Применение пуриновой анальгезии в качестве компонента общей анестезии в амбулаторных условиях (стр. 1 )

На правах рукописи

БОРОБОВ

Юрий Михайлович

ПРИМЕНЕНИЕ ПУРИНОВОЙ АНАЛЬГЕЗИИ В КАЧЕСТВЕ КОМПОНЕНТА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В

АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__» ______ 2011 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан «_____»_______________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент

Актуальность проблемы

Важнейшим направлением развития современного здравоохранения является активное внедрение в клиническую практику стационарзамещающих технологий. В экономически развитых странах до 60–70 процентов всех хирургических вмешательств выполняется в стационаре одного дня (, 2003; White P. F. et al., 2005). Это определяет растущие требования к качеству анестезиологического обеспечения операций, проводимых в амбулаторных условиях (, 2005; White P. F., 2007). На процесс восстановления амбулаторных пациентов, по мнению Dressler I. et al. (2007), основное влияние оказывают препараты, являющиеся компонентами анестезиологического пособия. Минимизировать негативное влияние гипнотиков на процесс послеоперационной реабилитации пациентов удалось благодаря синтезу новых ингаляционных и неингаляционных препаратов. На этом фоне особенно четко проявилась нерешенная на сегодняшний день проблема негативного влияния системных анальгетиков на качество восстановительного периода после операции (Habib A. S. et al., 2004; Rama–Macieras P. et al., 2005). Базисом современной интраоперационной анальгезии в амбулаторных условиях продолжают оставаться агонисты опиоидных рецепторов, которые обладают целым рядом побочных эффектов, затягивающих процесс восстановления больных (Gan T. G. et al., 2007). В качестве альтернативы предлагается использовать схемы обезболивания на основе ненаркотических препаратов, применение которых позволяет без ухудшения качества обезболивания снизить количество присущих опиоидам нежелательных эффектов и ускорить послеоперационное восстановление амбулаторных больных. Однако, применение наиболее распространенных из неопиоидных анальгетиков – НПВС, сиЦОГ–2, антагонистов NMDA-рецепторов ассоциировано с риском клинического проявления их собственных побочных реакций, которые также могут стать причиной задержки восстановления (, 2005; , 2006). В этой связи наше внимание привлекла возможность использования в качестве основного интраоперационного анальгетика препараты группы неселективных агонистов пуриновых рецепторов (НАПР), в частности, аденозинтрифосфата натрия (АТФ–Nа). Наличие у пуриновых агонистов собственного анальгетического потенциала, сравнимого по силе с современными опиоидами, было доказано в начале 90–х (Sollevi A., 1992; Segerdahl M. et al., 1995), и, в дальнейшем, подтверждено при выполнении обширных операций на органах брюшной полости и мочеполовой системы (, 2004; Zarate E. et al., 1999; Fukunaga A. F. et al., 2003). Накопленный опыт клинического применения пуриновой анальгезии позволяет предположить, что замена опиоидов в схеме интраоперационного обезболивания препаратами НАПР будет способствовать снижению количества побочных эффектов и ускорению восстановления амбулаторных пациентов, что говорит о практической значимости и актуальности темы настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение качества периоперационного периода у пациентов, оперируемых в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1.  Оценить возможность использования пуриновой анальгезии как компонента анестезиологического пособия в амбулаторных условиях.

2.  Исследовать качество послеоперационного обезболивания у пациентов, оперируемых в стационаре одного дня и получавших различные схемы периоперационного обезболивания.

3.  Изучить влияние периоперационной инфузии АТФ–Nа на длительность восстановительного периода до выписки из стационара одного дня, скорость восстановления психических и двигательно-координационных функций, частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты, мышечной дрожи, остаточной седации и головокружения у амбулаторных пациентов.

4.  Охарактеризовать антигиперальгетические свойства АТФ–Nа на примере пациентов, перенесших флебэктомию.

Научная новизна полученных результатов

1.  Установлено, что периоперационная анальгезия с помощью инфузии аденозинтрифосфата натрия в амбулаторной хирургии по эффективности не уступает традиционной опиоидной анальгезии.

2.  Выявлено, что замена опиоида фентанила пуриновым агонистом аденозинтрифосфатом натрия обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода за счет существенного ускорения послеоперационного восстановления двигательно–координационной сферы и статистически значимого снижения частоты послеоперационных осложнений: послеоперационной тошноты и рвоты, мышечной дрожи, головокружения, остаточной седации.

3.  Доказана способность АТФ–Na ингибировать развитие феномена центральной сенситизации в клинических условиях.

Практическая значимость работы

Выявлено влияния аденозинтрифосфата натрия – представителя нового перспективного класса анальгетиков – на качество послеоперационного восстановительного периода у амбулаторных пациентов, перенесших флебэктомию.

Установлено, что использование АТФ-Nа позволяет обеспечить хорошее качество периоперационного обезболивания, а инфузия АТФ-Na является эффективным средством десенситизационной терапии.

Доказаны преимущества данного метода обезболивания перед являющейся стандартной и наиболее распространенной на сегодняшний день опиоидной методикой анальгезии в отношении скорости реабилитации и снижении частоты осложнений после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Анальгезия, достигаемая с помощью периоперационной инфузии аденозинтрифосфата натрия, имеет неоспоримые преимущества перед интраоперационным применением наркотических анальгетиков у амбулаторных пациентов.

2.  Периоперационную инфузию аденозинтрифосфата натрия, направленную на ингибирование центральной сенситизации, целесообразно использовать для лечения послеоперационного болевого синдрома.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Автор участвовал в планировании исследования, проведении анестезиологического пособия всем больным, принимавшим участие в исследовании, наблюдении и обследовании пациентов всех групп в послеоперационном периоде, статистическом анализе полученных результатов.

Апробация и реализация результатов работы

Результаты исследования доложены на III Беломорском симпозиуме (всероссийской конференции) в г. Архангельске (2009 г.), ежегодной всероссийской конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и интенсивной терапии» в г. Геленджике (2009 г., 2010 г.), V съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России в г. Санкт-Петербурге (2009 г.), III Всероссийском съезде амбулаторных хирургов в г. Санкт–Петербурге (2009 г.), XXI международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов в г. Самара (2009 г.), XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых в г. Москва (2010 г.), XII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов в г. Москве (2010 г.), V международном конгрессе анестезиологов и реаниматологов Прибалтийских стран в г. Тарту (2010 г.)

Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в практической деятельности ФГУЗ КБ № 000 им. ФМБА России (г. Санкт-Петербург), госпиталя ГУВД МСЧ по СПб и ЛО (г. Санкт-Петербург), включены в программу профессиональной подготовки анестезиологов-реаниматологов, проводимой на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. ГОУ ДПО СПбМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 4 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 28 таблиц, 48 рисунков. Библиографический список представлен 330 источниками, из них 85 отечественных и 245 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основе работы лежит анализ течения периоперационного периода у 100 пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей в период с января 2008 по сентябрь 2009 года в Центре амбулаторной хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 000 им. ФМБА России». Всем больным была выполнена плановая флебэктомия в бассейне большой подкожной вены на одной нижней конечности. Вес пациенты, принимавшие участие в исследовании были в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст 41,4±12,0 лет), соматический статус соответствовал I – II функциональному классу по классификации ASA.

Оперативные вмешательства выполняли в условиях общей анестезии с ИВЛ. За 20–25 мин до поступления в операционную все пациенты в качестве премедикации получали седуксен в дозе 0,1 мг·кг‑1. Индукция анестезии производилась пропофолом в дозе 2 мг·кг‑1, в качестве анальгетика использовался фентанил в дозе 3 мкг·кг‑1. Поддержание анестезии осуществляли инфузией пропофола в стандартной анестетической дозировке (150 мкг·кг‑1·мин‑1 в первые 30 мин вмешательства, в дальнейшем, вплоть до окончания операции,– со скоростью 100 мкг·кг‑1·мин‑1) в сочетании с закисью азота (O2:N2O=40%:60%). Использование унифицированной методики анестезии позволяет утверждать, что все различия в течение периоперационного периода, наблюдаемые между группами, были обусловлены именно применением системных анальгетиков.

Из пациентов, получавших разные варианты системного обезболивания, были сформированы четыре исследуемые группы, рандомизация производилась методом «закрытых конвертов». Больные исследуемых групп не имели различий по полу, весу, возрасту и характеру сопутствующей патологии.

Пациентам I группы анальгезию проводили фентанилом со скоростью 0,09 мкг·кг‑1·мин‑1 в течение первых 30 мин оперативного вмешательства, дальнейшее введение опиоида осуществляли со скоростью 0,045 мкг·кг‑1·мин‑1, введение прекращали за 10–15 мин до окончания операции, на этапе ушивания послеоперационных ран.

Больным II группы производили обезболивание фентанилом по той же схеме, что и у пациентов I группы, отличие заключалось в дополнительном введении кетопрофена в дозе 1,5 мг·кг‑1 внутривенно непосредственно после индукции анестезии.

У пациентов III группы анальгезия проводилась по следующей схеме: за 10 мин до проведения индукции анестезии начинали инфузию АТФ–Na со скоростью 40 мкг·кг‑1·мин‑1, продолжавшуюся вплоть до окончания операции и в течение первых 120 мин послеоперационного периода. Фентанил использовали только на этапе индукции в дозе 3 мкг·кг‑1, в дальнейшем, введение опиоидов не проводилось.

Обезболивание у пациентов IV группы производили по той же методике, что и у больных III группы, но сочетали с внутривенным введением кетопрофена в дозе 1,5 мкг·кг‑1.

Исследование процесса послеоперационной реабилитации начинали непосредственно после окончания вмешательства. В раннем послеоперационном периоде, изучали следующие показатели: восстановление сознания, готовность пациента к экстубации и переводу из операционной. Восстановление сознания оценивали по появлению реакции больного на обращенную речь и выполнению команд (Bekker A. Y. et al., 2005). Готовность к экстубации оценивали по стандартным критериям: восстановление сознания, мышечного тонуса и рефлексов. Перевод больных из операционной производился по достижении пациентами 10 баллов по шкале Aldrette (Aldrette J. A. et al., 1970).

После перевода в палату послеоперационного наблюдения отслеживалась динамика регресса угнетения когнитивной сферы по восстановлению скорости мышления на основании теста «вычитания из 100 по 7» (, 2008), и восстановлению функции внимания с помощью теста «таблицы Шульте» ( и соавт., 1998). Состояние двигательно–координационного статуса оценивалось с помощью тестов на устойчивость в позе Ромберга и способности ходьбы на расстояние 10 метров (, 2001).

Одновременно изучали влияние применяемых методик анальгезии на частоту развития послеоперационных осложнений, в частности, послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), остаточной седации, мышечной дрожи и головокружения. Уровень остаточной седации определялся с помощью шкалы Ramsay (Ramsay M. A.E., 1974). Исследование мышечной дрожи (МД) и послеоперационного головокружения (ПГ) проводили на основании опроса больных и данных объективного осмотра.

Изучение интенсивности послеоперационного болевого синдрома (ПОБС) производили с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). В качестве дополнительных параметров для оценки ПОБС оценивали: период времени до первого введения анальгетика после операции и суточную потребности в анальгетиках в течение первых 24 часов после операции. Для проведения послеоперационного обезболивания применяли кетопрофен в дозе 100 мг внутримышечно или энтерально, суточную потребность оценивали по кратности его введения.

Готовность больного к выписке оценивали на основании шкалы PADSS (Postanesthetic Discharge Scoring System) (Chung F., 1993).

Возможность применяемых методик анальгезии противодействовать развитию центральной сенситизации проводили по оригинальной методике, посредством измерения порога нестерпимой боли в шести точках: 1 и 2 – латеральная поверхность обеих предплечий на 5 см проксимальнее анатомической табакерки; 3 и 4 – коленные чашечки; 5 и 6 – внутренняя поверхность голеней на 5 см проксимальнее медиальной лодыжки.

Исследование послеоперационной реабилитации оценивали как у пациентов основных исследуемых групп (I, II, III и IV), так и между больными, объединенных групп: П-группы, состоящей из больных III и IV пуриновых групп и О-группы, включающей пациентов I и II опиоидных групп.

Обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере методами вариационной статистики, парных сравнений с использованием табличного процессора Excel 2003, входящего в пакет MS Office, а также статистической программы “Statistica 6,0”. Достоверность результатов оценивали по t–критерию Стьюдента, U–критерию Манна-Уитни, r-критерию Вальда-Вольфовица при уровне значимости p<0,05. Методы исследования были одобрены этическим комитетом ГОУ ДПО «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние интраоперационной анальгезии на ранний восстановительный период

Изучение влияния различных методов интраоперационной системной анальгезии на процесс раннего восстановления – первую фазу послеоперационной реабилитации – производили, исследуя скорость восстановления сознания, готовности пациентов к экстубации и переводу из операционной.

Таблица 1.

Влияние системной анальгезии на раннее восстановление пациентов

Примечание:

I* - p<0,05 при сравнении с показателями I группы

II* - p<0,05 при сравнении с показателями II группы

О* - p<0,05 при сравнении с показателями О группы

Таким образом, использование пуриновой анальгезии позволило достоверно ускорить процесс реабилитации на всех этапах раннего восстановительного периода. Это определило значимое сокращение длительности пребывания в операционной больных, получавших АТФ–Na, в сравнении с пациентами опиоидных групп. Включение в схему анальгезии кетопрофена способствовало замедлению восстановления сознания, однако, в дальнейшем, не оказывало значимого влияния на процесс реабилитации.

2. Влияние различных методов системного обезболивания на частоту развития «малых» осложнений общей анестезии

Мышечная дрожь (МД) в послеоперационном периоде была зафиксирована у 16 из 100 пациентов, принимавших участие в исследовании.

Таблица 2.

Частота встречаемости и длительность мышечной дрожи

У пациентов III и IV групп МД регистрировалась достоверно реже в сравнении с пациентами I и II групп (p<0,01, r-критерий Вальда-Вольфовица). При сравнении частоты МД у пациентов П - и О - групп выявлена аналогичная закономерность: использование пуриновой анальгезии достоверно (p=0,00001, r-критерий Вальда-Вольфовица) снижала вероятность появления МД.

Послеоперационное головокружение (ПГ) в послеоперационном периоде отмечалось, в общей сложности, у 20 пациентов.

Таблица 3.

Частота развития послеоперационного головокружения

ПГ у больных I и II групп регистрировалось достоверно чаще, чем у пациентов III и IV групп, (p<0,01, r-критерий Вальда-Вольфовица). Продолжительность ПГ в исследуемых группах статистически не различалось. Достоверно чаще ПГ встречалось у пациентов О-группы, по сравнению с больными П-группы (р=0,0002; r-критерий Вальда-Вольфовица).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4