Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения (стр. 3 )

-  увеличение емкости сосудистого русла – эпидуральная, спинальная анестезия, применение ганглиоблокаторов, симпатолитиков, нейролептиков.

Прогнозирование развития синдрома аорто – кавальной компрессии.

Чаще всего этот синдром развивается на 36 – 39 неделях беременности. Частота его резко возрастает у больных с многоводием, многоплодием. Обычно беременные с высоким риском развития тяжелого синдрома аорто – кавальной компрессии сами жалуются на слабость или затруднения дыхания в положении лежа на спине. Врач анестезиолог – реаниматолог должен эти жалобы целенаправленно выявить и принять профилактические меры, обеспечить более тщательный контроль артериального давления на всех этапах обезболивания. Следует отметить, что между началом сдавления аорты, нижней полой вены и началом снижения АД проходит 5 – 10 минут. Поэтому интервал между измерениями артериального давления в первые 20 минут после поворота роженицы на спину, должен быть не более 3 мин. Это правило должно безоговорочно соблюдаться при проведении спинальной и эпидуральной анестезии, где риск развития гипотензии чрезвычайно высок.

Лечение и профилактика синдрома аорто – кавальной компрессии.

Лучшей профилактикой этого синдрома – это не допускать помещение беременной в положение лежа на спине. Все транспортировки осуществляются в положении лежа на боку, в сидячем, или полусидячем положении. Лечение гипотензии любой этиологии, за исключением, пожалуй, случаев острой левожелудочковой недостаточности, у беременных женщин должно начинаться с устранения аорто – кавальной компрессии.

Существует несколько методов, уменьшающих давление матки на нижнюю полую вену и аорту в положении на спине:

-  отведение матки руками влево от средней линии, и при необходимости, удержание ее в этом положении;

-  наклон операционного стола влево на 10 – 15 градусов, обычно его сочетают с предыдущим методом;

-  если стол повернуть нельзя, то под правый бок и ягодицу подкладывают подушечку или сложенные вместе простыни;

Недостаточная эффективность этих мероприятий указывает на то, что гипотензия вызвана иными причинами.

Глава 6 Кесарево сечение.Общие сведения

Широкое примение абдоминального родоразрешения позволило существенно снизить уровень перинатальной и материнской смертности. Вместе с тем известно, что риск для жизни и здоровья женщины при проведении этого вмешательства в 10 – 12 раз выше, чем при вагинальных родах, и составляет приблизительно 0,2%. Это вмешательство выполняется как в интересах матери, так и плода.

Выбор характера анестезиологического пособия зависит от множества факторов, но в первую очередь, от причины, из-за которой проводится кесарево сечение. Ниже приводим основные показания к кесареву сечению.

Показания:

Абсолютные – когда роды представляют опасность для жизни и здоровья матери, или невозможно рождение живого ребенка естественным путем:

1.  Полное предлежание плаценты.

2.  Абсолютно узкий таз.

3.  Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.

4.  Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

5.  Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

6.  Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

7.  Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

8.  Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

9.  Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

10.  Несостоятельность рубца на матке.

11.  Тяжелая экстрагенитальная патология (тяжелая сердечная патология, осложненная миопия и т. д).

Относительные показания – когда рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути сомнительно.

1.  Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2.  Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возраст первородящей старше 30 лет.

3.  Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

4.  Неправильные вставления и предлежания плода.

5.  Пороки развития матки.

6.  Внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативной терапии.

7.  Предлежание и выпадение пуповины.

8.  Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

9.  Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.

10.  Искусственное оплодотворение в сочетании с какой – либо патологией.

11.  Многоплодная беременность.

Противопоказания:

-  внутриутробная гибель плода.

-  агональное состояние.

-  уродство или глубокая недоношенность плода.

-  острое инфекционное заболевание у женщины.

-  затяжные роды (более 24 часов).

-  большое количество влагалищных исследований.

Из этого перечня видно, что:

-  кесарево сечение, в большинстве случаев (приблизительно 70%), плановое вмешательство, и решение об его проведении должно быть принято, по крайней мере, за несколько дней до родов;

-  анестезия часто выполняется в интересах плода. В связи с этим анестезиолог должен принимать специальные меры по профилактике депрессии и гипоксии плода;

-  многообразие показаний не позволяет использовать в качестве универсального средства один определенный вид анестезии. Выбрать оптимальный метод анестезии, с учетом всех специфических осложнений, тонкостей и особенностей может только анестезиолог, постоянно работающий с этим контингентом больных – то есть врач родильного дома.

Отсюда следует правило N1 врача анестезиолога – реаниматолога районной больницы: при любой возможности, роженица, нуждающаяся в проведении кесарева сечения, должна быть своевременно направлена в специализированный родильный дом. И хотя этот вопрос чаще всего решает акушер – гинеколог, врач анестезиолог может помочь ему в этом сложном деле, сказав, что не имеет для обезболивания нужных препаратов, запасов крови, растворов и т. д. Тем более, что так чаще всего и бывает на самом деле.

При проведении анестезиологических пособий врач может встретиться с рядом специфических осложнений. Одни мы уже обсуждали выше (синдром Мендельсона, трудная интубация, аорто–кавальная компрессия), о других поговорим ниже (маточные кровотечения, эклампсия и преэклампсия). К сожалению, вероятность возникновение любого из этих осложнений существует всегда. И нет ничего трагичнее, чем гибель роженицы во время родов.

Правило N 2 – считайте, что при проведении кесарева сечения осложнения обязательно возникнут. Сделайте все возможное для их профилактики и своевременного лечения. А если осложнения не возникли – то это просто случайность и вам повезло.

Правило N 3 – закон требует, чтобы роженица была подробно информированы в доступной для нее форме о возможных осложнениях анестезии. Не забудьте сделать об этом запись в истории болезни. В ряде случаев, эта запись может очень пригодиться.

Как известно, тактика анестезии при кесаревом сечении должна строиться как в интересах матери, так и плода. Но при возникновении тяжелых осложнений, при угрозе жизни матери, все действия анестезиолога должны выполняться исключительно в интересах матери.

Правило N 4: безопасность матери – прежде всего.

И последнее правило: при решении вопросов в пределах своей компетенции, не идите на поводу у других специалистов, в первую очередь, акушеров – гинекологов. Лозунг акушеров «Я отвечаю за все» не имеет юридического смысла, и каждый специалист сам отвечает за свое действие или бездействие.

Анестезия при кесаревом сечении.

Анестезия при кесаревом сечении должна быть безопасной для больной и не оказывать угнетающего влияния на плод. Выбор того или иного вида анестезиологического пособия осуществляется в зависимости от состояния плода, матери, причин, вызвавших необходимость проведения абдоминального родоразрешения, навыков и опыта анестезиолога, имеющихся материальных возможностей. Мировая тенденция последних лет – вытеснение общей анестезии регионарными методами. Этому способствовало три главных преимущества регионарной анестезии (спинальной, эпидуральной, спинально-эпидуральной) над общей, а именно: незначительный риск развития аспирационных осложнений, отсутствие осложнений, связанных с интубацией больного, и меньшее угнетающее действие на плод. И именно с широким использованием регионарной анестезии связывают снижение материнской смертности в большинстве экономически развитых стран мира. В разделе «Регионарная анестезия» автор попробует объяснить, почему методы регионарной анестезии не нашли в нашей стране столь же широкого применения. Но вначале рассмотрим еще одну проблему – действие анестезии на плод.

Глава 7. Действие анестезии на плод.

Все вещества, используемые для анестезии, способны проникать через плаценту путем диффузии. Правда считается, что релаксанты, за исключением галламина, проникают в очень незначительных количествах и неспособны вызвать депрессию плода. Проницаемость плацентарного барьера для конкретного лекарственного препарата зависит от ряда факторов: степени ионизации, жиро – и водорастворимости, молекулярной массы. Неионизированные и жирорастворимые формы легче проникаю через плаценту. Молекулярная масса вещества, степень связи его с белками крови матери, тоже имеют большое значение. Известно, что препараты, связанные с белками крови теряют свою способность проникать через плаценту. Низкомолекулярные вещества легко проникают через плацентарный барьер, а вещества с массой более 1000 дальтон либо вообще не проникают, либо проникают с большим трудом. Поскольку большинство препаратов для анестезии имеют хорошую жирорастворимость и имеют небольшую молекулярную массу, можно считать, что концентрация препарата в крови плода прямо пропорционально концентрации препарата в крови матери.

Существуют и активные механизмы трансплацентарного переноса веществ. Так глюкоза и лактат имеют значительно более высокую скорость диффузии через плацентарный барьер, чем это предусматривают физические законы (т. е имеются активные переносчики этих веществ).

Концентрация ряда веществ (железо, аминокислоты, витамины) в крови плода, превышают их концентрацию в крови матери.

Путем пиноцитоза из организма матери, в организм плода, осуществляется перенос иммуноглобулинов.

Плод получает кислород через плаценту из маточной артерии и выделяет углекислоту через плаценту в маточную вену. Поэтому любое значительное уменьшение маточного кровотока, какие – бы причины его не вызвали, вызывает одновременно и нарушение оксигенации тканей плода. К такому же последствию приведет и снижение сатурации гемоглобина кислородом в организме матери. Следует отметить, что к концу беременности маточный кровоток составляет примерно 20 – 25 % сердечного выброса матери. Плод начинает страдать, если плацентарный кровоток уменьшается вдвое. При внезапном резком уменьшении или прекращении кровотока через плаценту, за счет интенсивной экстракции кислорода из межворсинчатого пространства, у плода появляется несколько дополнительных минут для своей жизнедеятельности.

Известно, что большая часть крови плода, прежде чем по системе пупочной вены попасть в большой круг кровообращения, попадает в печень. В данном случае, печень плода является своеобразным биологическим фильтром, и активно участвует в процессе метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. В нормальных условиях печень плода активно метаболизирует местные анестетики, глюкуронизация морфина и других наркотических аналгетиков может быть даже более высокой, чем у взрослых. Но метаболизма бензодиазепинов не происходит, поэтому препараты этой группы могут быть причиной длительной депрессии плода и способствовать гипербилирубинемии. К сожалению, при развитии ацидоза у плода, какие бы причины его не вызвали, метаболические возможности его резко снижаются, и соответственно, повышается риск развития побочных реакций препаратов. Применительно к анестезиологии, это, чаще всего, проявляется в развитии посленаркозной депрессии плода.

Подведем итоги - существуют три основные группы причин угнетающего действия анестезии на плод:

1.  Угнетение, которое непосредственно вызванное препаратом для анестезии

2.  Угнетение, вызванное артериальной гипотензией матери.

3.  Угнетение, вызванное гипоксическим состоянием матери.

Ингаляционные анестетики.

Закись азота, фторотан легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от концентрации анестетика и длительности его применения(т. е. от суммарной дозы ). Закись азота в 50% концентрации, и 0,5% фторотан, не оказывают угнетающего действия на плод. При использовании фторотана в концентрации 1%, или 70% закиси азота, угнетение плода наступает за 7 – 10 минут. Но это действие анестетиков можно сравнительно быстро устранить путем вспомогательной вентиляции новорожденного через маску. Фторотан обладает релаксирующим действием на матку, но риск развития гипотонических кровотечений преувеличен, так как для этого требуется очень высокая концентрация препарата (более 2,5%). Снижая концентрацию катехоламинов в крови, фторотан улучшает (по крайней мере, не ухудшает) маточно-плацентарный кровоток. Закись азота не обладает релаксирующим действием на матку и не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Эти факторы определяют широкое использование указанных препаратов в акушерской практике.

Наркотические аналгетики.

Наркотические аналгетики вызывают у плода угнетение дыхания, и в меньшей степени, кровообращения. Длительность угнетающего действия наркотиков на плод и на новорожденного значительно превышает продолжительность их обезболивающего эффекта у матери. Следует избегать введения наркотических аналгетиков матери, по крайней мере, в течение часа до операции, и во время операции до извлечения плода.

Барбитураты.

Нашли самое широкое применение в отечественной акушерской анестезиологии и ограниченное, по специальным показаниям (эклампсия, преэклампсия) зарубежом.

Оказывают отчетливый дозозависимый угнетающий эффект. Введение тиопентала натрия в дозе 4 мг\кг не оказывает существенного влияния на плод. Доза 8 мг\кг часто вызывает длительное угнетение плода. Угнетение плода при использовании малых доз барбитуратов возникает из за незрелости печени плода (недоношенная беременность) или при развитии ее функциональной недостаточности (ацидоз, гипоксия).

Заметного влияния на сократительную способность матки тиопентал натрия в обычных дозах не оказывает.

Пропанидид.

Быстро проникает через плацентарный барьер и быстро метаболизируется. Повышает маточный тонус, однако действует кратковременно. Посленаркозная депрессия плода незначительная при использовании для индукции в дозе 10 – 15 мг\кг. Однако большинство анестезиологов не любят использовать этот препарат из-за часто развивающихся аллергических реакций, гипотоний, снижения сократительной способности миокарда.

Калипсол.

При применении в дозе 1 мг\кг вызывает длительную депрессию плода, сопровождающуюся развитием ригидности скелетных мышц, что затрудняет проведение ИВЛ. Сильно повышает маточный тонус, что в ряде случаев, ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Однако в условиях гипотонии, калипсол способен повысить системное давление и улучшить маточно-плацентарный кровоток. Угнетающее влияние калипсола на плод в дозах 0,25 – 0,5 мг|кг существенно ниже.

Диазепам.

Диазепам в дозе 0, 3 – 0,5 мг|кг вызывает у плода тяжелое и длительное угнетение в виде гипотонии скелетных мышц и гладкой мускулатуры, гипотермии, вызывает задержку мочи и кала. О причинах возникновении желтухи при использовании бензодиазепинов мы говорили выше. Метаболиты диазепама определяются в крови до 8 суток, они тоже способны вызывать длительную депрессию новорожденного. В указанных дозировках препарат у беременных женщин должен применяться в исключительных случаях, например, при тяжелой кардиальной патологии.

Однако в малых дозах, диазепам и другие атарактики, находят применение в акушерской анестезиологии, поскольку они устраняют дискомфорт и тревогу в родах, потенцируют обезболивающее действие наркотических аналгетиков. В частности, применительно к кесареву сечению, их используют в премедикацию в дозе 2,5 – 5 мг (0,04 – 0,08 мг\кг) внутримышечно за час до операции.

Диприван.

В ряде публикаций отечественных авторов дается рекомендация к использованию этого препарата при кесаревом сечении. С такой точкой зрения нельзя согласиться, так как сама фирма - изготовитель не рекомендует использовать этот препарат в акушерстве вообще, а при кесаревом сечении в, частности, из - за депрессии плода и недостаточной изученности побочных действий препарата. Вывод может быть только один – использовать этот препарат при кесаревом сечении на сегодняшний день нельзя.

Местные анестетики.

В настоящее время чаще всего используются препараты амидной группы – лидокаин, тримекаин, бупивакаин. При использовании эпидуральной анестезии у новорожденного редко возникают системные признаки угнетения ЦНС и сердечно – сосудистой системы. Однако при тонких физиологических исследованиях признаки интоксикации местными анестетиками выявляется в большинстве случаев, правда какое это имеет практическое значение, сказать трудно. При правильно проводимой спинальной анестезии признаки интоксикации отсутствуют. Указанные методы считаются на сегодняшний день самыми безопасными методами обезболивания рожениц. Они оказывают наименьшее депрессивное влияние на новорожденного.

Выводы: анестезиолог может уменьшить депрессивное влияние средств для анестезии на плод двумя основными способами:

-  уменьшением дозы вводимого препарата.

-  уменьшением времени воздействия препарата на плод.

Угнетение, вызванное артериальной гипотензией матери.

Под гипотонией следует понимать снижение систолического давления ниже 100 мм. рт. ст или на 20% ниже исходного уровня. Артериальная гипотония, продолжающаяся более четырех минут, вызывает редуцирование плацентарного кровотока и ацидоз плода. Продолжительная гипотензия, сопровождающаяся гипоксией и ацидозом, приводит к необратимым повреждениям, в первую очередь, ЦНС плода. Особенно часто развивается гипотония (до40%) при регионарных методах анестезии. Правда, в этих случаях, хороший кровоток в межворсинчатом пространстве сохраняется несколько дольше.

Выводы: Гипотензия любой этиологии крайне опасна для плода и должна быть немедленно устранена.

Угнетение, вызванное гипоксическим состоянием матери.

Транспорт кислорода плоду, осуществляемый по системе пупочной артерии, напрямую зависит от степени насыщения крови кислородом и уровня гемоглобина. Любая гипоксия у матери, какие бы причины ее не вызвали (угнетение дыхания при использовании наркотических средств, затянувшаяся интубация, неправильное ведение периода потуг и т. д.), приводит к возникновению гипоксии плода и развитию ацидоза.
О возможных последствиях этого мы говорили в предыдущем разделе. Если у матери имеется анемия, то гипоксия и ацидоз плода развивается даже при небольшом снижении насыщения гемоглобина кислородом.

Выводы: Любая гипоксия у матери должна быть своевременно диагностирована и устранена. Для своевременной диагностики гипоксии плода надо постоянно следить за его состоянием. У больных с анемией анестезиолог – реаниматолог должен проявлять предельную осторожность, и не допускать, даже кратковременных, эпизодов гипоксии. Пульсоксиметрия должна быть постоянным компонентом мониторинга у этих больных.

Оценка степени угнетения плода. Возможные последствия угнетения плода.

Очень важно определить, вызвано угнетение лекарственным препаратом, или патологическим состоянием типа асфиксии или травмы. Для этого надо правильно собрать анамнез. Если в родах наблюдались эпизоды гипоксии матери или плода, мать страдает сахарным диабетом или имелись признаки гестоза, наиболее вероятной причиной является асфиксия. При оперативном родоразрешении, если эпизоды гипоксии и гипотонии отсутствовали, можно предполагать фармакологический генез депрессии. Уже более 40 лет шкала Апгар служит стандартным методом оценки состояния новорожденных. Через 1 минуту после рождения оценивают 5 клинических показателей по 3 – ступенчатой шкале в баллах (см. табл.№2,стр28).

Оценка в 10 баллов означает, что новорожденный находится в максимально благополучном состоянии. Для медикаментозного угнетения характерна нормальная частота сердцебиения, но остальные показатели оцениваются в 1 балл. При воздействии внешней стимуляции у новорожденных с медикаментозным угнетением отмечается увеличение частоты дыхания и повышается мышечный тонус. Но если их оставить в покое, то угнетение возникает вновь. У новорожденных в состоянии асфиксии внешние воздействия, чаще всего, не вызывают увеличение частоты дыхания и мышечного тонуса. Для этих детей характерно наличие брадикардии. Подтвердить диагноз асфиксии позволяет определение рН крови в пупочных сосудах или крови из кожи головки плода. Нормальный рН крови составляет 7,25 – 7,35. Снижение рН капиллярной крови ниже 7,20 указывает на выраженную асфиксию, а значения от 7,20 – 7,24 свидетельствуют о преацидозе и требуют дальнейшей оценки состояния плода. Нормальнае значения рН, найденные у новорожденных с явными признаками угнетения, чаще всего указывает на медикаментозное происхождение этого состояния.

Таблица №2.

Шкала Апгар.

Почему столь важно не допускать угнетения плода? Дело в том, что существует прямая зависимость между оценкой новорожденного по шкале Апгар и последующим неврологическим исходом. Гипоксическое повреждение плода трудно оценить количественно, но последствия могут быть самыми драматическими. Детский церебральный паралич, задержка умственного развития – прямое следствие асфиксии. По оценкам специалистов 20 – 40% всех неврологических расстройств у детей – следствие осложненных родов. В условиях районной больницы, даже такая «безобидная» причина угнетения плода, как угнетающее действие лекарственных препаратов, имеет высокий риск развития тяжелых осложнений. Этому способствует отсутствие специалистов – неонатологов, следящей и дыхательной аппаратуры для новорожденных, медикаментов и т. д. Даже перевод новорожденного на управляемое дыхание в этих условиях – большая проблема. Предотвратить или уменьшить угнетения плода – одна из задач, о которой анестезиолог должен всегда помнить при проведении анестезиологического пособия при кесаревом сечении.

Лечение угнетения плода.

Оценив состояние новорожденного по шкале Апгар, можно оперативно выбрать лечебную тактику. При оценке 7 – 10 баллов специального лечения не требуется. Умеренное угнетение (оценка 5 – 6 баллов) требует проведение следующих мер:

-  произвести отсасывание слизи из ротоглотки и носа.

-  провести умеренную внешнюю стимуляцию новорожденных (шлепок по заду, легкий массаж грудной клетки и т. д.).

-  при необходимости провести вспомогательную вентиляцию легких при помощи маски.

Более тяжелое угнетение требует проведение искусственной вентиляции легких, и как правило, симптоматического медикаментозного лечения. Для этих целей проводят катетеризацию пупочной вены. Следует подчеркнуть, что новорожденный не обладает какой либо особой устойчивостью по отношению к гипоксии. Безопасный интервал времени, от момента рождения, до начала эффективного дыхания, не должен превышать 2 – 3 минуты (а в случае внутриутробной гипоксии – он отсутствует). Каждая последующая минута отсрочки с проведением ИВЛ чревата развитием тяжелых нарушений со стороны ЦНС. В норме интервал времени с момента рождения до первого вдоха составляет 40 – 60 секунд («физиологическое апноэ»). Если самостоятельное дыхание не появилось через 1 – 1,5 мин после родов, надо начинать вспомогательное дыхание через маску 100% кислородом. Если в течение 3 – 4 минут самостоятельное дыхание не восстанавливается, необходима интубация трахеи и ИВЛ 40 – 50% кислородом до восстановления адекватного дыхания. Проведение интубации значительно облегчается, если под плечи новорожденного положить валик.

Лекарственная терапия тяжелого угнетения.

1 Раствор глюкозы.

Тяжелая гипоксия плода, в большинстве случаев, сопровождается тяжелой гипогликемией. Даже зная, что глюкоза может усугубить ишемическое повреждение мозга новорожденного, приходится прибегать к ее введению, так как более надежного способа устранения гипогликемии просто нет. Вводят 2 г\кг в\в однократно в виде 20 – 40% раствора, затем 5 – 8 мг\кг\мин. в виде длительной инфузии 5% раствора.

2.Адреналин.

Используют при резко выраженной гипотонии ( нормальное систолическое давление у доношенного новорожденного 60 – 70 мм. рт. ст) и брадикардии. Вводят внутривенно в дозе 0,05 мг\кг.

3. Налоксон.

Препарат эффективен, если угнетение дыхания вызвано наркотическими аналгетиками.

Используют в дозе 0,01 мг\кг в\в, или в 0,02 мг\кг внутримышечно.

Дыхательные аналептики ( кофеин, кордиамин и т. д) недостаточно надежно устраняют угнетение дыхания данной этиологии. Поэтому их нельзя считать серьезной альтернативой налоксону.

Остановимся еще на одном вопросе, который большинство авторов, пишущих об акушерстве, старательно обходят. Должен ли анестезиолог, оказывающий анестезиологическое пособие роженице, проводить одновременно реанимационные мероприятия новорожденному, родившемуся с признаками угнетения? Ясно, что в специализированных родильных домах этим занимаются педиатры – неонатологи. Для проведения реанимационных и лечебных мероприятий в условиях неспециализированного лечебного учреждения должен быть вызван другой врач. В зависимости от обстоятельств, им может быть врач – педиатр, акушер, анестезиолог – реаниматолог (если имеется специализация по педиатрии). Врач анестезиолог, проводящий кесарево сечение, в первую очередь отвечает за жизнь матери. Он может, если обстоятельства позволяют, по собственной инициативе помочь в проведении реанимационных мероприятий у новорожденных. Но обязывать анестезиолога в административном порядке заниматься проведением реанимации и лечением новорожденных во время проведения кесарева сечения – незаконно.

Глава 8. Выбор анестезиологического пособия.

Попробуем проследить за логикой выбора препаратов и методов анестезии при наиболее часто встречающихся акушерских ситуациях, на основании данных, приведенных в таблице №1.

·  Состояние матери и плода удовлетворительное (например – абсолютно узкий таз, клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища и т. д.) Из указанного в таблице списка, выберем те методы и препараты, которые обладают минимальным депрессивным действием на плод и маточно-плацентарный кровоток. Из таблицы видно, что этим требованиям полностью отвечает спинальная анестезия, несколько большее негативное влияние имеет эпидуральная анестезия и общая анестезия с использованием закиси азота и пропанидида. Еще большее влияние оказывает фторотан и теопентал натрия. Использование калипсола, дипривана, диазепама, наркотических аналгетиков следует считать противопоказанным.

·  Общее состояние матери удовлетворительное, состояние плода страдает (например – внутриутробная гипоксия плода, предлежание и выпадение пуповины и т. д.)

В этих случаях кесарево сечение нужно проводить в максимально короткие сроки, чтобы попытаться извлечь плод живым. Показана общая анестезия, используемые препараты не должны ухудшать маточно-плацентарный кровоток. Для индукции показано применение тиопентала натрия (возможно, оказывает церебропротекторное действие при гипоксии), для поддержания анестезии до извлечения плода фторотан. Противопоказаны: эпидуральная и спинальная анестезии (возможна гипотония, требуется длительная подготовка), калипсол и пропанидид (повышают тонус матки и ухудшают маточно-плацентарный кровоток).

·  Угрожающий разрыв матки, несостоятельность рубца на матке – необходимо использовать препараты, снижающие мышечный тонус и сократимость матки. Используют фторотан, тиопентал натрия, наркотические аналгетики. Реланиум очень хорошо снижает тонус матки, но его депрессивное действие на плод очень выражено. Пропанидид и калипсол резко повышают маточный тонус и противопоказаны. Регионарные методы анестезии требуют для выполнения большой запас времени и слабо влияют на сократимость матки.

·  Тяжелые маточные кровотечения, геморрагический шок (например – при разрыве матки, предлежании или отслойке плаценты. Показаны препараты, не уменьшающие сердечный выброс - калипсол, закись азота, наркотические аналгетики. В таких случаях вмешательство проводится в интересах матери и депрессивным влиянием на плод указанных препаратов приходится пренебречь. Противопоказаны препараты, снижающие сердечный выброс – пропанидид, тиопентал натрия, диазепам, фторотан, регионарная анестезия.

·  Преэклампсия. Рекомендации отражены в главе Эклампсия, стр

·  Эклампсия. Рекомендации отражены в главе Эклампсия, стр

Выбор анестезии: общая или регионарная? Особенности проведения анестезиологического пособия в условиях неспециализированного отделения.

Как видно из предыдущей главы, в большинстве клинических ситуаций с успехом можно использовать как регионарную, так и общую анестезию. Но риск развития тяжелых осложнений все же остается более высоким при общей анестезии (аспирационный пневмонит, невозможность интубации). Поэтому в современных специализированных акушерских стационарах, родильных домах вопрос стоит так: общая анестезия показана в тех случаях, когда имеются противопоказания к регионарным методам. Попробуем более подробно разобраться с достоинствами и недостатками общей и регионарной анестезии.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7