Кома - состояние глубокого угнетения функций ЦНС, харак­теризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций.

1. Метаболические комы

1.1.Кетоацидотическая кома

1.2.Гиперосмолярная кома

1.3.Гипогликемическая кома

1.4.Уремическая кома

1.5.Гипохлоремическая кома

1.6.Печеночная кома

1.7.Лактатацидемическая кома

Комы при эндокринных заболеваниях

2.1. Кома при аддисоновой болезни

2.2. Кома при тиреотоксикозе

2.3. Кома при микседеме

2.4.Кома при гипопитуитаризме

3. Коматозные состояния при церебральных процессах

3.1. Апоплексическая кома

3.2. Травматическая церебральная кома

3.3. Эпилептическая кома

4. Коматозные состояния при экзогенных интоксикациях воз­
действиях физических факторов

4.1. Алкогольная кома

4.2. Отравление барбитуратами

4.3.Отравление окисью углерода

4.4.Отравление аминазином

4.5.Отравление атропином

4.6.Отравление ядовитыми грибами

4.7.Отравление дихлорэтаном

4.8.Отравление мышьяком и его соединениями

4.9.Отравление производными опия

4.10.Отравление нитробензолом

4.11.Отравление фосфорорганическими веществами

4.12.Отравление хлорорганическими соединениями

4.13.Отравление клофелином

5. Комы при инфекционных заболеваниях

5.1. Кома при остром гепатите

5.2. Менингеальная кома

5.3. Кома при гриппе

5.4. Кома при кокцидиоидозе

5.5.Кома при легионеллезе

5.6. Лептоспирозная кома

5.7. Малярийная кома

5.8. Кома при опоясывающем лишае

5.9. Кома при японском энцефалите

Клинические проявления наиболее часто встречающихся коматозных состояний.

1. Кетоацидотическая кома. Развивается у больных тяжелым сахарным диабетом (при внезапном прекращении введения инсулина, при инфекциях, операци­ях). Арефлексия. Понижение тонуса глазных яблок. Миоз. Шумное дыхание Куссмауля. Гипотония. Запах ацето­на при дыхании. Развивается постепенно с предвестника­ми: утомляемость, анорексия, жажда, эпигастральные боли, рвота. Уровень сахара крови выше 350 мг%. Содержание кетоновых тел в крови увеличено. Определя­ется ацетон в моче. Срочная госпитализация в эндокринологическое или терапевтическое отделение, где проводятся неотложные мероприятия (введение инсулина, жидкостей, борьба с ацидозом и коррекция электролит­ных нарушений).

2. Гиперосмолярная (некетонемическая) кома. Наблюдается редко, развивается у лиц старше 40 лет с декомпенсированным сахарным диабетом в сочетании с ожирением. Часто возникает после лечения бигуанидами, мочегонными тиазидового ряда, глюкокортикоидами. Ча­сты неврологические симптомы — гемипарезы, дисфагия, нистагм, эпилептиформные судороги, менингеальные сим­птомы. Часто наблюдается гипертермия. Дыхание глубо­кое, учащенное, без запаха ацетона в выдыхаемом возду­хе. Тахикардия, различные аритмии. Обнаружение сахара в моче, высокий уровень сахара в крови, повыше­ние натрия и мочевины крови, дегидратация. Быстрое введение (в течение 2 ч) большого количества гипотонического раствора хлорида натрия (2 - 3 л), обильное питье (при сохранении акта гло­тания). Срочная госпитализация.

3.Гипогликемическая кома развивается в основ­ном у больных сахарным диабетом после введения инсули­на (передозировка инсулина или отсутствие приема пищи после введения инсулина). Предвестники кратковремен-ны чувство страха, сердцебиение, потливость, голово­кружение, дрожание конечностей. Потеря сознания сопровождается клоническими и тоническими судо­рогами. Дыхание нормальное, запаха ацетона нет. Кожа бледная, влажная, теплая. Тонус глазных яблок нормальный. Уровень сахара в крови при гипо­гликемии меньше 50 мг% (меньше 3 ммоль/л). Быстрое восстановление сознания после внутривенного введения 40% раствора глюкозы.

4.Уремическая кома.Раз­вивается постепенно (при заболеваниях почек - чаще хронический гломерулонефрит и пиелонефрит). Зрачки сужены. Дыхание типа Чейна-Стокса (реже типа Куссмауля). Артериальная гипертензия. Сухость и бледность кожи (с кристаллами мочевой кислоты). Отдельные мышечные подергивания. Запах мочевины изо рта. Повышение в крови уровня креатинина, мочевины и остаточного азота. Анемия. Срочная госпитализация в нефрологическое или терапев­тическое отделение.

5. Гипохлоремическая кома. Развивается вслед­ствие значительной потери воды и хлоридов (рвота, поносы) при различных заболеваниях (стеноз привратни­ка, гастроэнтериты и др.). В начале заболевания характер­ны симптомы: слабость, адинамия, мышечные боли, судо­роги икроножных мышц, жажда и снижение артериально­го давления. В крови повышается уровень эритроци­тов (сгущение крови), гематокрит повышен. Хлориды крови резко снижены (ниже 90 мэкв/л - 300 мг%), креатинин, мочевая кислота, азот мочевины резко повышены. В условиях стационара внутривенное введение 10 мл 10% хлорида на­трия, затем физиологического раствора (до 2 л в сутки) под контролем электролитов крови и кислот­но-щелочного равновесия.

6. Печеночная кома.Начинается постепенно при неблагоприятном течении острого или хронического гепа­тита. Провоцируется употреблением алкоголя, пищевыми токсикоинфекциями. Появляется психическое и двигатель­ное беспокойство, затем утрачивается сознание. Основные клинические признаки: желтуха, уменьшение увеличенной печени, геморрагические явления, печеночный запах изо рта. Часто увеличена селезенка. Уровень билирубина повышен, в моче — желчные пигменты; кристаллы тирози­на и лейцина в осадке мочи. Лечене в условиях стационара.

7. При аддисоновой болезни. Встречается редко, распознается по характерной пигментации кожи и гипотензии. Сахар крови снижен. Лейкопения и абсолютная эозинофилия. Гематокрит повышен. Заместительная терапия в условиях эндокринологического отделения.

8. При кровоизлиянии в мозг. Развивается внезапно (осложнение гипер­тонической болезни, атеросклероза, септического эндо­кардита и др.) Распознается по наличию параличей отдельных групп мышц или гемиплегии. Пирамидные знаки на стороне поражения. Температу­ра тела повышена. Консультация невропатолога для решения вопроса о диагнозе и госпитализации.

9. При отравлениях снотворными (барбитуратами).

Сознание теряется без моторного возбуждения. Рефлексы угасают. Дыхание поверхностное, тахикардия. Лицо си­нюшное, одутловатое. Зрачки сужены. Исследуются рвотные массы, моча на барбитураты. Госпитализация в специализи­рованном центре по отравлениям.

10.При остром отравлении алкоголем.

Снижение температуры. Арефлексия. Цианоз кожных покровов. Определяется запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. Иногда миоглобинурия. Лечение в специализированном центре
по отравлениям.

Лекция 12

ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ не связанная с коматозным состоянием

1.Глубокий обморок при нарушениях гемодина­мики.

1.1. При нарушениях ритма, в связи с резким умень­шением минутного объема крови (осложненные формы ИБС, миокардиты, интоксикация препаратами наперстян­ки и др.). Клинически определяется отсутствие тонов (асистолия или мерцание желудочков) или их резкое замедление (олигосистолия желудочков). Приступы Морганьи-Адамса - Стокса. Резкая блед­ность. Остановка дыхания. Эпилептиформные судороги. Расширение зрачков. На ЭКГ-атриовентрикулярная блокада, чаще полная (в интервале между приступами) или асистолия, сменяемая мерцанием желудочков (в момент приступа). Неотложная терапия. Простейшие реанимационные мероприятия (дыхание «рот в рот» или «рот в нос»). Непрямой массаж сердца. Подключение кардиостимулятора; при мерцании желудоч­ков - дефибрилляция.

1.2. При остром инфаркте миокарда. Чаще появля­ется после тяжелого ангионозного приступа. Падение АД. Подтверждение диагноза с помощью ЭКГ (ин­фарктные изменения). Повышение уровня сывороточных ферментов (ACT, ЛДГ, КФК), значительное повышение миоглобина в крови, лейкоцитоз (см. раздел ОИМ).

1.3.При синдроме каротидного синуса (при атеро­склерозе сонной артерии, ИБС, стенозе устья аорты и др.). Проявляется внезапными сильными головокружени­ями и обмороком. Часто асистолия с приступами Мор­Ганы-Адамса - Стокса. Возникает у пожилых людей при давлении на область каротидного синуса (повороты головы, тугой воротничок). На ЭКГ: полная атриовен­трикулярная блокада, асистолия. Неотложная помощь. Уложить больного горизонтально с приподнятыми ногами, отвлекающие средства (опрыскивание холодной водой лица, вдыхание нашатырного спирта), внутримышечно или внутривенно вводят кофеин, атропин. При асистолии — реанимационные мероприятия.

1.4. При кровотечениях. Диагностируется по симптомам кровопотери (сосудистая недостаточность, бледность, жажда). Транспортировка в стационар в горизонтальном положении после введения сосудистых аналептиков, жидкостей, кровезаменителей.

1.5. При ортостатическом и вазовагальном обморо­ках. Как правило, возникает в вертикальном положении больного. Часты предвестники в виде холодного пота, головокружения, чувство страха, бледности. АД снижает­ся. Обморок исчезает в горизонтальном положении больно­го. Если улучшения не возникает, можно заподозрить внутреннее кровотечение. При сборе анамнеза обратить внимание на возможность приема гипотензивных средств (бета-адреноблокаторов, изобарина и пр.).

1.6. При синдроме подключичного обкрадывания (при окклюзии подключичной артерии). Развивается при поднятии руки, что вызывает снижение АД дистальнее места сужения подключичной артерии и ведет к шунтиро­ванию крови из виллизиева круга в позвоночную артерию, отходящую от пораженной подключичной артерии. Консультация нейрохирурга, ангиохирурга. Возможно хирургическое лечение.

1.7. При обструкции путей оттока из левого желу­дочка (опухоли сердца, кардиомиопатии).

1.8. При сосудистых заболеваниях головного мозга, представляют трудности для диагностики. Напоминают ортостатический коллапс и возникают чаще при пораже­ниях внутренней сонной артерии, вертебральной артерии, дуги аорты. Дополнительно выявляются другие невроло­гические расстройства — дисфагия, нарушения зрения и др. Необходимо неврологическое обследование и лечение в стационаре.

1.9. При снижении кровотока в мозге. Может быть следствием повышения внутричерепного давления (опухо­ли мозга, внезапное повышение внутричерепного давле­ния при кашле у больных хроническим обструктивным бронхитом, энцефалопатия Вернике, сирингомиелия и др.).

2. Потеря сознания церебрального генеза.

2.1При эпилептическом припадке. Определяется легко по типичным проявлениям эпилептического припад­ка, за которым следует обморок. Консультация невропатолога, обследование и лечение в стационаре.

2.2При эклампсии (острый гломерулонефрит, ток­сикоз беременности). Всегда сопровождается артериаль­ной гипертензией, брадикардией.

2.3Психогенные обмороки. Сопровождаются сим­метричными судорогами. Протекают без полной утраты сознания. Возникают, как правило, после аффектов. Консультация невропатолога, лечение и обследование в стационаре.

Лекция 13

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15