Оптимизация диагностической помощи больным с симптоматической фокальной эпилепсией на фоне хронического герпес-вирусного энцефалита (стр. 11 )

Патология ЦНС при ХГВЭ, ассоциированном с вирусами семейства Herpes viridae, наблюдается в разном возрастном диапазоне и может начинаться задолго до манифестации первых признаков симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсии и когнитивных нарушений. Из неврологических проявлений наиболее часто при ХГВЭ встречались, помимо эпилептических приступов, рецидивирующий лабиальный герпес (95,7 %), снижение умственной работоспособности (95,7 %), нарушения эмоционально-волевой сферы (97,9 %), синдром периферической вегетативной недостаточности (69,9 %), вторичный иммунодефицит (100 %), а также сопутствующие субъективные нарушения зрения (78,5 %) и слуха (34,4 %).

Однако эти неврологические проявления, как правило, не настораживают неврологов первичного звена здравоохранения в отношении иммуноопосредованного поражения лимбической системы головного мозга, а также зрительных и слуховых нервов, именно поэтому пациентам с ХГВЭ важно проводить комплексное и поэтапное обследование с участием мультидисциплинарной бригады специалистов. Следует отметить, что, как правило, в сочетании с симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсией на фоне ХГВЭ встречается смешанная картина поражения ЦНС и ПНС, требующая проведения дополнительных диагностических мероприятий для оптимизации комплексного и эффективного подхода к уточнению клинического диагноза, тяжести заболевания и в итоге к эффективности лечебно-профилактического процесса. Так, по данным нашего исследования, поражение зрительного (II пара) и кохлеовестибулярного (VIII пара) черепных нервов в сочетании с симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсией у больных с ХГВЭ отмечалось более чем в трети случаев, а полинейропатия с преимущественным поражением нижних конечностей в сочетании с симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсией – почти в четверти случаев.

Зарегистрированные нами клинические случаи ярко демонстрируют важность знания входных ворот вирусов семейства Herpes viridae в ЦНС и основных закономерностей персистенции герпес-вирусов в лимбических отделах головного мозга и течения ХГВЭ. Это позволит вовремя заподозрить и диагностировать симптоматическую (параинфекционную) эпилепсию у больных с ХГВЭ в период дебюта вариабельных по клинической картине простых и комплексных фокальных бессудорожных эпилептических приступов и провести необходимые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия с целью предупреждения труднокурабельной (фармакорезистентной к противоэпилептической терапии) эпилепсии, а также сопутствующего вовлечения в патологический процесс зрительного и кохлеовестибулярного нервов.

Нарушение зрительной афферентации у больных с ХГВЭ выявлено как при неосложненном течении заболевания, так и при осложненном симптоматической эпилепсией (в 1 группе 65,5 % и во 2 группе 62,4 % соответственно), снижение слуховой афферентации наблюдалось реже (в 1 группе 24,1 % и во 2 группе 26,9 % соответственно). Изменения КВП выявлялись при осложненном течении ХГВЭ чаще, чем при неосложненном (в 1 группе 53,8 % против 28,7 % во 2 группе), но без статистически значимых межгрупповых различий по латентности пика Р300. Изменения показателей ССВП были статистически незначимыми по сравнению с контролем.

Комплексный подход к диагностике симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсии у больных с ХГВЭ, включая междисциплинарный подход и четыре этапа диагностических мероприятий, начиная с уровня первичного амбулаторного поликлинического звена здравоохранения, внедрен нами в клиническую практику на клинических базах ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Таким образом, сформулированную нами гипотезу настоящего исследования можно считать научно обоснованной и доказанной.

Использование полученных данных позволяет осуществить мониторинг рассматриваемой патологии ЦНС, дальнейшее усовершенствование диагностических мероприятий заболевания с осложненным и неосложненным его течением, и разработать тактику лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Неврологическая симптоматика ХГВЭ, осложненного симптоматической эпилепсией, характеризовалась помимо эпилептических приступов наличием рецидивирующего лабиального герпеса (95,7 %), снижением умственной работоспособности (95,7 %), нарушениями эмоционально-волевой сферы (97,9 %), синдромом периферической вегетативной недостаточности (69,9 %), вторичным иммунодефицитом (100 %), а также сопутствующим субъективным нарушением зрения (78,5 %) и слуха (34,4 %).

2. Изменения показателей периферической крови (относительный и абсолютный лимфоцитоз, моноцитоз, относительный и абсолютный Т-лимфоцитоз, снижение процента CD4-клеток с увеличением CD8-лимфоцитов) характерны для ХГВЭ, но у пациентов с симптоматической эпилепсией при сохранении количества CD19-клеток суммарная концентрация основных классов иммуноглобулинов меньше по сравнению с неосложненным течением ХГВЭ (IgA – 1,12 г/л против 1,5 г/л; IgG – 10,3 г/л против 13,8 г/л), что свидетельствует о высоковероятной функциональной недостаточности В-лимфоцитов и проявляется в снижении антителопродукции, способствующем медленному накоплению специфических антител, хронизации процесса, росту вирусной нагрузки и присоединению осложнений.

3. Нарушение зрительной афферентации у больных с ХГВЭ выявлено как при неосложненном течении заболевания, так и при осложненном симптоматической эпилепсией (65,5 % и 62,4 % соответственно), снижение слуховой афферентации наблюдалось реже (24,1 % и 26,9 % соответственно). Изменения КВП выявлялись при осложненном течении ХГВЭ чаще, чем при неосложненном (53,8 % против 28,7 %), но без статистически значимых межгрупповых различий по латентности пика Р300. Изменение показателей ССВП было статистически незначимым по сравнению с контролем.

4. Предложенный нами комплексный подход к диагностике поражения ЦНС и черепных нервов у больных с симптоматической эпилепсией на фоне ХГВЭ с включением в объем диагностики методики полимодальных вызванных потенциалов (зрительных и слуховых, по показаниям – когнитивных), исследования иммунного статуса и антител в сыворотке крови с ведением пациентов междисциплинарной бригадой специалистов (неврологов, нейрофизиологов, иммунологов, оториноларингологов, офтальмологов и психотерапевтов) является научно обоснованным и внедрен на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-неврологам: использовать междисциплинарный подход к диагностике и лечению пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией на фоне ХГВЭ с привлечением узких специалистов (иммунологов, нейрорадиологов, нейрофизиологов, оториноларингологов, офтальмологов, психотерапевтов).

2. Врачам функциональной диагностики: включать в комплекс диагностических процедур полимодальные вызванные потенциалы (ЗВП РШП, АСВП, КВП) при обследовании больных с симптоматической эпилепсией на фоне ХГВЭ.

3. На уровне высших учебных медицинских учреждений: включить в программу обучения на циклах повышения квалификации врачей-неврологов и врачей функциональной диагностики вопросы диагностики нарушений зрительной и слуховой афферентации с использованием ЗВП РШП и АСВП, а также когнитивных нарушений с использованием КВП у больных ХГВЭ, осложненным симптоматической эпилепсией.

4. Организаторам здравоохранения: использовать разработанный нами комплексный подход к диагностике ХГВЭ на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, что позволит улучшить качество диагностики заболевания с осложненным и неосложненным его течением, осуществить мониторинг рассматриваемой патологии ЦНС и разработать тактику лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айвазян,  – ЭЭГ – мониторинг в диагностике эпилепсии у детей / С. О. Айвазян, Ю. С. Ширяев // Журн. невролог. и психиатрии им C. C. Корсакова. – 2010. – Т. 110, № 6. – С. 70–76.

2. Арсененко, аспекты рецидивирующей герпетической инфекции / , В. Я. Семке, Т. П. Ветлугина // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. – 2008. – № 1. –
С. 103–108.

3. Атипичное течение герпетического энцефалита у подростка / Е. П. Деконенко, , и др. // Журн. неврол. и психиатрии им. C. C. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 2. – С. 67–69.

4. Бредихина, потенциалы головного мозга при острой форме микст-инфекции: клещевого энцефалита и болезни Лайма / Ю. П. Бредихина, // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. – 2006. – № 2. –
С. 347–348.

5. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / , Н. Ю. Егорова, Л. Н. Гусева и др. // Детские инфекции. – 2006. – Т. 5, № 3. –
С. 3–10.

6. Височная эпилепсия с медиальным височным склерозом / З. В. Черняк, М. Л. Миронова, и др. // Невролог. журн. – 2010. – № 4. – С. 36–43.

7. Власов, характеристики феномена дежа вю / , , // Журн. невролог. и психиатрии им. C. C. Корсакова. – 2013. – Т. 113, № 4–2. – С. 3–9.

8. Вызванные потенциалы головного мозга при нейроинфекциях у детей / В. Н. Команцев, , и др. // Журн. инфектологии. – 2013. – Т. 5, № 2. – С. 55–62.

9. Гиппокамп в генезе эпилепсии / , , Ю. Н. Савченко и др. // Омский науч. вестн. – 2011. – № 1–104. – С. 62–65.

10. Глухова,  – ЭЭГ – полисомнография: обзор литературы / Л. Ю. Глухова, // Рус. журн. детской невролог. – 2010. – Т. 5, № 3. – С. 21–29.

11. Гнездицкий, потенциалы мозга / . – М.: Медицина, 2003. – 242 с.

12. Гнездицкий, применения вызванных потенциалов в клинической практике / . – М.: АОЗТ «Антидор», 2001. – 480 с.

13. Гнездицкий, мультимодальных вызванных потенциалов в неврологической практике: настоящее и будущее / // Функциональная диагностика. – 2011. – № 2. – С. 37–45.

14. Гребенюк, показателей ЭЭГ в состояниях сна и бодрстования у взрослых пациентов с «неконтролируемой» локально – обусловленной эпилепсией / , ,  М. В. Светлик // Журн. невролог. и психиатрии им. C. C. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 11. –
С. 37–41.

15. Гузева, видео – ЭЭГ – мониторинга в диагностике эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний у детей / В. И. Гузева, О. В. Гузева, // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 12–19.

16. Деконенко, клинических особенностей герпетического энцефалита / , , // Журн. неврол. и психиатрии им. C. C. Корсакова. – 2011. – Т. 111, № 3. – С. 18–24.

17. Деконенко, энцефалит / // Невролог. журн. – 2005. – № 3. – С. 4–10.

18. Деконенко, энцефалит с отсутствием очаговых изменений в мозге при нейровизуализационных методах исследования / Е. П. Деконенко, , / Невролог. журн. – 2012. – № 4. – С. 28–30.

19. Деконенко, энцефалит: сложности дифференциальной диагностики / // Клин. невролог. – 2009. – № 1. – С. 35–40.

20. Деконенко, : опухоль головного мозга или хронический вялотекущий герпетический энцефалит лобной локализации? / Е. П. Деконенко, // Невролог. журн. – 2008. – Т. 13, № 1. – С. 27–31.

21. Деконенко, проявления, частота и лечение заболеваний, вызываемых вирусом Варицелла – Зостер / // Альманах клин. мед. – 2001. – № 4. – С. 271–275.

22. Деконенко, диагностики острых нейроинфекций на догоспитальном этапе / // Альманах клин. мед. – 2001. – № 4. –
С. 48–52.

23. Деконенко, диагностики герпетического энцефалита в неврологической и нейрохирургической практике / // Бюл. сибирской мед. – 2008. – Т. 7, №5–1. – С. 100–106.

24. Дефицит дегрануляции NK – клеток у больных хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией / ,  И. Н. Зуйкова, Н. Е. Муругина и др. // Иммунология. – 2010. – № 6. – С. 228–231.

25. Дисбаланс иммунорегуляторных ТН1 – и ТН2 – цитокинов при персистентных вирусных инфекциях / ,  Н. В. Рязанцева, В. В. Новицкий и др. // Мед. иммунология. – 2007. – Т. 9, № 1. – С. 53–60.

26. Дисбаланс иммунорегуляторных ТН1 – и ТН2 – цитокинов при персистентных вирусных инфекциях / , Н. В. Рязанцева, В. В. Новицкий и др. // Мед. иммунол. – 2007. – Т. 9, № 1. – С. 53–60.

27. Естественный иммунитет и герпетическая инфекция / , Л. В. Ковальчук, и др. // Вопр. вирусол. – 2006. – № 3. – С. 3–9.

28. Исследование головного мозга методом МРТ при эпилепсии / С. А. Лихачев, , и др. // Невролог. нейрохирург. Восточная Европа. – 2012. – № 4 (16). – С. 95–96.

29. Казмирчук, первичных и вторичных иммунодефицитов у пациентов с герпесвирусной нейроинфекцией, ассоциированной с височной медианной эпилепсией / , Д. В. Мальцев // Аллергол. и иммунол. – 2012. – Т. 13, № 2. – С. 149–164.

30. Камзолова, клинические аспекты в вопросе лобной эпилепсии: неврологу на заметку / // Трудный пациент. – 2007. – Т. 5, № 2. – С. 47–51.

31. Карлов, у детей и взрослых женщин и мужчин: рук. для врачей / . – М.: Медицина, 2010. – 720 с.

32. Карнаух, диагностики герпетического энцефалита / В. Н. Карнаух, , // Дальневост. мед. журн. – 2003. – № 2. – С. 35–37.

33. Клиническая семиология приступов при височной эпилепсии / М. М. Одинак, , и др. // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2012. – Т. 4, № 2. – С. 34–39.

34. Котов, и симптоматические височные эпилепсии у взрослых / , // Анн. клин. и эксперимент. невролог. – 2009. – Т. 3, № 2. – С. 9–13.

35. Лебедев, герпесные энцефалиты / А. В. Лебедев // Соц. и клин. психиатрия. – 1996. – № 1. – С. 144–150.

36. Матвеева, энцефалит / Т. В. Матвеева, Н. В. Токарева, // Практ. мед. – 2006. – № 16. – С. 29–31.

37. Морфологическая характеристика герпетической энцефалопатии / М. К. Недзьведь, , и др. // Мед. журн. – 2003. – № 2 (4). – С. 63–66.

38. Мультифазное течение герпес – ассоциированного мультифокального энцефалита. Клинический случай / , , Л. Г. Дряева и др. // Вестн. МУЗ ГБ №2. – 2013. – № 2 (26). – С. 020–034.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18