На правах рукописи

ПОТЕМКИНА

Елена Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК И СИМПТОМАТИКА НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Специальность: 19.00.04 — медицинская психология

14.01.06 — психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт Петербург

2012

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук

,

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор

медицинских наук, главный научный сотрудник,

руководитель отделения реабилитации

психоневрологических больных Санкт-

Петербургского научно-исследовательского

психоневрологического института

им. ,

доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии

и наркологии Северо-Западного государственного

медицинского университета им.

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 28 июня 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании диссертационного Cовета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИПНИ им.

Автореферат разослан 28 мая 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на повышение рождаемости в последние годы, в России сохраняется демографический кризис. Одной из его ведущих причин являются болезни репродуктивной системы. В последние годы наблюдается рост числа гинекологических заболеваний по всем нозологическим формам. Воспалительными заболеваниями страдают до 60% женщин репродуктивного возраста (, , 2007). Эти заболевания существенно повреждают репродуктивную функцию (, 2007; и др., 2007). Частота миомы матки составляет до 30% у женщин репродуктивного возраста, и около половины из них подвергаются радикальному оперативному лечению (, 2008). Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что поданным ВОЗ, является критическим уровнем (, , 2004).

Соматическая болезнь обусловлена не только биологическими факторами, но также окружающей средой и социальными условиями ( и др., 1999). Современная медицина рассматривает заболевания с позиции биопсихосоциальной модели болезни и лечения (, , 2008). Исходя из биопсихосоциальной модели, психосоциальные факторы играют роль в течении любого расстройства, а также в лечении и реабилитации (, 2007).

Некоторые варианты соматической патологии являются мощным психотравмирующим фактором, который может затруднить осуществление лечебного процесса и снижать его результативность (, 1998). Продолжительное гинекологическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию жизни женщины и уровень ее психического функционирования ( и др., 1993; , 1999; Серов и др., 2007; Hart V. A., 2002). У многих пациенток этот психологический дискомфорт достигает уровня диагностируемого психического расстройства. ( и др., 2001; и др., 2005; и др., 2007; , 2008; , 2008; , 2008; Hart V. A., 2002).

Тяжесть течения гинекологического заболевания, его хронизация, наличие осложнений, частота обострений во многом зависят от психического состояния больных, наличия личностно значимых социальных стрессовых ситуаций, личностных особенностей пациенток ( 1999; и др., 2001; и др., 2005; , 2007; И, 2007; , 2008; и др., 2008; , 2009; , 2009; Hart V. A., 2002; Domar A. D. et al., 1992; Matsubayshi H. et al., 2001). Понятия личность и болезнь при соматическом заболевании в исследовательской практике созависимы (, 2010). Личность пациента при психосоматических заболеваниях может быть в центре причин их возникновения и сохранения, а также лечения, прежде всего психотерапии. Для целостного понимания больного необходимо иметь в виду систему психической адаптации (, 1997). Существенной частью психологической адаптации являются копинг-механизмы с учетом их важной роли в понимании патогенеза и выборе наиболее адекватных психотерапевтических подходов и психопрофилактических мероприятий ( и др., 1999).

Таким образом, наличие психического расстройства, некоторые личностные особенности и особенности психической адаптации больных хроническими гинекологическими заболеваниями могут оказывать существенное влияние на течение соматического заболевания, однако своевременное выявление больных, нуждающихся в лечении у психотерапевта, представляет определенные трудности на соматическом приеме.

Цель исследования: совершенствование комплексного лечебно-реабилитационного процесса при коморбидности хронической гинекологической патологии с психическими нарушениями за счет формирования представлений о системе взаимосвязей медико-психологических и клинических характеристик у этих пациенток.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру психических расстройств у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями.

2. Выделить основные социо-демографические, клинические и психологические факторы, ассоциированные с психическими нарушениями у женщин с хроническим гинекологическим заболеваниями.

3. Проанализировать влияние формы хронического гинекологического заболевания на вероятность развития и клинический вариант коморбидного психического расстройства.

4. Определить личностные особенности, ассоциированные с хронической гинекологической патологией, в рамках гуманструктуральной модели личности.

5. Определить выраженность личностных черт экстраверсии / интроверсии и нейротизма, а также алекситимических характеристик при хронических гинекологических заболеваниях.

6. Определить особенности копинг-поведения у больных хроническими гинекологическими заболеваниями.

7. Проанализировать взаимосвязи клинических и медико-психологических показателей, отражающих характеристики хронических гинекологических заболеваний.

8. Выделить «мишени» психотерапевтического воздействия у пациенток с хронической гинекологической патологией.

Научная новизна исследования. В работе впервые представлена характеристика непсихотических психических расстройств, включая личностные отклонения, у пациенток с хронической гинекологической патологией. Новизну составляют и данные о сравнении указанной клинико-психопатологической симптоматики с подобными нарушениями у гинекологически здоровых пациенток. При этом показано значительное место в контингенте больных, явившемся основным объектом исследования, расстройств адаптации. В этом случае выявлена существенная стрессорная роль не только самого фактора гинекологической патологии, но и дисгармоний в сфере межличностных взаимоотношений. Установлено значительное место в симптоматике расстройств адаптации депрессивных и тревожных проявлений, а также наличие последних в структуре характеристик личностных отклонений изученных больных. Проанализированы корреляционные соотношения установленных непсихотических психических расстройств с конкретными вариантами гинекологической патологии и выявлены соответствующие значимые показатели взаимосвязи между расстройствами адаптации и наличием бесплодия. Обнаружены личностные факторы уязвимости и некоторые особенности адаптации женщин к хроническим гинекологическим заболеваниям, ассоциированные как с наличием гинекологической патологии в целом, так и с разными формами гинекологических расстройств. Нарушения в этих сферах выделены в качестве неспецифических и специфических «мишеней» психотерапии.

Практическая значимость исследования. Полученные в исследовании результаты оптимизируют целенаправленность психопрофилактических вмешательств, направленных на снижение психологической уязвимости женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией. Установление структуры психических расстройств и психологических особенностей женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями позволяет точнее определять мишени и соответствующие им стратегии психотерапии в комплексном лечении и реабилитации женщин с психическими расстройствами, ассоциированными с патологией репродуктивной сферы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, внесенных в перечень ВАК для опубликования основных научных результатов кандидатских диссертаций.

Реализация полученных данных. Материалы исследования используются в женских консультациях и гинекологическом отделении МУ ГКБ № 7 г. Екатеринбурга, в учебных программах на кафедре психиатрии ФПК и ПП УГМА, кафедре психологии ИППК УрФУ, кафедре психологии личности и психологического консультирования факультета социальной психологии Гуманитарного университета (Екатеринбург).

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и консультирование в эпоху перемен» (Екатеринбург, 18-20 мая 2007г.); на научно-практических конференциях Свердловского Общества психиатров (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010 гг.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Коморбидность хронических гинекологических заболеваний и непсихотических психических нарушений характеризуется значительной частотой. При этом указанные психические нарушения могут выражаться в расстройствах адаптации вследствие реакции на соматическую патологию, но нередко обусловливаются стрессовым влиянием межличностных взаимоотношений или представляют из себя расстройство личности.

2. В структуре как адаптационных, так и личностных патологических проявлений у пациенток с хронической гинекологической патологией основное положение занимают компоненты тревоги, гипотимии, пассивности и неуверенности в себе.

3. Конкретные медико-психологические характеристики пациенток с хроническим гинекологическим заболеваниями включают отклонения в виде комплекса высокой тревожности, зависимых черт, сниженного уровня психической активности личности, алекситимических проявлений.

4. С увеличением продолжительности соматического заболевания отмечается снижение способности в адекватной самооценке. В то же время длительное течение гинекологической патологии обусловливает формирование и определенных компенсаторных психологических механизмов.

5. В структуре совладающего поведения отмечается широкий спектр когнитивных и поведенческих копинг-стратегий при недостаточности адаптивных стратегий в эмоциональной сфере.

6. В комплексе клинико-психопатологических феноменов и особенностях медико-психологических характеристик пациенток с хроническими гинекологическими заболеваниями могут быть выделены неспецифические и специфические «мишени» для психотерапевтического воздействия.

Структура и объем работы. Объем диссертации 205 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Указатель литературы включает 333 источника, из них 157 на русском и 176 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами в период года исследована 151 женщина в возрасте от 18 до 50 лет, из них - 101 пациентка с хронической гинекологической патологией (основная группа), 50 женщин без диагностированной гинекологической патологии (контрольная группа). Группы сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования, уровню трудовой занятости и семейному положению.

Основная группа. Методом сплошной выборки включена в исследование 101 пациентка, находящаяся на стационарном лечении в плановом гинекологическом отделении общесоматической городской больницы (ГКБ № 6). Критерии включения в исследование: возраст 18-50 лет; наличие хронического гинекологического заболевания (хронические воспалительные заболевания: хронический аднексит в стадии обострения; хронический эндометрит); бесплодие (первичное и вторичное трубного и гормонального генеза); гиперпластические заболевания матки (миома матки, эндометриоз, гиперплазия и полипы эндометрия, повторно выявленные). Критерии исключения: возраст младше 18 лет и старше 50 лет; наличие онкологического заболевания и психотических расстройств; впервые выявленное гинекологическое заболевание продолжительностью менее 1 года.

Изучался социально-демографический, соматический, психический и психологический статус больных основной группы.

Социально-демографические данные. Средний возраст женщин основной группы 35,57±1,77 (18,0÷50,0) лет. Более половины (53%) пациенток основной группы на момент исследования имели высшее образование, большинство (82%) сохраняли трудовую занятость, 73% состояли в браке. 40% женщин основной группы, находясь в репродуктивном возрасте, на момент исследования не имели детей. Из них 21% пациенток имели соматические трудности с зачатием и вынашиванием беременности, 19% пациенток выражали нежелание иметь ребенка в данный период жизни из-за социальных трудностей.

Соматический (гинекологический) статус оценивался лечащим гинекологом отделения. Для настоящего исследования учитывались диагноз и продолжительность гинекологического заболевания (распределенная по интервальной шкале). Для анализа пациентки были объединены в группы по гинекологическим диагнозам на основе сходства патогенетических механизмов и патоморфологических характеристик. В выборке пациенток с гинекологической патологией преобладали больные с воспалительными заболеваниями (37,2%), почти столько же пациенток имели гиперпластические заболевания матки (36,4%), и на третьем месте по количеству – группа пациенток с бесплодием (17,0%). В целом доля каждой группы диагнозов в распределении приближалась к таковой в популяции (, 2007). Продолжительность заболевания выявлялась при сборе анамнеза и на основе данных истории болезни и других медицинских документов. Средняя продолжительность гинекологических заболеваний в исследованной группе 4,8±0,8 года. Более половины (55%) пациенток исследованной группы страдали на момент исследования гинекологическим заболеванием 4 и более года, еще четверть (25%) – от года до трех лет, и только 20% пациенток больны 1 год.

Контрольная группа здоровых женщин. В качестве контрольной группы исследована выборка 50 здоровых женщин (без диагностированного гинекологического заболевания на момент исследования), обращавшихся в женскую консультацию на профилактический осмотр. Средний возраст женщин контрольной группы 35,19±2,68 (18,0÷50,0) лет. Основная и контрольная группа сопоставимы по полу (все участники исследования – женщины), возрасту (t=0,189, р>0,05), уровню образования (ОГ/КГ высшее образование 52,5% / 52%соответственно, Sbin 5,17/ 7,35, р>0,05 ), уровню трудовой занятости (ОГ/КГ работали 82% / 84% соответственно, Sbin 3,82/5,18, р>0,05), семейному положению (ОГ/КГ замужем 73% / 78% соответственно, Sbin 4,41/5,85, р>0,05).

Методы исследования. В ходе исследования применялись клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический и статистический методы.

Клиническое психиатрическое исследование. Исследование психического состояния больных проводилось посредством качественных методов, представленных в виде неструктурированного наблюдения и клинического интервью. Заключение выражалось клиническим диагнозом в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10. Для гинекологических больных, страдающих нарушением адаптации (F43.2) дополнительно проводилась диагностика методикой SCL-90 для оценки выраженности психопатологической симптоматики. Для личностных расстройств (F 60.) дополнительно учитывались данные Я-структурного теста Аммона.

Экспериментально-психологическое исследование было контролируемым с последующим корреляционным и регрессионным анализом. Комплекс стандартизованных методик включал: Я-структурный тест Аммона (ISTA) (русскоязычная версия разработана , , и др., 1998); методику оценки психического здоровья (МОПЗ) (, и др., 2000); Торонтскую шкалу алекситимии ТАС, адаптированную в Психоневрологическом институте им. (, , и др. 2005); личностный опросник Айзенка (EPI) (Личностный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка): форма Б: методические рекомендации / НИИ психиатрии им. Бехтерева, 1994); методику определения копинг-поведения Э. Хайма (E. Heim) (, и др.,1999); опросник SCL-90 (, , и др., 2004).

Статистические методы исследования. Формализованные данные исследования вносились как переменные в базу статистического пакета Vortex 8.0 в виде 1 файла (всего сформирован 151 документ). Сравнение средних значений проводилось на основе критерия Стьюдента при условии нормальности распределения, сравнение качественных переменных - с помощью критерия Фишера, корреляционный и регрессионный анализ - на основе коэффициентов корреляции V Крамера, F, γ и Пирсона, множественной корреляции R, детерминации - R-квадрат и коэффициента регрессионного уравнения бета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При клиническом исследовании психиатра психические расстройства непсихотического уровня выявлены у 47,5% женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями (ХГЗ). В спектре выявленных психических расстройств преобладают пограничные: расстройства адаптации, специфические расстройства личности и невротические расстройства (вместе – выявлены у 45,5 % гинекологических больных). У 2% пациенток выявлены органические психические расстройства. Данные о распределении больных с ХГЗ по группам психиатрических диагнозов представлены на рисунке 1.

Примечание: 1 – Специфические расстройства личности (F 60.); 2 – Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации (F43.2); 3 – Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41.2); 4 – Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F 06.); 5 – психически здоровы.

Рис. 1. Распределение больных с хроническими гинекологическими заболеваниями по группам психиатрических диагнозов (n=101).

В общей выборке больных ХГЗ выявлено преобладание пациенток с расстройствами адаптации (F 43,8% больных ХГЗ и специфическими расстройствами личности (компенсированными) (F60.) – 19,7%.

Расстройства адаптации (F 43.2) диагностированы у 22 больных (21,8%). В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, диагноз F 43.2 был поставлен пациенткам, у которых аффективные симтомы начинались в течение месяца после идентифицируемого психосоциального стресса, не относящегося к катастрофическому типу. Реакция на стресс (дистресс) включала тревожные и депрессивные симптомы, у некоторых пациенток – вспышки раздражительности и гнева, субъективное чувство неспособности справиться с возникшей ситуацией, некоторое снижение продуктивности в повседневных делах. На момент консультации психиатра ситуации оставались неразрешенными и сохраняли для больных высокую субъективную значимость.

Таблица 1

Клинические симптомы расстройств адаптации в группе больных хроническими гинекологическими заболеваниями

Примечание: общее количество симптомов в каждой колонке превышает указанное количество пациентов вследствие разнообразия сочетаний.

В спектре расстройств адаптации преобладают Смешанная тревожная и депрессивная реакция (12,2% больных ХГЗ), пролонгированная депрессивная реакция (7% больных ХГЗ); у 3% выявлено расстройство адаптации с нарушением других эмоций. В клинической картине расстройств адаптации преобладают тревожный и депрессивный синдромы. Наиболее часто встречающиеся стрессовые события, связанные с началом расстройств адаптации у больных с гинекологической патологией – хронизация гинекологического заболевания и межличностные проблемы. В корреляционном анализе психических расстройств и социодемографических показателей выявлена ассоциация наличия расстройств адаптации с наибольшим количеством разведенных (V Крамера=0,365, р≤0,05) и большим количеством бездетных (VКрамера=0,421, р≤0,01). С целью уточнения выраженности психопатологической симптоматики у больных расстройствами адаптации проведена диагностика методикой SCL-90. Значения клинических шкал распределились по степени убывания следующим образом: INT=1,02±0,08, DEP=0,98±0,08, ANX=0,86±0,09, O-C= 0,85±0,07, HOS=0,72±0,08, PAR=0,56±0,07, SOM=0,51±0,06, PSY=0,32±0,08, PHOB=0,19±0,11. Средние значения по шкалам депрессии, межличностной тревожности и тревожности значимо (р≤0,001) выше в сравнении нормативными данными для здоровых лиц (, , и др., 2004), в то же время показатели по шкалам соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, враждебности, фобической тревожности, паранойяльной симптоматики, психотизма находятся в нормативном диапазоне.

Специфические расстройства личности (F 60.) диагностированы у 20 больных. В соответствии с неспецифическими (общими) диагностическими критериями, к данному диагнозу отнесены больные, у которых дезадаптивные личностные черты, проявляющиеся во внутренних переживаниях и поведении, являются стойкими, снижают социальное приспособление и вызывают субъективный дистресс. Эти особенности проявлялись в эмоционально-волевой, межличностной и когнитивной (представления о себе и других, восприятие и оценка событий) сферах (критерий G1) в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (G2), в связи с чем больные переживали личностный дистресс (G3), из анамнеза пациенток установлено, что отклонение является длительным, с началом в старшем детском или подростковом возрасте (G4), у больных не выявлено других психических расстройств зрелого возраста (G5), а также органических заболеваний, травм и дисфункций головного мозга (G6).

Степень тяжести специфических расстройств личности оценена с учетом основных характеристик ощущения Я ( и др., 1994). В исследуемой группе 18 больных с личностными расстройствами отнесены к легкой (компенсированной) степени расстройства, поскольку их самоощущение имело негативную окраску, но характеризовалось стабильностью и структурной цельностью. Двое больных отнесены к средней тяжести ЛР, (больные с тревожным расстройством личности), при клинической диагностике в соответствии с исследовательскими критериями МКБ-10 эти же пациентки набрали наибольшее количество критериев – 6 общих и 6 специфических критериев расстройства личности.

Все выявленные специфические расстройства личности относятся к расстройствам с проявлениями тревоги и страха.

Диагноз зависимого расстройства личности (F 60.7) был установлен у 11 пациенток, выявивших от 4 до 6 общих критериев расстройств личности (G) и не менее 4 специфических критериев зависимого расстройства личности. Все пациентки с F 60.7 отнесены к легкой степени личностного расстройства. Диагноз тревожного расстройства личности (F 60.6) установлен у 7 больным, при этом у 5 из них – легкой степени выраженности. Эти пациентки состояли в стабильном браке, их тревожность и избегание были умеренно выражены, а дистресс и снижение социального функционирования - минимальными. Две больные с тревожным расстройством личности отнесены к умеренно выраженной степени расстройства: у них с подросткового возраста были выражены черты интровертированности, стабильно заниженной самооценки, неуверенности, скованности в межличностном общении. Обе больных никогда не состояли в браке и не имели детей. У них не было близких друзей, сохраняя отношения только с узким кругом ближайших родственников, даже с ними они общались крайне редко из-за опасения быть навязчивыми и отвергаемыми, хотя испытывали потребность в общении. Во взрослом возрасте эти больные имели периоды ярко выраженных социофобий с эпизодами панических атак.

У 2 больных диагностировано ананкастное расстройство личности (F60.5) легкой степени (компенсированное).

Клинические данные подтверждаются психодиагностически: в корреляционном анализе связей психиатрических диагнозов с психодиагностическими показателями установлена значимая (р≤0,05; р≤0,01) позитивная связь высоких баллов по всем деструктивным и дефицитарным шкалам ISTA, интегральным шкалам деструктивности и дефицитарности МОПЗ, высокого балла алекситимии с наличием специфического расстройства личности. При сравнительном анализе наиболее существенные и значимые психодиагностические отличия больных с хроническими гинекологическими заболеваниями и специфическими расстройствами личности от гинекологических больных с расстройствами адаптации - высокие значения по шкале деструктивной тревоги и дефицитарным шкалам агрессии, внешнего Я-отграничения, внутреннего Я-отграничения, сексуальности (ISTA), высокий балл алекситимии.

Около половины пациенток с хроническими гинекологическими заболеваниями (52,5%) диагностированные как психически здоровые, при психиатрическом интервью предъявляли жалобы на супружеские, детско-родительские и другие проблемы, которые были оценены по Z-кодам приложения МКБ-10. Преобладали проблемы, связанные с семьей (55,2%), с работой - 21,0%, акцентуированные личностные черты (12,8%), проблемы, связанные с социальной жизнью (1%). Только у 10% больных хроническими гинекологическими заболеваниями не выявлены психосоциальные проблемы.

При корреляционном анализе психиатрических диагнозов и соматических показателей обнаружена лишь одна значимая связь: наличие бесплодия позитивно ассоциировано с расстройствами адаптации (V Крамера = 0,447, р≤0,05). Значимых связей психических расстройств с продолжительностью гинекологического заболевания не обнаружилось (р>0,05).

Чтобы найти независимые связи психического расстройства и его предикторов, были проделаны множественные линейно-регрессионные анализы с использованием статистически значимых (р<0,05) корреляций. Наличие диагноза Бесплодие в совокупности с более старшим возрастом женщины значимо (R² = 0,147; SE = 0,469; р<0,001) ассоциировано с наличием коморбидного психического расстройства.

Результаты контролируемого психодиагностического исследования женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями по Я-структурному тесту Аммона (ISTA) представлены в табл. 2.

Таблица 2

Значимые различия средних показателей ISTA в группе пациенток с гинекологической патологией в сравнении с гинекологически здоровым контролем (n=151)

Примечание: ОГ – основная группа гинекологических больных; КГ – контрольная группа; t – t-критерий Стьюдента; * - р≤0,05; ** - р≤0,01.

В группе больных ХГЗ в сравнении со здоровым контролем выявлены значимо более высокие показатели по двум шкалам: деструктивной тревоги (p≤0,05) и внешнего Я-отграничения дефицитарного (p≤0,01). Выявленные различия позволяют характеризовать больных с ХГЗ как имеющих склонность переоценивать реальные угрозы, переживать их с чрезмерными эмоциональными реакциями и ярко выраженными соматическими вегетативными проявлениями; склонность испытывать трудности в организации активности и субъективную невозможность обратиться за помощью в ситуациях опасности. Их отличают трудности в различении своих и чужих потребностей и чувств, в регулировании близости и дистанции, трудности в принятии и отстаивании решений, чувство беспомощности и чрезмерной зависимости от окружающих.

Средние «сырые» баллы по всем шкалам теста Аммона переведены в шкальные показатели для сравнения с популяционной выборкой ( с соавт., 2003). В исследуемой основной группе Т-баллы по шкалам агрессии дефицитарной, тревоги деструктивной, внешнего Я-отграничения дефицитарного и сексуальности дефицитарной находятся за пределами нормативного диапазона. Эти отличия позволяют дополнительно характеризовать женщин с ХГЗ как имеющих пассивную жизненную позицию, склонность к избеганию конфронтаций, неприятие своей и чужой телесности, низкую оценку своего телесного образа и сексуальной привлекательности.

В корреляционном анализе деструктивная тревога имела значимую позитивную связь средней силы с наличием ХГЗ (p<0,01) и (более сильную) - с наличием специфического расстройства личности (p<0,01); внешнее Я-отграничение дефицитарное – только с наличием гинекологического заболевания (p<0,01).

В результате контролируемого исследования больных ХГЗ и здоровых по методике оценки психического здоровья (МОПЗ) выявлены значимые различия средних баллов по интегральной шкале дефицитарности С (ОГ=42,74±331, КГ=29,14±2,47, t=2,01, p≤0,05), что отражает недостаточную реализованность личности больных ХГЗ (, , 2001). С целью сравнения полученных показателей с популяционными исследованиями, индексы α и β переведены в шкальные показатели и сопоставлены с нормативным диапазоном. В группе гинекологических больных индекс Т альфа находится в нормативном диапазоне (-8,05), индекс Т бета - за пределами нормативного интервала (12,21). Это означает высокую вероятность наличия психических расстройств в группе больных ХГЗ за счет недостаточного уровня психической активности при сохранном личностном потенциале (Очерки динамической психиатрии, 2003).

Средний балл алекситимии по ТАС у гинекологических больных значимо выше, чем у здоровых (ОГ=80,079±4,644, КГ=63,060±6,433, t=4,307, р=0,001). Количество «алекситимиков» (средний балл выше 74) в группе больных ХГЗ было значимо выше, чем в группе здоровых (54,5% и 30% соответственно, p≤0,05).

С целью выявления влияния продолжительности гинекологического заболевания на психодиагностические показатели проведено сравнение средних значений по шкалам ISTA, МОПЗ и ТАС в подгруппах больных ХГЗ, болеющих менее одного года и более четырех лет. Данные сравнительного анализа приведены в табл. 3.

Таблица 3

Значимые различия средних показателей ISTA в подгруппах больных с ХГЗ, болеющих менее 1 года и более 4-х лет (n=76)

Примечание: t – t-критерий Стьюдента; * - p≤0,05; ** - p≤0,01.

В подгруппе больных ХГЗ, болеющих 4 и более года, значимо выше показатели по шкалам деструктивного и дефицитарного нарциссизма (ISTA) значимо ниже показатели по шкале внешнего Я-отграничения дефицитарного. (ISTA). Это позволяет предположить, что более продолжительное ХГЗ повышает у женщин неуверенность в себе, зависимость от мнения окружающих, трудности в межличностных отношениях, выраженность алекситимических характеристик. Вместе с тем, значимо более низкие показатели по шкале дефицитарного внешнего Я-отграничения у длительно болеющих ХГЗ указывают на парадоксальный рост способности таких больных регулировать близость и дистанцию в отношениях с другими людьми, в реакциях на внешние события и окружающий мир с повышением продолжительности заболевания.

В корреляционном анализе групп гинекологических заболеваний (бесплодие, воспалительные заболевания, гиперпластические процессы) с психодиагностическими показателями были выявлены многочисленные значимые связи (p≤0,05).

Диагноз бесплодия ассоциирован с наиболее высокими показателями по шкалам ISTA: конструктивной тревоги, конструктивного внутреннего Я-отграничения; более низкими значениями по шкалам деструктивной и дефицитарной тревоги, деструктивного и дефицитарного внешнего Я-отграничения, деструктивного внутреннего Я-отграничения, деструктивного и дефицитарного нарциссизма, деструктивной сексуальности, среднего значения интегральной шкалы деструктивности В (МОПЗ ), низким средним баллом алекситимии (ТАС). Диагноз воспалительного заболевания ассоциирован с самыми высокими баллами по шкале дефицитарного внешнего Я-отграничения, внутреннего Я-отграничения деструктивного (ISTA). Наличие гиперпластического заболевания ассоциировано с самыми высокими баллами по шкалам агрессии дефицитарной, тревоги деструктивной и дефицитарной, внешнего Я-отграничения деструктивного, нарциссизма деструктивного и дефицитарного, сексуальности деструктивной ISTA, интегральной шкалы деструктивности В (МОПЗ), высоким средним баллом алекситимии (ТАС).

Таким образом, все больные ХГЗ имеют личностные черты, несущие в себе риск соматизации. Однако каждая из диагностических подгрупп (воспалительные заболевания, бесплодие и гиперпластические заболевания) значимо (p≤0,05) выделяются из общей группы ХГЗ по некоторым личностным характеристикам. Так, больные бесплодием имеют больший риск депрессивных проявлений, больные с воспалительными заболеваниями – склонность к зависимому поведению и трудности в идентификации и выражении чувств, а больные с гиперпластическими заболеваниями – сниженную самооценку, трудности в осознании и выражении своих потребностей, трудности в межличностной и сексуальной сфере, пассивную жизненную позицию и защитное избегающее поведение, наибольший риск психопатологических проявлений. Полученные данные указывают на нозоспецифические связи личностных особенностей женщин с ХГЗ.

Контролируемое исследование экспериментальных показателей больных с хроническими гинекологическими заболеваниями по личностному опроснику Айзенка (EPI) представлено в табл. 4.

Таблица 4

Средние баллы экстраверсии/интроверсии и нейротизма в подгруппах больных специфическими расстройствами личности, расстройствами адаптации и психически здоровыми в группе больных хроническими гинекологическими заболеваниями в сравнении с гинекологически здоровым контролем

Примечание: t – t-критерий Стьюдента: t' – F60./КГ; t^-F43.2/КГ; tº- психически здоровы /КГ ; *- p≤0,05; **- p≤0,01.

Больные с психическими расстройствами в группе больных ХГЗ имеют высокий балл нейротизма (из них больные с расстройствами личности – очень высокий - более19, p≤0,01), больные ХГЗ без психических расстройств не отличаются по уровню нейротизма от гинекологически здоровых (p>0,05). Больные с расстройствами личности имеют значимо более низкий балл экстраверсии/интроверсии в сравнении со здоровыми (p≤0,05), больные ХГЗ с расстройствами адаптации и без психических расстройств не отличаются от здоровых по уровню экстраверсии/интроверсии (p>0,05).

При сравнительном изучении копинг-механизмов методикой Э. Хайма выявлено, что больные ХГЗ значимо реже (p<0,001) в сравнении со здоровыми используют адаптивные эмоциональные стратегии, и чаще – отностительно адаптивные и неадаптивные (p<0,01). В использовании когнитивных и поведенческих копинг-стратегий значимых различий со здоровым контролем по уровню адаптивных и неадаптивных стратегий не выявлено (p>0,05). Однако в структуре адаптивных когнитивных стратегий выявлены следующие различия: больные ХГЗ не использовали такую адаптивную стратегию, как установка собственной ценности (0%), тогда как в группе здоровых она является преобладающей, что может говорить о заниженной самооценке в группе больных ХГЗ. Полученные данные о копинг-стратегиях женщин с ХГЗ указывают, что они сохраняют широкие возможности адаптации в когнитивной и поведенческой сфере, но имеют заметные адаптационные трудности в эмоциональной сфере.

Вероятность связи гинекологического заболевания с психологическими переменными была протестирована в регрессионном анализе. Более высокие значения внешнего Я-отграничения дефицитарного, деструктивной тревоги (ISTA), общего балла алекситимии (TAС) и более низкие показатели деструктивной агрессии и деструктивной сексуальности (ISTA) были независимо и высокозначимо ассоциированы с гинекологическим заболеванием, вместе объясняя 32% кросс-секционной вариации в наличии / отсутствии гинекологического заболевания (R² = 0,324; SE = 0,388; р<0,001). Таким образом, трудности в регуляции дистанции с другими людьми и окружающим миром, зависимые черты в сочетании с переоценкой реальных угроз, страхом перед близостью с другими людьми и телесным контактом, выраженные физиологические компоненты тревоги, трудности организации поведения в ситуациях тревоги и алекситимия были ассоциированы с гинекологическим заболеванием независимо от возраста женщин и других психологических переменных. Выявленный комплекс Я-функций может служить значимым предиктором наличия гинекологического заболевания.

В связи с полученными данными, женщинам с хронизацией гинекологического заболевания психотерапия показана в комплексном подходе к их реабилитации, лечению и профилактике. Общая цель психотерапии – лечение пограничных психических расстройств, ассоциированных с гинекологической патологией, коррекция психологических факторов, повышающих уязвимость к соматическому заболеванию, а также психопрофилактика неблагоприятных психологических влияний на течение ХГЗ.

Основные психотерапевтические «мишени» при хронических гинекологических заболеваниях включают пассивную жизненную позицию, повышение тревожности, склонность к зависимому поведению, неприятие телесности, алекситимические черты, вторично усиливающиеся в процессе длительного гинекологического заболевания, неадаптивные копинг-механизмы в эмоциональной сфере. Эти особенности были связаны с фактом гинекологического заболевания (неспецифические). У больных с бесплодием специфическими мишенями психотерапии могут выступать депрессогенные черты, у больных с гиперпластическими заболеваниями - защитное избегающее поведение и трудности в поддержании самооценки.

ВЫВОДЫ

1. Около половины (48%) больных хроническими гинекологическими заболеваниями страдают психическими расстройствами. Подавляющее большинство из них (87%) составляют расстройства адаптации и специфические расстройства личности.

2. Наиболее часто встречающиеся стрессогенные события, связанные с началом расстройств адаптации у больных с гинекологической патологией - межличностные проблемы и хронизация гинекологического заболевания. В клинической картине расстройств адаптации преобладают тревожная и депрессивная симптоматика.

3. В структуре специфических расстройств личности у больных хроническими гинекологическими заболеваниями преобладают тревожное и зависимое расстройства. При этом в сравнении с популяционной выборкой отмечается более высокая частота тревожного расстройства личности.

4. Специфичность клинической картины психического расстройства для конкретной формы хронического гинекологического заболевания установлена только в отношении бесплодия, значимо чаще коморбидного для расстройств адаптации.

5. Больные с коморбидными непсихотическими психическими расстройствами отличаются повышенным уровнем нейротизма, при этом страдающие расстройствами личности имеют более низкий показатель экстраверсии/интроверсии.

6. Личностные особенности, отличающие больных с хроническими гинекологическими заболеваниями от гинекологически здорового контроля в рамках гуманструктуральной модели личности включают высокие значения по шкалам деструктивной тревоги, внешнего Я-отграничения дефицитарного, интегральной шкале дефицитарности С.

7. Больные хроническими гинекологическими заболеваниями значимо реже здоровых используют адаптивные копинг-механизмы в эмоциональной сфере, сохраняя при этом широкий спектр адаптивных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий. Наряду с этим они отличаются более выраженными алекситимическими характеристиками.

8. С увеличением длительности течения хронических гинекологических заболеваний отмечается повышение значений по шкалам деструктивного и дефицитарного нарциссизма и значений алекситимических характеристик. Одновременно наблюдается снижение значений по шкале дефицитарного внешнего Я-отграничения.

Практические рекомендации

1. В процессе выявления и лечения больных с хроническим гинекологическими заболеваниями обязательна оценка психического состояния пациенток с привлечением клинического психолога и психотерапевта.

2. С учетом значительного места психогенных и личностных нарушений при хронических гинекологических заболеваниях, психотерапия должна являться важной составляющей комплексного лечения и реабилитации больных подобной патологией.

3. Основные психотерапевтические «мишени» при хронических гинекологических заболеваниях включают пассивную жизненную позицию, повышение тревожности, склонность к зависимому поведению, неприятие телесности, алекситимические черты, вторично усиливающиеся в процессе длительного гинекологического заболевания, неадаптивные копинг-механизмы в эмоциональной сфере. У больных с бесплодием специфическими мишенями психотерапии могут выступать депрессогенные черты, у больных с гиперпластическими заболеваниями – защитное избегающее поведение и трудности в поддержании самооценки.

4. В уточнении психотерапевтических мишеней в ходе клинико-психологического обследования особенно существенны отклонения по шкалам деструктивной тревоги, дефицитарного внешнего Я-отграничения и дефицитарной сексуальности теста ISTA, выраженность алекситимических характеристик и копинг-механизмы в эмоциональной сфере.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах, входящих в перечень ВАК

1. Потемкина характеристики, ассоциированные с хроническими гинекологическими заболеваниями у женщин репродуктивного возраста / // Уральский медицинский журнал.- 2№ 6 .- С. 17 – 24.

2. Потемкина характеристики, ассоциированные с хроническими гинекологическими заболеваниями у женщин репродуктивного возраста: I. Алекситимия / , // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева.- 2№1 .- С. 30-41.

3. Потемкина алекситимии у пациентов с хроническими гинекологическими заболеваниями / // Сибирский психологический журнал.- 2№С. 36 – 38.

Другие научные публикации

4. Потемкина аспекты здоровья репродуктивной сферы у женщин детородного возраста / // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Матер. 61-й межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием, г. Екатеринбург, 26-27 апреля 2006 г. – Екатеринбург: Изд. УГМА, 2006. – С. 237.

5. Потемкина особенности личности женщин репродуктивного возраста с хронической гинекологической патологией, влияющие на их отношение к лечению / // Неврологический вестник им. . - Т. XXXIX. - вып. 1 (приложение): Мат. научн. Конгресса " - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность" .– 2С.

6. Потемкина психологические факторы, влияющие на течение хронических гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста / // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества психиатрической помощи: Материалы межрегиональной научно - практической конференции, 29-30 мая 2007. – Барнаул, 2007.- С. 133-135.