Таким образом, хронический микст-герпес-вирусный энцефалит, ассоциированный с вирусами семейства Herpes viridae, является актуальной проблемой современной неврологии и нуждается в комплексном подходе к диагностике с участием врачей – невролога, эпилептолога, иммунолога, оториноларинголога. При поздней диагностике прогноз ХГВЭ, ассоциированного с вирусами семейства Herpes viridae, может быть неблагоприятным и осложнен развитием резистентной симптоматической параинфекционной эпилепсии, высоким риском повторных репликативных рецидивов.
3.3.6 Нейрорадиологическое исследование
При обследовании наблюдаемых больных с ХГВЭ для визуализации нами использовалась структурная МРТ-диагностика (1,5 Тесла) с применением контрастных препаратов (магневист или гадовист) в Т1-, Т2- и во FLAIR-, ДВИ-режимах.
При этом показало, что у пациентов 1 и 2 групп наблюдения в стадии ремиссии ХГВЭ и при вялотекущих репликативных рецидивах не происходило накопления контраста в веществе головного мозга, в том числе и в отсроченном периоде, что могло быть обусловлено локальной атрофией паравентрикулярного вещества. В то же время отмечалось патологическое усиление интенсивности сигнала по Т2 и снижение по Т1 от медиальных отделов височных долей (чаще одностороннее), в том числе от гиппокампов, что было обусловлено воспалительными изменениями лимбической системы мозга хронической герпес-вирусной микст-инфекцией у больных с ХГВЭ при репликативных рецидивах (Рисунок 5).
На МРТ головного мозга больного А. с ХГВЭ, ассоциированным с вирусами семейства Herpes viridaе, визуализированы глиозно-атрофические изменения медиобазальных отделов височной доли без признаков перифокального отека. Отмечались выраженные перивентрикулярные глиозные изменения вещества мозга по типу атрофического лейкоареоза. Наблюдалось умеренное симметричное расширение боковых желудочков и субкортикальных атрофических изменений вещества головного мозга.
Рисунок 5 – МРТ головного мозга больного А. с ХГВЭ, ассоциированным с вирусами семейства Herpes viridaе (объяснение в тексте)
По данным анализа результатов нейровизуализации у наблюдаемых больных с ХГВЭ выявлены патологические МР-признаки в виде мелких одиночных и множественных дистрофических очагов поствоспалительной демиелинизации белого вещества больших полушарий (97,7 ± 1,6 % случаев в 1 группе против 97,9 ± 1,5 % во 2 группе наблюдения, р > 0,05), фокальной корковой атрофии головного мозга с умеренной заместительной наружной и внутренней гидроцефалией (79,3 ± 4,3 % в 1 группе против 95,7 ± 2,1 % во 2 группе наблюдения, р < 0,05), фокальных и мультифокальных глиозных изменений вещества медиобазальных отделов больших полушарий головного мозга (49,4 ± 5,4 % в 1 группе против 54,8 ± 5,2 % во 2 группе наблюдения, р > 0,05). В трети случаев визуализировались фокальная корковая атрофия в сочетании с фокальной атрофией медиобазальных отделов (28,7 ± 4,9 % в 1 группе против 39,8 ± 5,1 % во 2 группе наблюдения, р > 0,05), перивентрикулярные глиозные изменения вещества мозга (28,7 ± 4,9 % в 1 группе против 39,8 ± 5,1 % во 2 группе наблюдения, р < 0,05), фокальная корковая атрофия лобно-височной локализации (26,4 ± 4,7 % в 1 группе против 31,2 ± 4,8 % во 2 группе наблюдения, р > 0,05), перивентрикулярный лейкоареоз (27,6 ± 4,8 % против 39,8 ± 5,1 %, арахноидальные кисты (18,4 ± 4,2 % в 1 группе против 29,0 ± 4,7 % во 2 группе наблюдения, р < 0,05) (см. Приложение А, Таблица 10). Ни в одном случае (0,0 ± 0,0 %) по данным нейровизуализации не выявлено патологии мостомозжечкового угла.
Благодаря применению прижизненной нейровизуализации с использованием высокопольной МРТ у больных с ХГВЭ увеличиваются возможности диагностики этиологии симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсии, становится реальным получение совершенно иного качества информации о состоянии головного мозга, что позволяет оптимизировать тактику и стратегию ведения пациентов с рассматриваемой патологией.
3.4 Комплексный подход к диагностике хронического
герпес-вирусного энцефалита
Нами проанализирован аддитивный вклад изолированных и комбинированных патологических изменений экзогенных и эндогенных ВП при ХГВЭ, ассоциированном с вирусами семейства Herpes viridae, осложненном и не осложненном симптоматической фокальной эпилепсией. В результате была показана большая частота выявляемости патологических изменений как при проведении только ЗВП РШП (22,6 ± 4,3 % во 2 группе наблюдения против 31,0 ± 5,0 % в 1 группе, р < 0,05), так и при комбинированном использовании ЗВП РШП и КВП (23,7 ± 4,4 % во 2 группе наблюдения против 16,1 ± 3,9 % в 1 группе, р < 0,05).
Включение в комплекс нейрофизиологических методик АСВП показало статистически значимо большую информативность комплексного нейрофизиологического обследования (ЗВП РШП в сочетании с АСВП и КВП) лишь во 2 группе наблюдения, то есть при отягощенном симптоматической эпилепсией течении заболевания. Включение в комплекс методики ССВП не приводило к повышению информативности полимодальных ВП при рассматриваемой патологии в любой комбинации методик (р > 0,05) (см. Приложение А, Таблица 9).
Таким образом, при выборе комбинации методик полимодальных ВП при обследовании больных с ХГВЭ важно учитывать, что наибольшей информативностью обладает комбинация ЗВП РШП и КВП. Это объясняется входными воротами герпес-вирусной инфекции в ЦНС в исследуемой выборке (Рисунок 6).
Рисунок 6 –Схема механизма развития герпес-вирусного (параинфекционного) энцефалита
В связи с высокой частотой встречаемости хронической герпес-вирусной инфекции в популяции [16, 23], а также с высоким риском развития ХГВЭ, особенно в регионе с тяжелыми климатогеографическими условиями, решающее значение приобретает ранняя диагностика заболевания, требующая внедрения комплексного подхода к диспансеризации рассматриваемой категории пациентов на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Для оптимизации диагностической помощи больным с ХГВЭ, осложненным симптоматической (параинфекционной) эпилепсией, нами разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплексный подход к диспансерному наблюдению с участием всех врачей смежных специальностей и с обеспечением между ними тесного междисциплинарного взаимодействия (Рисунок 7).
Так, на период начала проведения исследования в 2010 году диспансерное наблюдение и лечение больных с ХГВЭ осуществлялось врачами-неврологами, как правило, при появлении жалоб у пациентов на когнитивные расстройства и развитие симптоматической (параинфекционной) эпилепсии, при этом не учитывался и не проводился анализ сопутствующих расстройств психоэмоциональной сферы и поведенческих реакций, то есть не было междисциплинарного взаимодействия с психотерапевтом (психиатром) и не осуществлялось направление пациентов на экспериментальное психопатологическое тестирование. С другой стороны, отмечалась низкая приверженность врачей-неврологов первичного звена здравоохранения к направлению пациентов на иммунологическое и серологическое исследование с последующей консультацией иммунолога. Ни один из наблюдаемых нами пациентов с осложненным и неосложненным ХГВЭ не направлялся на консультацию к оториноларингологу с целью санации хронических очагов инфекции придаточных пазух носа (входных ворот герпес-вирусов в ЦНС). В то же время пациенты с непсихотической психиатрической симптоматикой ХГВЭ (тревожно-депрессивный синдром, эмоционально-волевые, поведенческие расстройства и др.) наблюдались психотерапевтами (реже – психиатрами) и направлялись к неврологу только при осложненном эпилепсией течении заболевания. Так же как и неврологи, психотерапевты (психиатры) не направляли пациентов с ХГВЭ к оториноларингологу, не проводилась санация входных ворот герпес-вирусной нейроинфекции, что предрасполагало к прогредиентному и/или ремиттирующему течению заболевания с сезонными репликативными рецидивами.
До внедрения комплексного подхода к диагностике (2010 г.)
ХГВЭ
После внедрения комплексного подхода к диагностике (2013 г.)
 |
ХГВЭ
Рисунок 7 – Алгоритм комплексного подхода к диспансерному наблюдению больных с ХГВЭ, осложненным симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсией (2010 г., 2013 г.)
Для оптимизации оказания лечебно-диагностической помощи больным с симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсией на фоне ХГВЭ нами разработан и внедрен в практическое здравоохранение на клинических базах ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (НЦ УК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, ФГБУЗ СКЦ ФМБА России, ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России) комплексный подход с участием специалистов различного профиля (неврологов, иммунологов, оториноларингологов, офтальмологов, сурдологов, психотерапевтов, психиатров, эпилептологов, нейрофизиологов) с обеспечением между ними взаимодействия с проведением (по показаниям) врачебных консилиумов. Разработанный и внедренный комплексный подход был дополнен алгоритмом (Рисунок 8), который включает четыре последовательных этапа диагностики симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсии на фоне ХГВЭ.
На первом этапе диагностики важно проведение консультаций врачей трех специальностей (невролога, иммунолога, оториноларинголога) с последующим проведением (на втором этапе) методов лабораторной диагностики, лучевых и эндоскопических исследований, а также с проведением консультаций врачей узких специальностей (эпилептолога, нейрофизиолога, психотерапевта, психиатра). На третьем этапе осуществляются высокоинформационные диагностические методики, включая полимодальные вызванные потенциалы (ЗВП РШП, КВП и – по показаниям – дополнительное проведение АСВП), ВЭМ, высокопольную МРТ с контрастированием и использованием дополнительных разрешений по программе эпилепсии и нейроинфекции (включая FLAIR, ДВИ, СВИ, МР-спектроскопию), а также проведение экспериментального психопатологического тестирования. На четвертом этапе (при выявлении нарушений зрительной и слуховой афферентаций) дополнительно назначается консультация офтальмолога и сурдолога с целью проведения углубленного исследования состояния II и VIII пары черепных нервов.
Рисунок 8 – Алгоритм комплексной диагностики симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсии на фоне ХГВЭ
Резюмируя, следует отметить, что проведенное нами исследование позволило на научной основе оптимизировать диагностическую помощь больным с симптоматической фокальной эпилепсией на фоне ХГВЭ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В современной клинической медицине хроническая герпес-вирусная инфекция рассматривается как мультидисциплинарная проблема, для решения которой необходимы усилия неврологов и врачей других специальностей, а также самого пациента (мотивация, комплаентность к дополнительным методам исследования и лечения) и его представителей (родственников, опекунов) в проведении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
Традиционно принято считать, что вирусы семейства Herpes viridae являются наиболее значимыми этиопатогенными факторами в развитии хронической вирусной нейроинфекции у человека. В то же время часто незаслуженно мало внимания уделяется другим патогенетическим механизмам, таким как состояние иммунного статуса, специфического противовирусного ответа, входным воротам герпес-вирусной инфекции в ЦНС, а также сопутствующим нарушениям зрительной и слуховой афферентации.
ХГВЭ, ассоциированный с вирусами семейства Herpes viridae, представляет собой одно из сложнейших патоморфологических проявлений, которые запускают каскад патологических (нейрофизиологических и нейроанатомических) процессов, что может становиться причиной развития труднокурабельной симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсии. ХГВЭ – это иммуноопосредованное заболевание нервной системы, которое поражает не только ЦНС, но и ПНС, включая черепные нервы (обонятельный, зрительный, тройничный, лицевой, кохлеовестибулярный). Более 90 % пациентов инфицируются вирусами семейства Herpes viridae в молодом возрасте. Учитывая часто встречающуюся симптоматическую (параинфекционную) фокальную эпилепсию у больных с ХГВЭ, нередко дебютирующую на начальных этапах болезни с минимальными субъективными проявлениями, необходима ранняя и комплексная диагностика других его клинических симптомов. Это представляется важным в свете того, что нередко труднокурабельная симптоматическая (параинфекционная) фокальная эпилепсия при данном заболевании становится причиной стигматизации, социально-бытовой и профессиональной дезадаптации, инвалидизации пациентов молодого и трудоспособного возраста.
Объектом настоящего исследования явились пациенты с достоверным диагнозом ХГВЭ с неосложненным и осложненным симптоматической эпилепсией течением заболевания, находившиеся на обследовании и лечении в Неврологическом центре эпилептологии и нейрогенетики УК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России в период с 01.09.2010 по 31.12.2013 включительно. Для получения информации использовались амбулаторные карты, журналы регистрации консультативных приемов и выписки амбулаторных карт архива Неврологического центра эпилептологии и нейрогенетики УК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Также анализу подвергались амбулаторные карты, которые находились у них на руках во время прохождения обследования и амбулаторного лечения в неврологическом центре УК и повторных консультативных осмотров невролога, эпилептолога, иммунолога, оториноларинголога за время диспансерного наблюдения. По согласованию с руководством УК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России для решения задач настоящего исследования использовалась электронная база данных, которая хранилась в компьютерной базе данного ЛПУ, проводился неврологический осмотр и нейрофизиологическое обследование всех больных с достоверным диагнозом ХГВЭ, которые обращались в Неврологический центр эпилептологии и нейрогенетики УК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Вся информация по пациентам обсуждалась и согласовывалась с лечащим врачом неврологом-эпилептологом, иммунологом, оториноларингологом УК. По показаниям проводились врачебные консилиумы с участием клинического нейрофизиолога, нейрорадиолога, психотерапевта данного ЛПУ, а также при необходимости (при эмоционально-волевых, когнитивных и поведенческих расстройствах) проводилась беседа с родственниками (опекунами) наблюдаемых больных.
Нами активно обследовано 180 больных: женщин – 107 (59,5 ± 3,7 %), мужчин –,6 ± 3,7 %). Возраст варьировал от 18 до 47 лет, медиана – 34 [24; 42] года (для женщин – 37 [27,5; 43] лет, для мужчин – 27 [22;37] лет). Общая выборка была разделена на две группы наблюдения: 1 группа – пациенты с ХГВЭ, не осложненным симптоматической фокальной эпилепсией; 2 группа – пациенты с ХГВЭ, осложненным симптоматической фокальной эпилепсией.
В 1 группу включено 87 больных (68,9 ± 5,0 % женщин и 31,1 ± 5,0 % мужчин), медиана возраста – 37 [24; 42] лет (для женщин – 39 [29; 42] лет, для мужчин – 36 [23; 43] лет). Во 2 группу включено 93 больных (50,6 ± 5,2 % женщин и 49,5 ± 5,2 % мужчин), медиана возраста – 31 [22; 41] год (для женщин – 36 [24; 43] лет, для мужчин – 27 [22; 34] лет). Группы наблюдения были сопоставимы по полу, возрасту больных и объему выборки. Возраст мужчин, как при неосложненном, так и осложненном течении ХГВЭ, был статистически значимо ниже, чем женщин, что может быть обусловлено особенностями мужских профессий с большим риском переохлаждений, тяжелых физических нагрузок, сменным характером работ, что негативно сказывается на состоянии иммунного статуса и специфического противовоспалительного ответа.
Течение ХГВЭ у всех обследованных больных было первично-хроническим (100 % случаев). Нередко встречались репликативные рецидивы хронической герпес-вирусной инфекции – рецидивирующий лабиальный герпес (93,1 ± 2,7 % в 1 группе против 95,7 ± 2,1 % во 2 группе). Степень активности хронической герпес-вирусной микст-инфекции, ассоциированной с вирусами семейства Herpes viridae, была выше во 2 группе наблюдения, у пациентов с осложненным симптоматической (параинфекционной) фокальной эпилепсией течением заболевания.
Клиническая картина заболевания у больных с ХГВЭ представляет собой сложную полисиндромную картину, в структуре которой симптоматическая (параинфекционная) фокальная эпилепсия, по нашим данным, занимала лидирующее место. Частота сопутствующих поражений ПНС в виде двухсторонней асимметричной невропатии зрительных нервов, подтвержденной результатами ЗВП РШП, составила в 1 и 2 группах 65,5 ± 5,1 % и 62,4 ± 5,0 % соответственно, двухсторонняя асимметричная невропатия кохлеовестибулярного нерва, подтвержденная АСВП, составила в 1 группе 57,1 ± 10,8 % против 36 ± 9,6 % во 2 группе.
Синдромальную картину у обследованных нами больных с ХГВЭ в обеих группах наблюдения часто представляли когнитивные нарушения в виде нарушения объема и темпа краткосрочной, оперативной памяти и нарушений избирательного внимания, что подтверждалось результатами КВП (Р300). При этом частота встречаемости когнитивных нарушений составила в 1 группе 28,7 ± 4,9 % против 53,8 ± 5,2 % во 2 группе, что подтверждает ведущую роль в развитии вышеуказанных когнитивных расстройств хронической герпес-вирусной инфекции, ассоциированной с вирусами семейства Herpes viridae, и длительную персистенцию вирусов герпеса в медиобазальных отделах (лимбической системе) головного мозга.
Наличие вторичного иммунодефицита следует отметить особо, так как он является важным патогенетическим звеном в развитии и прогрессировании в хронической герпес-вирусной инфекции ЦНС.
Следует отметить, что у наблюдаемых нами пациентов выявлялись изменения показателей периферической крови (относительный и абсолютный лимфоцитоз, моноцитоз, относительный и абсолютный Т-лимфоцитоз, снижение процента CD4-клеток с увеличением CD8-лимфоцитов), характерные для вирусной инфекции и подтверждающие ее наличие в обеих группах больных с ХГВЭ. Если в группе с неосложненным течением ХГВЭ относительное и абсолютное содержание В-лимфоцитов и суммарное антителообразование было на уровне здоровых, то у пациентов с осложненным симптоматической эпилепсией ХГВЭ при сохранении количества CD19-клеток суммарная концентрация основных классов иммуноглобулинов значительно ниже, что свидетельствует о высоковероятной функциональной недостаточности В-лимфоцитов и проявляется в снижении антителопродукции, способствующем медленному накоплению специфических антител, хронизации патологического процесса, росту вирусной нагрузки и присоединению осложнений, включая симптоматическую (параинфекционную) фокальную эпилепсию. Наличие специфических антител к вирусам семейства Herpes viridae в периферической крови обследованных больных в сочетании с клиническими проявлениями нейроинфекции подтверждает, во-первых, известную нейтропность данной группы возбудителей, во-вторых, свидетельствует о хронической рецидивирующей герпес-вирусной микст-инфекции. Статистически значимо большая частота встречаемости высоких титров IgG к ВПГ-1, ЦМВ, ВЭБ у пациентов с симптоматической эпилепсией (р < 0,05) характеризует, с одной стороны, более высокую у них вирусную нагрузку по сравнению с больными с не осложненным симптоматической эпилепсией течением ХГВЭ. С другой стороны, учитывая констатируемые во 2 группе нарушения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, отрицательно влияющие на формирование адекватного противовирусного специфического ответа, свидетельствует, по-видимому, о длительном инфекционном процессе.
Более чем в четверти случаев у наблюдаемых нами пациентов выявлялась коморбидная хроническая патология придаточных пазух носа в виде хронического гиперпластического асимметричного двухстороннего синусита верхнечелюстных пазух (83,9 ± 3,9 % в 1 группе наблюдения против 88,2 ± 3,4 % во 2 группе наблюдения), хронического этмоидита (26,4 ± 4,7 % и 29,0 ± 4,7 % соответственно), хронического мастоидита, выявленного лишь в 3,5 ± 5,0 % и 5,4 ± 2,3 % случаев соответственно. Вялотекущий воспалительный процесс придаточных пазух носа в виде хронического гиперпластического гаймороэтмоидита являлся показанием к проведению как консервативного, так и оперативного лечения у оториноларинголога. Таким образом, некоторые клинические проявления хронического полисинусита входили в клиническую составляющую синдромокомплекса ХГВЭ.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
