Клиника
Одним из постоянных симптомов инфаркта миокарда является боль в грудной клетке. Боль может быть сжимающего, давящего, жгучего характера, локализующаяся за грудиной или в области сердца, иррадиирующая в область шеи, левую руку или в обе руки, в челюсть, в эпигастральную область. Интенсивность и постоянство боли могут быть различными. Длительность боли более 30 мин. Клинические проявления при ОИМ во многом зависят от наличия осложнений, а также от локализации инфаркта миокарда и промежутка времени от дебюта заболевания до осмотра пациента врачом. Одним из симптомов ОИМ может являться повышение температуры до субфебрильных цифр на 2-е стуки заболевания.
В ряде случаев болевой синдром может отсутствовать. У таких больных наблюдаются другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МЭС), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). Чаще нетипичные проявления встречаются у пожилых и больных сахарным диабетом. В 20% инфаркт миокарда протекает бессимптомно.
Аускультация и перкуторная картина при исследовании сердца зависит от многих факторов, в том числе от размеров некроза миокарда, от сопутствующих заболеваний и осложнений.
Диагноз ОИМ ставят по совокупности данных клиники, анамнеза, лабораторных и функциональных исследований. Одним из простых, но эффективных методов диагностики является электрокардиография. В различные сроки ОИМ данные ЭКГ различны.
Острейший период (первые несколько часов). Увеличение амплитуды зубца T (остроконечный) обычно наблюдается в первые 30 мин. Подъем сегмента ST в нескольких отведениях. Депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях. Например, депрессия сегмента ST в VI-V4 при нижнем ИМ. Иногда регистрируется инвертированный зубец T, зубец Q.
Острый период (до 10 суток после развития ИМ). Появляется зубец Q, исчезают реципрокные изменения.
Подострый период (до 6 – 8 недель от развития ИМ). Сегмент ST возвращается на изолинию. Сохраняется зубец Q. Зубец T становится инвертированным.
Постинфарктный или рубцовый период (после 6 - 8 недель). Нормализация зубца T. Зубцы Q обычно сохраняются, однако через год после ОИМ у 30% больных патологических зубцов Q нет.
Кроме того, признаком ОИМ является остро возникшая при ангинозном приступе полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Локализация ИМ (не обязательна для определения на догоспитальном этапе):
переднеперегородочный – V1 – V3
верхушечный – V4
переднебоковой – I, aVL, V5, V6
распространенный передний – I, aVL, V1-V6
высокий передний V4-V6 на 1 – 2 межреберья выше
заднедиафрагмальный (нижний) - II, III, aVF
заднебазальный – реципрокные изменения в V1 –V3, основные в дополнительных отведениях V7-V9
заднебоковой - II, III, aVF, V5-V6
распространенный задний – II, III, aVF, V5-V6, V7-V9
правого желудочка V1 - V2, дополнительно в V3 – V6 справа (т. е. наложение грудных электродов не справа налево, а наоборот)
При ИМ без зубца Q отмечается депрессия сегмента ST (реже подъем), изменения зубца T (чаще всего отрицательный симметричный заостренный коронарный зубец T). Примеры ЭКГ больных с ОИМ – см. приложение (№№ 1, 3, 8.)
Неотложная медицинская помощь
I. Научить пациентов оказанию самопомощи.
Всем своим пациентам страдающим стенокардией следует рекомендовать следующий алгоритм самопомощи:
1. Если боль возникает во время нагрузки - немедленно прекратить её и по возможности удобно, без напряжения, сесть с опущенными ногами;
2. Если боль возникает в покое, в положении лежа - сразу же удобно, без напряжения сесть с опущенными ногами;
3. Обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, расстегнуть затрудняющую дыхание одежду);
4. Принять 1 таблетку нитроглицерина под язык или впрыснуть под язык (не вдыхая!) 1 дозу нитроглицерина (нитролингвал аэрозоль) или изокет аэрозоль (изосорбит динитрат). В случае отсутствия эффекта использовать указанные препараты повторно с интервалом в 3 мин, всего до 3-х раз;
5. Если боль не проходит, незамедлительно вызвать врача или скорую медицинскую помощь;
6. До прибытия врача разжевать 0.25 мг аспирина.
Как правило, пациенты со стабильной стенокардией купируют её приступы самостоятельно при помощи нитроглицерина по вышеуказанному алгоритму самопомощи и не обращаются за экстренной помощью.
II. ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
Во врачебной неотложной медицинской помощи нуждаются пациенты с впервые возникшим или затянувшимся, не поддающимся купированию при самопомощи болевым приступом (т. е. с впервые возникшей, прогрессирующей стенокардией или инфарктом миокарда).
Перед началом оказания помощи необходимо выяснить:
- была ли применена самопомощь
- какие медицинские препараты принимает пациент по поводу других сопутствующих заболеваний
- переносимость медицинских препаратов которые предполагается применить для оказания экстренной помощи и противопоказаний к ним у данного пациента
Задачи неотложной терапии на догоспитальном этапе:
купирование болевого синдрома (нитроглицерин, анаприлин, наркотические анальгетики, наркоз)
предотвращение или ограничение размеров некроза миокарда (аспирин, гепарин, анаприлин, тромболизис)
улучшение или восстановление коронарного кровотока (нитроглицерин, тромболизис)
предотвращение осложнений (нарушения ритма, внезапная смерть, острая сердечная недостаточность)
Алгоритм
действий врача при оказании неотложной медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией или неосложненным инфарктом миокарда.
Если до прихода врача не оказывалась самопомощь следует начинать с п.1.
Нитроглицерин 0,5 мг (1 таблетка или 1 доза нитроспрея) под язык, всего до 3 раз с интервалом 3 – 5 минут.
Ааспирин 0,25 разжевать, проглотить.
Если до обращения к врачу оказывалась самопомощь и п.1 и 2 выполнены следует начинать с нижеследующего.
Анаприлин 40 мг внутрь.
Оксигенотерапия увлажненным кислородом 3-5 л/мин масочным способом или через носовой катетер.
Катетеризация периферической вены.
При сохранении болевого синдрома после применения нитроглицерина – морфин 1% 1,0 на 10-20 мл физ. раствора в/в дробно по 2-5мл с интервалом 5-15 минут до купирования боли. При отсутствии морфина возможно применение любых других наркотических анальгетиков, как чистых агонистов, так и агонистов – антагонистов опиоидных рецепторов. Применение ненаркотических анальгетиков неоправданно
Параллельно с введением наркотических анальгетиков нитроглицерин 0,1% 10,0 или 1% 1,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно со скоростью 10-60 капель в минуту под контролем сАД (не менее 90 мм. рт. ст.) и ЧСС (не более 100 уд/мин)
При сохранении боли фентанил 0,005% 2,0 с дроперидолом 0,25% (1мл при сАД = <100 мм. рт. ст., 2 мл при 100-120 мм. рт. ст., 3 мл при 120-160 мм. рт. ст., 4 мл при >160 мм. рт. ст.) в/в или повторно морфин (см. пункт 6)
Повторное введение наркотиков противопоказано пациентам с дыхательной недостаточностью, массой тела менее 50 кг, или возрасте старше 60 лет
При сохранении боли на фоне введения нитроглицерина и после применения наркотических анальгетиков показан масочный наркоз закисью азота – 100% О2 2 минуты, затем 20% закиси азота и 80% О2 с постепенным изменением концентрации до 80% закиси, 20% О2, после засыпания 50% закиси и 50% О2, на выходе из наркоза 10 минут 100% О2
Гепарин 5000-10000Ед в/в
Кормагнезин 10% 10,0 в/в (или магнезия 25% 4,0 или Кормагнезин 20% 5,0)
При наличии показаний проведение тромболизиса (см методику).
Методика тромболизиса
Метод терапии острого инфаркта миокарда, имеющий целью восстановление коронарного кровотока, и тем самым ограничение размеров или предотвращение некроза миокарда.
Основным лекарственным средством для проведения тромболизиса является стрептокиназа в дозе 1500000 млн. ЕД
Показания к поведению тромболизиса: в первые 30 минут – 12 часов развития заболевания подъем сегмента не менее чем на 0,1мВ в не менее 2- х стандартных отведениях, или не менее чем на 0,2 мВ в 2 – х и более смежных грудных отведениях; или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Методика: 1500000ЕД стрептокиназы разводят в 100 мл физиологического раствора и вводят в периферическую вену капельно за 30 – 60 минут.
Противопоказания:
острые внутренние кровотечения в течение предшествующих 14 дней (за исключением менструального) или оперативные вмешательства
острые нарушения мозгового кровообращения, травмы и операции на головном и спинном мозге в течение предшествующего года
данные за патологию свертывающей системы крови с повышенной кровоточивостью
терапия непрямыми антикоагулянтами
острый панкреатит
расслаивающая аневризма аорты
аневризма сосудов головного мозга
метастазирующие злокачественные опухоли
любые опухоли головного мозга
при предшествующих реанимационных мероприятиях – переломы ребер, травмы внутренних органов, или продолжительность реанимации более 10 минут
АД более 180/100 мм. рт. ст. (относительное противопоказание, т. к. поддается коррекции)
аллергические реакции на стрептокиназу
введение стрептокиназы в предшествующий срок от 5 дней до 2 лет
Осложнения:
аллергические реакции вплоть до анафилактического шока (прекращение инфузии, преднизолон в/в, при необходимости адреналин, плазмозаменители)
кровотечения (при угрожающих жизни кровотечениях – антифибринолитики – аминокапроновая кислота 55 раствор 100 мл в/в или свежезамороженная плазма). При этом возрастает риск реокклюзии коронарной артерии)
нарушения ритма (из них требуют терапии фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, стойкая наджелудочковая тахикардия, АВ – блокада 2 ст. Мобитц 2, или 3 ст., синоатриальная блокада)
рецидив болевого синдрома (наркотические анальгетики, нитроглицерин в/в)
артериальная гипотензия (приостановить инфузию, возвышенное положение нижних конечностей, при необходимости плазмозаменители, вазопрессоры)
Во всех сомнительных случаях отложить проведение тромболизиса до стационарного этапа.
Экстренная госпитализация на носилках в блок интенсивной терапии кардиологического отделения.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 |
