Общая анестезия.

Преимущества:

-  требуется мало времени на подготовку, операцию можно начать незамедлительно;

-  хорошие условия для работы хирургов (релаксация брюшной стенки, отсутствие ограничения в длительности вмешательства, отсутствие сознания у больной);

-  меньшая частота неудач (по сравнению с регионарными методами);

-  субъективно легче переносится матерью;

-  легче обеспечить стабилизацию гемодинамики и вентиляции в экстремальных ситуациях (кровотечение, аорто – кавальная компрессия, судорожный синдром и т. д);

Недостатки:

-  вероятность трудной интубации и гипоксии;

-  риск развития аспирационного пневмонита;

-  гипертензия и тахикардия в ответ на ларингоскопию и интубацию;

-  больший риск депрессии новорожденного;

Регионарная анестезия.

Преимущества:

-  отпадает необходимость в интубации трахеи, снижается риск развития синдрома Мендельсона;

-  уменьшается риск гипертензивной реакции во время вмешательства;

-  исключается раздражение верхних дыхательных путей;

-  минимальный риск депрессии новорожденного;

Недостатки:

-  требуется большее время для подготовки к анестезии;

-  ограниченная продолжительность действия (при однократном введении);

-  большая вероятность развития артериальной гипотонии;

-  вероятность неврологических осложнений;

-  выше вероятность неадекватной анестезии;

-  условия для работы хирурга несколько хуже, чем при общей анестезии (например, меньшая степень релаксации брюшной стенки);

Выводы:

Общая анестезия показана:

- при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано)

-  когда требуется срочное родоразрешение (например: эклампсия, гипоксия плода, тяжелое маточное кровотечение);

-  при наличии противопоказаний к регионарной анестезии:

1.  Наличие инфекции, повреждения, или опухоли в месте предполагаемой пункции.

2.  Объемные внутричерепные процессы, заболевания центральной нервной системы.

3.  Наличие кровотечения и гипотензии.

4.  Тромбоцитопения менее 50000 и тромбоцитопатии.

5.  Врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови

-  при отказе больной от регионарной анестезии.

-  при отсутствии необходимых материалов и препаратов для производства регионарной анестезии;

На наш взгляд, существует определенные особенности проведения как самой операции, так и анестезиологического пособия в условиях районной больницы, а именно:

1.  Недостаточный опыт акушера, хирурга в проведении подобных вмешательств, что может привести:

-  к увеличению времени вмешательства (обычно в специализированных отделениях длительность вмешательства не превышает одного часа);

-  увеличивается степень кровопотери (в руках опытного специалиста она не превышает 500 – 600 мл);

-  увеличивается время с момента начала операции до извлечения плода, что увеличивает вероятность депрессии плода.

Использование регионарной анестезии может еще больше увеличить длительность вмешательства за счет непривычных для хирурга условий работы (меньшая степень релаксации брюшной стенки, сохраненная реакция больной на манипуляции).

2.  Как правило, экстренный характер вмешательства, отсутствие достаточного времени для подготовки.

3.  Обычно, небольшой опыт анестезиолога в области регионарной анестезии и значительно больший - в общей.

4.  Отсутствие достаточного обеспечения для проведения регионарной анестезии (одноразовые иглы, анестетик с достаточной длительностью действия и высокой степенью очистки и т. д.).

5.  Недостаточное лабораторное обследование (например, нет возможности определить даже основные параметры гемостаза).

Вот по указанным выше, вполне обоснованным причинам, получается, что в неспециализированных отделениях, кесарево сечение в подавляющем большинстве случаев проводят под общей анестезией.

Уважаемые коллеги! Хочу обратить Ваше внимание еще на один момент. Разбор несчастных случаев в акушерстве производится самым тщательным и жестким образом. И врач анестезиолог должен всегда помнить об юридических аспектах своей деятельности (и своей безопасности!). Всегда существует вероятность, что:

-  будет сделана попытка неанестезиологические осложнения отнести к осложнениям анестезиологического пособия (например: эклампсическую энцефалопатию объяснить гипоксическим повреждением мозга во время анестезии).

-  при возникновении анестезиологических осложнений врач – эксперт не будет учитывать возможности и специфику вашей больницы. Давайте, для примера, разберем такую ситуацию: вы проводили анестезиологическое пособие у больной с предлежанием плаценты и тяжелым маточным кровотечением. Из–за отсутствия нужных анестезиологических препаратов были вынуждены использовать тиопентал натрия и фторотан. Возникла глубокая, длительная гипотония, и ребенок погиб. Понятно, что экспертизу в большинстве случаев проводит врач – анестезиолог специализированного акушерского отделения. И если в истории болезни будет написан стандартный протокол анестезиологического пособия, без объяснения, почему не была выбрана оптимальная анестезиологическая тактика, врач – эксперт в своем заключении обязательно отметит серьезные просчеты в выборе препаратов для анестезии. А в своих выводах укажет, что неправильный выбор анестезиологического способствовал развитию глубокой гипотонии, и возможно, гибели плода. В случае судебного разбирательства, подобное заключение создаст вам много проблем. Сделав в истории болезни короткую запись, что необходимых препаратов (надо указать, каких именно) для анестезии в вашем распоряжении не было, а больная нуждалась в проведении экстренного вмешательства по жизненным показаниям, вы уже не будете иметь подобного экспертного заключения.

При возникновении каких либо осложнений (как анестезиологических, так и неанестезиологических) при проведении кесарева сечения со стороны матери или плода, анестезиолог должен считать такую ситуацию угрожающей в плане возможных судебных разбирательств. Важнейший фактор безопасности врача в этой ситуации – это не только правильное лечение, но и грамотная, подробная запись в истории болезни. Сюда же следует отнести установление нормального контакта с родственниками роженицы.

Глава 7. Проведение общей анестезии при кесаревом сечении

В предыдущих главах мы уже обсудили причины, почему применительно к практике неспециализированного акушерского отделения при кесаревом сечении чаще всего используется общая анестезия. Когда говорят об общей анестезии в акушерстве, обычно подразумевается эндотрахеальный метод анестезии. Преимущества этого метода вполне очевидны. Но не следует забывать, что кесарево сечение может быть успешно выполнено под масочной, инфильтрационной местной, или внутривенной анестезией. Многие десятилетия масочная и местная анестезия с успехом применялись при кесаревом сечении. Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания тоже вполне пригодна, в некоторых ситуациях, для проведения обезболивания при кесаревом сечении.

В настоящее время эти методы анестезии при кесаревом сечении используются, если невозможно проведение эндотрахеального наркоза и регионарной анестезии. Чаще всего это связано с невозможностью интубировать больную. В своей практике мы встречали случаи, когда многочисленные (а иногда и многочасовые) попытки интубации приводили к тяжелым повреждению ротоглотки, зубов, голосовых связок, развитию гипоксии у матери и плода с самыми тяжелыми последствиями. Особенно удивительно, что эти осложнения встречались с одинаковой частотой как у анестезиологов с большим стажем работы, так и у начинающих.

Уважаемые коллеги! При проведении кесарева сечения необходимость интубировать больную во что бы то ни стало – достаточно редкая ситуация. Арсенал методов современной анестезиологии достаточно велик, чтобы врач мог свести к минимуму риск подобных осложнений. Возможно, что в ближайшие годы анестезиологам, особенно районного звена, придется использовать масочный и внутривенный методы общей анестезии при кесаревом сечении намного чаще. Причина этому – крайне плохое материальное и медикаментозное обеспечение больниц. Уже стало повседневной реальностью, когда отсутствуют препараты для эндотрахеальной анестезии, нет кислорода, расходных материалов для регионарной анестезии. И в таких условиях просто ничего другого не остается, как использовать те методы анестезии, что доступны анестезиологу. Мы рекомендуем проведение масочной анестезии, а если это невозможно (отсутствует кислород, фторотан, нестабильная гемодинамика и т. д.) - внутривенной анестезии с использованием калипсола. Не надо забывать и об инфильтрационной местной анестезии.

Практические аспекты проведения эндотрахеального метода общей анестезии при кесаревом сечении.

Подготовка.

1.  Профилактика синдрома Мендельсона и синдрома компрессии нижней полой вены и аорты проводится при любом виде общей и регионарной анестезии. О том, как это правильно сделать, мы обсуждали в предыдущих главах.

2.  Венозный доступ – наиболее удобно использовать периферические венозные катетеры достаточного диаметра - 1,2 – 1,6 мм. (калибр не менее 18G, желателен: 16 – 14G).

При отсутствии венозных катетеров – пункция периферических вен иглой того же диаметра, правда, риск выхода из вены иглы намного выше.

Катетеризация центральных вен (подключичной, внутренней яремной) показана при невозможности пункции периферических вен или при развитии критического состояния (например – геморрагический шок).

3.  Проведение предоперационной инфузионной терапии рекомендуется в большинстве случаев, так как:

-  больная в течение нескольких часов воздерживалась от приема пищи и воды, поэтому имеется определенный дефицит ОЦК.

-  большинство препаратов для общей анестезии обладают вазодилятирующим действием, для нивелировки этого эффекта желателен небольшой «венозный подпор».

-  ожидаемая кровопотеря, даже в неосложненных случаях, составляет 500 – 600 мл., и лучше заранее восполнить дефицит жидкости.

Объем и качественный состав переливаемой жидкости определяет анестезиолог в зависимости от конкретной ситуации. Обычно переливают 600 – 800 мл (8 – 10 мл|кг) солевых растворов (0,9% р-р хлористого натрия, р–р рингера, дисоль и т. д).

Премедикация.

·  Если у анестезиолога установлен достаточный контакт с пациенткой, то введение медикаментозных препаратов не требуется.

·  Наркотические аналгетики противопоказаны из - за их угнетающего влияния на плод, атропин повышает риск развития аспирационного пневмонита и вызывает тахикардию у плода.

·  Если у больной сохраняется психоэмоциональное напряжение, то показано внутримышечное(NB!) введение 3- 5 мг диазепама за 1 час до вмешательства.

·  Обязательно обратите внимание, какие препараты, и когда, назначали вашей пациентке акушеры. Иногда это может внести коррекцию в проведение анестезиологического пособия.

Ведение анестезии.

Мы уже говорили, что степень угнетения плода анестетиками пропорциональна их концентрации и суммарной дозе. С целью уменьшения угнетающего влияния на плод все анестетики используются в минимальных дозировках. В решении этого вопроса анестезиологам помогает сама Природа. Дело в том, что к моменту родов болевой порог у рожениц повышается. И для достижения адекватной анестезии у рожениц, по сравнению с небеременными женщинами, требуются существенно более низкие дозы анестетиков. Акушеры и анестезиологи многих поколений об этом знали, но получить четкое научное подтверждение этого феномена удалось сравнительно недавно.

·  Сейчас доказано, что у беременных, для достижения адекватной анестезии, требуются существенно более низкие дозы фторотана, наркотических аналгетиков, калипсола, тиопентала натрия

·  Для уменьшения суммарной дозы анестетика очень важно, чтобы промежуток между началом анестезии и извлечением плода был как можно более коротким. Поэтому вводный наркоз начинают только после того, как операционное поле обработано, и хирург готов сразу начать операцию.

И еще об одной проблеме. Предложено огромное количество схем проведения анестезиологического пособия при кесаревом сечении. В некоторых публикациях на эту тему (чаще, скажем прямо, отечественных авторов), высказываются весьма экзотические рекомендации, что - то вроде: «комбинированное использование верапамила, пентамина и клофелина для предотвращения гипертензивной реакции при интубации трахеи». Конечно, можно быть уверенным в том, что если воспользоваться этой рекомендаций, число гипертензивных реакций сократится. Но давайте с вами угадаем, как такая комбинация подействует на сократимость матки, маточный кровоток, послеоперационное состояния плода, его мышечный тонус? Не можете? Я тоже.

Автор привел этот пример, чтобы подтвердить свое мнение о том, что:

-  при проведении анестезиологического пособия надо постараться обходиться минимальным набором медикаментов. Чем больше применено препаратов, тем более непредсказуемый эффект от их использования можно ожидать.

-  акушерская анестезиология - не место для экспериментов, по крайней мере, в условиях неспециализированного отделения. Можно рекомендовать использовать хорошо проверенные временем препараты и схемы их применения. Ниже приводим одну из доступных и наиболее универсальных схем проведения общей анестезии при кесаревом сечении.

Вводный наркоз.

Перед введением анестетика проводят преоксигенацию в течение 3 минут. Внутривенно вводят тиопентал натрия 1 – 2,5 % концентрации, из расчета 3 – 5 мг/кг. (В среднеммл 2,5% р – ра тиопентала натрия). Рекомендуемые дозы других анестетиков указаны в начале этой главы. После выключения сознания, выполняется прием Селлика, и вводится сукцинилхолин из расчета 1,5 мг/кг. Производится интубация трахеи.

Поддержание анестезии.

·  Оптимальным методом считается использование 50 – 60 % смесь закиси азота и кислорода с добавлением фторотана в небольшой концентрации (до 0,7 %, в среднем -0,5 %).

·  При отсутствии адсорбера, суммарный газоток на выходе из ротаметрического блока наркозного аппарата должен быть не менее 8л/мин.

·  Если фторотан отсутствует, то концентрацию закиси азота увеличивают до 70%.

·  При отсутствии закиси азота, концентрацию фторотана увеличивают приблизительно до 1%.

·  Искусственную вентиляцию легких проводят в режиме умеренной гипервентиляции. Минутный объем дыхания определяют по несколько измененной формуле (С. С Павлова и соавт. 1989г) МОД (л/мин) = масса тела / 10 * 1,4 + 1. Но у рожениц с весом от 60 до 100 кг можно воспользоваться и более простой формулой: МОД (л/мин) = масса тела /10 + 4.

·  Дыхательный объем устанавливают из расчета 8 – 12 мл на 1 кг массы тела. Если есть возможность проведения капнографии, то до извлечения плода РА СО2 поддерживают в пределах 32 – 36 мм. рт. ст.

Масочная анестезия.

В большинстве современных руководств по акушерской анестезиологии, масочная анестезия, как метод обезболивания при кесаревом сечении, даже не упоминается. Между тем, лет 40 назад, этот способ анестезии был основным методом общего обезболивания при этих вмешательствах. Мы уже обсуждали вопрос о том, в каких случаях масочная анестезия может быть использована при кесаревом сечении.

Методика масочной анестезии широко известна. Поэтому мы остановимся только на некоторых особенностях. Следует сразу сказать, что наиболее правильно в этом случае будет применить методику смешанной общей анестезии фторотаном и закисью азота. Подобное сочетание препаратов, в значительной степени, позволяет нивелировать отрицательные свойства каждого из них, и уменьшить депрессивное влияние анестезии на плод.

Методика.

Больная дышит чистым кислородом в течение 2 – 4 минут. Затем начинают ингаляцию закиси азота и кислорода в соотношении 1: 1, с суммарным потоком 8 – 10 л|мин. Одновременно подключают фторотан в концентрации 1 – 1,5 об.%. После достижения хирургической стадии (обычно через 2 – 4 мин), концентрацию фторотана снижают до 0,5 – 0,7 об.%.

После извлечения плода концентрацию закиси азота можно увеличить до 70 %. А уровень фторотана устанавливают в зависимости от клинической картины анестезии. После окончания анестезии, больная должна в течение 3 - 5 минут дышать чистым кислородом.

Ребенку сразу после извлечения проводят оксигенацию чистым кислородом в течение 3 – 5 минут. Иногда требуется проведение вспомогательной вентиляции через маску.

При проведении масочной анестезии чистым фторотаном, преоксигенацию не используют. Так как в этом случае часто приходится использовать фторотан в более высоких концентрациях, закономерно возрастает и частота послеоперационной депрессии плода.

Внутривенная анестезия

Мы уже говорили о тех, достаточно редких ситуациях, когда целесообразно использование внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания. Преимущество кетамина заключается в том, что он вызывает минимальное угнетение дыхания по сравнению с другими анестетиками. Это позволяет проводить достаточно длительные вмешательства с сохранением самостоятельного дыхания пациента без использования оксигенотерапии. К другим достоинствам следует отнести сохранение защитных рефлексов со стороны верхних дыхательных путей, что позволят его использовать в акушерской практике.

О других его свойствах, применительно к акушерству, мы говорили в 6 главе. Кетамин противопоказан при: повышенном артериальном и внутричерепном давлении, эклампсии и преэклампсии, эпилепсии, психических заболеваниях, алкоголизме.

Методика анестезии.

В премедикацию используют диазепам, который вводят внутримышечно в дозе 0,0 7 – 0,1 мг\кг за час до вмешательства.

Кетамин при акушерских вмешательствах применяется в субанестетических дозах, поэтому больная должна хорошо фиксирована на операционном столе, а оперирующий хирург должен быть заранее предупрежден, что пациентка во время вмешательства может двигаться, реагировать на манипуляции, издавать звуки. После того, как операционное поле обработано, производят введение кетамина внутривенно в дозе 0,5 мг\кг. Выжидают 1 – 2 минуты. Если произошла утрата сознания, начинают вмешательство. Если нет – дополнительно вводят кетамин в дозе 0,25 мг|кг, а в случае необходимости – еще один раз в такой – же дозе (т. е всего 1 мг|кг). Иногда приходится увеличивать дозу кетамина выше указанных цифр (ориентировочно до 1,5 – 2 мг\кг). Но в этом случае существенно возрастает риск депрессии плода. Оксигенотерапию желательно проводить с момента введения калипсола, и по крайней мере, до извлечения плода. Используют ингаляцию кислорода через носовые катетеры или маску наркозного аппарата (поток кислорода 8 – 10 л|мин). До извлечения плода к повторным введениям калипсола обычно не прибегают. После извлечения новорожденного, кетамин в дозе 1 – 1,5 мг\кг массы, тела вводится по мере окончания действия предшествующей дозы.

Регионарная анестезия.

В предыдущих разделах мы выяснили, что в условиях неспециализированного отделения, врач – анестезиолог при проведении абдоминального родоразрешения, скорее всего, предпочтет общую анестезию. Но в жизни бывают такие ситуации, когда использование регионарной анестезии позволяет намного снизить риск вмешательства. И тут встает перед анестезиологом вопрос, какой метод регионарной анестезии следует выбрать: спинальную или эпидуральную? Рассмотрим преимущества и недостатки каждого из методов, применительно к обезболиванию при абдоминальном родоразрешении. Что касается широко рекламируемой в настоящее время спинально-эпидуральной анестезии, то рекомендовать ее к использованию в условиях неспециализированного отделения автор считает нецелесообразным.

Эпидуральная анестезия.

Преимущества:

1.  Большая длительность анестезии.

Например: одномоментное введение 2% р – ра лидокаина в эпидуральное пространство обеспечивает длительность анестезии в среднем 90 мин. А при субарахноидальном введении – 60 – 70 мин. А если была произведена катетеризация эпидурального пространства, то длительность анестезии может быть продлена на любой срок.

2.  Возможность проведения послеоперационной аналгезии.

По эпидуральному катетеру можно вводить для послеоперационной аналгезии опиоиды и местные анестетики.

3.  Меньшая выраженность гипотензивной реакции.

Это преимущество более отчетливо проявляется, если была выполнена катетеризация эпидурального пространства.

Недостатки.

1.  Опасность внутрисосудистого введения.

Известно, что при беременности, из-за повышения внутрибрюшного давления, происходит увеличение кровенаполнения вен эпидурального пространства. Соответственно – увеличивается риск внутрисосудистого введения анестетика с развитием общетоксической реакции у пациентки. В сравнительно легких случаях это осложнение проявляется развитием возбуждения и дезориентации больной, судорожным синдромом, повышением или снижением артериального давления. В тяжелых случаях – гипоксическое повреждение головного мозга или смерть матери.

Последствия для плода вообще непредсказуемы. Наиболее токсичным препаратом считается бупивакаин. Поэтому в ряде стран запрещено использование раствора бупивакаина в концентрации более 0,5% в акушерской практике при эпидуральной анестезии;

2.  Опасность субарахноидального введения. Результатом этого осложнения может быть развитие тотального спинального блока, с развитием глубокой гипотонии, остановкой дыхания, а в наиболее тяжелых случаях – остановкой сердечной деятельности. Введение тест – дозы анестетика перед введением основного объема – основной профилактический прием;

3.  Удлинение времени между индукцией и началом операции. Требуется, по крайней мере, 15 – 25 минут от начала манипуляции до развития анестезии. Эпидуральная анестезия не должна применяться в тех случаях, когда временной промежуток ограничен (например – угрожающая гипоксия плода);

4.  Технические трудности. Просвет эпидурального пространства составляет приблизительно 5 мм, и требуются хорошие мануальные навыки для его идентификации. Пункция твердой мозговой оболочки (встречается в 1 – 3% случаев) приводит к сильным постпункционным головным болям. Частота неадекватной анестезии, по данным разных авторов, составляет 3 – 17 %.

5.  Токсическое влияние анестетика на плод. Используются сравнительно высокие дозы местного анестетика. Поэтому тонкие физиологические исследования всегда выявляют определенную степень угнетения плода, что ухудшает его адаптацию. Справедливости ради, следует заметить, что при правильно проведенной анестезии клинические признаки угнетения плода выявляются редко.

Спинальная анестезия.

Достоинства.

1.  При спинальной анестезии проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. Угнетающее действие анестетика на плод отсутствует.

2.  Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости – идеальный ориентир для идентификации положения иглы.

3.  Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга, и снижает вероятность травмы плода. Число неудач составляет 2 – 5%.

4.  Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3 – 4 минуты.

5.  При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии.

6.  Спинальная анестезия значительно дешевле эпидуральной и общей анестезии.

Недостатки.

1.  Гипотензия. Несмотря на профилактические мероприятия (прегидратация, смещение матки влево) регистрируется в 20 – 60% случаев. Ликвидируется введением раствора эфедрина. Продленная спинальная анестезия устраняет указанный недостаток, но высокая стоимость набора, и сложность установки катетера, делают эти методику малодоступной. Из-за большей частоты неврологических осложнений (по сравнению с одномоментной), широкое применение продленной спинальной анестезии в последние годы было приостановлено в ряде развитых стран.

2.  Ограниченная длительность. Как уже говорилось, длительность анестезии после однократного введения лидокаина составляет 60 – 70 минут, что иногда действительно недостаточно и требует дополнительных методов обезболивания. Бупивакаин действует более 2 часов. Этого времени вполне достаточно для вмешательства.

3.  Постпункционная головная боль. При использовании игл малого диаметра (от 22 калибра и выше - 0,6 – 0,3 мм), частота возникновения постпункционной головной боли сопоставима с частотой аналогичного осложнения при эпидуральной анестезии, и составляет приблизительно 1 – 2%. Использование конических игл (типа Sprotte, Whitacre) снижает частоту подобных осложнений до 0,5%.

Как видно из проведенного сравнения двух методик регионарного обезболивания при кесаревом сечении, спинальная анестезия, в большинстве клинических случаев, имеет неоспоримые преимущества. Пожалуй, только у больных с сердечной патологией, ожирением и тяжелой преэклампсией, сахарным диабетом, эпидуральная анестезия сохранит свои позиции в ближайшие годы (до тех пор, пока методика продленной спинальной анестезии не станет более доступной).

Подготовка к спинальной анестезии.

Подготовка, премедикация при общей анестезии (см гл.6), и спинальной анестезии во многом схожи. Но есть и свои особенности. Во первых, в премедикацию включают атропин в дозе 0,01мг/кг в/в, что позволяет уменьшить риск развития брадикардии в случае высокого спинального блока. Во вторых, объем прегидратации изотоническими солевыми растворами увеличивают до 15 мл \кг.

Большая частота развития гипотонии при спинальной анестезии заставляет искать более эффективные способы ее профилактики. Один из них - использование гипертонических растворов для профилактики и лечения гипотони при спинальной анестезии. Это сообщение автор просит рассматривать ни как конкретную рекомендацию, а скорее, как информацию к размышлению и изучению.

Возможно, что использование с этой целью гипертонических растворов хлористого натрия окажется более эффективным методом предупреждения гипотензии. Мы использовали 7,5% раствор хлорида натрия для профилактики гипотонии из расчета 3 – 4 мл\кг. при спинальной анестезии у больных хирургического и урологического профилей. Вмешательства выполнялись на нижнем и среднем этаже брюшной полости. Инфузию гипертонического раствора начинали (через периферический венозный катетер; по сравнению с иглой - меньший риск подкожного введения) одновременно с обработкой кожи в месте спинальной пункции раствором антисептика. При этом отмечали снижение частоты эпизодов гипотонии, по сравнению с традиционной методикой, почти в три раза, а объем вводимой жидкости уменьшался вдвое. Для введения указанного объема требуется 2 – 4 минуты, что делает этот метод чрезвычайно удобным при экстренных вмешательствах. Осложнения: болезненность по ходу вены, чувство жара, отмечались у отдельных пациентов. Указанные явления уменьшались при снижении скорости инфузии. Тромбофлебитов не отмечалось. Введение концентрированных растворов хлористого натрия не следует использовать, если есть признаки дегидратации, гипернатриемии, гипокалиемии.

Понятно, что полученные результаты некорректно экстраполировать на акушерских больных. Известно, что гипернатриемия у недоношенных детей может приводить к развитию внутримозговых кровоизлияний. Увеличивает ли введение гипертонических растворов частоту мозговых осложнений у плода? Вопрос остается открытым. Но бывают такие ситуации (например – противопоказания к введению катехоламинов, высокий спинальный блок), когда гипертонические растворы хлористого натрия могут быть самыми эффективными препаратами для спасения матери. И тогда их применение, безусловно, оправдано.

Подчеркиваем, что прегидратация и профилактика синдрома аорто – кавальной компрессии, должна проводится в обязательном порядке у всех рожениц!

Уровень анестезии.

Для обеспечения нормальных условий для работы хирурга, комфорта роженицы, требуется сенсорный блок на уровне от S4 до T4. У беременных женщин снижается объем ликвора в субарахноидальном пространстве спинного мозга за счет увеличенного кровенаполнения эпидуральных вен. Следовательно, требуется несколько меньший объем анестетика (на 20 – 30%), в расчете на сегмент, по сравнению с небеременными женщинами. Дозы анестетика, необходимые для достижения нужного уровня анестезии, могут варьировать в достаточно широких пределах. Не обнаружено зависимости дозы анестетика от роста и веса женщины.

Порядок выполнения.

1.Пункцию выполняют в положении пациентки лежа на боку или в положении сидя.

В положении сидя проще выявить анатомические ориентиры у больных с ожирением. Больной легче согнуть позвоночник, соответственно, увеличивается пространство между задними отделами позвонков, что облегчает проведение пункции. При этом способе анестетик более равномерно распределяется в субарахноидальном пространстве, что несколько снижает частоту возникновения «мозаичности анестезии» и широкого спинального блока. При выполнении пункции в этом положении, сестра должна находится спереди от больного, и поддерживать во время выполнения всей процедуры его за плечи.

При пункции в положении лежа реже случаи утраты сознания в момент прокалывания твердой мозговой оболочки, меньший риск ортостатических реакций. Преимущества бокового положения очевидны, когда больная, по каким – то причинам не может сидеть (головокружение, введение седативных средств и т. д). Для ограничения распространения анестетика в краниальном направлении, головной конец стола приподнимают на 25 – 30 градусов.

1. Кожу в месте прокола, и на 10 – 15 см вокруг него, трехкратно обрабатывают спиртовым раствором 0,05% хлоргексидина. Избыток антисептика удаляется стерильным тампоном. Очень важно исключить попадание спирта на иглы для спинальной пункции, так как считается, что даже следовые концентрации антисептика могут вызвать арахноидит. Тем более нельзя использовать для спинальной анестезии иглы, которые хранились в растворе антисептика.

2.  Область предполагаемой пункции отграничивают стерильным бельем.

3.  Спинной мозг оканчивается на уровне II поясничного позвонка. Поэтому спинальную пункцию проводят ниже этого уровня. В подавляющем большинстве случаев, для этих целей, используют промежуток между III и IV поясничными позвонками.

4.  Кожу и подкожную клетчатку в месте пункции инфильтрируют 2 – 3 мл 1 – 0,5% лидокаина. Использовать новокаин не рекомендуется из–за большего риска развития аллергических реакций.

5.  Кожу перфорируют толстой иглой (приблизительно 1,2 – 1,5мм.). При использовании тонких игл 0,3 – 0,5 мм (27 – 25 калибр) предварительно в межспинальную связку вводится проводник 1 – 1,2 мм (18 – 19 калибр). В просвет проводника вводят более тонкую иглу и медленно продвигают до получения ощущения упругого сопротивления, что соответствует положению конца иглы в желтой связке. Для уменьшения повреждения твердой мозговой оболочки, срез иглы должен располагаться вдоль ее волокон. Мандрен из иглы вынимают, и продолжают продвижение иглы до пункции твердой мозговой оболочки и истечения ликвора. При использовании более толстых спинальных игл (20 – 22 калибр, или игл типа Sprotte, проводник не используют. Если используются иглы с боковым отверстием, то после пункции субарахноидального пространства отверстие иглы ориентируют в краниальном направлении. Этот прием позволяет заметно улучшить качество спинального блока. Применение игл 27 – 25 калибра требует очень хороших мануальных навыков, поэтому мы не рекомендуем их использовать для проведения СА в районной больнице. Игла 22 G - оптимальна для этих условий.

6.  К игле подсоединяют шприц с анестетиком, и подтягивая поршень, убеждаются, что ликвор поступает в шприц.

7.  Производят медленное введение анестетика (за 5 – 10 секунд). При быстром введении возможно широкое распространение анестетика.

8.  В течение 30 секунд (можно засечь время) иглу и шприц не удаляют. При удалении иглы сразу после пункции возможно истечение ликвора через прокол в твердой мозговой оболочке в эпидуральное пространство. Что может негативно отразиться на качестве анестезии. Этот прием применяют, если используют иглу толще 22 G.

9.  Игла удаляется. Место пункции энергично, смещая кожу, протирается 70% спиртом.

10.  Роженица укладывается на спину. Под правую ягодицу подкладываем валик. Хирурги начинают обработку операционного поля.

11.  Инфузионную терапию продолжают в максимально высоком темпе. Артериальное давление в первые 10 минут контролируют ежеминутно. Затем, через 2 – 3 минуты, в течение последующих 20 минут. Появление тошноты и рвоты у больной сразу должно насторожить в отношении гипотензии.

12.  При снижении систолического артериального давления до 100 мм. рт. ст., или на 20 – 25% от исходного уровня, внутривенно вводится 5 мг эфедрина. При необходимости введение препарата повторяют ежеминутно до стабилизации артериального давления.

Внимание! Указанное действие нужно выполнить максимально быстро. Мы рекомендуем заранее приготовить шприц с эфедрином в виде 0,5 – 1% раствора.

Из–за быстрого развития тахифилаксии не стоит использовать эфедрин в виде капельной инфузии.

При отсутствии эфедрина возможно болюсное введение мезатона по 100 мкг в\в (по той – же схеме, что и эфедрин). Однако в этом случае мы наблюдали больший индивидуальный разброс в действии препарата, и более резкие колебания системного АД.

Другие катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) в сосудосуживающих дозах снижают маточный кровоток, увеличивают риск гипоксии плода, и вызывают нарушения сократимости матки. Их применяют при неэффективности эфедрина (мезатона).

13.  Приблизительно на 5 минуте определяют (путем покалыванием в\м иглой) уровень анестезии и степень моторной блокады (просят поднять ногу).

14.  При развившейся анестезии дают команду хирургам на начало вмешательства.

15.  Контролируют показания пульсоксиметра, при снижении сатурации крови проводят ингаляцию кислорода через маску до момента извлечения плода.

Препараты для спинальной анестезии.

Согласно инструкции фармкомитета РФ, разрешается вводить субарахноидально с целью обезболивания препараты следующих групп: местные анестетики, сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин). Для эпидурального введения официально можно использовать некоторые наркотические аналгетики (промедол, морфин). На применение фентанила и клофелина такого разрешения пока нет. С другой стороны, указанные препараты много лет широко используются в общемировой анестезиологической практике. Их побочные эффекты хорошо изучены. Но вот выходить за пределы перечисленного выше списка препаратов категорически не рекомендуется.

Факторы, влияющие на распространение анестетика в субарахноидальном пространстве.

Немного теории. Удельная плотность спинальной жидкости 1003 – 1008. Если удельный вес раствора анестетика соответствует удельному весу ликвора, то анестетик равномерно распределяется во все стороны от зоны ожидаемого эффекта. Такие растворы получили название изобарических. Примером таких растворов может служить 0,5% раствор бупивакаина и 2% раствор лидокаина. Растворы с плотностью более1008 называют гипербарическими. При введении таких растворов субарахноидально, они опускаются вниз от места пункции, оказывают действие в зоне ожидаемого эффекта. Гипербарические растворы готовят, смешивая анестетик с концентрированным раствором глюкозы. В качестве примера можно привести 0,75% раствор бупивакаина в 8,2 %глюкозе и 5% раствор лидокаина в 7,5% глюкозе.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7