Безопасность анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого возраста (стр. 1 )

На правах рукописи

Моханна Махер

Безопасность анестезии
ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Владимир Егорович Марусанов

доктор медицинских наук

профессор Юрий Станиславович Александрович

Ведущая организация: : Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ».

Защита состоится «___» ____________ 2010 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, Кирочная ул., дом 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии ( Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1/82).

Автореферат разослан «______» ___________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема адекватного анестезиологического обеспечения эндо-протезирования крупных суставов становится все более важной. Ее актуальность обусловлена, с одной стороны, необходимостью внедрения новых технологий в практику многочисленных медицинских стационаров, с другой — возрастанием потребности в этом оперативном вмешательстве у пожилых. Из всех видов эндопротезирования наиболее часто выполняется операция замены тазобедренного сустава, которая у больных этой возрастной категории чаще всего сопровождается использованием костных цементов вследствие остеопороза, необходимости ранней активизации в послеоперационном периоде или по причине развившейся асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Пациентам пожилого возраста данное вмешательство выполняется практически по жизненным показаниям, так как консервативное лечение приводит к летальным исходам в 80% случаев вследствие гипостатических осложнений (, 2000). К настоящему времени считается установленным факт прогрессирующего старения населения с увеличением числа нуждающихся в оперативном лечении «болезней накопления», к коим относится нарушение морфологии и функции опорно-двигательного аппарата. Часто люди старше 65 лет вынуждены сохранять трудоспособность и вести активный образ жизни. Таким образом, безопасное и эффективное эндопротезирование приобретает не только клиническую, но и социальную значимость.

Безопасность и эффективность анестезиологического обеспечения этого высокотравматичного вмешательства представляется сложной задачей, учитывая механизмы отрицательного воздействия его на гомеостаз пожилых, имеющие фатальные совпадения с некоторыми патофизиологическими проявлениями старения, что увеличивает риск операции и анестезии. Прежде всего это касается усугубления исходной несостоятельности центральной и периферической гемодинамики, дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК), катаболической направленности обмена, склонности к тромботическим осложениям, нарушений газообмена.

В обозначенной ситуации очевидна важность качественной блокады ноцицептивной импульсации, для осуществления которой многие авторы предпочитают использование спинальной или эпидуральной анестезии.

Однако специфические гемодинамические эффекты нейроаксиаль-ных блокад делают эти методики опасными для пациентов с несостоятельностью функциональных резервов кровообращения, при вероятности развития синдрома имплантации костного цемента (СИЦК), эмболических осложнений, массивной кровопотери.

Указанные обстоятельства определили цель и задачи работы.

Цель исследования: снижение риска периоперационных осложнений при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов путем рационального выбора метода анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования:

1.  Разработать способ анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, снижающий вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого возраста.

2.  Изучить у больных, оперированных в условиях разработанного способа анестезии, а также общего обезболивания с ИВЛ в течение операции объем кровопотери, изменения гемодинамических показателей, гемостатического потенциала, уровней гликемии и «стрессовых» гормонов.

3.  В представленных группах выяснить потребность в применении наркотических анальгетиков во время вмешательства, временной интервал, необходимый для восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и до начала применения анальгетиков после операции, а также выраженность послеоперационного болевого синдрома в первые сутки после эндопротезирования.

4.  Проанализировать частоту и структуру периоперационных осложнений в зависимости от метода анестезии.

5.  Оценить преимущества и недостатки разработанного метода по сравнению с общей анестезией.

Научная новизна исследования:

На уровне изобретения разработан новый метод комбинированной анестезии при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, который заключается в сочетании высокой периферической блокады нервных стволов оперируемой конечности, вызывающей качественную анальгезию, и поверхностной общей анестезии, обеспечивающей необходимую релаксацию мышц, адекватное дыхание и выключение сознания с быстрым восстановлением этих функций после вмешательства.

С помощью клинических и биохимических критериев патогенетически обоснована эффективность блокады ноцицептивной импульсации и безопасности предлагаемой методики у пациентов высокого риска при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, в том числе с цементной фиксацией компонентов эндопротеза.

Практическая значимость работы

Разработанный способ комбинированной анестезии при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых пациентов высокого риска позволяет:

Ø  исключить опасность гемодинамических осложнений, свойственных центральным блокам;

Ø  обеспечить раннюю активизацию пациентов;

Ø  сократить дозировки препаратов для общей анестезии и дозы анальгетиков в послеоперационном периоде, существенно увеличив при этом временной интервал, когда введение анальгетиков не требовалось;

Ø  снизить частоту серьезных периоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Разработанный способ комбинированной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающий высокую проводниковую блокаду нижней конечности в сочетании с «облегченной» общей анестезией обеспечивает эффективную блокаду ноцицептивной импульсации без гемодинамических нарушений, свойственных нейроаксиальным блокадам, у пациентов со сниженными функциональными резервами системы кровообращения.

2.  Общая «облегченная» анестезия с ИВЛ, как компонент комбинированной, при эндопротезировании тазобедренного сустава повышает безопасность пособия путем уменьшения тяжести последствий эмболических осложнений и синдрома имплантации костного цемента у пожилых пациентов со сниженными резервными возможностями легких, не препятствует раннему восстановлению адекватного самостоятельного дыхания, а также обеспечивает релаксацию всех мышц, что необходимо для вывиха бедра.

3.  Применение разработанного способа комбинированной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава снижает риск периоперационных осложнений.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор участвовал в разработке изучаемого способа анестезии, на который получен патент на изобретение, провел все анестезиологические пособия у пролеченных и обследованных больных и послеоперационное наблюдение за ними. Автором лично выполнена статистическая обработка всего материала и анализ полученных данных.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования представлены и обсуждены на заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии имени проф. С-Пб МАПО, проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» академии, а также на IV Съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007г), на 521 заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2008 г.), на V Съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 — в изданиях списка, рекомендуемого ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в повседневной практической работе отделений анестезиологии и реанимации ФГУ «РНИИТО им. Росмедтехнологий», КБ № 000 им. , включены в лекционный курс и семинары кафедры анестезиологии и реаниматологии имени проф. Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Объем и структура диссертации.

Материал исследования изложен на 147 страницах. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 18 таблиц, 6 рисунков. Список исследованной литературы включает 284 источника, из них 154 отечественных и 130 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Основу работы составили результаты исследований, проведенных у 62 пациентов в возрасте от 65 до 89 лет, обремененных серьезной сопутствующей патологией. Критериями исключения служили возраст менее 65 лет, наличие сахарного диабета и физикальный статус пациентов, позволяющий отнести их к I или II классу по классификации ASA.

Всем пациентам осуществлялась плановая операция тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу коксартроза различной этиологии, несросшегося перелома шейки бедренной кости, рецидивирующего вывиха компонентов эндопротеза. У каждого больного было диагностировано 3-4 сопутствующих заболевания, среди которых превалировали атеросклеротический коронаросклероз, ИБС с недостаточностью кровообращения II-III класса по NYHA, гипертоническая болезнь II ст. с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, аритмии сердца, поражения периферических сосудов. Для лечения этих заболеваний практически все пациенты использовали фармакологические средства различных классов — нитраты, в-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ, дезагреганты, диуретики.

Нейроаксиальные блокады были намеренно исключены из перечня сравниваемых методик анестезии в связи с опасностью необратимой декомпенсации кровообращения при их использовании у пациентов с фиксированным «малым сердечным выбросом» и необходимостью сложного мониторинга и сложных мероприятий по профилактике и лечению гемодинамических осложнений.

Все пациенты были разделены на 2 репрезентативные (от фр. группы. В 1-ой, основной (32 наблюдения), операция проводилась в условиях разработанного способа комбинированной анестезии, в которой высокая проводниковая блокада нервных стволов оперируемой конечности являлась анальгетическим компонентом, а составляющие общей анестезии по варианту «Light general anesthesia» обеспечивали выключение сознания, релаксацию мышц, необходимую для вмешательства и респираторную поддержку.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Таблица 2

Распределение больных в группах по основному заболеванию

Больным основной группы на фоне седации, вызванной премедикацией, с применением раствора ропивакаина 0,75% концентрации в общем объеме 30 мл проводилась сначала блокада запирательного, бедренного и наружного кожного нервов из одного вкола по Winniе, а затем седалищного нерва из заднего доступа. Для верификации нужных нервных стволов использовали Stimuplex Dig (B/Brown). Для оценки эффективности сенсорного блока использовали методику pin prick, а моторной блокады - шкалу Р. Бромеджа.

При констатации факта успешности периферического блока осуществляли общую анестезию: вводный наркоз 1% раствором дипривана 1-2 мг /кг и фентанилом 0,05-0,1 мг; интубация трахеи в условиях миорелаксации 100 мг сукцинилхолина; поддерживание анестезии закисью азота и диприваном (10-12 мг/час), МРП аппаратом РО-6 или Datex Ohmeda Aestivals с параметрами: ДО 6-8 мл/кг, ЧД 10-12 в мин., PAW 20-25 см водного столба на фоне миорелаксации пипекуронием 3-4 мг.

Пациентам группы сравнения (30 наблюдений), проводили общую анестезию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), аналогичной по своим компонентам наркозу, примененному у больных основной группы (32 наблюдения).

В качестве критериев эффективности анестезии в периоперационном периоде изучались:

·  изменения ЭКГ, систолического, диастолического, среднего АД и ЧСС (с помощью монитора фирмы Hellige) на 7-ми и 6-ти этапах в основной и группе сравнения соответственно (при поступлении в операционную (1); после осуществления анестезии нервных стволов (2); после вводного наркоза и интубации (3); после вывиха сустава (4); после установки вертлужного (5) и бедренного (6) компонентов эндопротеза; по окончании операции (7).

·  пульсоксиметрические показатели на вышеперечисленных этапах;

·  газовый состав крови и КОС (аппаратом ABL-505 “Radiometer Medical”) на 3 этапах - после вводного наркоза, во время установки компонентов эндопротеза, после окончания операции;

·  уровень гликемии и гемостатический потенциал на 3 этапах: до операции, во время имплантации компонентов эндопротеза, по окончании операции;

·  изменение содержания в крови «стрессовых» гормонов после операции по сравнению с исходным.

Содержание кортизола (К) определяли иммунохемилюменис-центным методом на анализаторе “Labsystem” (Финляндия) с использованием наборов «Вектор-Бей» (Россия). Уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ) и катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина и метаболита дофамина 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты: А, НА, ДА, ДОФУК соответственно) — методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим детектированием на хроматографе Bayer с использованием растворов Sygma (США). Полученные значения этих показателей сравнивали с нормами, прилагаемыми к стандартным наборам реактивов для соответствующих биохимических анализов.

Адекватность анальгезии оценивалась по расходу фентанила в течение анестезии и опиоидов и НПВС в раннем послеоперационном периоде; промежутку времени от момента окончания операции до первого требования анальгетика; по визуальной аналоговой шкале оценки боли в первые сутки послеоперационного периода.

Оценивали также временной интервал, необходимый для восстановления самостоятельного адекватного дыхания и сознания, что характеризовало фармакологическую нагрузку на пациента во время вмешательства.

Окончательное суждение об эффективности изучаемых методик анестезии складывалось на основании анализа периоперационных осложнений.

Статистическую обработку полученных данных проводили с исполь-зованием программ Microsoft Office Exсel (2003) и Statistica 5,5 (STATSOFT, inc. 1999). Достоверность различий оценивали с помощью метода непараметрической статистики “Wilcoxon matched pairs test”.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гемодинамика и газообмен

Несмотря на то обстоятельство, что большинство пациентов имели в анамнезе гипертоническую болезнь с артериальной гипертензией различной степени тяжести, в связи с проведением качественной предоперационной терапии большого разброса показателей артериального давления (АД) у них не было.

Средний уровень АД у всех пациентов после лечения оказался 130-135/87-92 мм рт. ст. У пациентов основной группы имело место некоторое повышение АДс и АДд, а также САД на этапах вывиха тазобедренного сустава и установки компонентов эндопротеза, однако эти изменения не были достоверными (табл. 3).

Таблица3

Изменение некоторых показателей гемодинамики у больных
при использовании комбинированой анестезии - (1 группа)

(M ± m; n = 32)

В таблице 4 представлены изменения указанных показателей у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии. Как видно из нее у больных группы сравнения установлено достоверное увеличение этих параметров гемодинамики на тех же этапах вмешательства.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3