Конспекты лекций по диагностике и лечению неотложных состояний для студентов 6-го курса медицинского факультета (стр. 13 )

·  Распространённость ХСН значительно увеличивается с возрастом.

·  За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%).

Методы выявления ХСН

Показано, что не менее 50% больных с сердечной недостаточностью не имеют клинических симптомов сердечной недостаточности: одышки, периферических отёков, застойных хрипов в лёгких, поэтому на первое м6сто выходят инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Таблица 3. Методы диагностики ХСН.

Прогноз

После постановки диагноза ХСН риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение полугода повышается в 2 раза; средняя длительность жизни таких пациентов составляет 5 лет.

Ежегодная смертность больных с ХСН I функционального класса по классификации New York Heart Association (ФК NYHA) составляет порядка 10 %, с ХСН II ФК - 20 %, с ХСН III ФК - 40 %, с ХСН IV ФК - более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.

Цели лечения ХСН:

·  Предотвращение развития и устранение симптомов ХСН.

·  Замедление прогрессирования заболевания путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды).

·  Уменьшение числа госпитализаций, повышение продолжительности жизни.

·  Улучшение качества жизни больных ХСН.

Лечение ХСН

Немедикаментозное лечение ХСН

Физическая активность

Щадящие физические нагрузки в зависимости от состояния пациента. Эффективной считается нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной для пациента ЧСС.

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы.

Таблица 4. Рекомендации по физической нагрузке для пациентов с ХСН.

Диета

При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 1,5 л. и не более 2 л. жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли:

·  для больных ХСН I ФК - менее 3 грамм в сутки,

·  для больных II-III ФК - 1.2-1.8 грамм в сутки,

·  для IV ФК - менее 1 грамма в сутки).

Пища должна быть умерено калорийной, легко усваиваться, с достаточным количеством витаминов и белка. Имеются сведения о прямой связи ожирения и развития хронической сердечной недостаточности. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м 2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности.

Важно помнить, что прирост веса более, чем на 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН!

Алкоголь строго запрещён больным с ХСН алкогольного генеза. Для пациентов с ХСН ишемического генеза допустимо употребление не более 20 мл этанола в сутки (но не каждый день).

Для всех остальных пациентов с ХСН ограничение приёма алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, следует ограничивать употребление больших объёмов слабоалкогольных напитков (например, пива).

Медикаментозное лечение ХСН

Все препараты, которые используют для лечения ХСН, можно условно разделить на три группы.

1)  Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН. К этим препаратам относятся:

Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл): показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

Сартаны (кандесартан, валсартан, лозартан): используют, как правило, в случае непереносимости ИАПФ;

Бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол [у лиц старше 70 лет]): целесообразно использовать у всех пациентов без противопоказаний, но в комбинации с ИАПФ или сартанами;

Спиронолактон (верошпирон): препарат улучшает прогноз больных ХСН, вероятно, тормозя фибротические процессы в миокарде; используют при тяжелой ХСН (III-IV ФК), и при наличии ИМ в анамнезе в комбинации с ИАПФ и бета-адреноблокаторами; доза 12,5-50 мг/сут, при обострении ХСН – до 100-300 мг/сут в 1-2 приема (утром и днем);

Диуретики (гидрохлортиазид, индапамид на постоянный прием; петлевые диуретики коротким курсом при выраженных отеках): показаны всем пациентам с симптомами задержки жидкости в организме;

СГ (дигоксин): используют в низких дозах при сопутствующей ФП (МА).

2)  Дополнительные средства – это лекарства, эффект которых показан в отдельных исследованиях, но требует дальнейшего уточнения:

Статины: показаны пациентам с ишемической этиологией ХСН (т. е. с сопутствующей ИБС, дислипидемией, перенесенным ИМ в анамнезе);

Непрямые антикоагулянты (варфарин): показаны больным с сопутствующей фибрилляцией предсердий.

3)  Вспомогательные средства – это лекарства, необходимость применения которых диктуется определенными клиническими ситуациями:

Нитраты (периферические вазодилататоры): применяют при сопутствующей стойкой стенокардии, если нет эффекта от ББ;

Дигидропиридины (амлодипин): при сопутствующей стойкой стенокардии и/или АГ, легочной гипертензии, выраженной клапанной регургитации;

Антиаритмические препараты III класса (амиодарон): при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях;

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие антиагреганты: при наличии в анамнезе ИМ (вторичная профилактика);

Негликозидные инотропные средства (добутамин, допамин, левосимендан): при обострении ХСН, протекающем с низким сердечным выбросом и стойкой гипотонией.

Лекция 10

Тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии – распространенное и грозное неотложное состояние, обусловленное внезапной закупоркой ствола или ветвей легочной артерии эмболами и тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в полостях правого сердца и мигрировавшими в сосуды легких с током крови.

До настоящего времени летальность при ТЭЛА остается высокой и составляет 30%. При ранней диагностике и соответственно рано начатом лечении она значительно ниже и составляет 10%. К сожалению, 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется или ставится предположительный диагноз.

Наиболее частыми причинами и факторами риска ТЭЛА являются:

1.  тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбофлебит;

2.  тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента;

3.  тромбоз венозных сплетений таза, возникающий как осложнение операций, особенно с длительной иммобилизацией в послеоперационном периоде;

4.  опухоли;

5.  гинекологические заболевания;

6.  беременность;

7.  дегидратация;

8.  использование контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов;

9.  венозная гипертензия при длительном сидении и стоянии;

10.  сердечная недостаточность;

11.  мерцательная аритмия;

12.  недавнее хирургическое вмешательство, особенно на органах живота и таза;

13.  неподвижность (включая ограничение подвижности при длительном путешествии на машине или самолете);

14.  недавние роды;

15.  значительное ожирение и др.

Наибольшему риску развития венозного тромбоза подвержены больные пожилого и старческого возраста и лица, страдающие хронической недостаточностью вен нижних конечностей. У больных с ИМ и декомпенсированной СН ТЭЛА развивается в 29% случаев, а у больных с цереброваскулярными расстройствами в 27%.

Диагноз эмболии легочной артерии следует подозревать у любого пациента в случае невозможности объяснить острую одышку, плевральную боль, кровохарканье, падение АД, обморок.

Выделяют две формы клинического течения ТЭЛА:

1.  Острая массивная ТЭЛА (эмболизация основного ствола и / или главных
ветвей легочной артерии).

2.  Острая малая ТЭЛА (эмболизация долевых, сегментарных или мелких
ветвей легочной артерии) с инфарктом или без инфаркта легкого.

Острая массивная форма ТЭЛА. Для этой формы характерно внезапное развитие одышки с увеличением части дыхательных движений от 24 до 72 в мин, боль за грудиной, напоминающая ангинозную или боль плеврального происхождения, связанная с дыханием, внезапный цианоз лица и воротниковый зоны, «пепельная бледность» верхней половины туловища, тахикардия 90-160 в мин, падение артериального давления вплоть до коллапса, повышение ЦВД (набухание шейных вен, острое увеличение печени). Наиболее характерный симптом ТЭЛА - это одышка. Если одышка приобретает выраженный характер, достигая степени удушья, то это, как правило, указывает на массивную эмболическую окклюзию легочной артерии. Обычно таким больным с тромбоэмболией легочного ствола и главных ветвей легочной артерии, показано лечение в хирургическом стационаре, направленное на тромболизис, а в случае безуспешного проведения тромболитической терапии необходимо хирургическое вмешательство.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15