Этиология ПНТ:
1) Экстракардиальные факторы при практически здоровом сердце: нейроциркуляторная дистония с гипертонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы; сильные эмоции; нервное напряжение; переутомление; чрезмерное употребление и повышенная чувствительность к никотину, кофе, чаю, алкоголю; гормональные сдвиги; пубертатный период; беременность; климакс; предменструальное напряжение; тиреотоксикоз; рефлекторное воздействие при заболеваниях желудка, желчного пузыря, почек; идиопатическая форма.
2) Синдромы предвозбуждения желудочков. Различают два основных варианта предвозбуждения желудочков: синдром WPW (Вольфа – Паркинсона – Уайта) и синдром укороченного PQ (синдром CLC или LGL). В первом случае преждевременное возбуждение желудочков обусловлено наличием пучка Кента, соединяющего предсердия с желудочками, во втором случае является следствием наличия пучка Джеймса, соединяющего предсердия и пучок Гиса. Признаками предвозбуждения желудочков у больных с синдромом WPW являются: наличие дельта - волны, укорочение интервала PQ менее 0,12с и расширение комплекса QRS (за счет дельта – волны). Кроме этого, у многих больных отмечается дискордантное смещение сегмента ST и зубца T. Синдром укороченного PQ отличается от WPW отсутствием дельта – волны.
3) Органические заболевания сердца; ИБС; «гипертоническое» сердце; воспалительные заболевания миокарда, кардиосклероз; гликозидная интоксикация и гипокалиемия.
Патогенез гемодинамических нарушений при ПНТ обусловлен короткой диастолой, пониженным наполнением желудочков кровью, снижением ударного, а затем и минутного объема. Как следствие этого может развиться ишемия жизненно важных органов: головного мозга и сердца; сердечная астма, отек легких, аритмогенный коллапс.
Клиника:
Наиболее важные симптомы ПНТ: внезапное начало сильного сердцебиения с начальным «толчком» в области сердца и внезапный конец приступа. ЧСС=140 - 250 в мин. Общая слабость, чувство страха, тошнота, рвота, тяжесть под ложечкой, полиурия, головокружение, обморок, одышка, кашель. Бледность, влажная кожа, потливость. Ритм регулярный, 1 тон усилен, 2 тон ослаблен, шумы не слышны. Пульс регулярный, малый, мягкий. АД в начале нормальное, затем снижается. Набухание шейных вен.
Электрокардиографические признаки ПНТ (см. ЭКГ № 7):
1. Ритм регулярный;
2. Интервалы R - R сильно укорочены, но равны. ЧСС=140 - 250 в мин;
3. Зубец P снижен, двухфазный или отрицательный в зависимости от локализации эктопического очага в предсердии;
4. При локализации эктопического очага в АВ – узле зубец P отсутствует или регистрируется после комплекса QRS.
5. За каждым зубцом P следует желудочковый комплекс QRS;
6. Комплекс QRS нормальной формы;
7. При синдроме WPW комплекс QRS уширен;
8. Часто зубец P сливается с волной T предшествующего комплекса. В таких случаях отличить предсердную тахикардию от АВ-узловой тахикардии невозможно, тогда говорят вообще о наджелудочковой тахикардии.
Неотложная помощь:
На догоспитальном этапе не следует применять более 2 антиаритмических средств (препарата 1 – го ряда и препарата 2 – го ряда).
1.Если гемодинамика нестабильная (систолическое АД ниже 90 мм рт ст., больной без сознания, острая левожелудочковая недостаточность, ангинозная боль), приступают к экстренной кардиоверсии с начальным разрядом 50 Дж; в качестве премедикации при выраженном угнетении сознания достаточно в/в введения 2,0 реланиума 0,5% на 2,0 аутокрови больного, при ясном сознании дополнительно промедол 1% 1,0 в/в или другой наркотический анальгетик (альтернативная премедикация: мидазолам 2 – 5мг в/в).
2. Если гемодинамика стабильная:
I этап: Вагусные приемы. Они вызывают преходящую ваготонию, угнетая проводимость АВ-узла, и тем самым могут прервать циркуляцию волны возбуждения и ПНТ. Вагусные приемы включают: пробу Вальсальвы, массаж каротидного синуса, возбуждение рвотного рефлекса, приседание на корточки, погружение лица в ледяную воду.
II этап: АТФ 10 мг в/в струйно очень быстро (за 1-3 с) без разведения. Если через 1 -2 мин ритм не восстановится, ввести повторно 10 мг АТФ (всего до 30мг). Противопоказано вводить АТФ больным с бронхоспазмом, принимающим курантил, эуфиллин, кофеин.
Не менее эффективным альтернативным препаратом является верапамил (изоптин, финоптин) 2,5-5 мг в/в за 2-4 мин. При неэффективности через 15-30 мин верапамил вводится в дозе 5-10 мг. Верапамил может вызвать резкое падение АД. В таких случаях с целью нормализации АД вводят хлорид (или глюконат) кальция 0,5-1 г в/в медленно.
III этап: Введение препаратов резерва: дигоксин 0,025% 1 мл, бета-адреноблокаторы, дилтиазем, седативные средства, а также другие антиаритмические препараты: дизопирамид (ритмилен) 150 мг, гилуритмал (аймалин) 50-75 мг, этазин 50 мг, Амиодарон (кордарон) 150-300 мг.
Особенности купирования наджелудочковой тахикардии с широкими комплексами QRS. Противопоказаны: Верапамил и сердечные гликозиды. Они резко повышают ЧСС за счет улучшения проводимости по дополнительным пучкам, возникает риск фибрилляции желудочков.
Показаны: Новокаинамид, амиодарон (кордарон), ритмилен, гилуритмал
Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ)
ПЖТ - это приступ частого и в основном регулярного ритма с частотой 120-220 в 1 мин. Эктопический очаг расположен в одном из желудочков, в ножках пучка Гиса или в сети Пуркинье.
ПЖТ рассматривается как поток частых желудочковых экстрасистол. Среди различных тахисистолий ПЖТ самая тяжелая, т. к. именно она чаще всего перерождается в ФЖ, либо вызывает самые тяжелые гемодинамические нарушения: аритмический шок, отек легких, тахисистолическую форму синдрома МЭС.
Этиология: Почти в 80% всех ПЖМ приходится на больных с острым инфарктом миокарда или имеющих постинфарктную аневризму левого желудочка, 10-11% - больные с тяжелым миокардитом и дилятационной кардиомиопатией, 4-8% приобретенные и врожденные пороки сердца, около 2% - гипертрофическая кардиомиопатия. Кроме того, причинами ПЖТ может быть пролапс митрального клапана, идиопатическая электрическая болезнь сердца.
Клиника ПЖТ: Сердцебиение с внезапным началом и концом (не всегда четко выраженными); остро наступившая адинамия; боли в сердце вплоть до тяжелого ангинозного приступа; симптомы со стороны мозга: слабость, головокружение; круги перед глазами, синкопе, афазия, парезы, судороги; одышка, кашель, боли в правом подреберье, олигурия; тошнота, рвота.
Тахикардия до 120 - 220 в мин. Частота не меняется после физической нагрузки и раздражения вагуса. Ритм регулярный. Яремные вены пульсируют с частотой, гораздо меньшей частоты артериального пульса. Временами появляются усиленные пульсации шейных вен (пушечные волны яремного венозного пульса). Вагусные пробы не купируют приступ. Аритмогенный шок: бледность, гипотония, холодные конечности, профузный пот, заторможенность, олиго - и анурия. Застойная сердечная недостаточность (в 50% случаев). Общая мозговая и очаговая неврологическая симптоматика. Синдром Морганьи-Адамс-Стокса.
Электрокардиографические признаки ПЖТ (см ЭКГ № 4).
1. Интервала R –R сильно укорочены. Частота сокращения желудочков 120 - 220 в мин.
2. Ритм регулярный или слегка нерегулярный. Разница между длиной интервалов R - R может быть от 0,02 до 0,03 сек.
3. Желудочковые комплексы QRS деформированы, уширены до 0,12-0,16 сек.
4. Дискордантное смещение сегмента ST и зубца T относительно комплекса QRS
5. Атриовентрикулярная диссоциация (волны предсердий P независимы от желудочковых комплексов, появляются с гораздо меньшей частотой, расстояние между волнами P одинаковы).
6. При полиморфной желудочковой тахикардии ЧСС 150 – 250 в минуту, регистрируются широкие полиморфные деформированные QRS
Длительность ПЖТ колеблется от секунд до часов и суток.
Неотложная помощь:
1. Если гемодинамика нестабильная (систолическое АД ниже 90 мм рт ст., есть боль в грудной клетке, одышка, изменения психического статуса) - немедленно ЭИТ разрядом 200 Дж;
2. Если гемодинамика стабильная, больного нужно просить покашлять (кашель восстанавливает синусовый ритм в неожиданно большом количестве случаев, он предпочтительнее, чем прекордиальный удар), если ПЖТ сохраняется, следует начинать медикаментозную терапию:
I этап. Лидокаин в/в струйно 1-1,5 мг/кг (в среднем 100 мг) за 2-5 мин. при отсутствии эффекта возможно неоднократное повторное введение в дозе 0,5 мг/кг до эффекта (всего не более 3мг/кг). При отсутствии эффекта следует вводить препараты 2-ого ряда;
II этап. Новокаинамид в/в 1 г медленно (не менее 10 мин), введение прекращается при восстановлении синусового ритма;
Вместо новокаинамида вторыми препаратами могут быть; дизопирамид 150 мг за 3 мин в/в; этмозин 150 мг за 3 мин в/в; гилуритмал 50 мг за 3 мин в/в; амиодарон 150-450 мг в/в; обзидан в/в 5-10 мг со скоростью 1 мг/мин;
При полиморфной желудочковой тахикардии препарат выбора - сульфат магния 25% в дозе до 20 мл в/в.
Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА)
Мерцательная аритмия (или фибрилляция предсердий) - это очень частое, хаотичное сокращение предсердных миокардиальных волокон под влиянием эктопических предсердных импульсов, возникающих с частотой от 350 до 600 в мин. Импульсы охватывают лишь отдельные мышечные волокна, поэтому координированная систола предсердий невозможна.
Большая часть этих импульсов не достигает желудочков, задерживаясь в АВ-узле. Импульсы, доходящие до желудочков, вызывают их неритмичные, беспорядочные возбуждения, отражая хаотичную природу предсердной активности.
Трепетание предсердий, в отличие от фибрилляции - это регулярный координированный предсердный ритм с частотой 250-400 в мин, превышающий уровень наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. При трепетании предсердий (как и при фибрилляции) на желудочки проводится лишь часть предсердных импульсов, поэтому частота желудочкового ритма реже, чем предсердного. Трепетание предсердий почти всегда сопровождается АВ-блокадой, чаще всего в соотношении 2:1. Фибрилляция и трепетание предсердий, являются внутрипредсердными аритмиями, поэтому АВ-блокада (которая наблюдается почти всегда), не влияет на саму аритмию.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 |
