Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией (стр. 4 )

В ходе исследования G.N. Roditi и соавт. [183] выявили, что очаговое усиление сигнала в раннюю фазу сопровождалось регионарным нарушением локальной сократимости у 10 из 12 больных с предполагаемым или установленным диагнозом миокардита. На основании полученных результатов, авторы сделали вывод о том, что очаговое усиление сигнала от миокарда в сочетании с регионарными нарушениями локальной сократимости (гипокинез, акинез, дискинез) может быть веским основанием для постановки диагноза миокардита.

F. De Cobelli и соавт. [184] показали, что области с отсроченным контрастированием миокарда были выявлены у 70 % больных (16 из 23) с гистологически доказанным миокардитом. Авторы полагают, что обнаружение позднего накопления контрастного препарата может быть показанием для выполнения ЭМБ у больных с подозрением на миокардит.

H. Mahrholdt и cоавт. [185] установили взаимосвязь между типом вируса и локализацией повреждения в миокарде левого желудочка (ЛЖ), а также клиническим течением заболевания. У большинства пациентов с наличием отсроченного накопления контраста в субэпикардиальном слое боковой стенки ЛЖ был обнаружен парвовирус В19, тогда как при выявлении повреждения в средней части межжелудочковой перегородки чаще определяли вирус герпеса 6 типа [185]. По клиническому течению заболевания было выявлено, что в случае, парвовируса В19 острый миокардит протекает аналогично инфаркту миокарда с острой болью в грудной клетке, а при вирусе герпеса 6 типа возникает острая сердечная недостаточность с прогрессированием в хроническую. Таким образом, характер и локализация очагов отсроченного накопления может отличаться при разной вирусной этиологии. В другой работе H. Mahrholdt и соавт. [186], обследовали 32 больных с клинической картиной миокардита, где впервые была применена прицельная ЭМБ из очагов отсроченного контрастирования. В ходе исследования обнаружено, что у 28 больных (88%), чаще воспалительные изменения миокарда располагались в боковой стенке ЛЖ. У пациентов, которым проводилась прицельная ЭМБ из зон отсроченного накопления гадолиния, был выявлен активный миокардит в 19 случаях из 21, тогда как у 11 больных, которым не удалось провести прицельную ЭМБ, миокардит был доказан только у одного [186]. Выполнение биопсии в этих специально выбранных участках миокарда привело к увеличению прогностической ценности положительного и отрицательного результата до 71% и 100%, соответственно. Таким образом, можно утверждать, что визуализация воспалительной инфильтрации с помощью МРТ с контрастированием позволяет провести прицельную ЭМБ и тем самым повышает чувствительность и специфичность метода для установления правильного гистологического диагноза. Также полученные данные в этом исследовании еще раз подтверждают мнение о том, что стандартная методика выполнения ЭМБ может быть источником диагностических ошибок.

H. Abdel-Aty и соавт. [187], в соответствии с ранее выполненными исследованиями [175,197], выявили на МР- изображениях накопление гадолиниевого контраста в раннюю фазу у пациентов с острым миокардитом при сравнении с контрольной группой здоровых людей. Однако отмечалась более низкая чувствительность (80%) данного параметра, чем у JP. Laissy и соавтр [182]. По-видимому, как считают сами исследователи, две основные причины могут объяснить этот факт. Во-первых, на ранних стадиях миокардита воспаление имеет локальный характер. Во-вторых, воспалительный процесс, как уже утверждалось в одной из работ [182], может распространиться на скелетную мускулатуру, что приводит к «псевдонормальным» результатам. В данном исследовании определена высокая чувствительность и специфичность для миокардиального отёка, которая составила 84% и 74%, соответственно. Следует отметить, что в отношении позднего накопления контраста авторы обнаружили низкую чувствительность параметра - 44% и полученный результат находился в полном согласии с данными O. Rieker и соавт. [183]. Однако в работе H. Mahrholdt и соавт. чувствительность отроченного контрастирования у больных с миокардитом была в два раза выше [186]. Объяснить полученные различия, по мнению исследователей можно тем, что в работе H. Mahrholdt и соавт.[186], основная часть пациентов была с хроническим миокардитом, тогда как в исследовании O. Rieker и соавт. [188], а также в их собственной работе, изучались больные в острой фазе заболевания. Необходимо отметить, что авторы впервые оценили комбинированное применение всех трёх параметров (отек, ранее и отсроченное контрастирование) и выявили, что лучшая диагностическая эффективность была получена, когда любые два из трёх были положительными и в целом дают чувствительность 76%, специфичность 95,5%, и 85% диагностическую точность. Комбинированный подход является важным и полезным, ввиду того, что тяжесть воспалительного процесса у больных с миокардитом значительно варьирует [189], следовательно, визуализация только одного параметра имеет недостаточную чувствительность.

Одно из исследований показало [190], что раннее контрастирование у больных с острым миокардитом коррелирует с низкой фракцией выброса ЛЖ и с клинической симптоматикой. А через 30 месяцев раннее контрастирование у большинства больных уже не выявляется и сократительная функция миокарда ЛЖ возвращается к норме. Таким образом, авторы полагают, что результаты МРТ коррелируют со стадией и тяжестью заболевания.

В 2004 году J. A. McCrohon и соавт. [191] было показано, что с помощью МРТ с отсроченным контрастированием можно дифференцировать ишемическую кардиомиопатию от неишемической. В работе обследовано 90 больных с сердечной недостаточностью и с систолической дисфункцией ЛЖ. У всех больных с ишемической кардиомиопатией наблюдалось либо субэндокардиальное, или трансмуральное накопление гадолиния. Напротив, в группе больных с ДКМП было описано три различных варианта контрастирования: отсутствие зон накопления контрастного препарата (59%); субэндокардиальное или трансмуральное накопление контрастного препарата, неотличимое от контрастирования при ишемическом поражении миокарда (13%); фрагментарное накопление контрастного препарата в средней части миокардиальной стенки, отличающееся от контрастирования при ишемическом поражении миокарда (28%). С учетом полученных результатов, МРТ с отсроченным контрастированием может применяться у больных с сердечной недостаточностью для исключения ИБС, как причины систолической дисфункции ЛЖ.

M. Gutberlet и соавт. [192], в ретроспективно проведенном исследовании, которое включало 83 больных с подозрением на хронический миокардит, сравнили диагностическую точность МРТ с результатами ЭМБ. Чувствительность, специфичность, и диагностическая точность МРТ параметров (отёка, раннего и отсроченного контрастирования), по сравнению с иммуногистологическими критериями воспаления, были следующими: 62%, 86%, 72% для раннего накопления гадолиния; 67%, 69%, 68% для миокардиального отёка и 27%, 80%, 49% для отсроченного контрастирования. Как ранее описывали H. Abdel-Aty и соавт. [187], наилучшая диагностическая эффективность была достигнута, когда два любые из трёх параметров были положительными у одного пациента (62% чувствительность, 89% специфичность и 74% диагностическую точность).

Имеются данные о том, что МРТ может применяться не только для диагностики, но и для прогноза у больных с дилатационной кардимиопатией (ДКМП). В 2006 году опубликована работа, целью которой была оценка возможности использования методики отсроченного контрастирования для выявления субстрата внезапной сердечной смерти у больных с ДКМП. Исследователи продемонстрировали, что наличие отсроченного накопления контрастного препарата в средней части миокардиальной стенки у больных с ДКМП повышает риск внезапной сердечной смерти или желудочковой тахикардии [193]. По мнению авторов, учитывая полученные результаты, МРТ с отсроченным контрастированием может применяться в стратификации риска больных с ДКМП, которым необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

В 2009 г. был принят так называемый Консенсус по диагностике воспаления у больных с миокардитом с помощью МРТ. Согласно этим рекомендациям предложен комплексный протокол МРТ, который включает оценку миокардиального отёка, раннего и отсроченного накопления гадолиния [15]. Данные диагностические критерии были названы «Lake Louise Criteria» . При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, определенных с помощью МРТ, диагностическая точность, чувствительность и специфичность, составляют 78%, 67%, 91% , соответственно. В том, случае, когда учитывается только отсроченное контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность, составляют 68%, 59%,86% , соответственно. Следует отметить, что данные результаты получены при небольших клинических исследованиях на ограниченном количестве пациентов.

В ходе недавно проведенных исследований, которые выполнены согласно предложенному комплексному протоколу МРТ, были получены следующие результаты. A. Voigt и соавт. [194] определили, что у 9 из 12 больных с дилатационной кардиомиопатией с иммуногистологически подтвержденным воспалением, чувствительность, специфичность, диагностическая точность МРТ составила 75%, 72,7% и 73,9%, соответственно. При сравнении с «Lake Louise Criteria» отёк миокарда был определен в качестве перспективного параметра для оценки воспалительных изменений в миокарде у больных с ДКМП (чувствительность, специфичность, диагностическая точность составила 91,7%, 81,8% и 87%, соответственно). В работе R. Röttgen и соавт. [195], проведенной у больных с острым миокардитом (общее количество больных 131, из них у 82 был подтвержден миокардит с помощью ЭМБ) установлена низкая чувствительность 39,3% , но высокая специфичность 91,3% для всех трёх параметров МРТ. С учетом полученных результатов авторы пришли к выводу, что, несмотря на высокую специфичность МРТ при диагностике миокардитов, для верификации диагноза необходимо их сочетание с данными ЭМБ.

Подводя итог вышеизложенному, хотелось бы отметить, что, несмотря на достаточное количество зарубежных исследований, направленных на изучение диагностических возможностей МРТ с контрастированием у больных с воспалительными изменениями в миокарде, подавляющее большинство их них имеет ряд ограничений, в виде небольшого размера выборки, различных критериев включения пациентов, проведение МРТ в разные фазы заболевания с применением различных методик, недостаточно частое использование ЭМБ для верификации воспалительных изменений в миокарде. С учетом вышеперечисленного, в настоящее время текущие данные не позволяют четко определить диагностическую роль МРТ в различных клинических, гистологических и иммуногистологических подгруппах пациентов с воспалительными заболеваниями миокарда - ДКМП и миокардитом. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с использованием унифицированного протокола МРТ у данной категории больных.

ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

II.1. Общая характеристика обследованных больных.

С сентября 2010 по декабрь 2012 года проведено скрининговое обследование 71 пациента с предполагаемым диагнозом ДКМП в отделении сердечной недостаточности и заболеваний миокарда НИИ Клинической Кардиологии им. ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Скрининговый анализ включал опрос, сбор анамнеза и проведение двухмерной эхокардиографии. В результате проведенного скрининга в исследование были отобраны 62 пациента с ДКМП и с ХСН II-IV ФК. В анамнезе у всех пациентов дебют заболевания был связан с перенесенной вирусной инфекцией. Диагноз ДКМП был установлен в соответствии с критериями Рабочей группы по кардиомиопатиям ВОЗ (1995) (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy)[2]. В дальнейшем, с учетом полученных результатов МРТ сердца с контрастированием из исследования исключены 11 больных по разным причинам: у 4 больных во время проведения исследования развился приступ клаустрофобии, который ранее никогда не проявлялся, у 3-х был выявлен некомпактный миокард левого желудочка, обнаружены по 2 случая гипертрофической кардиомиопатии и перенесенного инфаркта миокарда в прошлом, и один пациент имел декомпенсированное гипертонические сердце. В итоге, в настоящее исследование был включен 51 пациент с диагнозом ДКМП. Согласно консенсусу Европейского общества кардиологов (ESC), Американской Ассоциации сердца (AHA), Американского колледжа кардиологов (ACC) 2007 [10] пациентам с наличием сердечной недостаточности с длительностью более 3 месяцев с расширением полости ЛЖ и впервые возникшими желудочковыми нарушениями ритмами сердца, отсутствием ответа на стандартное лечение ХСН в течение 1-2 недель выполнялась ЭМБ. Данный метод с последующим выполнением гистологического и иммуногистологического анализов образцов эндомиокарда позволяет прижизненно оценить морфологические изменения и активность воспалительного процесса в миокарде. Для повышения диагностической точности и верификации возможных возбудителей миокардита выполнялась ПЦР эндомиокардиальных биоптатов. В нашем исследовании 100% (n=51) больным была выполнена коронароангиография и 49% (n=25) пациентов подверглись ЭМБ.

Критериями включения в исследование явились:

1. Подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

2. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет.

3. Дилатационная кардиомиопатия (ФВ ЛЖ ≤40%; КДР ЛЖ >6,0 см по данным двухмерной эхокардиографии).

Критериями, исключающими участие пациентов в исследовании, служили:

1. Длительность заболевания менее 6 месяцев.

2. Любые воспалительные заболевания (острые или обострение хронических заболеваний).

3. Любая другая, помимо ДКМП, причина сердечной недостаточности.

4. Гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца.

5. Артериальная гипертония.

6. Эпизоды рецидивирующей устойчивой ЖТ в анамнезе.

7. Выраженная дисфункция печени (по меньшей мере 3-хкратное превышение уровня АСТ и/или АЛТ верхней границы нормы) и/или почек (креатинин в сыворотке >180 ммоль/л), клиренс креатинина менее 30 мл/мин.

8. Злокачественные и доброкачественные новообразования.

9. Приём глюкокортикоидных гормонов менее чем за 6 месяцев до предполагаемого включения.

10. Серьезные психические или неврологические расстройства, а также любые другие состояния или заболевания, которые могли бы помешать участию пациента в исследовании.

11. Абсолютные противопоказания для проведения МРТ сердца с контрастированием (наличие искусственных постоянных или временных водителей ритма, а также других имплантатов, активируемых электронным, магнитным или механическими путями (ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, инсулиновые насосы, гемостатические клипсы на сосудах головного мозга, металлические инородные тела глаза)).

Все больные получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с Национальными рекомендациями по лечению ХСН (2009г.) [196] . Медикаментозное лечение ХСН включало применение ИАПФ / АРА II, БАБ, диуретиков, блокаторов минералокортикоидных рецепторов, сердечных гликозидов и кордарона при необходимости.

Дизайн исследования.

Исследование было одноцентровым. Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом. Все больные были информированы о возможных осложнениях проводимых процедур и подписывали информированное согласие.

В основу дизайна исследования легло наличие или отсутствие изменений в миокарде по данным МРТ сердца с контрастированием, по результатам которой было выделено две группы пациентов. В первую группу вошли больные ДКМП, у которых выявлены очаги отсроченного контрастирования (n=20), во вторую – больные ДКМП, у которых их нет (n=3больным из данных групп выполнена ЭМБ. Отёк и раннее контрастирование не было зарегистрировано ни в одном из случаев. Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Двухмерная Эхокардиография