимым предиктором общей смертности и госпитализации от сердечно-сосудистых причин (ОР=3,4,p=0,01, декомпенсации ХСН, имплантация кардиовертера-дефибриллятора ИКД, трансплантации сердца). По мнению исследователей, МРТ с отсроченным контрастированием может применяться в стратификации риска у больных с ДКМП с наличием интрамурального фиброза, которым необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
В другом исследовании у больных с ВКМП авторы обнаружили, что степень отсроченного контрастирования (ОР=1,1, 95% ДИ от 1,0 до 2,0 процент от массы ЛЖ, р=0,008) и высокие уровни вч-Тропонина Т (ОР=2,2, 95% ДИ от 1,4 до 3,5, нг/ л, р=0,001) являются предикторами развития комбинированной конечной точки – смерти от сердечно-сосудистых причин, ургентной трансплантации сердца и госпитализации, обусловленной декомпенсацией ХСН [200].
В нашем исследовании было выявлено достоверное отличие среди больных с наличием очагов отсроченного контрастирования и без по общему количеству ЖЭС (665 [72;1241] и 104 [20;611], р=0,05) , общему числу эпизодов неустойчивой ЖТ (3 [2; 3,5] и 0,0 [0,0; 1,0],р=0,000001 ), максимальному количеству комплексов в неустойчивой пробежке ЖТ (8,0
[6;0; 9,0] и 0,0 [0,0; 5,0] ,р=0,001). По результатам корреляционного анализа выявлена положительная умеренная связь объема отсроченного контрастирования миокарда с общим количеством (r=0,60, p=0,005), одиночными, (r=0,66, p=0,001), парными ЖЭС (r=0,52, p=0,02), и желудочковыми бигеминиями (r=0,54, p=0,01). Корреляция с числом неустойчивых пробежок ЖТ была слабой и статистически незначимой (r=0,25, р=0,68). Однако шансы развития ЖТ при наличии участков отсроченного контрастирования у больных с ДКМП статистически значимо выше, чем без таковых участков: для точного метода Фишера, р =0,007. ОR= 6,88 (95%ДИ: 1,67-28,37). Таким образом, у больных с ДКМП шанс развития пробежек неустойчивой ЖТ в 6,88 раз выше, чем у больных без них. На основании полученных данных, мы считаем, что методика МРТ с отсроченным контрастированием у больных с ДКМП может применяться для выявления и мониторинга пациентов с повышенным риском развития желудочковых нарушений ритма сердца, в частности, неустойчивых пробежек ЖТ.
ВЫВОДЫ
1.По результатам МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев выявлено только отсроченное контрастирование миокарда.
2. Больные ДКМП с выявленными очагами отсроченного контрастирования в 90% случаев имели признаки хронического миокардита по данным ЭМБ, в то время как при отсутствии зон отсроченного контрастирования, хронический миокардит был обнаружен только в 33% случаев, что является статистически значимым.
3.Наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования при МРТ у больных с ДКМП не зависит от персистенции вирусов в миокарде по данным эндомиокардиальной биопсии.
4.Больные ДКМП с очагами отсроченного контрастирования по данным МРТ не отличаются по морфофункциональным параметрам ЛЖ и уровню вч-СРБ от больных без таковых очагов, но имеют достоверно более высокие уровни NT-proBNP, вч-тропонина Т, больше ЖНР, шансов развития неустойчивой ЖТ и ниже толерантность к физическим нагрузкам.
5.Отсроченное контрастирование миокарда при магнитно-резонансном исследовании у больных ДКМП в диагностике воспалительного процесса в миокарде обладает чувствительностью 64,3% , специфичностью 90% и точностью 76%.
6.Наличие отсроченного контрастирования не позволяет четко разграничить острое и хроническое воспаление в миокарде, поэтому интерпретировать результат исследования необходимо вкупе с клиническими данными заболевания и обязательно с результатами ЭМБ.
Практические рекомендации:
1.МРТ сердца с контрастированием является высокоинформативным, неинвазивным методом, который целесообразно проводить для оценки морфологических и функциональных изменений ЛЖ и уточнения диагноза в сложных и неясных клинических ситуациях у больных с подозрением на ДКМП.
2. Выявление очагов отсроченного контрастирования у больных ДКМП позволяет с большей вероятностью предположить воспалительный генез заболевания и рекомендовать таким больным проведение ЭМБ с целью уточнения диагноза.
3. Наличие других клинических и инструментальных признаков активного воспалительного процесса в миокарде и отсутствие отсроченного контрастирования не исключает диагноз миокардита и таким больном рекомендуется проведение ЭМБ для верификации диагноза.
Список литературы
1.Cleland J. G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme — a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442—463.
2. Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93(5): 841–842.
3. Caforio A. L., Calabrese F., Angelini A., et al. A prospective study of biopsy-proven myocarditis: prognostic relevance of clinical and aetiopathogenetic features at diagnosis. Eur Heart J 2007;28:1326–1333.
4. Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, Ukena C, Lenski M, Yilmaz A, Klingel K,
Kandolf R, Sechtem U, Cooper LT, Bohm M. Update on myocarditis. J Am Coll
Cardiol 2012;59:779–792.).
5. Leone O., Veinot J. P., Angelini A.,et al. 2011 Consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol 2012;21:245–274.
6.Cooper L. T., Baughman K. L., Feldman A. M et al. The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. J of the American College of Cardiology 2007;: 1914–1931.
7. Sekiguchi M, Take M. World survey of catheter biopsy of the heart. In: Sekiguchi M, Olsen EG, editors. Cardiomyopathy: clinical, pathological and theoretical aspects. Baltimore, USA: University Park Press, 1988. p. 217–25.
8. Deckers JW, Hare JM, Baughman plications of transvenous right ventricular endomyocardial biopsy in adult patients with cardiomyopathy:
a seven-year survey of 546 consecutive diagnostic procedures in a tertiary referral center. J Am Coll Cardiol 1992;19:43–7.
9. Holzmann M, Nicko A, Kuhl U, et plication rate of right ventricular endomyocardial biopsy via the femoral approach a retrospective and prospective study analyzing 3048 diagnostic procedures over an 11-year period. Circulation 2008;118:1722–8.
10. Mason J. W., O’Connell J. B., Herskowitz A., et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis: The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 1995;333:269–275
11. Felker G. M.,HuW., HareJ. W. et al. The spectrum of dilated cardiomyopathy. The Johns Hopkins experience in 1278 patients. Medicine 1999;78:270–283.
12. Basso C., Calabrese F., Corrado D. et al. Postmortem diagnosis of sudden cardiac death victims. Cardiovasc Res 2001;50:290–300.
13. Doolan A., Langlois N., Semsarian C. (2004) Causes of sudden cardiac death in young Australians. Med. J. Aust., 180: 110–112.
14. Kishimoto C, Hiraoka Y. Clinical and experimental studies in myocarditis. Curr Opin Cardiol 1994; 9: 349–356.
15. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. 2009;: 1475–1487.
16. Corvisart J. N., Gates. J. MMSS. 1812. P. 299–303.
17. Sobernheim J. F. Diagnostik der Inneren Krankheiten mit Vorzuegeleicher Ruecksicht auf Pathologische Anatomie. B., 1837. P. 1–43.
18. О казуистике первичных миокардитов. Медицинское обозрение, Москва, 1897; 48: 889–898.
19. Fiedler K. L. A. Uber akute interstitielle Myokarditis. Dresden, 1900. Zentralblatt fUr innere Medizin, 1900; 21: 212–213.
20. Brigden W. Uncommon myocardial diseases: the noncoronary cardiomyopathies. Lancet. 1957; 273: 1179–1184.
21. Goodwin J. F., Gordon H., Hollman A. et al. Clinical Aspects of Cardiomyopathy // Br Med J. — 1961. — 1 (5219). — P. 69–79.
22. Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardio myopathies // Br Heart J. — 1980. — №— P. 672–673.
23. Maisch B, Richter A, Koelsch K et al. Management of Patients with Suspected (Peri-) Myocarditis and Inflammatory Dilated Cardiomyopathy. Herz 2006; 31: 881–890.
24. Maisch B, Richter A, Sandmoller A et al. BMBF-Heart Failure Network: Inflammatory dilated cardiomyopathy (DCMI). Herz 2005; 30: 535-544.
25. Angelow A, Weitmann K, Schmidt M et al. The German Transregional Collaborative Research Centre «Inflammatory Cardiomyopathy – Molecular Pathogenesis and Therapy». Cardiology 2009; 113: 222–230.
26. World heart federation classification and consensus conference on the histo and immunohistopathology of myocarditis. Marburg, April 28–29, 1997 and on viral cardiomyopathy Marburg, October 3–5, 1997.
27. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G et al. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 2006; 113: .
28. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. (2008) Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European society of cardiology working group on myocardial end pericardial diseases. Eur. Heart. J., 29(2): 270–276.
29. , , Щедрина кардимиопатия: современное состояние проблемы. Терапевтический архив, 2010.-N 8.-С.62-71.
30. Kuhl U., Noutsias M., Seeberg B. et al. Immunohistological evidence for a chronic intramyocardial inflammatory process in dilated cardiomyopathy. // Heart. 1996. Vol. 75. P. 295-300.
31. Kuhl U., Pauschinger M., Schultheiss H. P. New concepts in the diagnosis of inflammatory myocardial disease (see comments). // Dtsch. Med. Wochenschr. 1997. Vol. 122. P. 690-698.
32. Pauschinger M., Kiihl U., Dorner A. et al. Detection of enteroviral RNA in endomyocardial biopsies in inflammatory cardiomyopathy and idiopathic dilated cardiomyopathy // Z. Kardiol. 1998. Vol. 87. P. 443-452.
33. Pankuweit S., Jobmann M., Crombach M. et al. Myocyte destruction in inflammatory cardiomyopathy apoptosis or necrosis? // Herz. 1999. Vol. 24. P. 211-218.
34. Parrillo J. E. Inflammatory cardiomyopathy (myocarditis) which patients should be treated with anti-inflammatory therapy? // Circulation. 2001; Vol, 104, P. 4-6.
35.Maisch В., Portig I., Ristic A. et al. Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus // Herz. 2000. Vol. 25. P. 200-209.
36.James K. B., Ratliff N., Starling R. et al. Inflammatory cardiomyopathy the controversy of diagnosis and management // Rheumatic Dis. Clin. North Am. 1997a. Vol. 23, № 2. P. 333.
37 .Cooper LT Jr: Myocarditis. N Engl J Med 360:1526, 2009.
38. Рекомендации РНМОТ и ОССН по диагностике и лечению миокардитов.
39. , , Тронина . Сердечная недостаточность 2009;: 46-52.
40. Kawai C. From myocarditis to cardiomypathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation 1999; 99: .
41. Mason J. W. (2003) Myocarditis and dilated cardiomyopathy: an inflammatory
link. Cardiovasc. Res., 60: 5–10.
42. Feldman A. M., McNamara D. (2000) Myocarditis. N. Engl. J. Med., 343: 1388–1398.
43. Dennert R., Crijns H. L., Heymans S. (2008) Acute viral myocarditis. Eur. Heart J., 29: 2073–2082.
44. Magnani J. W., Deg G. W. Myocarditis: Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation.2006; 113: 876-890.
45. Kühl U, Pauschinger M, Noutsias M, et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with "idiopathic" left ventricular dysfunction. Circulation Feb;111(7):887–93.
46. Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al: Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction: Evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults. J Am Coll Cardiol 42:466, 2003.
47. Matsumori A. Hepatitis C virus and cardiomyopathy. Herz 2000; 25:249254.
48. Grist, N. R., and Bell, E. J.: A six-year study of coxsackievirus B infections in heart disease. J. Hyg. (London) 73:165-172, 1974;
49. Burch, G. E. and Giles, T. D. (1972) The role of viruses in the production of heart disease. American Journal of Cardiology, 29, 231–240.
50. Koontz, C. H. and Ray, C. G. (1971) The role of coxsackievirus B infections in sporadic myopericarditis. American Heart Journal, 82(6), 750–758.;
51. Pongpanich, B., Boonpucknavig, S., Wasi, C., et al.(1983) Immunopathology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. The demonstration of Coxsackie group B viral antigen in the myocardium. Clinical Rheumatology, 2(3), 217–222.;
52. Ali, M. A. and Abdel-Dayem, T. M.K. (2003) Myocarditis: an expected health hazard associated with water resources contaminated with Coxsackie viruses type B. International Journal of Environmental Health Research, 13(3), 261–270;
53. Baboonian C, Treasure T. Meta-analysis of the association of enteroviruses with human heart disease. Heart. 1997;78:539 –543.
54. Kuhl U, Pauschinger M, Schwimmbeck PL, et al. Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction. Circulation 2003; 107: 2793–98.
55. Gaaloul et al.: Sudden unexpected death related to enterovirus myocarditis: histopathology, immunohistochemistry and molecular pathology diagnosis at post-mortem. BMC Infectious Diseases 2012 12:212.
56. Cambridge G, MacArthur C G, Waterson A P et al. Antibodies to Coxsackie B viruses in congestive cardiomyopathy. Br Heart J 1979; 41: 692–6. ;
57. Griffiths P D, Hannington G, Booth J C. Coxsackie B virus infections and myocardial infarction. Results from a prospective, epidemiologically controlled study. Lancet 1980; 1: 1387–9.
58. Bowles N E, Richardson P J, Olsen E G et al. Detection of Coxsackie-Bvirus-specific RNA sequences in myocardial biopsy samples from patients with myocarditis and dilated cardiomyopathy. Lancet 1986; 1: 1120–3
59. Jin O, Sole MJ, Butany JW, et al. Detection of enterovirus RNA in myocardial biopsies from patients with myocarditis and cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction. Circulation 1990;82:8–16
60. Weiss LM, Liu XF, Chang KL, Billingham ME. Detection of enteroviral RNA in idiopathic dilated cardiomyopathy and other human cardiac tissues. J Clin Invest 1992;90:156–9
61. Grasso M, Arbustini E, Silini E, et al. Search for Coxsackievirus B3 RNA in idiopathic dilated cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction. Am J Cardiol 1992;69:658–64
62. Muir P, Nicholson F, Jhetam M, et al. Rapid diagnosis of enterovirus infection by magnetic bead extraction and polymerase chain reaction detection of enterovirus RNA in clinical specimens. J Clin Microbiol 1993;31: 31–8.
63. Dunn J J, Chapman N M, Tracy S et al. Genomic determinants of cardiovirulence in coxsackievirus B3 clinical isolates: localization to the 5’ nontranslated region. J Virol 2000; 74: 4787–94.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
