Состояние систолической и диастолической функции миокарда и особенности легочного кровотока по данным радионуклидных методов исследования у больных с легочной гипертензией различной этиологии (стр. 2 )

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, дистанции, пройденной в тесте 6 минутой ходьбы, степени одышки по Боргу. Функциональный класс III по классификации ВОЗ достоверно чаще, чем остальные классы, встречался во всех группах (p=0.07). Также не было выявлено значимых различий при анализе частоты проявлений сердечной недостаточности.

Группы достоверно различались по длительности легочной гипертензии: наибольшая была выявлена у пациентов с ВПС. Кроме того, у больных с ИЛГ наиболее часто (52%; р=0,003) в анамнезе встречались обмороки в сравнении с ВПС (11%), ЛГ вследствие ТЭЛА (19%) и ЗСТ (15%).

Так же группы значимо различались по уровню гемоглобина. Максимальное значение был выявлено у больных с ВПС (15,8 г/дл) в отличие от больных с СЗСТ (13,3±2,0; р=0,007) с минимальным значением. У больных с ТЭЛА и ИЛГ выявлены схожие показа,4±2,3, 14,8±2,1 соответственно).

Всем больным с ЛГ было проведено тщательное общеклиническое обследование с целью уточнения диагноза заболевания, включающее расспрос, осмотр, исследование показателей крови (клинический, биохимический и коагулогический анализы крови, определение уровня д-димера), общий анализ мочи. Инструментальная диагностика включала электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки с контрастированием пищевода, трансторокальную эхокардиографию (ЭхоКГ), исследование функции внешнего дыхания, при необходимости проведение МРТ сердца, мультиспиральную компьютерную. томографию легких с ангиопульмонографией. Больным с ИЛГ с целью подтверждения диагноза проводили КПОС.

Пациентам ИЛГ II-III ф. к. (ВОЗ) в дополнение к стандартной терапии (антикоагулянты и дезагреганты, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты кальция) назначался неселективный антагонист рецепторов эндотелина бозентан в дозе 62,5мг 2 раза в сутки (утренние и вечерние часы вне зависимости от приема пищи). Спустя 4 недели больные были разделены на 2 группы с учетом наличия побочных эффектов так, чтобы они были сопоставимы. Пациентам 2-й группы доза бозентана была увеличена до 250мг в сутки (по 125мг два раза в день в утренние и вечерние часы). Пациенты 1-й группы продолжили прием бозентана в прежней дозе.

Методы исследования

Всем больным были проведены радиоизотопные исследования: радионуклидная томовентрикулография (РНТВГ) и перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЦЛ). Пациентам ИЛГ РНТВГ и ПСЦЛ проводились дважды: исходно и спустя 12 недель приема бозентана.

Перфузионная сцинтиграфия легких проводилась в положении больного «лежа на спине». на двухдетекторной гамма-камере «Sky Light» (фирма Philips) после предварительной ее настройки на энергетический пик 99mTc -140 кЭв, при ширине окна дифференциального дискриминатора 20%. Регистрацию изображения выполняли в планарном режиме через 10 мин. после в\венного введения (в положении больного «сидя») 111-148 МБк 99m Tc МАА (Макротех 99m Tc, «Диамед», Росссия). Регистрировали 4 проекции: переднюю, заднюю, левую и правую боковые 90⁰, при необходимости дополнительно записывали левую и правую передние косые проекции.45° На каждую проекцию набирали 1 млн. импульсов в матрицу 256х256 бит. Специальной подготовки больных к исследованию не требовалось.

Обработку сцинтиграмм с помощью визуального и количественного анализа осуществляли на компьютере (фирма Philips), сопряженном с гамма-камерой, по протоколу программы для оценки легочной перфузии.

Визуально определяли наличие включения РФП в легкие, оценивали четкость контуров изображения, характер распределения РФП (равномерный/неравномерный), наличие, форму, локализацию и распространенность участков сниженной аккумуляции РПФ (дефектов перфузии (ДП)) по отношению к размеру сегмента, количество ДП (единичные/множественные). Помимо этого, определяли наличие включения РФП вне «зоны интереса», то есть вне области проекции легких (в органах большого круга кровообращения) [Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Lung Scintigraphy, 2004].

Количественную оценку сцинтиграмм проводили, используя изображения легких, полученные в передней и задней проекциях. Определяли интенсивность счета импульсов в каждом легком, которую вычисляли как среднее арифметическое значение между интенсивностью счета импульсов в передней и задней проекциях. Определяли процентное соотношение накопления РФП в правом и левом легком, а также в верхней (ВЗВ), средней (СЗВ) и нижней (НЗВ) зонах Веста каждого легкого. При вычислении процентного соотношения накопления РФП по зонам Веста за 100% принимали включение РФП в каждое легкое. Поскольку в литературе представлены границы нормального распределения РФП в зонах Веста, рассчитанные исходя из суммарных значений накопления РПФ в обоих легких [, , 2004], для выполнения данного исследования был сделан перерасчет с вычислением аккумуляции РФП в каждом легком в отдельности. Полученные результаты нормального распределения РПФ представлены в таблице 2.

Таблица №2. Нормальные значения распределения РФП в легких

Кроме оценки региональной перфузии легких вычисляли верхушечно-основной градиент перфузии (U/L-Q) в правом и левом легких по формуле: U/L-Q = количество РФП верхней зоны (%) / количество РФП нижней зоны (%).

Радионуклидную равновесную томовентрикулографию с меченными 99mТс-пирофосфатом эритроцитами с целью оценки показателей систолической и диастолической функции сердца, фракции выброса (ФВ), объемных, скоростных и временных показателей работы ЛЖ и, что особенно важно, ПЖ сердца проводили в положении больного «лежа на спине».на двухдетекторной гамма-камере Sky Light фирмы Philips спустя 20-30 минут после осуществления метки пула крови in vivo (в/венное введение 5 мл стерильного раствора «пирфотеха» («Диамед», Россия) и спустя 20 мин. – внутривенное введение 740 МБк 99mТс-натрия пертехнетата. Специальной подготовки пациента к исследованию не требовалось.

Запись изображения сердца, синхронизированную с ЭКГ, осуществляли в томографичеком режиме при вращении детекторов, расположенных под углом 90° по отношению друг к другу, вокруг тела пациента на 180°, без режима увеличения в матрицу 64х64 бит. Регистрировали 32 проекции, по 16 - каждым детектором, при этом записывали 40 нормальных сердечных циклов на одну проекцию, каждый из которых разбивали на 16 кадров. В течение всего периода записи изображения регистрировали среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) [B. Hesse и др., 2008].

Обработку изображений осуществляли с применением программ AutoSPECT для формирования косых срезов и QBS с целью количественной оценки параметров гемодинамики сердца. По данным РТВГ оценивали КДО (мл), КСО (мл), УО (мл), ФВ (%) обоих желудочков, соотношение УО левого и правого желудочков, а также скоростные показатели систолы (максимальная скорость изгнания крови из желудочков (PER, КДО/с)) и диастолы желудочков (максимальная скорость наполнения желудочков (PFR, КДО/с), средняя скорость наполнения желудочка в первую треть диастолы (MFR/3, КДО/с), время максимального наполнения желудочков от момента начала диастолы (TTPF, мс)) [, , 2009].

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи компьютерной программы Statisica v. 6.1 for Windows (StatSoft Inc., USA). Большинство параметров соответствуют нормальному распределению.

В случае нормального распределения количественные переменные описывались как среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение от среднего арифметического значения (d) - М±d. Для оценки полученных результатов использовались методы статистического анализа: коэффициент корреляции Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента, критерий Шефе для множественных сравнений (сравнение более чем двух групп).

Если выборки из переменных не соответствовали нормальному закону распределения, вычислялась медиана и 25-ый и 75-ый процентили (me (Q25-Q75), использовали непараметрические тесты: U-тест по методу Манна-Уитни (между группами), критерий Вилкоксона (для оценки динамики изменений), H-тест по Крускалу - Уоллису (сравнение более чем двух групп).

Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка сократительной функции сердца является важнейшей диагностической задачей у пациентов с ЛГ. В ряде работ показано, что тяжесть ЛГ и прогноз больных зависят не столько от величины давления в ЛА, сколько от сократительной функции правого и левого желудочков сердца [D’Alonzo G. E., Barst R. J., 1991; Sitbon O, Humbert M., 2002; McLaughlin V. V., Sitbon O., 2005].

При проведении РНТВГ выявлены признаки ремоделирования сердца в виде увеличения объемов ПЖ и уменьшения объемов ЛЖ у всех обследованных. Наименьшие объемы ПЖ были выявлены у больных с СЗСТ, а наибольшие у пациентов с ХТЭЛГ, при этом разница между этими группами была достоверной (таб. 3). По данным проведенной ЭхоКГ (таб. 4) было выявлено подобное соотношение как по абсолютным значениям, так и при оценке корреляционной связи между КДО ПЖ и КСО ПЖ с ПЗР ПЖ (r = 0,51, р < 0,0001; r = 0,57; р < 0,0001 соответственно).

Таблица 3. Показатели систолической функции ПЖ по данным РНТВГ

Примечание: 1р ТЭЛА - СЗСТ = 0,04; 2 р ТЭЛА - СЗСТ =0,004.

Таблица 4. Размеры желудочков и ЛА по данным ЭхоКГ

Примечание: 1- р СЗСТ-ТЭЛА <0,05; 2- р СЗСТ-ВПС <0,05.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7