Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения (стр. 1 )

г. Горно- Алтайск, 2000г

Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения.

Предисловие.

Эта публикация рассчитана на врачей анестезиологов – реаниматологов, которые только от случая к случаю встречаются с беременными женщинами (естественно, я имею ввиду профессиональные отношения). К таким специалистам, в первую очередь, относятся врачи районных больниц. Впрочем, беременность пока еще не столь редкое явление в наших краях, и врачу анестезиологу – реаниматологу любой специализации есть шансы познакомиться с этим весьма специфичным контингентом пациентов.

Цель публикации – создание своеобразной памятки о том, как правильно оказать анестезиологическую помощь женщинам при наличии у них беременности. Другая задача - помочь анестезиологам - реаниматологам в проведении интенсивной терапии при некоторых осложнениях беременности и родов.

Глава 1 Беременность и роды: общие сведения

В процессе деторождения принято выделять несколько периодов:

1.  Период беременности, который в свою очередь принято делить на триместры, месяцы, недели.

В среднем нормальная беременность длится 280±14 дней, или 39 – 42 недели, или девять акушерских месяцев, или три триместра. Беременность, продолжающаяся более 43 недель, считается переношенной, а менее 38 недель – недоношенной.

2.  Роды. Их принято делить на стадии:

·  Первая стадия родов начинается с началом родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

·  Вторая стадия родов начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.

·  Третья стадия родов начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек.

3.  Послеродовой период. Начинается сразу после окончания родов и длится 4 – 6 недель.

Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин

1.  Анестезия должна быть безопасной для женщины и не оказывать отрицательного влияния на плод.

2.  На всех этапах проведения анестезиологического пособия следует максимально избегать эпизодов гипоксии и гипотонии у матери.

3.  Мониторинг должен, по крайней мере, включать в себя контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию.

4.  При условии возникновения угрозы жизни матери, выбор анестезиологического пособия осуществляется в первую очередь, в ее интересах.

5.  Помнить, что почти во время всей беременности у рожениц сохраняется повышенный риск аспирационных осложнений.

Таблица 1.

Воздействие основных препаратов для анестезии, методов анестезии на мать и плод.

Примечание: ­ - увеличивает влияние. ¯- уменьшает влияние. « - не оказывает влияния. ? – достоверные данные отсутствуют.

При всей своей условности, данная таблица позволяет понять логику использования тех, или иных, препаратов при обезболивании беременных женщин. Нет особых сомнений в том, что анестезия оказывает, как правило, негативное действие на плод. В ранние сроки – это тератогенное воздействие. Во втором триместре – увеличение риска преждевременных родов. В период родов – угнетающее действие. Применительно к акушерству, даже золотой постулат анестезиологии – «лучший метод обезболивания тот, каким владеет врач», и то действует не всегда надежно.

Но в целом просматривается такая закономерность: при проведении анестезии у беременных, риск развития неприятностей для анестезиолога пропорционален сроку беременности. Неудивительно, что предложение Mauriceau считать беременность «девятимесячной болезнью», нашло широкий отклик именно среди анестезиологов – реаниматологов.

Выбор анестезиологического пособия в первом триместре беременности.

Проведение анестезиологического пособия в эти сроки резко увеличивает риск преждевременного прерывания беременности. Причиной этому может служить не только, а скорее, и не столько, действие препаратов для анестезии, сколько сам операционный стресс, сопровождающийся гиперкатехоламинемией, психоэмоциональной реакцией. Объем операции, место вмешательства, характер основного заболевания тоже влияют на частоту самопроизвольного прерывания беременности.

В первом триместре беременности (особенно в период со второй и по девятую неделю), отмечается максимальная чувствительность плода к тератогенному воздействию лекарственных препаратов, в том числе и средств, используемых для анестезии. Объясняется это тем, что именно в эти сроки у плода происходит органогенез. Вот по этим причинам, если беременность желательна, в указанные сроки плановые оперативные вмешательства лучше не проводить.

В тех случаях, когда проведения оперативного вмешательства нельзя избежать, а сохранение беременности желательно, то препараты для наркоза, обладающие тератогенным действием, повышающие тонус матки, ухудшающие маточный кровоток, повышающие уровень катехоламинов в крови, вводить не следует. Как видно из таблицы 1, препаратов и методов анестезии, удовлетворяющие таким требованиям, совсем немного: это наркотические аналгетики, тиопентал натрия, местные и регионарные методы анестезии. Противопоказаны: калипсол, сомбревин, диприван, диазепам. Остальные препараты имеют относительные противопоказания. Дозировки анестезиологических препаратов зависят от характера вмешательства, индивидуальных особенностей пациента, и не отличаются от общепринятых норм.

Вмешательства с целью прерывания беременности то - же выполняются в эти сроки. Принципиально любой из указанных методов, препаратов (или их сочетание ) может быть использован. Из практических соображений, чаще используются препараты короткого действия для внутривенной анестезии. В этом плане неоспоримыми достоинствами обладает диприван. Короткий латентный период, управляемость, минимальная степень посленаркозной депрессии - это далеко неполный перечень его достоинств. Справедливости ради, следует упомянуть и о главном недостатке этого препарата – его высокой цене. Диприван вводят методом титрования, по 3 – 4 мл(30 – 40 мг) каждые 10 секунд, до появления клинических признаков анестезии. Средняя доза составляет 2 – 2,5 мг/кг. Премедикацию обычно не используют.

Несмотря на имеющиеся недостатки (галлюцинации, возбуждение, тахикардия, повышение артериального давления), калипсол чаще других анестетиков используется при обезболивании абортов. Для уменьшения побочных действий, его часто комбинируют с диазепамом, дроперидолом и т. д.

В связи с этим хочу обратить внимание на один аспект, который нечасто упоминается в отечественных изданиях по анестезиологии – удовлетворенность пациентом анестезией. Мы решили выяснить, как женщины, кому проводилось обезболивание по поводу медицинского аборта, субъективно оценивают тот или иной метод обезболивания. Оценивали три варианта ответа: воспоминания приятные; особых воспоминаний нет; воспоминания негативные. Выявляли значимые побочные эффекты. Выясняли желание женщины повторно использовать этот метод анестезии. Опрашивалось 600 человек, пациенты были разбиты на равные группы по 150 человек. В первой группе использовали калипсол 50 мг, во второй калипсол 50 мг + диазепам 2.5 мг, в третьей – калипсол 50мг + дроперидол 0,25 мг, в четвертой – калипсол 50мг + клофелин 50мкг.

Самый плохой результат был получен в третьей группе, где почти 64 % женщин были неудовлетворенны данным методом обезболивания. Особенно интересно то, что с точки зрения анестезиолога, анестезия протекала вполне благоприятно: в этой группе реже всего наблюдалась послеоперационная рвота, интраоперационное возбуждение, галлюцинации! Женщины, в большинстве случаев, не могли точно сказать, что именно им не нравилось, описывали это ощущение как тоскливое, гнетущее чувство. Галлюцинации, в большинстве случаев, носили устрашающий характер. А 23 пациентки (15%) настоятельно просили не использовать данный метод обезболивания повторно.

Лучший результат был получен у пациентов второй группы, где негативную оценку анестезии дали 36 человек (24%), причем большинство женщин жаловалось на галлюцинации и послеоперационную рвоту. Только пять человек (3,3%)настоятельно просили не использовать этот метод анестезии повторно.

Полученные результаты не претендуют на строгую научную достоверность. Тем не менее, мы практически исключили калипсол в сочетании с дроперидолом из практики обезболивания абортов. Зато широко используем другое сочетание – калипсол и диазепам в указанных выше дозировках.

Впрочем, нет никаких сомнений в том, что диприван и с этих позиций окажется лучшим препаратом. Наш опыт использования данного препарата у нескольких десятков пациентов, подтверждает это.

В настоящее время, когда удовлетворенность пациента полученным результатом является одним из наиболее важных критериев работы врача, оценка метода анестезии с этих позиций очень актуальна и требует более глубокого изучения.

Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности.

Следует сказать, что в этот период ситуация с выбором анестезиологического пособия упрощается. Причин этому несколько: во первых, значительно уменьшается риск тератогенного воздействия анестезии. Во вторых, по сравнению с более поздними сроками, невысока возбудимость матки, и соответственно, уменьшается риск самопроизвольных абортов. В третьих, угнетающие влияние анестетика на плод не является актуальной проблемой во втором триместре беременности. И именно в эти сроки проводятся плановые хирургические вмешательства, если нет возможности отложить их до конца беременности.

В этот период анестезиолог может использовать, в принципе, любой препарат или метод анестезии. Правда анестетики, повышающие тонус матки (см. таблицу 1) все - же использовать не рекомендуется. Местная и регионарная анестезия является методами выбора у этих пациентов. Справедливости ради следует заметить, что у отдельных больных спинальная и эпидуральная анестезия способна значительно повысить тонус матки, привести к клинически значимой гипоксии плода. Это связано с резким снижением уровня циркулирующих катехоламинов крови. Обычно это состояние возникает сразу после введения анестетика и носит кратковременный характер. Очень редко оно требует медикаментозной коррекции (нитроглицерин и др. токолитики).

К концу второго периода вероятность преждевременных родов вновь начинает возрастать. Поэтому должен осуществляться мониторинг сердцебиений плода и тонуса матки во время операции, и особенно, в послеоперационном периоде. Выявление угрожающих симптомов позволит своевременно начать токолитическую терапию

Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности.

Именно в этот период врачу анестезиологу - реаниматологу районной больницы есть все шансы в полной мере ощутить все «прелести» акушерской анестезиологии, проводя обезболивание во время кесарева сечения. Но к несчастью, он достаточно часто привлекается и по второй половинке своей специальности – реаниматологии. Материнская смертность – эта та тяжелая реальность, с которой обязательно, рано или поздно, столкнется врач анестезиолог – реаниматолог. И главная его задача - это чтобы не внести (не дай бог!) свой вклад в эту печальную статистику. К большому сожалению, применительно к нашей специальности, вероятность этого достаточно велика.

Глава 2 Материнская смертность

Материнская смертность всегда считалась одним из важнейших показателей социального благополучия общества. Она рассчитывается: число умерших матерей на 100000 родившихся живыми детей. В России показатель материнской смертности в последние годы превысил 50/ 100000 живорожденных, для примера: в США – 9/100000. Анестезиологу – реаниматологу очень важно знать основные причины материнской смертности и возможные факторы риска.

Структура причин материнской смертности в 93 – 97 гг. (в среднем ) по России.

1.  Внебольничные аборты (в том числе и неустановленной этиологии) – 21%.

2.  Кровотечение во время беременности и родов – 14%.

3.  Гестоз – 11,5 %.

4.  Внематочная беременность – 9%.

5.  Сепсис во время родов и послеродовом периоде – 5%.

6.  Медицинские аборты – 2,5%.

7.  Другие осложнения беременности, родов и послеродового периода – 37%.

Основные факторы риска.

·  Возраст матери. Смертность у женщин старше 35лет, в 7 раз выше по сравнению с женщинами 20 – 25 лет.

·  Необходимость проведения общего обезболивания.

·  Гипертензия во время беременности.

·  Кесарево сечение.

·  Врожденный порок синего типа.

Из этих данных видно, что подавляющее число смертей приходится на третий триместр беременности, период родов и ранний послеродовой период, а анестезиологические осложнения входят в группу главных факторов материнской смертности.

Теперь выясним, от каких причин умирают женщины при проведении общей анестезии? Их много, но две из них главные, причем не только у нас в стране, но и в большинстве других стран мира:

·  Аспирация желудочного содержимого.

·  Невозможность интубации трахеи.

Глава 3 Аспирация желудочного содержимого.

Аспирация пищевыми массами во время анестезии может привести к летальному исходу разными способами:

1.  Обструкция дыхательных путей твердыми пищевыми массами с развитием асфиксии. Этот тип аспирации встречается достаточно редко.

2.  Развитием аспирационного гипергического пневмонита, который называют синдромом Мендельсона. Пневмонит развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5, и в объемом более 25 мл, в трахею и бронхи. Причем, чем ниже рН, и чем больше объем аспирируемой жидкости, тем тяжелее течение аспирационного пневмонита. Понятно, что у одного и того – же больного могут наблюдаться оба типа аспираций.

3.  Развитием тяжелых аспирационных пневмоний при попадании инфицированного желудочного и кишечного содержимого в легкие, даже при рН содержимого больше 2,5.

В большинстве руководств по анестезиологии, аспирация желудочного содержимого, аспирационный пневмонит и синдром Мендельсона рассматриваются как синонимы. Автор не разделяет такую точку зрения и считает, что диагноз синдром Мендельсона правомерен, за редким исключением, именно в акушерстве - при возникновении аспирационного гипергического пневмонита.

Аспирация желудочного содержимого в анестезиолого-реанимационной практике не является редким явлением, но нигде аспирационный пневмонит не протекает так драматично, как в акушерстве. Большинство врачей, видевших в своей анестезиологической практике тяжелый синдром Мендельсона, думаю, согласятся со мной. По данным английских авторов, аспирация послужила основной причиной анестезиологической материнской смертности в Великобритании. В разные годы она колебалась от 10 до 25% от общей материнской смертности. Правда, в последнее десятилетие этот показатель сильно упал. В отличии от английского законодательства, где допускается возможность развития осложнений от медицинских вмешательств, наше законодательство такой возможности, по существу, не предусматривает. Поэтому достоверных данных по России мы не имеем. Но что-то подсказывает, что частота развития этого тяжелого осложнения в нашей стране вряд ли существенно ниже.

Но почему именно в акушерской практике чаще всего встречается этот синдром? У беременных женщин, вследствие влияния увеличенной концентрации прогестерона, эвакуация желудочного содержимого замедлена в результате снижения моторики желудочно-кишечного тракта. Этому же способствует механическая обструкция 12 –ти перстной кишки увеличенной маткой. Секреция гастрина плацентой увеличивает кислотность желудочного сока, уменьшает тонус пищеводного сфинктера. В публикациях, посвященных этому вопросу, подробно разбираются еще не менее десятка различных факторов, способствующих развитию аспирации и ответной реакции организма матери на нее.

И выясняется:

-  что пища у беременных женщин часто задерживается на 12 – 18 часов.

-  что общепринятый 10 часовой» интервал безопасности» после приема пищи, таковым вовсе не является.

-  что около 70% женщин, подвергающихся плановому оперативному вмешательству, имеют высокий риск аспирации.

Синдром Мендельсона может развиваться при многих других акушерских ситуациях, особенно когда сознание больной нарушено: во время приступа эклампсии, при использовании «медикаментозного сна» и даже во время эпидуральной или спинальной анестезии (правда, если возникли осложнения, например – тотальный спинальный блок).

Смертность при тяжелом синдроме Мендельсона, по данным разных авторов, составила 33 – 82 %.

Выводы:

·  В третьем триместре беременности, все женщины, которым проводится плановое или экстренное анестезиологическое пособие, имеют высокую вероятность развития аспирационного синдрома.

·  При проведении общей анестезии в эти сроки, всем женщинам должна проводится профилактика аспирационного синдрома.

Клинические проявления синдрома Мендельсона.

Сразу после аспирации у больного возникает сильный кашель, могут отмечаться рефлекторная остановка дыхания, развитие брадикардии, снижение артериального давления. Затем в ближайшие минуты развиваются явления ларинго и бронхоспазма, что клинически проявляется астмоидной одышкой, цианозом. Аускультативно над легкими в этот период выслушиваются сухие, иногда свистящие, хрипы. Появляется тахикардия. Эти симптомы наблюдаются в течение нескольких минут, иногда в течение нескольких десятков минут. Обычно терапия с использованием бронхолитиков оказывает достаточно быстрый эффект. На фоне ИВЛ и оксигенотерапии гипоксемия уменьшается. Клинически это проявляется в виде «светлого промежутка», т. е наблюдается короткий бессимптомный период. Как правило, он совпадает с окончанием вмешательства. Врач успокаивается, считая, что все самое тяжелое позади. Производится экстубация больной.

Но в ближайшие после этого минуты, или часы, начинает нарастать одышка, и прогрессировать синдром острого легочного повреждения (СОЛП).

Клинические, лабораторные критерии СОЛП, или как раньше называли – респираторного дистресс-синдрома взрослых, великолепно описаны во многих специализированных справочниках и монографиях. Но обилие справочного материала отнюдь не коррелирует с возможностями эффективного лечения этого состояния. Несмотря на проводимое лечение, прогрессирует дыхательная недостаточность, больная вновь переводится на управляемое дыхание, и начинается многодневная, часто безуспешная, борьба врачей за ее жизнь.

И очень трудно врачу - анестезиологу объяснить родственникам женщины, а еще труднее себе самому, почему не были приняты меры по профилактике гиперергического пневмонита.

Морфологические проявления синдрома Мендельсона.

Всасывание кислоты в бронхах происходит чрезвычайно быстро: через 2 –3 минуты в крови определяется ее максимальная концентрация. Уже через пять минут определяется поражение легких – пятнистый ателектаз, геморрагии, отек, полиморфноклеточная инфильтрация. Слущивание альвеолярного эпителия и разрушение сурфактанта приводит к спадению альвеол. Повышенная проницаемость капилляров приводит к заполнению альвеол транссудатом и развитию некардиогенного отека легких.

Лечение аспирационного синдрома.

Первые мероприятия вполне очевидны:

-  надо прекратить дальнейшее поступление кислого желудочного содержимого в дыхательные пути. Для этого требуется срочно выполнить прием Селлика.

-  максимально быстро удалить отсосом содержимое из ротоглотки и дыхательных путей. В вашем распоряжении очень мало времени, так как уже через 1 – 3 минуты желудочное содержимое всосется и окажет свое повреждающее действие. При массивной аспирации твердыми частицами, сопровождающейся развитием тяжелой дыхательной недостаточности, может потребоваться проведение экстренной бронхоскопии. В остальных случаях проведение бронхоскопии должно быть отложено до «светлого промежутка». Проведение лаважа показано при наличии мелких твердых частиц пищи, выполняется обычно в «светлый промежуток». Для лаважа целесообразнее всего использовать стерильный физраствор.

-  Провести интубацию больного, раздуть манжетку интубационной трубки. Для ограничения распространения аспирата по трахеи и бронхам следует максимально быстро перевести женщину в положение Тренделенбурга.

-  борьба с бронхиолоспазмом. Из – за выраженного токолитического эффекта лучше использовать ингаляционные формы β2 – адренергических агонистов ( астмопент, алупент, беротек). Обычно по 2 дозы любого из этих препаратов ингалируют во время вдоха в интубационную трубку; при недостаточном эффекте ингаляцию повторяют через 2 – 3 минуты. Иногда дополнительно используют(при недостаточном эффекте β2 – агонистов) внутривенное введение атропина 0,1% - 1,0, эуфиллина 2, 4% - 10,0.

-  после устранения бронхиолоспазма продолжить выполнение анестезиологического пособия на управляемом дыхании. Перевести больную в горизонтальное положение.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7