По топике зрительной афферентации у больных с ХГВЭ показано, что нарушение проведения зрительного импульса на прехиазмальном (57,5 ± 5,3 % в 1 группе против 55,9 ± 5,2 % во 2-й группе, р > 0,05) и постхиазмальном (41,4 ± 5,3 % в 1 группе против 43,0 ± 5,1 % во 2 группе, р > 0,05) уровнях. Двухстороннее нарушение выявлено в 33,3 ± 5,0 % случаев в 1 группе и 32,3 ± 4,9 % во 2 группе (р > 0,05).
По степени тяжести нарушений зрительной афференации у больных с ХГВЭ преобладала легкая (54,0 ± 5,3 % в 1 группе против 48,4 ± 5,2 % во 2 группе, р > 0,05) и средняя (42,5 ± 5,3 % против 47,3 ± 5,2 %, р > 0,05) степени. Нарушение зрительной афферентации тяжелой степени регистрировалось редко (3,5 ± 2,0 % в 1 группе против 5,4 ± 2,3 % во 2 группе, р > 0,05).
Резюмируя результаты анализа изменений зрительной афферентации у больных с ХГВЭ, можно отметить, что у наблюдаемых пациентов выявлялся асимметричный смешанный демиелинизирующе-аксональный тип поражения зрительных нервов на пре - и постхиазмальном уровнях, что согласуется с характером поражения ПНС при хронической герпес-вирусной инфекции и отличается от таковых при аутоиммунных демиелинизирующих заболеваниях (например, при рассеянном склерозе). Полученные нами результаты дополняют имеющиеся данные о характере нарушений зрительной афферентации у пациентов с ХГВЭ, ассоциированным микс-инфекцией вирусами семейства Herpes viridaе, а высокая частота выявляемости зрительной афферентации является обоснованием включения методики ЗВП РШП в комплекс диагностических мероприятий, проводимых в рамках диспансерного наблюдения рассматриваемой группы пациентов на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Кроме того, характер, степень тяжести, тип поражения зрительных нервов по данным ЗВП РШП могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики рассматриваемой патологии с демиелинизирующими заболеваниями и своевременно сузить круг лабораторных исследований с целью назначения патогенетически обоснованной и эффективной терапии.
3.3.3 Акустические вызванные потенциалы
АСВП являются более ранними и чувствительными методами обнаружения демиелинизации слуховых путей, чем клинические исследования слуховых функций (исследование слуха с 6 метров, тональная аудиометрия). Этот нейрофизиологический метод на ранних стадиях заболевания помогает выявлять демиелинизирующее поражение проксимального отдела слухового нерва и реже внутристволового поражения у больных с ХГВЭ (Рисунок 4).
Рисунок 4 – Методика выполнения акустических вызванных потенциалов
В 1 группе у 24,1 ± 4,6 % больных выявлено нарушение слуховой афферентации, а во 2 группе – у 26,9 ± 4,6 %, р > 0,05 (см. Приложение А, Таблицы 2 и 3).
По топике слуховой афферентации у больных с ХГВЭ показано, что в 1 и 2 группах наблюдения нарушение слуховой афферентации регистрировалось на периферическом уровне (57,1 ± 10,8 % против 36,0 ± 9,6 % соответственно, р < 0,01) и реже на медуллопонтинном (23,8 ± 9,3 % против 20,0 ± 8,0%, р > 0,05), понтомезенцефальном (9,5 ± 6,4 % против 16,0 ± 7,3%, р < 0,01) и мезенцефальном (4,8 ± 4,7 % против 8,0 ± 5,4 %, р < 0,01) уровнях, а на медуллопонтомезенцефальном уровне не выявлено (0,0 %).
В целом доминировали изменения, характерные для поствоспалительной демиелинизации дистальных отделов слуховых афферентных путей, как на уровне проксимальных отделов слухового нерва, так и на уровне ствола головного мозга, при этом поражение на уровне слухового нерва регистрировалось чаще при не осложненном эпилепсией течении ХГВЭ (1 группа) по сравнению с осложненным течением (2 группа), а поражение ствола мозга – при осложненном течении ХГВЭ по сравнению с неосложненным.
Согласно доступным литературным данным по частоте встречаемости поражения слухового нерва при ХГВЭ [3, 4, 5], нами высказано предположение о наличии потенциально высокой диагностической значимости АСВП при изучаемой патологии. Однако у наблюдаемых пациентов с ХГВЭ нами не найдено статистически значимых различий по средним показателям амплитуд в 1 и во 2 группах наблюдения по сравнению с референсными коридорами нормы для используемого диагностического оборудования (р > 0,05). Хотя при оценке отдельных клинических случаев и по данным анализа полученных показателей межаурикулярной асимметрии нами показано, что они достигали критерия статистической значимости (р < 0,05), что, вероятно, могло быть обусловлено асимметричным и негрубым вовлечением в патологический процесс слуховых афферентных путей. Выявленный нами феномен нуждается в дальнейшем изучении и увеличении количества выборки.
Полученные результаты являются научным обоснованием включения методики АСВП в комплекс диагностических мероприятий, проводимых в рамках диспансерного наблюдения больных с симптоматической эпилепсией на фоне ХГВЭ у невролога на амбулаторно-поликлиническом этапе здравоохранения. При выявлении нейрофизиологических критериев поражения дистальных и проксимальных отделов слуховых нервов у пациентов с ХГВЭ, осложненным симптоматической (параинфекционной) эпилепсией, пациенты нуждаются в направлении на консультацию к сурдологу с целью дообследования и решения вопроса о тактике лечения и прогнозе нейросенсорной тугоухости.
С другой стороны, с учетом результатов анализа течения заболевания, данных МТР-диагностики (см. глава 3.пункт 3.6) в исследованной нами выборке больных входными воротами герпес-вирусной инфекции и ее распространения в ЦНС являлись не тройничные нервы, а обонятельные нервы, что объясняется высокой частотой встречаемости (57,4 ± 6,0 %) хронического гайморита и гаймороэтмоидита с гиперплазией и формированием кист слизистой оболочки придаточных пазух носа, что потребовало включения в междисциплинарную бригаду специалистов, наблюдающих этих пациентов по плану диспансеризации, врача-отоларинголога.
3.3.4 Соматосенсорные вызванные потенциалы
В связи с выявленной субъективной и объективной неврологической симптоматикой, свидетельствующей о комбинированном поражении ЦНС и ПНС у наблюдаемых нами пациентов (см. глава 3.1), дополнительно была использована методика ССВП с верхних конечностей по срединному нерву с проведением анализа показателей времени центрального проведения (от верхних отделов ствола до коры головного мозга).
Однако выявленные нами изменения в 1 и 2 группах наблюдения не достигали статистической значимости (р > 0,05) по сравнению с контролем. Таким образом (см. Приложение А, Таблицы 4, 5, 6), включение метода ССВП в комплекс диагностических мероприятий по плану диспансеризации больных с ХГВЭ малоинформативно и экономически нецелесообразно. Применение метода ССВП при хроническом микст-герпес-вирусном энцефалите, ассоциированном с вирусами семейства Herpes viridae, может быть рассмотрено лишь в индивидуальном порядке и должно дополняться проведением других нейрофизиологических методов диагностики (стимуляционной нейромиографии, транскраниальной магнитной стимуляции).
3.3.5 Когнитивные вызванные потенциалы
Из анамнеза заболевания по данным нейропсихологического тестирования, осуществленного психотерапевтом НЦ УК, у наблюдаемых пациентов выявлялось нарушение эмоционального статуса в 65,1 ± 3,6 % случаев, синдром дефицита внимания с гиперактивностью в 14,4 ± 2,6 % случаев, нарушение умственной работоспособности и памяти – 71,1 ± 3,4 % случаев, из них больше всего страдала память на текущие события (76,6 ± 3,7 %). В клинической картине ХГВЭ на первый план выступал депрессивный синдром (87,8 ± 2,4 %) и реже тревожный синдром (10,6 ± 2,3 %).
Наследственной отягощенности по психопатологическим проявлениям у пациентов с когнитивными нарушениями при ХГВЭ не наблюдалось в 90,6 ± 2,2 % случаев.
При методике исследования КВП нарушение когнитивных функций часто приводит к увеличению латентности и/или снижению амплитуды компонента пика P300 (Р3). Нами анализировались латентность, амплитуда и межполушарная асимметрия по амплитуде и латентности пика Р300. В качестве референсных значений нами использовались нормативные параметры показателей КВП, широко используемые в клинической нейрофизиологической практике [13], в том числе и для использованного диагностического оборудования.
По данным анализа КВП в 1 группе у 28,7 ± 4,9 % пациентов выявлено замедление оперативной памяти, а во 2 группе у 53,8 ± 5,2 % (р < 0,05). Нарушений когнитивных функций не по КВП обнаружено в 1 группе у 71,3 ± 4,9 % пациентов, а во 2 группе – в 46,2 ± 5,2 % случаев.
При исследовании КВП показатели счета у наблюдаемых пациентов (1 и 2 групп) с ХГВЭ в целом страдали в 62,7 ± 5,6 % случаев, при этом показатели латентности пика Р300 превосходили нормативные показатели (контроль) во всех возрастных группах (р < 0,05).
При статистической обработке распределение значений латентности Р300 было нормальным, что позволило нам провести последующий анализ результатов КВП в 1 и 2 группах наблюдения (ХГВЭ с неосложненным течением и ХГВЭ с осложненным симптоматической эпилепсией течением соответственно).
Показатели латентности пика Р300 (Р3) в левом (386,0 ± 47,0 % в 1 группе против 389,0 ± 45,9 % во 2 группе) и правом (396,0 ± 51,3 % в 1 группе против 390,0 ± 46,1 во 2 группе) полушарии статистически значимо превышали контрольные значения (р < 0,05) в 1 и во 2 группах наблюдения без статистически значимых групповых различий (р > 0,05) (см. Приложение А, Таблицы 7 и 8), что свидетельствовало о нарушении когнитивных функций у всех пациентов с ХГВЭ, ассоциированным с вирусами семейства Herpes viridae, как с симптоматической фокальной эпилепсией, так и без эпилепсии, что в целом отражает роль персистенции герпес-вирусов в ЦНС в снижении когнитивных функций, а не присоединением эпилепсии и/или назначением противоэпилептической терапии.
Применение методики КВП при изучаемой патологии и включение ее в комплекс диагностических мероприятий по плану диспансеризации рассматриваемой категории пациентов можно считать целесообразным, поскольку полученные результаты дополняют и уточняют клиническую картину и тяжесть заболевания. Использование методики КВП может снижать трудовые затраты неврологов амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения на проведение нейропсихологического тестирования. Однако существенным ограничением метода является уровень комплаентности пациентов к сотрудничеству с врачом функциональной диагностики (нейрофизиологом), которое снижается у пациентов с ХГВЭ за счет высокой частоты встречаемости эмоционально-волевых нарушений (см. глава 3. пункт 1.2), и их нежеланием (или низкой мотивацией) качественно выполнять протокол КВП или проводить это диагностическое исследование в целом.
Клинический случай 3. 51 год, обратился в октябре 2012 года на прием к неврологу в НЦ УК в порядке самообращения с жалобами на приступы с частичной и полной утратой сознания, как бессудорожные, так и судорожные. Обстоятельства приступов пациент не помнит из-за постприступной ретроградной амнезии. Из анамнеза: дебют эпилепсии в 1984 году с приступов с частичной утратой сознания в виде замирания, с устремленным в одну точку взором (стеринга), с прекращением начатого действия, стереотипными движениями в пальцах кистей по типу «катания пилюль» длительностью до 5–10 минут, постприступной дезориентацией до 10 минут, постприступной сонливостью или сном до 30 минут. Позже присоединялись приступы пароксизмального подергивания периорбитальных мышц слева, с последующим угнетением уровня сознания и насильственным поворотом головы и глаз влево, падением и развитием судорог мышц верхних и нижних конечностей, длительность приступов до 2 минут, с постприступной дезориентацией до 30 минут, постприступной сонливостью и сон до 1–2 часов. Пациент отмечал характерную постприступную головную боль в лобно-теменной области, слабость. В связи с амнезией приступов пациентом (их характер уточнен со слов родственников) с 1984 по 2004 год АЭП не принимал. В 2004 году пациент проконсультирован в Новосибирске, назначен депакин хроно 1 000 мг/сут перорально, на фоне чего развились нежелательные лекарственные явления (НЛЯ) в виде болей в правом подреберье, тошноты и учащения приступов, в связи с чем перестал принимать препарат. В течение 2012 года принимал вальпарин 1 000 мг/сут, на фоне чего усилились НЛЯ с присоединением ожирения 2-й степени, повышением печеночных маркеров в крови (вальпроат-индуцированная гепатопатия). Частота эпилептических приступов в течение последнего года вариабельная, отмечено учащение приступов в осенний период, комплексные психомоторные приступы развивались сериями в течение 5 дней подряд, а также отмечалось учащение вторично генерализованных судорожных приступов до 2 в месяц. Дополнительно к анамнезу уточнено, что учащение приступов у пациента совпадает с переездом в Сибирь из Армении.
В октябре 2012 года впервые проведена МРТ головного мозга с контрастированием (1,5 Тесла). Выявлены единичные очаги усиленного (в Т2 ВИ) сигнала на уровне базальных ганглиев с обеих сторон, а также в медиальных отделах правой височной доли. Боковые желудочки головного мозга немного расширены, чуть больше справа, особенно на уровне его височного рога. Субарахноидальные пространства (базальные, медиальные, конвекситальные) расширены. Небная миндалина справа гипертрофирована, отечна, 2,6 х 1,9 х 2,1 см, сигнал от нее равномерно усилен, слева таких изменений не выявляется. В условиях контрастного усиления определялось слабое накопление контрастного вещества на уровне миндалины (амигдалы) справа. Также выявлено утолщение слизистой нижней стенки основной пазухи справа за счет отека.
Объективно: у пациента сознание ясное, адекватен, критичен, ориентирован, психомоторное развитие соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, язык влажный, у корня обложен рыхлым светлым налетом, небные миндалины умеренно гипертрофированы, задняя стенка глотки гиперемирована, бугристая. Пальпировались болезненные, умеренно увеличенные (больше слева) подчелюстные и шейные лимфоузлы.
В неврологическом статусе: фотореакции ослаблены, без асимметрии, горизонтальный среднеразмашистый нистагм при взорах в стороны, болезненность при взоре влево, болезненность при пальпации в точке выхода 1-й ветви тройничного нерва справа и ощущение прострела при исследовании неврологической иглой болевой чувствительности в зоне иннервации 1-й ветви тройничного нерва справа, легкая асимметрия носогубных складок. Бульбарных нарушений нет, рефлексы орального автоматизма неустойчивые. Мышечная сила негрубо снижена в тыльных сгибателях обеих стоп, стойка на пятках несколько затруднена. Коленные и ахилловы рефлексы низкие, без асимметрии ПНП и ПКП без дефекта (сенситивная атаксия). В позе Ромберга легкое покачивание при отключении контроля зрения. Расстройства чувствительности на дистальных отделах нижних конечностей по типу гиперестезии с уровня верхних третей голеней без асимметрии сторон, с появлением гиперпатии и дизестезии с уровня нижней третей голеней, преимущественно на стопах как с тыльной, так и подошвенной сторон. Умеренный дистальный акроцианоз стоп. Начальные дистрофические изменения кожи и ногтей на уровне нижних конечностей. Тазовых нарушений нет. Менингеальных знаков нет.
Видео-ЭЭГ-мониторинг: в поверхностных стадиях фазы медленного сна зарегистрирован негрубый интериктальный фокус условно-эпилептиформной активности в височной доле правого полушария головного мозга (без пробуждения пациента и двигательных феноменов при параллельной видеозаписи).
На основании жалоб, характерных клинических проявлений, данных анамнеза, обследований был установлен предварительный клинический диагноз.
Симптоматическая параинфекционная фокальная эпилепсия с комплексными психомоторными приступами с оралиментарными и ручными автоматизмами средней частоты, комплексными адверсивными приступами (с адверсией головы и глаз влево) с вторичной генерализацией в тонико-клонические приступы средней частоты, медленно прогредиентный тип течения, некомпенсированная на фоне монотерапии АЭП. Хроническая микст-герпес-вирусная инфекция, нейроформа. Хронический латентный герпес-вирусный энцефалит. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия нижних конечностей 2-й степени тяжести, медленно прогредиентный тип течения. Вторичный иммунодефицит с инфекционным синдромом и нарушением формирования специфического противовирусного ответа. Лимфоаденопатия шейных и подчелюстных лимфоузлов. Гипертрофия небных миндалин 2-й степени. Гипертрофия глоточной миндалины 3-й степени, хронический аденоидит, обострение, синдром обструктивного апноэ сна. Хронический правосторонний этмоидит.
С целью уточнения и подтверждения клинического диагноза было рекомендовано дообследование.
По данным ИФА выявлены высокие титры антител класса G к ЦМВ, ВПГ-1, ВЭБ, подтверждена хроническая герпес-вирусная микст-инфекция высокой степени активности. По данным иммунного статуса дисбаланс на уровне гуморального звена иммунитета со снижением антител класса М и А. Пациент проконсультирован у иммунолога и оториноларинголога по поводу фоновой патологии, хронические очаги инфекции санированы. Назначена противовирусная и иммуномодулирующая терапия. Неврологом-эпилептологом рекомендована коррекция противоэпилептической терапии – переход на монотерапию тегретолом ЦР 600 мг/сут и отмена приема вальпарина. Частота и тяжесть эпилептических приступов значительно уменьшилась в течение первых 3 месяцев диспансерного наблюдения у междисциплинарной команды специалистов (невролога-эпилептолога, нейрофизиолога, иммунолога, оториноларинголога).
В течение последних 8 месяцев наблюдения рецидивов ХГВЭ не зарегистрировано, достигнута фармакоиндуцированная ремиссия эпилептических приступов, что свидетельствует о псевдорезистентности симптоматической (параинфекционной) эпилепсии у пациента в анамнезе за счет отсутствия комплексного подхода к лечению ХГВЭ с сезонными репликативными рецидивами.
За период с марта 2013 года по январь 2014 года состояние пациента было стабильным на фоне приема табл. тегретола ЦР 600 мг/сут. В летний период 2013 года пациент посещал родственников в Армении, авиаперелет перенес удовлетворительно. В январе 2014 года, с наступлением холодного периода года с резкими перепадами температур (пациент проживает в Республике Тыва с резко континентальным климатом) на фоне клиники обострения хронического ЦМВ-ассоциированного конъюнктивита со слезотечением, покраснением глаз, появлением заложенности носа во сне в положении лежа на левом боку, появлением лицевых болей в области левого надбровья отмечен срыв достигнутой фармакоиндуцированной ремиссии эпилептических приступов с развитием одиночного вторично генерализованного судорожного приступа. В связи с чем 23 января 2014 года пациент обратился на повторную консультацию к лечащему врачу НЦ УК.
Консультация офтальмолога на момент настоящей консультации: цитомегаловирусный конъюнктивит обоих глаз, назначена терапия местно.
Проведен видео-ЭЭГ-мониторинг: в состоянии активного и пассивного бодрствования, во время поверхностных стадий фазы медленного сна не зарегистрирована иктальная и интериктальная эпилептиформная активность.
Дополнительно проведены ЗВП РШП и АСПВ. По данным ЗВП РШП выявлено выраженное диффузное (на прехиазмальном и постхиазмальном уровне с обеих сторон) замедление зрительной афферентации в кору аксонально-демиелинизирующего характера; по данным АСВП определяется замедление внутристволового проведения на понтомезенцефальном уровне с обеих сторон демиелинизирующего характера, что свидетельствовало о нарушении зрительной и слуховой афферентации, развившейся у пациента с ХГВЭ, осложненным симптоматической параинфекционной фокальной эпилепсией на фоне репликативного рецидива хронической герпес-вирусной микст-инфекции.
Объективно: состояние пациента удовлетворительное, но отмечается отрицательная динамика по сравнению с осмотром от марта 2013 года. Кожные покровы лица гиперемированы, локально повышена температура кожных покровов (больше на лбу слева и в области проекции левой гайморовой пазухи). Конъюнктива обоих глаз гиперемирована, инъецирована, отделяемое серозное скудное, слезотечение слева. Задняя стенка глотки гиперемирована, бугристая со стеканием слизистой вязкой мокроты. Небные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, без налета. Носовое дыхание затруднено в положении лежа на левом боку. Увеличены и чувствительные при пальпации подчелюстные лимфоузлы, больше слева.
Неврологический статус: фотореакции живые, слабость конвергенции слева, установочный нистагм при взорах в стороны, больше при взоре вправо, диплопии нет, выраженная болезненность точек выхода и умеренная гиперестезия в области иннервации 1-й ветви тройничного нерва слева, болезненная при пальпации точки выхода 2-й ветви тройничного нерва слева. Легкая асимметрия носогубных складок, бульбарных расстройств нет, неустойчивые рефлексы орального автоматизма. Мышечная сила незначительно снижена в тыльных сгибателях обеих стоп с затруднением стойки на пятках и неустойчивостью при ходьбе на пятках. Рефлексы с верхних конечностей умеренные, с нижних конечностей – снижены (коленные и ахилловы), преимущественно справа. Координаторные расстройства негрубые, преимущественно по типу сенситивной атаксии в нижних конечностях. Расстройства чувствительности по полиневритическому типу в виде гиперестезии с гиперпатией с уровня верхних третей обеих бедер с нарастанием по направлению к стопам и на уровне обеих кистей по типу «перчаток». Мышечно-тонические симптомы отрицательные, менингеальных знаков нет. Дистальный гипергидроз кистей и преимущественно стоп в сочетании с умеренным акроцианозом. Тазовых расстройств нет.
Пациент проконсультирован оториноларингологом, затем проконсультирован иммунологом. На основании жалоб, характерных клинических проявлений, данных параклинических исследований был установлен заключительный клинический диагноз. Симптоматическая параинфекционная фокальная эпилепсия с комплексными психомоторными приступами с оралиментарными и ручными автоматизмами средней частоты, комплексными адверсивными приступами (с адверсией головы и глаз влево) с вторичной генерализацией в тонико-клонические приступы, фармакоиндуцированный срыв ремиссии на фоне сезонного репликативного рецидива хронической герпес-вирусной микст-инфекции, нейроформы: хронический герпес-вирусный энцефалит, обострение, с левосторонним афферентным гемипарезом и гемигипестезией; хроническая невропатия 1-й ветви тройничного нерва слева с расстройствами чувствительности на лице по невритическому типу, негрубой прозоплагией, хроническая воспалительная демиелинизирующая вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей 1-й степени тяжести, нижних конечностей 2-й степени тяжести, обострение. Вторичный иммунодефицит с инфекционным синдромом и нарушением формирования специфического противовирусного ответа. Лимфоаденопатия шейных и подчелюстных лимфоузлов. Гипертрофия небных миндалин 2-й степени. Гипертрофия глоточной миндалины 3-й степени. Хронический левосторонний гаймороэтмоидит, обострение. Хронический цитомегаловирусный конъюнктивит, обострение.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
