Оптимизация диагностической помощи больным с симптоматической фокальной эпилепсией на фоне хронического герпес-вирусного энцефалита (стр. 4 )

Регистрация ВЭМ осуществлялась от 23 скальповых хлорсеребряных электродов, расположенных над симметричными точками правого и левого полушарий головного мозга по международной системе «10 % – 20 %»: переднелобных (Fp1 – Fp2), лобных (F3 F4), центральных (С3 – С4), теменных (Р3 – Р4), затылочных (О1 – О2), лобно-височных (F7 – F8), средних височных (Т3 – Т4) и задних височных (Т5 – Т6) электродов. Референтные электроды в виде клипсы накладывались на мочки ушей.

Запись ВЭМ проводилась по стандартной методике в ипсилатеральном монополярном ушном отведении (с малыми межэлектродными расстояниями). При анализе нативной ЭЭГ проводился ремонтаж в монополярные (ушное с большими межэлектродными расстояниями, вертексное, монополярное с усредненным электродом) и биполярные (продольные и поперечные) отведения для проведения тщательного визуального анализа корковой ритмики и устранения физических и физиологических артефактов. Амплитуда БЭА оценивалась в мкВ по максимальным значениям без учета одиночных вспышек.

Производилась компьютерная обработка полученных данных ВЭМ: спектральный частотный, спектральный мощностной и когерентный анализ фоновой корковой ритмики в состоянии пассивного бодрствования. Топограммы спектральной мощности использовались для визуальной оценки целостной динамики ЭЭГ в процессе проспективного наблюдения за состоянием БЭА мозга пациентов с ХГВЭ. Также использовалась программа трехмерной локализации источника эпилептиформной активности Brain Loc. Визуализация результатов локализации производилась на трех ортогональных проекциях головы, схематичных послойных изображениях структур головного мозга, томографических срезах головного мозга с возможностью просмотра результатов анализа нескольких записей в многооконном режиме.

Экзогенные ВП (зрительные, слуховые, соматосенсорные) проводились с целью исследования состояния афферентных сенсорных путей на дистальном и проксимальном уровнях (ЗВП и АСВП), а также сенсорных волокон периферических нервов конечностей (ССВП).

Эндогенные ВП (КВП или методика Р300) использовались для исследования состояния когнитивных функций, таких как мнестические процессы, кратковременная оперативная память, внимание.

Полимодальные ВП (ЗВП, АСВП, ССВП, КВП) проводились всем наблюдаемым пациентам 1 и 2 сопоставимых групп. В качестве контроля использовались референсные норматичные коридоры показателей ВП для используемого диагностического оборудования.

Методика ЗВП использовалась для диагностики поражения зрительных афферентных путей и оценки состояния как периферических (сетчатка), так и центральных отделов (первичные и вторичные зрительные центры) зрительного анализатора. Поскольку ЗВП на вспышку света более вариабельны и менее чувствительны к патологическим изменениям на уровне зрительного нерва, нами использован метод ЗВП на реверсивный шахматный паттерн (ЗВП РШП), который наиболее эффективно тестирует центральное (макулярное) и периферическое зрение. При исследовании ЗВП РШП всем больным проводилась стимуляция левого и правого глаз монокулярно. Нами использована стимуляция глаз мелкой клеткой (20 угл. мин) для засвета макулярного (центрального) зрения и стимуляция средней и крупной клеткой (50 угл. мин и 80 угл. мин) для исследования периферического зрения. Тестирование периферического зрения (стимуляция глаз средней и крупной клетками) позволяло определить нарушение зрительной афферентации на прехиазмальном уровне (уровне зрительных нервов). Тестирование центрального зрения (стимуляция мелкой клеткой) позволяло определить нарушения зрительной афферентации на постхиазмальном уровне. Исследование ЗВП РШП проводилось в условиях сенсорной депривации. Перед началом исследования проводилась коррекция остроты зрения с помощью очков или контактных линз. Во время исследования пациент фиксировал взор на центр экрана монитора с шахматным паттерном (на красную точку) (рисунок). Конвекситальные чашечковые хлорсеребряные электроды фиксировались коллодием на поверхность черепа над затылочной корой – слева (О1), справа (О2). Ко второму входу был подключен референтный электрод, установленный на вертексе (Сz), заземляющий электрод установливался на лоб в точке Fpz. Исследование ЗВП РШП проводилось последовательно на мелкий, средний и крупный размер клетки шахматного паттерна. Исследование ЗВП РШП проводилось монокулярно с заданной частотой стимулов 8–12 Гц, с числом усреднений, равным 300, для получения качественного ответа. При стимуляции левого и правого глаз анализировались следующие показатели пика Р100: латентность (мс), амплитуда (мкВ), форма пика, межокулярная асимметрия (%).

Перед началом исследования АСВП проводилась объективная аудиометрия, во время которой левое и правое уши исследовались поочередно (монауральная стимуляция) – сначала звуки подавались в один наушник, а потом – в другой. Порогом нормального уровня слуха являлась та интенсивность звука, на которой пациент едва различал слуховой стимул. Конвекситальные скальповые чашечковые хлорсеребряные электроды фиксировались коллодием «Унипаста» на поверхность черепа над уровнем сосцевидного отростка – слева (М1) и справа (М2), затем подключались к первому входу усилителя. Ко второму входу был подключен референтный электрод, установленный на вертексе (Сz), заземляющий электрод установливался на лоб в точке Fpz. Стимуляция выполнялась моноаурально – для возможности оценки проведения по слуховым афферентным путям слева и справа. Исследование АСВП проводилось c интенсивностью звука 70–80 дБ над порогом слышимости с заданной частотой стимулов 8–12 Гц, с числом усреднений, равным 4 000, для получения качественного ответа. Анализировали амплитуду (мкВ) и латентность (мс) основных пиков (I, II, III, IV, V) и межпиковые латентности (I–III, I–V, III–V), а также межауральную асимметрию (%).

ССВП проводились с целью исследования проведения возбуждения по чувствительным путям в ЦНС, а также для оценки ответов спинного и головного мозга на электрическую стимуляцию периферических нервов конечностей. Для выполнения методики ССВП проводили стимуляцию срединного нерва и большеберцового нерва слева и справа и регистрировали ответы с плечевого сплетения, спинного мозга, зоны проекций верхних и нижних конечностей в области соматосенсорной коры левого и правого полушарий головного мозга. При выполнении методики ССВП с верхних конечностей проводили электрическую стимуляцию срединного нерва в области запястья частотой 5–7 Гц (интенсивность стимула была несколько выше двигательного порога). Регистрацию вызванных ответов (потенциалов) производили в точке Эрба (над плечевым сплетением), CVII на уровне шейного отдела над седьмым позвонком, Fz (в лобной области), C3 и С4 (зона проекции соматосенсорной коры в левом и правом полушариях). На соответствующих трассах идентифицировали компоненты N9 (ответ плечевого сплетения), N11–N13 (ответы шейных сегментов спинного мозга), N20–P25 (ответы зоны корковой проекции руки). При выполнении методики ССВП с нижних конечностей проводили электрическую стимуляцию большеберцового нерва в области голеностопного сустава на уровне внутренней лодыжки с частотой стимулов 3–5 Гц. Интенсивность стимуляции в полтора раза превышала двигательный порог. Регистрирующие электроды располагали над поясничным (LIII) и шейным (CVII) отделами позвоночника, электрод Fz – в лобной области и электрод Сz – в области вертекса (зона корковой проекции верхних конечностей). В этом монтаже регистрировали последовательно возникающие ответы поясничного отдела спинного мозга (LP), шейного отдела (CP) и корковые ответы P37–N45.

Методика КВП применялась нами как индикатор биоэлектрических процессов, связанных с механизмами восприятия головным мозгом внешней (экзогенной) информации и ее внутренней (эндогенной) обработки. Сущность метода заключалась в анализе эндогенных событий, происходящих в головном мозге, связанных с распознаванием и запоминанием внешнего звукового стимула. Скальповые чашечковые хлорсеребряные электроды устанавливали в точках С3 и С4 по международной системе «10–20 %» при двухканальной регистрации. Референтный электрод располагался на сосцевидном отростке, заземляющий электрод – в точке Fpz. Для регистрации КВП проводили стимуляцию в виде случайного события в ответ на слуховые стимулы: нами использован слуховой стимул в виде щелчка с отличающимся тоном на значимый стимул. Использовали слуховые (звуковые) стимулы с длительностью 30–50 мс, частотой подачи значимого стимула 1500–2000 Гц и вероятностью 20–30 %. Для незначимых стимулов частота подачи стимула составила 750–1000 Гц, а вероятность – 70–80 %. Интенсивность стимула составляла 75–85 дБ над порогом слышимости, период между стимулами – 1 с при бинауральной стимуляции. Эпоха анализа – 700–1000 мс. Число усреднений – 30–70 отдельно для значимых и незначимых стимулов. Частотная полоса – 0,5–50 Гц. Оценивали показатели когнитивного пика Р300: латентность (мс), форму, межполушарную асимметрию (%).

Нейрорадиологические методы исследования. При нейровизуализации структурных изменений головного мозга всем наблюдаемым пациентам для верификации диагноза ХГВЭ и проведения дифференциальной диагностики с другими острыми и хроническими заболеваниями ЦНС проводили высокопольную МРТ головного мозга (1,5 Тс) с шагом сканирования 1 мм, МР-спектроскопия медиобазальных отделов лобных и височных долей больших полушарий. В рамках настоящей работы МРТ-исследование проводилось в ЛДЦ МИБС «Красноярск» по протоколам диагностики нейроинфекций и эпилепсии, разработанным нами совместно с нейрорадиологами ЛДЦ МИБС в 2012 году. Контрастирование осуществлялось с использованием 10 мл раствора магневиста или гадовиста внутривенно. Для исключения сопутствующей клинически значимой сосудистой патологии проводилась МР-ангиография, включая МР-флебографию церебральных вен и венозных синусов (для исключения асептических венозных тромбозов и цереброспинальной венозной недостаточности) [59].

МРТ головного мозга использована нами как метод первого выбора, диагностики ХГВЭ за счет высокой тканевой контрастности, возможности мультипланарной визуализации, применения метода ДВИ, отсутствия артефактов от костей, применения контрастных препаратов без содержания йода, информативности при ХГВЭ в стадии ремиссии и в стадии обострения (репликативного рецидива хронической герпес-вирусной нейроинфекции) [102, 106, 128]. Большое внимание уделялось результатам МР-спектроскопии медиобазальных (лимбических) отделов головного мозга (амигдалы и гиппокампа), которая проводилась по показаниям в сложных диагностических случаях с дифференциально-диагностической целью. При этом учитывались значения основных метаболитов головного мозга, пики которых определялись in vivo в протонном МР-спектре: NAA-N-ацетиласпартат (2,0 ррт), Cho-холин (3,2 ррт), Сr-креатин (3,03 и 3,94 ррт), ml-миоинозитол (3,56 ррт), Glx-глутамат и глутамин (2,1–2,5 ррт), Lac-лактат (1,32 ррт). Соотношение между пиками метаболитов в спектре, уменьшение или увеличение высоты отдельных пиков спектра позволяли неинвазивно оценивать биохимические процессы, происходящие в тканях медиобазальных (лимбических) отделов головного мозга [120, 129, 165].

Лабораторные методы диагностики. Лабораторные исследования наблюдаемым больным проводились в центральной лаборатории НИИ проблем Севера СО РАМН (руководитель – д. м. н., проф. Э. В. Каспаров), Центральной научно-исследовательской лаборатории КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого (руководитель – д. м. н., проф. Ю. В. Котловский).

Исследование параметров периферической крови, показателей иммунологического статуса, серологического исследования проводилось пациентам амбулаторно, при обращении к неврологу-эпилептологу и направлении к иммунологу. Проводилось исследование клинического анализа крови с подсчетом лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (процентное соотношение нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, базофилов). Иммунологическое исследование включало клеточный иммунный статус (подсчет зрелых Т-клеток, субпопуляций Т-клеток, хелперов и супрессоров, вычисление иммунорегуляторного индекса – ИРИ), гуморальную систему иммунного статуса (подсчет В-лимфоцитов, подсчет суммарной концентрации иммуноглобулинов и количества иммуноглобулинов разных классов: IgA, IgM, IgG); фагоцитарный иммунный статус (вычисление фагоцитарного показателя – ФП, фагоцитарного индекса – ФИ, фагоцитарного числа – ФЧ).

Всем больным проводилось исследование периферической крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления специфических антител IgМ и IgG к антигенам вирусов ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, ВВЗ, ВГЧ-6, ВЭБ, а также исследовалась авидность антител.

2.4 Методы статистической обработки данных

Описательная статистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютных значений, процентных долей и ошибок долей. Данные для вариационных рядов с непараметрическим распределением описаны в виде медианы и квартилей. Вид распределения определялся с помощью критерия Шапиро – Уилкса. В качестве характеристики границ ожидаемых отклонений рассчитывался 95 % доверительный интервал. Рассчитывались медиана и процентили – Me (Q25, Q75), достоверность различий определяли, используя непараметрический критерий Манна – Уитни. Для сравнения параметрических (количество нормально распределенных признаков) данных в группах наблюдения применяли t-критерий Стьюдента и Фишера с учетом параметра равенства дисперсий. Межгрупповое сравнение значимости при непараметрическом распределении связанных клинических и параклинических параметров проводилось с помощью парного критерия Уилкоксона, а при несвязанных выборках – критерия Манна – Уитни. Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего эффекта использовали критерий φ* – угловое преобразование Фишера (критерий Фишера). С помощью критерия оценивали статистическую значимость различий между процентными долями двух выборок. Критический уровень значимости различий определен при p ≤ 0,05. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакетов прикладных лицензионных программ STATISTICA v. 8.0 [StatSoft, USA]. При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях на соискание ученой степени.

ГЛАВА 3 КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

У БОЛЬНЫХ С СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕРПЕС-ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

3.1 Субъективная и объективная неврологическая симптоматика хронического герпес-вирусного энцефалита

3.1.1 Субъективная неврологическая симптоматика

У всех пациентов 1 и 2 групп наблюдения выяснялись жалобы на момент обследования, а также анамнез (с момента дебюта заболевания) ХГВЭ (Таблица 1).

У больных с не осложненным симптоматической фокальной эпилепсией течением ХГВЭ (1 группа наблюдения) частой жалобой являлись проявления рецидивирующего лабиального и/или кожного (фациального) герпеса, указания на рецидивирующий аногенитальный герпес были единичными. Больные с осложненным симптоматической фокальной эпилепсией течением ХГВЭ (2 группа наблюдения) предъявляли жалобы как на наличие рецидивирующего лабиального и/или кожного (фациального) герпеса, так и на срыв ремиссии или учащение эпилептических приступов через 1–3 недели после обострения лабиального и/или кожного герпеса.

Таблица 1 – Субъективная неврологическая симптоматика у пациентов с хроническим герпес-вирусным энцефалитом (N = 180)

*Примечание: р – статистическая значимость межгрупповых различий жалоб наблюдаемых пациентов по φ критерию Фишера.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18