Двойная пульсовая волна на сонной артерии. Верхушечный толчок двойной усиленный и локальный. Пульс быстрый. Границы сердца в норме. Тоны сердца: I и II тон не изменены или П тон раздвоен на легочной артерии; систолический шум изменчивый, с эпицентром на верхушке и в точке Боткина, не иррадиирует на сосуды шей и в подмышечную область, IV тон.

Обследование

• ЭКГ: нарушения ритма, внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии левого желудочка, ишемические изменения
в миокарде.

ХМ-ЭКГ: желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий.

ЭхоКГ: гипертрофия межжелудочковой перегородки и дру­гих отделов левого желудочка, гипокинезия, уменьшение объема полости левого желудочка, форма заболевания.

Лечение

• Ограничение физических нагрузок.

Уменьшение сократительной способности миокарда.

Улучшение диастолического расслабления миокарда.

• бета-адреноблокаторы: анаприлин, обзидан.

■ Противоаритмические: кордарон, ритмилен, этмозин, этацизин.

Диуретики: гидрохлортиазид. Консультация кардиохирурга.

■ При обструктивной форме не назначают сердечные гликозиды, нитраты, адреномиметики.

Прогноз

Инфекционный эндокардит.

Переход гипертрофической кардиомиопатии в дилатационную.

Риск смерти при отсутствии лечения.

Риск внезапной сердечной смерти.

4.Боли при патологии аорты.

Атеросклероз аорты.

Жалобы.

Боль за грудиной давящая, длительная (часами, сутками), волно-образная; затруднение глотания вследствие сдавления пищевода
(аневризма аорты); охриплость голоса (сдавление возвратного нерва); боли в спине (сужение устьев межреберных артерий); головокружение; обморочные состояния и судороги при резком повороте го­ловы.

Анамнез: курение, артериальная гипертония, гиперхолестерин-емия.

Объективно

На кожных покровах, в параорбитальной области, ксантомы, липоидная дуга роговицы. Ретростернальная пульсация. Со­судистый пучок: зона притупления (увеличена) во втором межреберье справа от грудины на 1-3 см (симптом Потена). Тоны сердца: IIтон укорочен, с металлическим оттенком.

Обследование.

OAK. Скрининг-тесты: ХС, ЛПНП.

Биохимическое исследование крови: холестерин, триглице-риды - повышены; пре - и Р-липопротеиды, L-холестерина - снижены.

АПО В и АПО А. При коэффициенте менее 1 атерогенность меньше, более 1 - атерогенность растет.

Рентгенография органов грудной клетки: уплотнение, уд­линение, расширение аорты в грудном и брюшном отделах, очаги кальциноза в артериях сердца (коронарный атероскле­роз).

УЗДГ сердца и сосудов: протяженность и степень стенозирования сосуда, форма атеросклеротических бляшек, их по­ложение, морфоструктура, плотность фиксации к сосудистой стенке характер кровотока, церебрососудистые реакции при функциональных стресс-тестах.

ЭхоКГ: расширение просвета, утолщение и кальциноз стен­ки аорты; аневризма или расслоение аорты - парадоксальное систолическое выпячивание или двойной контур аорты.

Аортография, рентгеноконтрастная ангиография: расшире­ние просвета, неровность контуров аорты.

МРТ: сосудистые структуры, количественные характери­стики кровотока, его направление.

Лечение.

Днета № 10. Снижение массы тела при повышении ИМТ.
Рекомендовано: фрукты, овощи, бобовые (горох и бобы),
злаки и витаминизированный хлеб, мясо птиц и рыба, молоко
обезжиренное, орехи, белок яйца, подсолнечное, кукурузное
и соевое масло, рыбий жир.

Запрещено: яичный желток, субпродукты. Ограничить: мясо животных, сливочный жир.

Коррекция липидного обмена.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины): ловастатйн
20-80 мг/сутки, начинать с 20 мг перед сном или 2 раза в сутки флувастатин). Длительность лечения до 2 лет.

Зокор (симвастатин) 10-20 мг в сутки 1 раз в день, вечером 3-6 мес.

Анионообменные смолы (секвестранты желчных кислот): холестирамин во время еды по 4-8-24 г/сут. размешивают в воде, пище (квестран, кванталан и др.) и колестипол 5-10-30 г/сут 2 раза в день (колестид).

Никотиновая кислота с 0,03 г,.постепенно повышая дозу до максимально переносимой (снижение триглицеридов). Эндурацин 250-2000 мг/сут.

Фибраты: гемфиброзил, бензафибрат 900-1200 мг/сут., по 450-600 мг 2 раза в день за 30 мин. до еды (снижение тригли­церидов).

• Пробукол (лорелко, фенбутол) 1000 мг/сут., по 500 мг 2 раза в день во время еды 2 месяца.

• Фосфолипидные препараты: эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день 1 месяц или по 10 мл в/в 1 раз в сутки 10 дней.
Летицин 5 г 2 раза в день или по 1 капсуле 3 раза в день 3 месяца.

• Антиоксиданты: витамин Е (р-каротин - антиоксид ант); пикногенол 100 мг 1 раз в день 2 месяца.

■ Вазопротекторы (улучшающие реологию крови): пармидин, продектин, актовегин, пикногенол 50-100 мг 1 раз в сутки;
гинкго билоба. Дезагреганты: аспирин, трентал, тромбоасс 50-100 мг 1 раз в сутки.

Коррекция АД. Консультация кардиохирурга.

•Радикальное хирургическое лечение (при аневризме аорты).

Экстракорпоральное удаление липидов.

ИЛШ (частичное илеошунтирование). ПКВШ (портокавальное шунтирование). Трансплантация печени. Гемосорбция с неселективными угольными сорбентами, иммуносорбентами.

Базисная терапия.

Постоянный прием статинов, прерыви­стые курсы антиагрегантов, вазопротекторов, антиоксидантов, фосфолипидных препаратов. Диета 10. Осмотры врача 3-4 раза в год. Коррекция и контроль базисной терапии. Контроль липидов и реологических показателей крови 2 раза в год.

4.1. Аортиты восходящего отдела и дуги аорты.

Наблюдаются при сифилисе, ревматизме, ревматоидном артрите, системных заболеваниях соединительной ткани. Харак­терны боли за рукояткой грудины с иррадиацией в руки. Диастолический и систолический шумы над аортой или признаки аортальной недостаточности. Повышение пуль­сового давления за счет систолического. Расширение аорты на рентгенограмме.

Необходимо: Диагностика и лечение предполагаемого основного заболевания и коррекция нарушений гемодинамики, если они имеются

4.2. Боль при пролапсе митрального клапана.

Пролапс митрального клапана (ПМК) - это прогибание ство­рок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.

Боли при синдроме пролабирования митрального клапана, который может быть «первичным» (без явной причины) и вторичным при воспалительных и дегенератив­ных поражениях миокарда, поражениях перикарда. Сопро­вождается болями неопределенного характера и различной длительности.

Жалобы.

бессимптомное течение; или боли в области сердца, сжимающие, кратковременные, не связанные с физической нагрузкой;

отрицательный эффект от приема нитроглицерина; сердцебиения, тахикардия; эмоциональная неустойчивость; раздражительность;

потеря сознания периодически.

Объективно.

Телосложение по астеническому типу, неправильное; обу­словлено сколиозом, кифосколиозом и др. Экстрасистолия. Тоны сердца: систолический «щелчок» - изолированный мезо - или поздний систолический шум, усиливающийся при вертикальном положении больного и после физической на­грузки, лучше выслушиваемые в положении больного стоя и на левом боку. Голосистоличеекий шум (выраженная мит­ральная недостаточность). Прекардиальный писк (звуковой феномен, прослушиваемый непостоянно).

Обследование

ЭКГ: без изменений; или снижение ST, изменение Т, предсердные и желудочковые аритмии; гипертрофия левых пред­сердия и желудочка. Проба с бета-адреноблокаторами.

ХМ-ЭКГ: уточнение количества и характера нарушения ритма.

ЭхоКГ: провисание створки митрального клапана (чаще задней, реже обеих) в полость предсердия во время систолы, вегетации на створках клапана, увеличение левых камер сердца.

УЗДГ: аномальный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

КГ сердца: митральная регургитация.

Вентрикулография.

Коронарография: исключение вторичного ПМК при ИБС.

Лечение.

Лечение основного заболевания при вторичном пролапсе митрального клапана.

Седативные средства при астеноневротических нарушени­ях: рудотель, диазепам, сибазон. Если приступ не купируется нитроглицерином, необходима госпитализа­ция в стационар (после введения таламонала, наркоти­ков).

• При пароксизмальных тахикардиях анаприлин 20 мг под язык.

При метаболических нарушениях в миокарде: рибоксин 2% 10 мл в/в или по 0,2 3 раза в сутки 1 месяц и др.

Профилактика эндокардита показана лицам с выраженным систолическим шумом.

Консультация кардиохирурга при нарушениях гемодинами­ки.

5. Боли при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW-синдром — врожденная аномалия). Пароксиз­мы тахикардии и ноющие боли в области сердца. Возможно сочетание с атеросклерозом (ИБС).

ЭКГ. Определяется укорочение интервала PQ (меньше 0,12 с), волна дельта, наслаивающаяся на зубец R, часто изменена фаза реполяризации желудочков.

Лекция 6

Нарушения ритма сердца, требующие неотложной медицинской помощи.

Нарушение сердечного ритма относятся к числу наиболее распространенной кардиологической патологии. Они осложняют течение многих сердечно-сосудистых заболеваний, являясь нередко предвестниками внезапной смерти. В это же время сердечные аритмии могут встречаться у практически здоровых лиц. Трудности в диагностике и выборе лечебной тактики при аритмиях возникающие в повседневной работе врачей любой квалификации обусловлены: многообразием видов нарушений сердечного ритма; частым их сочетанием; срочностью прогнозирования течения и исходов аритмий; широким спектром применяемых антиаритмических препаратов, которые могут оказать и аритмогенное (проаритмическое) действие.

Знание алгоритма неотложных мероприятий обязательно для успешного лечения форм аритмий, требующих неотложной терапии.

Формы аритмий требующие неотложной помощи.

1.Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

2.  Пароксизмальная желудочковая тахикардия;

3.  Пароксизмальная мерцательная аритмия;

4.  Желудочковая экстрасистолия;

5.  Брадиаритмии.

Другие формы нарушений ритма и проводимости не нуждаются в экстренной терапии.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ)

ПНТ - это приступообразное учащение регулярного сердечного ритма, свыше 140 ударов в минуту с внезапным началом и окончанием, в результате импульсов исходящих из эктопического очага, находящегося в предсердии, или АВ – узле.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15