Клинико – морфологические особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа и оценка эффективности тромболитической терапии (стр. 3 )

Успешный тромболизис по электрокардиографическим критериям проведен в 1 группе у,2%) пациентов и в 3 группе у,4%) пациентов. Тромболизис с положительной динамикой по ЭКГ наблюдался у,3%) больных – 1 группы,,7%) больных – 3 группы. Динамика сегмента ST во 2 группе пациентов была замедленной и на 3 сутки госпитализации, подъём сегмента ST сохранялся у%) больных.

При изучении динамики показателей реполяризации желудочков у больных с ИМ (дисперсия интервала QT – QTd и корригированного QT – QTcd) отмечено, что у всех больных с ОИМ при поступлении наблюдалась выраженная дисперсия интервала QT и корригированного интервала QT. За период лечения в стационаре во всех 3-х группах пациентов наблюдалось уменьшение дисперсии интервала QT и корригированного интервала QT. Изменения были более выражены в 1 (Δ% – 16,7%) и 3 (Δ% – 23,8%) группе пациентов в первые трое суток госпитализации (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели QTd и QTcd.

Примечание : *p<0,05 достоверность между показателями на 1 и 3 сутки госпитализации, **p<0,05 достоверность между показателями на 3 и 7 сутки госпитализации

У пациентов 2 группы масса некроза миокарда была достоверно выше (1 группа – 21,5±2,0%, 2 группа – 26,5±2,5%*, 3 группа – 20,0±1,5%) (*p<0,05). В 3 группе пациентов наблюдались наименьшая масса некроза миокарда, дисперсия интервала QTd, QTcd и гипертрофический тип ремоделирования левого желудочка. Во все группах пациентов имелась достоверная прямая корреляционная зависимость между массой некроза миокарда и КДО левого желудочка и обратная корреляционная зависимость показателей массы некроза миокарда и дисперсии интервала QT (табл. 5).

Таблица 5.

Корреляционная связь между массой некроза миокарда и электрокардиографическими, эхокардиографическими параметрами.

Примечание: r – коэффициент корреляции, p – достоверность корреляции.

Общая продолжительность госпитализации пациентов не имела различий (1 группа – 24,6±4,5 дней, 2 группа – 25,6±4,5 дней, 3 группа – 24,7±5,1 дней) (p>0,05); длительность нахождения в отделение реанимации: в 1 группе была – 4,5±0,5 дней, во 2 группе была продолжительнее – 6,7±0,6 дней (p<0,05 в сравнении с 1 и 3 группой), в 3 группе – 4,2±0,4 дней.

Проведение тромболитической терапии уменьшало количество ранних осложнений ИМ: общего количества осложнений, количество рецидивов ИМ, АВ-блокад II - III степени, количество случаев синдрома Фредерика; что сокращало время нахождения пациентов в палатах интенсивной терапии и реанимации (табл. 6).

Таблица 6.

Ранние осложнения инфаркта миокарда.

Примечание: *p < 0,05, **p < 0,01 разница между группами.

Наличие сопутствующего СД 2 типа приводило к большему количеству поздних осложнений ИМ: общего количества осложнений, случаев перикардита, пневмонии, блокад ножек пучка Гиса; в 1 и 2 группе больных за период госпитализации не зависимо от проведения тромболитической терапии (табл. 7).

Таблица 7.

Поздние осложнения инфаркта миокарда.

Примечание: **p < 0,01, ***p < 0,001 разница между группами.

Во время нашего исследования не возникло осложнений (геморрагический инсульт, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в сетчатку глаза, аллергические реакции), вызванных применением тромболитического препарата «Алтеплаза».

ВЫВОДЫ

1.  В Удмуртской республике в структуре причин смерти больных СД 1 и 2 типа на первом месте находятся заболевания сердечно-сосудистой системы (59,7%). У больных с СД 1 типа основной причиной смерти являются острые и инфекционные осложнения (диабетическая стопа, гангрена, сепсис) (48,6%). У больных с СД 2 типа преобладают сердечно-сосудистые заболевания (65,2%). От патологии сердца (ИМ и ХСН) умерло 29,5% пациентов. ОИМ и ХСН встречаются в 2,2 раза чаще у больных СД 2 типа (СД 2 типа – 32,8%, СД 1 типа – 15,2%).

2.  ОИМ у больных СД является причиной смерти у мужчин (62,5%) чаще, чем у женщин (36%). Среди больных преобладает переднебоковая локализация ИМ (66,7%). У женщин частота встречаемости ХСН выше (женщины – 64,0%, мужчины – 37,5%). ХСН чаще обусловлена атеросклеротическим кардиосклерозом (56,1%). При морфологическом изучении сердца у большинства пациентов с СД выявляются множественные патолого-морфологические изменения. Поражение коронарных артерий при СД 1 и 2 типа наблюдается у большинства пациентов (55,2%) и наиболее часто представлено осложненной фиброатеромой (41%). Диабетическая нефропатия 1 – 3 стадии наблюдается у 38% больных СД. У больных с СД 1 типа и диабетической нефропатией чаще встречается ХСН и ОИМ, что является морфологическим проявлением кардиоренального синдрома.

3.  Разрыв сердца является ранним летальным осложнением инфаркта миокарда у больных СД 2 типа, встречается чаще в 1,8 раза (33,3% – с СД 2 типа, 18,2% – без СД), преобладает среди мужчин (мужчины – 63,6%, женщины – 36,4%), происходит в первые семь суток стационарного лечения (90,1%), в утренние и вечерние часы суток (с 7 до 11 часов утра – 31% и с 16 до 21 часов – 31%), во время увеличения физической активности пациентов.

4.  У пациентов СД 2 типа наблюдается большая глубина и площадь поражения стенки миокарда. У пациентов СД 2 типа при микроскопии мышцы сердца преобладают воспалительные и некротические изменения: лимфо-лейкоцитарная инфильтрация (пациенты с СД – 54,5%, пациенты без СД – 20,5%), стромальный отек (пациенты с СД – 54,5%, пациенты без СД – 24,7%), замещение жировой тканью (пациенты с СД – 36,4%, пациенты без СД – 5,5%). Размер разрыва сердца и объём гемоперикарда у пациентов с СД 2 типа больше.

5.  Применение тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза» при ОИМ у больных СД 2 типа, улучшает клиническое состояние пациентов, уменьшает количество случаев ранней постинфарктной стенокардии, уменьшает проявления и замедляет прогрессирование ХСН, улучшает переносимость физической нагрузки пациентов в раннем периоде госпитализации, усиливает клинический эффект стандартной терапии, положительно влияет на системную и внутрисердечную гемодинамику, уменьшает QTd и QTcd, снижает уровень кардиоспецифических маркеров, ограничивает зону и уменьшает массу некроза миокарда.

6.  Проведение ТЛТ препаратом «Алтеплаза», по выбранной схеме, у больных СД 2 типа безопасно, эффективно, позволяет уменьшить количество ранних осложнений ИМ (общего количества осложнений, количество рецидивов ИМ, АВ-блокад II - III степени, количество случаев синдрома Фредерика) и сократить время нахождения пациентов в палатах реанимации на 2 дня (на 33%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В остром периоде инфаркта миокарда у больных с СД рекомендуется проведение тромболитической терапии в первые 6 часов заболевания препаратом «Алтеплаза». Схема проведения тромболитической терапии: 15мг. препарата «Алтеплаза» внутривенно болюсом, затем по 0,75 мг/кг. в течение одного часа внутривенно за 30 минут, далее 0,5 мг/кг. в течение 1 часа, общая доза составляет до 100 мг. за 1,5 часа; параллельно вводится нефракционированный гепарин внутривенно через инфузомат со скоростью 1тыс. Ед/час. в течение 48 часов (под контролем АЧТВ), до начала тромболитической терапии все пациенты получают двойную антиагрегантную терапию, в виде нагрузочной дозы клопидогреля 300 мг. и ацетилсалициловой кислоты 0,5 г. Коррекция гипергликемии проводится короткими инсулинами, в индивидуально подбираемых дозах. Выбранная схема позволяет улучшить клиническое состояние пациентов, уменьшить проявления и замедлить прогрессирование ХСН, количества ранних осложнений ИМ, усиливает клинический эффект стандартной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Кузнецов смерти больных сахарным диабетом / , // Актуальные медико-биологические проблемы: материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции (24-27 апреля 2006г., Ижевск). – Ижевск., 2006. – С. 146-149.

2.  Кузнецов поражения сердечно-сосудистой системы в структуре непосредственных причин смерти больных сахарным диабетом по данным Удмуртской Республики / , // Актуальные вопросы биологии и медицины: материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции (23-27 апреля 2007г., Ижевск).– Ижевск., 2007. – С. 183-186.

3.  Трусов функциональных изменений микроциркуляторного русла у больных СД типа 1под влиянием патогенетического лечения / , , // Морфологические ведомости. – 2007. – №3-4. – С. 291-292.

4.  Трусов инфаркт миокарда, осложненный разрывом сердца: особенности клиники, течения / , , // Современные наукоемкие технологии. – 2008. – №5. – С. 24-26.

5.  Кузнецов болезнь сердца, ассоциированная с сахарным диабетом, клинико-морфологические особенности разрыва сердца при инфаркте миокарда / , , // Успехи современного естествознания. – 2008. – №5. – С. 117.

6.  Кузнецов -морфологические особенности инфаркта миокарда, ассоциированного с сахарным диабетом, осложненного разрывом сердца / , , // Морфологические ведомости. – 2008. – №1-2. – С. 262-264.

7.  Кузнецов особенности течения острого инфаркта при проведении тромболитической терапии / , // Современные аспекты медицины и биологии: материалы IX межрегиональной межвузовской научной конференции (20-23 апреля 2009г., Ижевск). – Ижевск., 2009. – С. 252-254.

8.  Казакова миокарда осложненный разрывом сердца и сопутствующая патология, ее влияние на прогноз / , , // Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора . – Ижевск., 2009. – С. 208-211.

9.  Кузнецов терапия при остром инфаркте миокарда в практике кардиологического отделения / , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш». – Ижевск., 2009. – С. 267-268.

10.  Черепанов электрической систолы желудочков как предикторы исходов у кардиологических больных / , , // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш». – Ижевск., 2009. – С. 361-363.

11.  Кузнецов признаков ремоделирования сердцапри инфаркте миокарда, осложненного разрывом сердца / , // Современные аспекты медицины и биологии: материалы X межрегиональной межвузовской научной конференции (26-29 апреля 2010г., Ижевск). – Ижевск., 2010. – С. 256-258.

12.  Казакова структурных изменений инфаркта миокарда, осложненного разрывом сердца: особенности возникновения / , , // Материалы VI международного конгресса «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов». – Ижевск., 2010. – С. 38.

13.  Кузнецов проведения тромболитической терапии препаратом Актилизе в кардиологическом отделении первичного сосудистого центра МУЗ МСЧ «Ижмаш» / , , // Опыт учителей в науке для решения проблем здоровья нации: материалы научно-практической конференции, посвященной памяти профессора , в связи с его 85-летием. – Ижевск., 2010. – С. 154-157.

14.  Казакова возникновения разрыва сердца и морфологические изменения при инфаркте миокарда / , , // Пятый Национальный конгресс терапевтов (24-26 ноября 2010г., Москва). – М., 2010. – С. 114-115.

15.  Казакова анатомо-морфологических изменений разрыва сердца при инфаркте миокарда / , , // Опыт учителей в науке для решения проблем здоровья нации: материалы научно-практической конференции, посвященной памяти профессора , в связи с его 85-летием (14 декабря 2010г., Ижевск). – Ижевск., 2010. – С. 171-172.

16.  Кузнецов эффективность тромболитической терапии препаратом алтеплаза и двойной антитромбоцитарной терапии при остром инфаркте миокарда / , , // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. –№10/6. – С. 59-63.

17.  Кузнецов медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией в первичном сосудистом центре МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевск / , , // Организационные аспекты модернизации здравоохраненияи подготовки медицинских кадров в РФ: материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Ижевск., 2011. – С. 187-190.

18.  Трусов работы первичного сосудистого центра на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш» / , , // Проблемы экспертизы в медицине. – 2011. – том 11. – №3-4. – С. 20-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ – атриовентрикулярная блокада

АД – артериальное давление

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИПД – индекс пульсового давления

ЕОК - европейское общество кардиологов

КФК-МВ – МВ-фракция креатинфосфокиназы

КДР – конечный диастолический размер

КСР – конечный систолический размер

КДО – конечный диастолический объём

ЛДГ – лактатдегидрогиназа

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности.

ЛЖ – левый желудочек

МНО – международное нормализованное отношение

МО – минутный объём

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОХ – общий холестерин

ПТИ – протромбиновый индекс

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

ТГ – триглицериды

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

УО – ударный объём

ФК – функциональный класс

ФВ – фракция выброса

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШОКС – шкала оценки клинического состояния

QTd – дисперсия интервала QT

QTcd – дисперсия корригированного интервала QТ

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3