Конспекты лекций
по диагностике и лечению неотложных состояний для студентов 6-го курса медицинского факультета
Содержание
Лекция № | Название темы | страница |
Лекция 1. | Введение. Определение тяжести общего состояния больного на догоспитальном этапе. Перечень необходимых лекарственных средств, для оказания медицинской помощи в неотложной кардиологии на догоспитальном этапе | 3 - 12 |
Лекция 2 | Синдрома болей в грудной клетке (торакалгии и кардиалгии). Причины. Дифференциальная диагностика и терапия болей не связанных с патологией сердечно – сосудистой системы | 13- 16 |
Лекция 3 | Кардиалгия. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардии. | 17 - 28 |
Лекция 4 | Кардиалгия. Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда | 29 -34 |
Лекция 5 | Кардиалгии не связанные с коронарогенной ишемией миокарда | 35 -42 |
Лекция 6 | Нарушения ритма сердца, требующие неотложной медицинской помощи | 43 -53 |
Лекция 7 | Гипертонический криз | 54 -58 |
Лекция 8 | Острая сердечная недостаточность | 59 - 66 |
Лекция 9 | Хроническая сердечная недостаточность | 67 -72 |
Лекция 10 | Тромбоэмболия легочной артерии. | 73 -76 |
Лекция 11 | Шок – основные принципы диагностики и лечения. Комы и коматозные состояния неотложная диагностика и терапия | 77 -784 |
Лекция 12 | Потеря сознания не связанная с коматозным состоянием. Диагностика и лечение | 85 - 86 |
Введение
Определение тяжести общего состояния больного на догоспитальном этапе
При любом осмотре больного описание объективных данных начинается с определения тяжести общего состояния. Между тем, по опыту нашей кафедры, студенты и начинающие врачи нередко испытывают затруднения в процессе дифференциации состояния больного. По нашему мнению, это связано с отсутствием четких критериев степеней тяжести общего состояния больного. Как правило, решающим фактором в этом определении является опыт и интуиция врача.
Критерием степени тяжести следует признать состояние жизненно важных функций организма: дыхания (наличие и выраженность дыхательной недостаточности), гемодинамики (уровня АД, наличия и степени выраженности сердечно – сосудистой недостаточности), и сознания.
Удовлетворительным следует признавать состояние больного, у которого нет расстройства вышеуказанных функций организма, и нет угрозы их нарушения
Средней тяжести следует признавать состояние больного, у которого есть угроза нарушения вышеуказанных функций, или умеренное их нарушение (ОССН 1 – 2 ст., ОДН 1 ст., оглушение, сопор) без его прогрессирования.
Тяжелым следует признавать состояние больного, у которого вышеуказанные функции нарушены значительно (ОССН 3 ст., ОДН 2 ст., кома 1-2 ст.) или независимо от степени нарушений функций наблюдается быстрое (в присутствии врача) прогрессирование этих нарушений
Крайне тяжелым следует признавать состояние больного, состояние вышеуказанных функций у которого не может обеспечивать жизнедеятельности организма (ОССН 4 ст., ОДН 3 ст., кома 3 ст.).
Например, больной с ОРВИ и Т тела 39,3°С, и больной с неосложненным инфарктом миокарда. Казалось бы, состояние больного с ОИМ тяжелее, чем больного с ОРВИ. Но ведь и первый, и второй имеют угрожающее состояние по жизненно важным функциям. У первого в любой момент может возникнуть фибрилляция желудочков, а у второго критическое падение АД с развитием глубокого коллапса с неизвестным исходом. Можно, конечно, возразить, что вероятность неблагоприятных осложнений (и летального исхода) у больного с ОИМ выше, чем у больного с ОРВИ, но это уже прогноз по данному заболеванию.
Или, например, больной с начинающимся отеком легких на фоне гипертонического криза. При осмотре больной в сознании, ЧД = 24 в минуту, влажные хрипы в нижних отделах легких не доходя до углов лопаток, АД = 220/140 мм. рт. ст. Вроде бы состояние его средней тяжести, ведь жизненно важные функции нарушены не столь выражено, однако отек легких в молниеносной форме приводит к смерти за 15 – 20 минут, и регрессировать самостоятельно он вряд ли будет. Отсюда – состояние больного тяжелое.
Несколько примеров определения тяжести состояния больного согласно предложенным критериям.
1.
страдающий сахарным диабетом 2 типа: сознание – кома 2 ст., АД 60/40 мм. рт. ст, пульс на периферических артериях не определяется, ЧД = 8 в минуту, уровень гликемии 0,7 ммоль/л. В данном случае состояние больного несомненно крайне тяжелое – ОССН 3 ст., и плюс кома 2 ст.
2.
ОРВИ: сознание ясное, АД = 120/70 мм. рт. ст., ЧД = 14 в минуту, t тела = 37,5°С. В данном случае состояние больного удовлетворительное, жизненно важные функции стабильны, и нет предпосылок к их нарушению.
3.
страдает бронхиальной астмой: сознание ясное, АД = 180/90 мм. рт. ст., ЧД = 28 в минуту, акроцианоз, бледность, за время осмотра состояние больной не изменилось. У больной отмечается ОДН 1 ст., за счет приступа бронхиальной астмы, прогрессирования нарушения дыхания не отмечается. Состояние больной средней тяжести.
4.
страдает наркотической зависимостью: сознание оглушенное, АД = 140/90 мм. рт. ст., ЧД = 10 в минуту, за время осмотра оглушение перешло в сопор, АД = 160/90 мм. рт. ст., ЧД = 6 в минуту, цианоз губ, гиперемия лица. У больного отмечается умеренные нарушения жизненно важных функций, однако, они быстро прогрессируют. Состояние его тяжелое.
Перечень необходимых лекарственных средств для оказания медицинской помощи в неотложной кардиологии на догоспитальном этапе
Препарат, форма выпуска | Показания | Противопоказания |
Анаприлин, таблетки 10 и 40 мг, ампулы по 5 мл 0,1% раствора | Гипертонический криз кардиального типа, инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия, мономорфная желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия, урежение ритма при тахиформе мерцательной аритмии | Сахарный диабет, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность 2Б – 3 ст., острая сердечная недостаточность, брадикардия, артериальная гипотензия, атривентрикулярная и синоатриальная блокады 2 и более ст., синдром слабости синусового узла |
Аспирин, таблетки по 500мг | Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда | Язвенная болезнь |
Морфин, 1% раствор в ампулах по 1 мл | Ангинозная боль, отек легких, Премедикация для ЭИТ | Угнетение сознания, дыхательная недостаточность 2 – 3 ст. (кроме отека легких), выраженная брадикардия |
Промедол, 1% или 2% раствор в ампулах по 1 мл | Ангинозная боль, отек легких, Премедикация для ЭИТ | Угнетение сознания, дыхательная недостаточность 2 – 3 ст. (кроме отека легких), выраженная брадикардия |
Фентанил, 0,005% раствор, ампулы по 2 мл | Ангинозная боль, отек легких, Премедикация для ЭИТ | Угнетение сознания, дыхательная недостаточность 2 – 3 ст. (кроме отека легких), выраженная брадикардия |
Нитроглицерин, таблетки или капсулы по 0,5 мг, спрей 0,4 мг – 1 нажатие, ампулы 1% 1 мл или 0,1% 5 или 10 мл | Ангинозная боль, инфаркт миокарда (в том числе безболевая форма), отек легких на фоне нормального или повышенного АД | Артериальная гипотензия, внутричерепная гипертензия, ОНМК, тампонада сердца, констриктивный перикардит, аортальный стеноз, кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка, острая правожелудочковая недостаточность, высокое внутриглазное давление |
Гепарин, раствор 5000ЕД в 1 мл, ампулы или флаконы по 5 или10 мл | Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, ТЭЛА | АД более 180/100 мм. рт. ст., опухоли или язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, инфекционный эндокардит, острый панкреатит, острый перикардит, расслаивающая аневризма аорты, патология свертывающей системы крови |
Магнезия, 25% раствор в ампулах по 5 или 10 мл; или Кормагнезин 10% или 20% раствор в ампулах по 10 мл | Ангинозная боль; гипертонический криз, осложненный неврологической, коронарной патологией, желудочковой экстрасистолией; полиморфная желудочковая тахикардия; вспомогательное средство при других нарушениях ритма | Брадикардия, артериальная гипотензия, атриовентрикулярная и синоатриальная блокады 2 и более ст., синдром слабости синусового узла, почечная недостаточность, гипотиреоз, миастения, дыхательная недостаточность 2 - 3 ст. |
Дроперидол, 0,25% раствор в ампулах по 2 мл или флаконах по 10 мл | Ангинозная боль (в составе нейролептанальгезии) | Угнетение сознания, артериальная гипотония (сАД менее 90 мм. рт. ст.) |
Реланиум, 0,5% раствор в ампулах по 2 мл | Отек легких, Премедикация для ЭИТ, судорожный синдром при осложненных гипертонических кризах | Миастения, острые заболевания печени и почек |
АТФ, 1% раствор в ампулах по 1 мл | Наджелудочковая тахикардия | Острый инфаркт миокарда |
Верапамил, 0,25% раствор в ампулах по 2 мл | Наджелудочковая тахикардия при отсутствии синдромов WPW, CLC | Острая и хроническая (2Б – 3ст.) сердечная недостаточность, брадикардия, артериальная гипотензия, атриовентрикулярная и синоатриальная блокады 2 и более ст., синдром слабости синусового узла, синдромы WPW и CLC, применение бета - блокаторов в предшествующие 2 часа |
Новокаинамид, 10% раствор в ампулах по 5 или 10 мл | В первую очередь мерцательная аритмия, но возможно применение при любых нарушениях ритма (с тахи -, или нормосистолией), особенно неясного генеза с широкими комплексами QRS | Желудочковые аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией |
Амиодарон, 5% раствор в ампулах по 3 мл | Возможно применение при любых нарушениях ритма (с тахи -, или нормосистолией) | Слабость синусового узла, брадикардия, беременность, лактация, гипокалиемия, атриовентрикулярная блокада 2 – 3ст. |
Дигоксин, 0,025% раствор в ампулах по 1 мл | Урежение ритма при постоянной форме мерцательной аритмии, особенно на фоне хронической сердечной недостаточности. Вспомогательный препарат при наджелудочковой тахикардии без синдромов WPW, CLC | Острый инфаркт миокарда, особенно с желудочковой экстрасистолией, миокардит, брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2 – 3 ст. |
Коргликон, 0,06% раствор в ампулах по 1 мл | Урежение ритма при постоянной форме мерцательной аритмии, особенно на фоне хронической сердечной недостаточности. Вспомогательный препарат при наджелудочковой тахикардии без синдромов WPW, CLC | Острый инфаркт миокарда, особенно с желудочковой экстрасистолией, миокардит, брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2 – 3 ст. |
Лидокаин, 2% или 10% раствор в ампулах по 2 мл | Желудочковая тахикардия и экстрасистолия, 2% внутривенно струйно, 10% внутримышечно и внутривенно капельно | Слабость синусового узла, атриовентрикулярная блокада 2 – 3ст., выраженная брадикардия, кардиогенный шок |
Атропин, 0,1% раствор в ампулах по 1мл | Брадиаритмии, купирование ваготонических побочных эффектов наркотических анальгетиков | Тахикардия, повышенное внутриглазное давление |
Эуфиллин, 2,4% раствор в ампулах по 5 или 10 мл; или 24% раствор в ампулах по 1 мл | Брадиаритмии, гипертонический криз, осложненный неврологической патологией | Тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипотензия (за исключением возникшей на фоне брадиаритмии), острая и хроническая сердечная недостаточность |
Дофамин, 0,5% или 4% раствор в ампулах по 5 мл | Острая сердечная недостаточность (отек легких на фоне артериальной гипотонии, кардиогенный шок) | Аортальный стеноз, кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка |
Коринфар, таблетки по 10 или 20 мг | Неосложненный гипертонический криз 2 – го типа, гипертонический криз, осложненный ОНМК | острая и хроническая (2Б - 3ст.) сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, синдром слабости синусового узла, беременность, лактация |
Каптоприл, таблетки по 25 или 50 мг | Неосложненный гипертонический криз при противопоказаниях или отсутствии нифедипина, анаприлина | Беременность, лактация, стеноз почечных артерий |
Энап, 0,125% раствор в ампулах по 1 мл | Вспомогательное (альтернативное) гипотензивное средство при гипертонических кризах, осложненных неврологической или коронарной патологией | Беременность, лактация, стеноз почечных артерий |
Фуросемид, 1% раствор в ампулах по 2 мл | Отек легких на фоне нормального или повышенного АД | Первая половина беременности, гипокалиемя, обструкция мочевыводящих путей, терминальная стадия почечной недостаточности, печеночная кома |
Полиглюкин, флаконы по 200 или 400 мл | Кардиогенный шок | Внутричерепная гипертензия, внутримозговые кровоизлияния, хроническая почечная недостаточность и другие болезни почек с анурией |
Реополиглюкин, флаконы по 200 или 400 мл | Кардиогенный шок | Внутричерепная гипертензия, внутримозговые кровоизлияния, патология свертывающей системы крови, хроническая почечная недостаточность и другие болезни почек с анурией |
Физиологический раствор, флаконы по 200 или 250 или 400 или 500 мл | Кардиогенный шок, растворитель для капельного внутривенного введения нитроглицерина | Нет |
Глюкоза, 5% раствор, флаконы по 200 или 400 мл | Растворитель для капельного внутривенного введения допамина, добутамина, норадреналина | Гипергликемия |
Добутамин, 1,25% и 5% раствор в ампулах по 20 и 5 мл соответственно | Острая сердечная недостаточность (отек легких на фоне артериальной гипотонии, кардиогенный шок) | Аортальный стеноз, кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка |
Общим противопоказанием для всех лекарственных средств являются аллергические реакции на них. Внутривенное струйное введение всех вышеперечисленных препаратов осуществляется в разведении их на 10 – 20 мл физиологического раствора, за исключением отдельно оговоренных в тексте случаев. В данной таблице перечислены в основном те противопоказания и показания, которые следует учитывать на догоспитальном этапе при недлительном (чаще всего одно -, двукратным) применении препарата.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 |
