Острая малая форма ТЭЛА: При поражении мелких ветвей легочной артерии течение болезни бывает бессимптомным. Наиболее характерными признаками этой формы ТЭЛА являются внезапный немотивированный приступ одышки, снижение АД, тахикардия. Возможны повторные «немотивированные» обмороки. Множественные легочные эмболы могут вызывать преходящие расстройства, сопровождающиеся болью в груди, усиливающейся при глубоком вдохе. Поэтому больной старается дышать поверхностно. Иногда отходит кровянистая мокрота, повышается температура тела до 38°С. Лихорадка не является характерным признаком ТЭЛА при отсутствии таких ее осложнений, как инфаркт легкого или пневмония.
Рецидивы ТЭЛА могут протекать под маской других заболеваний и проявляться следующим образом: повторными «пневмониями» неясной этиологии; быстро преходящими сухими плевритами; экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом; повторными немотивированными обмороками, коллапсом, нередко сочетающимся с ощущением нехватки воздуха и тахикардией; внезапно возникающем чувством сдавления в груди, протекающем с затрудненным дыханием и последующем повышением температуры тела; «беспричинной лихорадкой», неподдающейся антибактериальной терапии и т. д. Постановка диагноза ТЭЛА при данной её форме трудна, в связи с неспецифичностью большинства симптомов, что требует необходимости комплексного обследования, тщательного сбора анамнеза и сопоставления клиники и результатов инструментальных исследований.
ЭКГ при ТЭЛА:
Значение ЭКГ в диагностики ТЭЛА не должно переоцениваться, так как их результаты бывают ошибочным у 15-20% больных.
Электрокардиографические признаки ТЭЛА:
1. глубокие S в I и глубокие Q в III отведении;
2. отрицательный T в правых грудных отведениях;
3. подъем сегмента ST во II, III, aVF и/или в V1 – V4;
4. острое развитие блокады правой ножки пучка Гиса;
5. появление высоких легочных P в II, III, aVF.
Иногда электрокардиографические изменения напоминают картину заднедиафрагмального острого инфаркта миокарда (пункт 3). Отличительными признаками ЭКГ у больных с ТЭЛА от заднедиафрагмального инфаркта являются следующие:
1. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец q во II отведении;
2. Зубец q aVF обычно мал по амплитуде. Зубец Q III и q aVF не превышает 0,03с;
3. Отсутствуют реципрокные изменения.
Внезапно на ЭКГ при ТЭЛА могут появиться: синусовая тахикардия, хаотичный предсердный ритм (мультифокусная предсердная тахикардия) или фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков.
Неотложная помощь:
Лечебные мероприятия при установленном диагнозе ТЭЛА следует начинать немедленно.
Острая массивная форма ТЭЛА:
1. оксигенотерапия 6 – 8 л/мин масочным способом или через носовой катетер (борьба с гипоксией);
2. катетеризация периферической вены
3. морфин 1% 1,0 в/в дробно, как при ОИМ (уменьшение одышки, купирование болевого синдрома, разгрузка малого круга кровообращения);
4. гепарин 10000ЕД в/в (профилактика продолженного тромбоза в легочной артерии, повторения ТЭЛА);
5. эуфиллин 2,4% 10,0 в/в (купирование бронхоспазма, антиагрегантное действие);
6. при мерцательной аритмии дигоксин 0,025% 1,0 или коргликон 0,06% 1,0 в/в
7. при развитии артериальной гипотензии, шокового состояния – реополиглюкин до 400,0 в/в капельно, при отсутствии эффекта – добутамин или дофамин (см. раздел острая сердечная недостаточность).
При малой форме ТЭЛА, особенно при развитии инфарктной пневмонии, более целесообразно обезболивание ненаркотическими анальгетиками: анальгин 50% 2,0 в/в или Кеторол 3% 1,0 в/в.
Показана экстренная госпитализация на носилках в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии, предпочтительно в стационар с ангиохирургическим отделением.
Такое тяжелое заболевание, как ТЭЛА, гораздо легче предотвратить, чем лечить. Исходя из этого, вопросам профилактики эмболии должно уделяться пристальное внимание.
Первичной профилактикой ТЭЛА должны заниматься врачи всех специальностей. Неспецифические методы профилактики заключаются в максимально ранней активизации больных и сокращении длительности постельного режима, эластической компрессии нижних конечностей, проведении специальной пневматической компрессии ног у лиц, вынужденных длительно соблюдать постельный режим. У пациентов группы риска необходимо использование специфической профилактики, включающей назначение НМГ и малых доз аспирина.
Основным методом хирургической профилактики в настоящее время является имплантация кава – фильтра. Профилактически кава – фильтры надежно предотвращают рецидивы ТЭЛА.
Контрольные вопросы
· Что такое ТЭЛА?
· Назовите наиболее частые причины ТЭЛА. Какие состояния можно отнести к факторам риска ТЭЛА?
· Назовите типичные клинические проявления ТЭЛА.
· Чем определяется тяжесть клинических проявлений ТЭЛА?
· Назовите основные изменения ЭКГ при ТЭЛА.
· Среди каких заболеваний следует проводить дифференциальный диагноз ТЭЛА?
· Перечислите основные препараты для лечения и профилактики ТЭЛА.
· Какие современные средства для профилактики ТЭЛА Вы знаете?
· Какие хирургические методы лечения и профилактики ТЭЛА Вы знаете?
Лекция 11
Шок. Принципы диагностики и лечения
Определение
Шок — это состояние, при котором доставка кислорода к органам не достаточна для поддержания их функций. Характерные проявления шока — артериальная гипотония, олигурия, психические нарушения, лактацидоз. Кроме того, при шоке наблюдаются симптомы основного заболевания (например рвота с кровью при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, крапивница и свистящее дыхание при анафилаксии). Течение шока может осложниться ДВС-синдромом, РДСВ, мезентериальной ишемией, ишемией и нарушением сократимости миокарда, печеночной и почечной недостаточностью. Прогноз зависит от типа шока и его тяжести, от периода времени до начала лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. В отсутствие лечения шок обычно приводит к смерти. При кардиогенном и септическом шоке, даже если рано начато лечение, летальность превышает 50%.
Классификация
Тип шока | Патофизиология | Примеры | Гемодинамика и данные физикального исследования |
Гипово-лемиче-ский | Острая потеря более 20% внутрисосуди-стой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания | Желудочно-кишечное кровотечение, диабетический кетоацидоз, панкреатит, тяжелая рвота, профузный понос | Низкие ЦВД, ДЗЛА и сердечный выброс, высокое ОПСС; набухания шейных вен нет; холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа |
Кардио-генный | Снижение ударного объема при поражении сердца, включая нарушения сократимости, недостаточность или обструкцию клапанов, внутрисердеч-ный сброс слева направо, аритмии | Острый ИМ, тяжелый миокардит, острая митральная или аортальная недостаточность, тяжелый аортальный стеноз, тромбоз протезирован-ного клапана, разрыв меж-желудочковой перегородки, свободной стенки ЛЖ, тампонада сердца | Высокие_ЦВД и ДЗЛА, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС; набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа; возможны отек легких, боль в груди и шум в сердце |
Обструк-тивный | Снижение ударного объема вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков вне-сердечного происхождения | ТЭЛА, напряженный пневмоторакс | Высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС; часто — набухание шейных вен, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа, иногда — отек легких |
Пере-распре-делительный | Значительное снижение ОПСС с перераспределением внутри-сосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или ар-териовенозного сброса | Острая надпочечни-ковая недостаточность, анафилаксия, сепсис, нейрогенный шок, токсический шок | Низкие ЦВД_и_ДЗЛА, повышенный сердечный выброс, низкое ОПСС; набухания шейных вен нет, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное |
Общие противошоковые мероприятия
Проходимость дыхательных путей | Для поддержания проходимости дыхательных путей (например при отеке или травме гортани) и в случае показаний к ИВЛ (см. ниже) необходима интубация трахеи. Ее производят также при высоком риске аспирации содержимого желудка (например при нарушениях сознания или обильной рвоте с кровью). При травме, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, накладывают воротниковую шину и выполняют назот-рахеальную интубацию; разгибать шею в подобных случаях нельзя, так как это может вызвать повреждение спинного мозга |
Дыхание | Во всех случаях показана ингаляция кислорода. Показания к ИВЛ: частота дыхания > 30 мин'1, участие в дыхательном акте дополнительной мускулатуры, р02 < 40 мм рт. ст., тяжелый респираторный ацидоз. При кардиогенном шоке ИВЛ показана даже в отсутствие перечисленных нарушений: ИВЛ снижает затраты энергии на работу дыхательных мышц (а, следовательно, и потребление миокардом кислорода), что может привести к значительному улучшению функции Л Ж |
Кровообращение | Необходимо установить по крайней мере два венозных катетера (16 G или еще большего калибра). Если нет аускультативных признаков отека легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные) и препараты крови, а также вазопрессорные средства (дофамин, 10—20 мкг/кг/мин, или норадреналин, 2—20 мкг/мин). При стойкой артериальной гипотонии используют противошоковый костюм; это помогает стабилизировать состояние до принятия радикальных мер. При отеке легких характер противошоковых мероприятий зависит от причин шока и параметров гемодинамики: • АДС < 60 мм рт. ст.: норадреналин, 0,5—30 мкг/мин в/в, и/или • ишемия миокарда: экстренная внутриаортальная баллонная |
Комы и коматозные состояния. Неотложная диагностика и терапия
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 |
