Иногда больные описывают приступ стенокардии как давящую, режущую, как бы обжигающую грудь, сжимающую горло боль. Однако часто ангинозный приступ воспринимается не как явная боль, а как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавливание или тупая боль и если врач ограничится вопросом о резкой боли в груди, то важный болевой момент может остаться невыясненным.

В большинстве случаев боль начинается за грудиной, чаще за ее верхней частью, и отсюда распространяется во все стороны. Реже боль начинается слева от грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча. Хорошо известна иррадиация болей в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, левую лопатку. Описаны редкие случаи иррадиации боли в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности. При боли даже атипичной локализации (эквиваленты) - только рука, только челюсть, только правая половина грудной клетки - если она (боль) возникает и проходит в покое, можно подозревать стенокардию. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказаться область иррадиации болей.

Важное значение имеет жест больного, который может сказать врачу больше, чем словесное описание своих ощущений. Надежным признаком стенокардии является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину руку или ладонь. Если больной не склонен к жестикуляции, то врач может попросить его все же показать место локализации боли.

В течение дня порог возникновения стенокардии может меняться и зависеть от эмоционального состояния больного. Во время приступа стенокардии больной обычно останавливается по пути на работу в одном и том же месте, а днем может пройти расстояние во много раз больше без возникновения приступа. Испытав приступ стенокардии во время бритья утром, больной может выполнить днем умеренно тяжелую физическую работу. Приступ стенокардии часто провоцируется выполнением непривычных задач, приемом большого количества пищи, может провоцироваться эмоциональным факторами, холодной погодой (особенно после еды). Надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут вызвать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного. Психо­эмоциональное напряжение, вызванное как отрицательными, так и положительными эмоциями, также может спровоцировать приступ стенокардии. Загрудинная боль, возникающая в покое, должна насторожить клинициста в отношении спонтанной стенокардии. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии часто больше 1 мин и обычно меньше 15 мин. Чаще приступ стенокардии продолжается 2-5 мин, реже 10 мин. Приступ будет легче и короче, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Реакция на нитроглицерин является одним из важнейших диагностических признаков стенокардии. Боль при стенокардии нарастает медленнее, чем проходит.

Воздействие холода (общее или локальное), также может привести к приступу стенокардии. Вазорегуляторные рефлексы вызывают системную вазоконстрикцию, которая ведет к повышению АД и возрастанию потребности миокарда в кислороде. Воздействие холода может вызвать и локальную коронарную вазоконстрикцию, особенно у больных, предрасположенных к спазму коронарных артерий. Нагрузка, хорошо переносимая в комфортных условиях, при морозной погоде может стимулировать приступ стенокардии, так как при низкой температуре нагрузка в большей степени ведет к повышению АД, в связи с чем возрастает потребность миокарда в кислороде. Для моделирования эффекта холодового воздействия на больного стенокардией в последнее время стали применять различные модификации холодовой пробы.

Прием пищи уменьшает переносимость физических нагрузок. Толерантность больного к физическим нагрузкам, даже определяемая клинически без использования проб с дозированной физической нагрузкой, является важнейшим показателем его состояния.

Атипичные приступы стенокардии напряжения:

Диагностические трудности могут возникнуть, когда больной испытывает боль только в местах иррадиации без болевых ощущений за грудиной. Болевые ощущения могут, например, локализовываться только в эпигастрии или только в руке. Некоторое время эта боль в зонах иррадиации (в лопатке, плече, зубах) не сопровождается болью в области сердца и больной считает ее самостоятельным страданием. Эквивалентом стенокардии может быть изжога при быстрой ходьбе. У некоторых больных стенокардия долго имеет вид внезапных приступов мышечной слабости в левой руке и онемения IV-V пальцев левой кисти, которые в дальнейшем начинают совпадать с приступами в области сердца. Трактовка указанных ощущений как проявления ангинозного синдрома должна быть предположительной, так как они могут иметь другой патогенез.

Эквивалентом стенокардии могут служить приступы одышки при физической нагрузке даже без других признаков сердечной недостаточности.

Дифференцировать болевой синдром при стенокардии напряжения следует с: 1.Пищеводный рефлюкс; 2. Нарушение моторики пищевода; 3. Язвенная болезнь; 4. Панкреатит; 5. Заболевания желчного пузыря; 6. Болезни опорно-двигательного аппарата; 7. Тромбоэмболия легочной артерии; 8. Легочная гипертензия; 9. Пневмония; 10. Плеврит; 11. Перикардит; 12. Пролапс митрального клапана; 13. Психогенные боли; 14. Шейно-грудной радикулит.

ЭКГ во время приступа.

Возможна горизонтальная или косо нисходящая депрессия сегмента ST. В межприступные периоды возможны неспецифические изменения ST, зубца P, замедление внутрижелудочковой проводимости, но часто ЭКГ соответствует норме.

Нестабильная стенокардия. Острый коронарный синдром (ОКС).

Понятие нестабильной стенокардии различные авторы трактуют по-разному, но все сходятся в том, что при нестабильной стенокардии имеет место обострение ИБС, декомпенсация кровоснабжения миокарда. На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась, как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Однако в последние годы было показано, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на различия в их клинических проявлениях, являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса, а именно разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином острый коронарный синдром (ОКС).

Говоря в целом, нестабильная стенокардия это синдром, проявляющийся обострением течения ИБС, «промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда».

Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано соображениями, прежде всего практического порядка - во-первых, невозможностью быстрого разграничения этих состояний и во-вторых, необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза. В качестве «рабочего» диагноз ОКС как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном этапе.

Выделены три формы НС:

Впервые возникшая стенокардия (ВВС);

Прогрессирующая стенокардия (ПС);

Ранний возврат приступов стенокардии непосредственно после ОИМ.

Возникновению нестабильного состояния у больных ИБС способствуют следующие факторы: 1) стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; 2) спазм коронарных артерий 3) функциональная неполноценность компенсаторного коллатерального кровообращения. Их необходимо учитывать при разработке тактики лечения НС. При нестабильной стенокардии имеет место прогрессирование распространенности и выраженности коронарного атеросклероза. У части больных нестабильность снабжения миокарда возникает в результате острого неокклюзирующего тромбоза коронарных артерий. В патогенезе НС существенную роль играет спазм коронарных артерий. Некоторые авторы считают, что в основе патогенеза НС лежит разрыв атеросклеротической бляшки, часто с тромбозом и спазмом коронарной артерии. Другие отмечают важную роль неполноценности коллатералей в генезе НС.

Кроме спазма и стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в генезе НС могут принимать участие такие факторы, как повышенная агрегация тромбоцитов и изменения в системе простагландинов. Несомненное значение в патогенезе НС имеет изменение текучести крови. Последнее связано с увеличением адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке, повышением агрегации форменных элементов, увеличение гематокрита, снижение деформированности эритроцитов.

Клиника

В клинике НС, как и при стабильной стенокардии, ведущим является болевой синдром. Особенности болей при НС зависят от ее формы. Болевой синдром при ВВС появляется впервые в жизни. Прогрессирующую стенокардию диагностируют при появлении стенокардии покоя (при наличии в анамнезе стабильной стенокардии напряжения), учащении или увеличении по длительности приступов стенокардии напряжения; а также при увеличении количества таблеток нитроглицерина, необходимых для купирования приступа, или появлении одышки во время приступа. Имеет место волнообразный характер болевого синдрома, то есть приступ продолжается в течение нескольких часов с кратковременными ослаблениями боли.

Большинство авторов указывает на наличие продромальных признаков и провоцирующих факторов возникновения НС. У многих пациентов непосредственной причиной НС, является нервно-психическое или физическое напряжение. Нередко возникновению НС способствует обострение сопутствующих заболеваний.

Отдельной клинической формой НС является постинфарктная стенокардия, когда болевой синдром возникает в период острого инфаркта миокарда (через 24 часа – 2 недели от момента развития ИМ). Боль в данном случае может быть такой, как и до ОИМ, но может и изменяться, что связано, по-видимому, с тем, какая из артерий обуславливает клинические проявления.

ЭКГ является одним из основных методов диагностики ИБС и в частности НС. Она позволяет не только диагностировать это заболевание, но и оценить его тяжесть, выявить локализацию и распространенность недостаточности кровоснабжения миокарда, а также обнаружить нарушения ритма и проводимости сердца. Имеется достоверная прямая корреляционная зависимость между тяжестью поражения коронарного русла стенозирующим атеросклерозом и частотой, продолжительности смещения сегмента ST от изолинии при суточном мониторировании ЭКГ у больных с НС.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15