Этиология:

1) ИБС (все ее формы, но особенно ОИМ); 2) сердечная недостаточность; 3) пороки сердца, особенно митральный стеноз; 4) тиреотоксикоз, особенно у пожилых, когда мерцание, трепетание предсердий нередко служит единственным проявлением заболевания; 5) острый перикардит; 6) употребление алкоголя; 7) «гипертоническое» сердце; 8) острая ТЭЛА; 9) тяжелое общее состояние (пневмония, сепсис, шок); 10) миксома предсердий; идиопатическая мерцательная аритмия (6-8 % всех случаев мерцательной аритмии).

Клиника ПМА:

Внезапное сердцебиение и слабость; перебои; ощущение трепетания или тупых ударов в грудной клетке; чувство сдавления и дискомфорт в области сердца; страх, возбуждение; полиурия - спастический мочевой синдром; общая слабость, потемнение в глазах, обморок; одышка, кашель до удушья; стенокардия (редко). Из объективных симптомов: неправильность сердечного ритма; неодинаковая сила тонов; неправильный и неодинаково наполненный пульс; дефицит пульса (симптом Джексона); после вагусных проб на короткий срок замедление ЧСС, но аритмия сохраняется, часто признаки основного заболевания сердца; симптомы сердечной недостаточности в 60-70% случаев; эмболия сосудов мозга, почек, селезенки, легких и др.

Электрографические признаки ПМА (см. ЭКГ № 2, 5).

1.  зубец P отсутствует во всех отведениях;

2.  вместо зубца P имеются волны f, мелкие, разной формы и амплитуды, нерегулярные, беспорядочные – волны фибрилляции предсердий, иногда почти невидные. Лучше всего регистрируются в отведениях: II, III, aVF, VI-V2. Частота волн f = 350-600 в мин;

3.  интервалы R - R разной продолжительности;

4.  комплексы QRS имеют нормальную форму (узкие);

5.  электрическая альтернация комплексов QRS (комплексы незначительно отличаются друг от друга формой, высотой и глубиной зубцов);

6.  сегмент ST и волна T часто деформированы волнами F;

7.  при трепетании предсердий (см. ЭКГ № 6) зубец P также отсутствует. Вместо него волны f регулярные (с частотой 250-350 в мин), одинаковые по форме и амплитуде, напоминающие «пилу».

Неотложная помощь:

1.  При нестабильной гемодинамике (систолическое АД ниже 90 мм рт ст., коллапс, обморок, отек легких, ангинозная боль, изменения сознания) показана экстренная кардиоверсия. При фибрилляции предсердий применяются разряды больших энергий - 100 - 200 Дж, при трепетании начинают с 50 Дж.

2.  Если гемодинамика стабильна, используют медикаменты:

А) Восстановление синусового ритма: новокаинамид 1г в/в медленно (не менее 10 минут, введение прекращается при восстановлении синусового ритма) или 2 г внутрь, затем 0,2 г каждый час (максимальная доза 1,6 г); магнезия 25% 8 мл в/в, затем кордарон в/в 300 мг; ритмилен 150 мг в/в или 300 мг внутрь; хинидин 0,4 внутрь, затем 0,2 г каждый час (максимальная доза 1,6 г).

Б) Урежение ЧСС при постоянной мерцательной аритмии с развившимся приступом тахисистолии: верапамил 5-10 мг в/в или обзидан 0,15 мг/кг в/в медленно, либо внутрь 40 мг; дигоксин 0,25 мг в/в медленно;

Купирование ПМА при синдроме WPW.

Противопоказаны: верапамил, сердечные гликозиды. Они резко повышают ЧСС за счет улучшения проводимости по дополнительным пучкам, возникает риск фибрилляции желудочков.

Показаны: Новокаинамид, амиокардин (кордарон), ритмилен, гилуритмал.

Желудочковая экстрасистолия

Отдельные внеочередные сокращения мышцы сердца вследствие импульса из эктопического источника (источников), локализующегося в желудочках.

Этиология: функциональные экстрасистолы появляются при эмоциональном напряжении, курении, злоупотреблении кофе, алкоголем, при нейроциркуляторной дистонии; экстрасистолы органического происхождения появляются при ИБС, ОИМ, кардиосклерозе, миокардите, кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности и др.

Клиника: ощущение ударов, перебоев, чувство сжатия или чрезмерного наполнения в области шеи, дурнота, головокружение, страх, потливость, возбуждение.

Электрокардиографические признаки (см. ЭКГ № 10):

1.  преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS

2.  расширение более 0,12 сек. и деформация QRS

3.  дискордантное смещение сегмента ST и зубца T

4.  отсутствие перед экстрасистолой зубца P

5.  полная компенсаторная пауза после экстрасистолы

Неотложная терапия:

Требуется при частой (более 10% от общего числа сокращений), политопной, парной, гемодинамически значимой или субъективно плохо переносимой экстрасистолией; и в любом случае при возникновении на фоне ОИМ. Терапия проводится аналогично лечению ПЖТ (см. соответствующий раздел). Также возможно применение 40 мг анаприлина под язык.

Брадиаритмии

Брадиаритмии - снижение ЧСС менее 60 уд/мин.

Ургентные брадиаритмии, требующие неотложной помощи, наблюдаются преимущественно при АВ – блокадах II и III ст.

Этиология: Причинами АВ - блокад II степени являются: ИБС (острые и хронические формы), ревмокардит, неревматический кардит, передозировка сердечных гликозидов или бета-блокаторов, гиперкалиемия, врожденные пороки сердца, с дефектом межпредсердной и межжелудочковой перегородки, идиопатическая дегенерация проводящей системы.

Различают два типа АВ - блокады II степени: тип 1 (Мобитц 1) и тип 2 (Мобитц 2).

Причины АВ - блокады III степени (полная поперечная блокада): ИБС (острые и хронические формы); миокардиты любой этиологии; ревматические пороки сердца; идиопатическая первичная (врожденная) блокада; операции на сердце; интоксикация наперстянкой; врожденные пороки сердца; редко рефлекторная вагусная природа (повышенная чувствительность каротидного синуса).

Наиболее частой причиной АВ - блокады III является инфаркт миокарда и гликозидная интоксикация.

При хронической АВ - блокаде Ш степени наиболее частая причина - ИБС.

Нарушения гемодинамики при АВ - блокадах зависят не только от степени нарушения АВ - проводимости, но и от тяжести поражения миокарда. Поскольку АВ блокада Мобитц II развивается при более тяжелых заболеваниях сердца, она сопровождается и более тяжелыми нарушениями гемодинамики.

При идиопатической (врожденной) блокаде миокард не изменен, поэтому сердечная недостаточность не развивается.

Клиника: При АВ - блокаде II степени субъективные симптомы напоминают экстрасистолию (больной ощущает «остановку сердца» при выпадении желудочкового комплекса, или перебои). Если пауза длинная (2:1 или 3:1, т. е. на 2 или 3 предсердных сокращения только одно желудочковое), могут появляться симптомы ишемии головного мозга; головокружение, слабость, темные круги перед глазами, вплоть до приступа Морганьи-Адамс-Стокса.

Объективные симптомы: аритмия вследствие выпадения желудочкового комплекса QRS; брадикардия с ЧСС =30-50 в мин. При блокаде 2:1 или 3:1; пульсация шейных вен во время пауз (предсердная волна); сердечная недостаточность.

АВ - блокада III степени. Субъективные симптомы: усиленное сердцебиение, замирание, «остановка» сердца; слабость, очень быстрая утомляемость при нагрузке (т. к. нет прироста частоты пульса); головная боль, головокружение, обморок; приступ МЭС; кардиалгии; усиленная пульсация в области шеи, одышка. При врожденной блокаде жалоб может не быть.

Объективные симптомы: брадикардия менее 40 в 1 мин; постоянная ЧСС, не зависящая от нагрузки; во время длинных диастол предсердные тоны (слышится как расщепление 1 тона); хорошо наполненный редкий артериальный пульс; повышенное систолическое АД при нормальном диастолическом; отдельные сильные пульсации шейных вен, спадающиеся с пушечным тоном; иногда приступы МЭС.

Ведущий клинический симптом - брадикардия.

Электрокардиографические признаки брадиаритмии (см. ЭКГ № 8,9):

АВ - блокада II степени: Мобитц I (с периодами Самойлова-Венкебаха): 1) РQ постоянно удлиняется вплоть до выпадения QRS (при выпадении возникает период Самойлова-Венкебаха); 2) после паузы интервал РQ первого сокращения самый короткий и может быть нормальным.

Мобитц II: 1) интервалы РQ все равны. Удлинены или даже нормальные, но равны. 2) Один из комплексов QRS периодически выпадает.

АВ - блокада III степени: 1) полная независимость в деятельности предсердий и желудочков; 2) зубцы Р правильной формы, частота 60-80 в мин (частота работы синусового узла); 3) частота желудочкового ритма в 2 раза реже, чем предсердного. Форма QRS узкая, правильная - при проксимальной АВ - блокаде (на уровне АВ - узла); либо деформированная уширенная - при дистальной АВ - блокаде (на уровне пучка Гиса или его ножек). Чем дистальнее АВ - блокада, тем меньше частота желудочкового ритма.

Неотложная помощь: Неотложная помощь при брадиаритмиях проводится при признаках нарушения гемодинамики: боль в груди; чувство нехватки воздуха, нарушения сознания нарушения(головокружение, обморок, приступ МЭС), снижение АД, застой в легких, отек легких; ОИМ.

1) атропин 1,0 мг в/в. Важно помнить, что если ЧСС низкая, атропин вводится в/в в дозе 1 мг каждые 3-5 мин (до 0,04 мг/кг или 2-3 мг). При тяжелой АВ блокаде введение атропина должно быть осторожным; 2) эуфиллин 2,4% 10 мл в/в, 3) наружная или чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЭКС); 3) дофамин в/в инфузия 5-10 мкг/мин; 4) адреналин 2-10 мкг/мин. Лучше начинать со стандартных доз 1 мг в/в каждые 3-5 мин или 2/2,5 мг эндотрахеально. При неэффективности дозы увеличиваются.

Угроза остановки кровообращения заставляет выполнить сразу несколько мероприятий. Так, подготовку к наружной ЭКС начинают вместе с введением атропина; одновременно готовятся к введению адреналина (на случай неэффективности или задержки ЭКС).

Хирургическое лечение аритмий.

Хирургическое лечение показано больным с тяжелым течением наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, рефрактерных к медикаментозной антиаритмической терапии. Основными направлениями хирургического лечения аритмий являются:

1)  удаление, разрушение или изоляция аритмогенного участка миокарда;

2)  деструкция дополнительных проводящих путей при синдроме WPW;

3)  разрушение АВ-соединения - создание искусственной блокады с имплантацией ЭКС при наджелудочковой тахикардии;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15