Клинико-патогенетическое значение исследований иммуноцитокинового статуса при внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых (стр. 1 )

На правах рукописи

КУДРЯШЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ИССЛЕДОВАНИЙ ИММУНОЦИТОКИНОВОГО

СТАТУСА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

У ПОЖИЛЫХ

14.00.05 – Внутренние болезни

14.00.10 – Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

АСТРАХАНЬ – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

доцент

доктор медицинских наук,

профессор Галимзянов Халил Менгалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор Ахмедов Джалалутдин Расулович

доктор медицинских наук,

доцент

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский Государственный медицинский университет

Защита состоится «___» __________2009 г. ____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» ( Россия, 21)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии Росздрава

Автореферат разослан «___» ____________2009 г.

Учёный секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

к. м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония занимает ведущее место в гериатрической практике (, 2006; , 2006; , 2006; , 2006).

Диагностика внебольничной пневмонии у пожилых пациентов имеет определенные трудности, вызванные разнообразием этиологии этого заболевания, а так же наличием у лиц старше 60 лет взаимоотягощающей патологии, которая нередко влияет на течение и исход патологического процесса (, 2005; , 2006; , 2006; , 2007; , 2007). Такие традиционные методы диагностики, как микроскопическое исследование мокроты, общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки не всегда информативны и, зачастую, не позволяют правильно провести топическую и дифференциальную диагностику внебольничной пневмонии. Нарушение иммунной реактивности организма, на фоне инволютивных процессов является не только определяющим фактором в генерализации воспалительных процессов, развитии осложнений, отсутствии или снижении эффективности проводимой терапии у пожилых больных, но и приводит к более тяжелому и затяжному течению заболевания с увеличением числа летальных исходов у этой категории пациентов.

Серьезной проблемой диагностики и терапии пневмонии считают наличие смешанных, или микст-инфекций, результатом которых является воздействие на организм двух или более возбудителей вирусной, бактериальной или иной этиологии (, 2005; , 2005; , 2006).

Среди вирусных инфекций герпес занимает одно из ведущих мест в силу повсеместного распространения вирусов, многообразия клинических проявлений, как правило, хронического течения, а также различных путей передачи. Герпесвирусы могут циркулировать в организме с нормальной иммунной системой бессимптомно, а у людей с выраженной иммуносупрессией могут вызывать тяжелые заболевания со смертельным исходом (, 2006; , 2007). Работ посвященных изучению внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у лиц старших возрастных групп нет. В связи с недостаточной изученностью патогенетических особенностей течения внебольничной пневмонии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых лиц данная проблема становится актуальной и требует нацеленного и разностороннего изучения.

Перспективным направлением считается комплексная идентификация методом иммуноферментного анализа белков – реактантов острой фазы воспаления, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в качестве маркеров иммунного и воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией на фоне герпесвирусных инфекций.

Комплексное изучение нарушений иммунного статуса, исследование цитокинов и острофазовых белков при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне герпесвирусных инфекций у пожилых пациентов, позволяет разработать новые подходы к диагностике, раннему распознаванию осложнений, проведению эффективной терапии и повысить общую информативность исследования.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и прогнозирования течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у лиц пожилого возраста на основе комплексного анализа иммуноцитокинового статуса сыворотки крови и железосодержащих белков.

Задачи исследования

1. Изучить содержание некоторых провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови у пожилых больных в динамике в сопоставлении с лицами молодого возраста с внебольничной пневмонией.

2. Установить диагностическое и прогностическое значение исследований про - и противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови в сопоставлениях с состоянием иммунологической реактивности у пожилых больных с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии.

3. Изучить частоту и характер нарушений цитокинового обмена в сыворотке крови в динамике у пожилых больных внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусами (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, одновременная ассоциация вируса простого герпеса и цитомегаловируса, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса).

4. Установить прогностическое значение изучения иммуноцитокинового статуса в различные периоды внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у пожилых больных в оценке течения воспалительного процесса в легких.

5. Установить клинико – диагностическое значение исследований железосодержащих белков – реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лактоферрин) у пожилых больных в сопоставлении с лицами молодого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё.

6. Установить необходимость комплексного изучения уровней про - и противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8), показателей иммунитета, железосодержащих белков острой фазы воспаления для оценки выраженности воспалительной реакции в легких у пожилых пациентов при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями.

Научная новизна исследования

Впервые целенаправленно изучено клинико - патогенетическое значение уровней про - и противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови у пациентов пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями.

Установлена закономерная взаимосвязь изменений провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, выступающих индикаторами выраженности легочного воспаления, иммунного ответа с показателями стандартной иммунограммы и уровнями железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин) у пациентов пожилого возраста при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями и без неё. Обосновано значение динамического исследования железосодержащих белков в сыворотке крови наряду с показателями иммуноцитокинового статуса в ранней диагностике осложнений и прогнозировании исхода внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями.

Проведенное исследование установило, что у пожилых больных бактериальной внебольничной пневмонией на фоне ассоциации с герпесвирусными инфекциями (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, одновременная ассоциация вируса простого герпеса и цитомегаловируса, вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса), данные герпесвирусы оказывают выраженное иммуносупрессивное действие, подавляя клеточные и гуморальные реакции иммунитета, с нарушением регуляторных и эффекторных функций Т-клеток. При этом у молодых пациентов общий гуморальный ответ сохраняется и даже усиливается. Впервые полученные данные, свидетельствуют о разнонаправленных реакциях иммуноцитокиновой системы у лиц молодого и пожилого возраста при внебольничной пневмонии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями.

Практическое значение работы

Изучение уровней про - и противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4), показателей иммунограммы в сопоставлении с уровнем железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин) расширяет возможности распознавания течения внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у пожилых пациентов с определением характера воспалительных нарушений и прогнозированием осложнений заболевания. При внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями у пожилых пациентов, комплексное исследование иммуноцитокинового статуса и белков - реактантов острой фазы воспаления имеет диагностическое значение в распознавании затяжного течения легочного воспаления. Это, в свою очередь, позволит своевременно определить терапевтическую тактику у пациентов старших возрастных групп.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4) у лиц пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии в динамике заболевания существенно увеличивает возможности для прогнозирования ее течения. Установлены различия уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных пожилого возраста по сравнению с больными молодого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии.

2. Исследования уровней провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сопоставлении с состоянием иммунологической реактивности у пациентов пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии свидетельствуют, что дисрегуляция цитокинового обмена оказывает существенное влияние на иммунный ответ больного при воздействии инфекционного агента.

3. Установлено, что содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4) варьирует при моно - и микст-инфекции в разных возрастных группах. Это дает основание предполагать, что бактериальная инфекция на фоне герпесвирусной инфекции способствует повышению уровней цитокинов в сыворотке крови в большей степени, чем бактериальная моно-инфекция.

4. Анализ исследуемых показателей про - и противовоспалительных цитокинов, иммунограммы и железосодержащих белков (трансферрин, лактоферрин) у больных молодого и пожилого возраста с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, выявил нарушения иммуноцитокинового статуса и воспалительной реактивности различной степени выраженности. Так, у молодых пациентов имела место выраженная активация иммунной системы, тогда как у пациентов пожилого возраста, напротив, наблюдалась супрессия иммунного ответа. Уровни белков - реактантов острой фазы воспаления (трансферрин, лактоферрин) изменялись при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями во всех возрастных группах. Однако длительное сохранение низких уровней лактоферрина и трансферрина при бактериальной пневмонии, ассоциированной с герпесвирусами у пожилых пациентов, всякий раз свидетельствовало о неполном излечении воспалительного процесса в легких или развитии осложнений.

5. Комплексная оценка изучаемых показателей цитокинового звена, иммунограммы и уровня железосодержащих белков характеризует иммунологическую реактивность организма у пожилых больных при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии на фоне ассоциации с различными герпесвирусными инфекциями, отражая при этом динамику активности воспалительного процесса в легких. А так же имеет клиническое значение, превышая по информативности традиционные общеклинические тесты и расширяя возможности прогнозирования исхода заболевания с распознаванием развивающихся легочных осложнений. Всё это позволит своевременно назначить наиболее адекватную терапию пожилым больным.

Апробация результатов

Материалы диссертации были доложены на заседании Астраханского отделения научного общества геронтологов и гериатров (2006, 2007, 2008 гг.); на 5-й, 6-й и 7-й Астраханской научно – практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2006, 2007, 2008 гг.); на 5-ом и 6-ом Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (г. Москва, 2007; г. Санкт-Петербург, 2009); на Объединенном иммунологическом форуме - 2008 (г. Санкт-Петербург, 2008); на Российской научно - практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (г. Санкт-Петербург, 2008); на 18-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Екатеринбург, 2008); на 6-й Международной научно-практической конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2009); на заседаниях кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней педиатрического факультета, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней ФУВ, медицинской реабилитации при ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 1 монография.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих литературный обзор, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и указатель используемой литературы. Диссертация изложена на 273 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 48 рисунками. Список литературы включает 250 отечественных и 150 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа по дизайну представляет собой открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 01.01.2001, протокол №3). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Исходя из цели и задач исследования, в общей сложности обследовано 466 человек, из которых 264 –пожилого возраста и 202 - молодого возраста. Динамическое наблюдение за больными, комплексное лабораторное и инструментально - функциональное обследование осуществляли в условиях лечебно - профилактических учреждений г. Астрахани (терапевтические стационары МУЗ ГКБ №2 и МУЗ ГКБ №4).

Соматически здоровые лица пожилого возраста были отобраны из числа пациентов, проходивших обследование в отделении сестринского ухода МУЗ ГКБ №2 г. Астрахани с целью дальнейшего оформления в дома - интернаты. В группу обследования не включались пациенты с тяжелыми поражениями внутренних органов. Возрастная градация обследованных пожилых лиц проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1999).

Верификация диагноза внебольничной пневмонии предусматривала проведение диагностического стандарта согласно приказу Минздравсоцразвития России № 000 от 01.01.2001 года и практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых (2003) и в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра.

При идентификации природы внебольничной пневмонии было установлено, что она носила бактериальный характер во всех случаях. Идентифицированные возбудители у пожилых пациентов распределялись следующим образом: Streptococcus pneumoniae - 35,3%, Haemophilus influenzae - 23,6%, Staphylococcus aureus - 4,8%, Enterobacteriaceae - 7,9%, Legionella pneumophila - 0,9%, ассоциация грамположительной и грамотрицательной флоры в 27,5% случаев. Клиническая картина заболевания, вне зависимости от выделенного возбудителя была однотипной, в связи, с чем мы сочли возможным в дальнейшем пользоваться термином бактериальная пневмония. В нашем исследовании были отобраны пациенты с нетяжелой пневмонией.

После определения у 401 пациента внебольничной пневмонией бактериальной этиологии специфических маркеров герпесвирусных инфекций, все обследуемые были распределены на 10 групп наблюдения в зависимости от возраста и полученных результатов (табл.1).

В первую группу контроля вошли 35 соматически здоровых лиц пожилого возраста. Во вторую группу контроля вошли 30 соматически здоровых лиц молодого возраста.

Таблица 1

Распределение групп наблюдения в зависимости

от этиологии внебольничной пневмонии и возраста

В первые дни поступления больных в стационар и перед выпиской проводилось комплексное обследование с использованием клинико – лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов. При наличии показаний у части больных проводились дополнительные исследования: бронхоскопия, компьютерная томография, исследование гемокультуры, серологическая диагностика, ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Иммунологическое исследование крови включало использование тестов I и II уровней. Определение содержания иммуноглобулинов класса G, A, M в сыворотке крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с моноспецифическими сыворотками, произведенными в Нижегородском НИИ эпидемиологии и микробиологии. Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) исследовали в сыворотке крови содержание иммуноглобулинов классов G и М к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу ветряной оспы - опоясывающего герпеса с помощью тест-систем, выпускаемых -Бест» г. Новосибирск с определением индекса авидности, ПЦР - диагностика. Содержание в сыворотке крови цитокинов ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4 определяли с помощью тест-систем «ProCon», выпускаемых контур», г. Санкт-Петербург, методом ИФА. Содержание трансферрина, лактоферрина в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем «Вектор-Бест-Европа» п. Кольцово, Новосибирская область.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 7. Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли: среднее значение, ошибку среднеарифметической. Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных двух несвязанных групп использовали U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп W- критерий Вилкоксона. При сравнении качественных данных использовали критерий хи-квадрат Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами была предпринята попытка оценить клинико - диагностическое значение некоторых провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 при внебольничной пневмонии бактериальной этиологии в разные сроки заболевания в зависимости от возраста (табл.2).

Таблица 2

Уровень ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови

у больных внебольничной пневмонией и соматически здоровых лиц в зависимости от возраста

Примечание:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4