* Для вынужденных переселенцев – место пребывания.



ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______________

СТРАНИЦА № 3

__________________________________________________________

КНИГА № 1

(Кемеровская область, общая часть адреса места жительства)

№

п/п

Фамилия, имя, отчестВо

Год рождения

(в ВОЗРАСТЕ 18 лет –

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

ДЕНЬ И МЕСЯЦ

рождения)

Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА*

Серия и номер (НОМЕР) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ на ВЫБОРАх

депутатов совета народных депутатов Кемеровской области

ПОДПИСЬ ЧЛЕНА

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ

БЮЛЛЕТЕНЬ

Особые отметки

ПО Одномандатному избирательному округу

по единому областному избирательному округу

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под №______

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Проголосовал по открепительному удостоверению №____, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя**

Подпись члена УИК**

Голосовал досрочно, дата и время голосования, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Голосовал вне помещения для голосования

Подпись члена УИК, подпись члена УИК

№

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению № ____

Подпись члена УИК, подпись члена УИК

_____________________________________

* Для вынужденных переселенцев – место пребывания.

** Не указывается в случае, если избиратель и член участковой избирательной комиссии при выдаче бюллетеня расписывались в выписке из списка избирателей.

Образец № 13

Приложение

к Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Совета народных депутатов Кемеровской области и порядке использования второго экземпляра списков избирателей

Экземпляр № ___[1]

АКТ

о передаче первого экземпляра списка избирателей на выборах

депутатов Совета народных депутатов Кемеровской области четвертого созыва

8 сентября 2013 года

_________________

(дата составления акта)

________________________________________ передала участковой

(наименование территориальной избирательной комиссии)

избирательной комиссии избирательного участка № ____ первый экземпляр списка избирателей на _____________ листах и заверенную выписку из реестра выдачи открепительных удостоверений.

Число избирателей, включенных в список избирателей _____________.

Председатель территориальной избирательной комиссии

___________

____________________

МП

подпись

инициалы, фамилия

Председатель участковой избирательной комиссии

___________

____________________

МП

подпись

инициалы, фамилия

Приложение

к Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Совета народных депутатов Кемеровской области и порядке использования второго экземпляра списков избирателей

Образец № 14

Сведения

об избирателях, временно пребывающих в ___________________________

(наименование организации)

№

п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

(в возрасте 18 лет – дополнительно день и месяц рождения)

Адрес места жительства1

Руководитель организации2

___________

____________________

подпись

инициалы, фамилия

МП

Образец № 15

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30