-  Внутривенно ввести преднизолон из расчета 3 – 5 мг/кг. или дексазон 0,5 – 1 мг/кг. Через интубационную трубку ввести в трахею 60 – 90 мг преднизолона, растворив его предварительно в 5 – 10 мл физраствора. Через час провести повторное введение указанных препаратов в половинной дозе.

-  Провести профилактическое введение антибиотиков. Обычно используют цефалоспорины 1 – 2 поколения в средних дозировках, но вполне приемлемо и введение пенициллина – 5 г. внутривенно.

-  Искусственную вентиляцию легких проводить с минимально возможным давлением и объемом вдоха. Максимально допустимое давление вдоха не должно превышать 35 см. вод. ст., а объем вдоха - не выше 5 мл/кг.

-  Инфузионную терапию проводить в минимально приемлемом объеме.

-  После окончания вмешательства не проводить экстубацию больной. Показано проведение рентгенографии легких. Дальнейшая тактика основывается на показаниях пульсоксиметрии, клинической картины. При стабильных показателях гемодинамики, отсутствия одышки, сатурации крови более 91% при дыхании воздухом, больная может быть переведена на самостоятельное дыхание. При отсутствии признаков ухудшения оксигенации и общего состояния, через 6 – 8 часов может быть экстубирована. Если сатурация крови ниже указанных цифр, имеет место одышка и (или) гемодинамика нестабильная, больная должна оставаться на управляемом дыхании. В данном случае можно ожидать тяжелое течение аспирационного пневмонита. Необходимо проводить лечение СОЛП. О том, как это правильно делать, написано в руководствах по интенсивной терапии, и очень подробно, в великолепных публикациях .

Основные меры профилактики аспирационного синдрома.

Проводятся как при применении общей, так и регионарной анестезии.

Общие принципы ее просты – уменьшить риск возникновения рвоты и регургитации кислым желудочным содержимым, а если уж возникла аспирация, то максимально уменьшить объем аспирируемой жидкости и ее кислотность.

1.  Использование антацидных препаратов с целью снижения кислотности желудочного сока.

·  Наиболее надежными в этом плане зарекомендовали себя антагонисты Н2 – рецепторов. Из препаратов этой группы безопаснее использовать ранитидин.

При срочном вмешательстве, его в дозе 50 мг (2мл), разведенной в 20 мл 0,9% р-ре хлорида натрия, вводят внутривенно медленно, по крайней мере за час, а лучше, за два часа до вмешательства. Вводить данный препарат в более поздние сроки бесполезно, так как он просто не успеет подействовать.

Не менее чем за два часа до вмешательства можно принять 300 мг (2таб) этого препарата внутрь, что считается достаточно эффективным методом профилактики.

Для этих же целей, по той же схеме приема препарата, вместо ранитидина можно использовать блокаторы Н2 рецепторов других групп:

·  фамотидин – в/в медленно 20 мг, разведенных в 20 мл 0,9% р-ре хлорида натрия.

·  циметидин - 400 мг(2мл), вводят в внутримышечно (описаны случаи, когда внутривенное введение циметидина вызывало остановку сердца у рожениц).

Эти препараты не только снижают рН желудочного сока, но и уменьшают его объем. Ранитидин, в отличие от циметидина а, возможно и фамотидина, не вызывает нарушений печеночного метаболизма матери и плода, что важно, если есть сопутствующая патология.

·  Омепразол, блокатор париетальных клеток желудка, то же считается достаточно эффективным, не имеющим заметных побочных действий, препаратом. Принимают не менее чем за два часа до операции 40мг (2 капс).

Если вмешательство должно начаться немедленно, то наиболее приемлемым для этих целей антацидом считается цитрат натрия. Раствор 0,3М концентрации ( 30 мл. раствора содержит 2,3 г сухого вещества) в объеме 30 мл дают выпить при поступлении пациентки в операционную, т. е приблизительно за 15 – 20 минут до начала наркоза. Желательно, с целью лучшего перемешивания антацида с желудочным соком, поворот больного на 180 или 360 градусов в положении лежа..

При отсутствии под руками цитрата натрия, всегда можно воспользоваться для этих же целей консервантом для донорской крови типа «Глюгицир» или «Цитроглюкофосфат». Эти препараты содержат в своем составе цитрат натрия, лимонную кислоту, приятные на вкус. Принимают 50 мл р-ра, по той же схеме, что и цитрат натрия.

В крайнем случае, при отсутствии других препаратов, можно использовать 15 – 20 мл 4% гидрокарбоната натрия. Обычно его используют непосредственно перед введением в наркоз.

К сожалению, как показали исследования, после применения Н2 блокаторов, рН желудочного сока остается ниже 2,5 приблизительно у 12 – 22% больных. Поэтому всегда стараются комбинировать прием специфических антацидов (циметидин, ранитидин, омепразол), с неспецифическими (цитрат натрия, бикарбонат натрия).

При плановых вмешательствах наиболее надежной зарекомендовала себя следующая схема:

- циметидин 400мг на ночь и 400 мг за 2 часа до анестезии per os.

- или ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 часа до анестезии per os.

- или омепразол 40мг на ночь и 40 мг за 2 часа до анестезии per os.

Дополнительно, перед поступлением пациентки в операционную, дают выпить 30 мл 0,3М р – ра цитрата натрия.

В настоящее время для этих целей не используют препараты на основе трисиликата и окиси магния, дигидроксиалюминий аминоацетат, магния оксида. Выяснилось, что они недостаточно эффективно нейтрализует кислое желудочное содержимое за счет плохого смешивания с ним, а при попадании в легкие эти препараты сами вызывают тяжелые химические пневмониты.

Большинство специалистов считают противопоказанным применение холинолитиков, в частности атропина. Применение препаратов этой группы снижает тонус сфинктера пищевода, ухудшает эвакуацию пищи из желудка и повышают риск развития аспирации.

Применение антацидной терапии в акушерстве позволило уменьшить число тяжелых аспирационных пневмонитов (но не аспираций!) на 50 – 70%. Назначение этих препаратов пациентам, скажем, перед кесаревым сечением, давно уже стала рутинным приемом в большинстве стран мира. Почему часто в нашей стране анестезиологи, причем не только неспециализированных отделений, но и работающие в родильных домах, не используют эти схемы профилактики аспирационного пневмонита, для меня лично остается многолетней загадкой.

2. Фармакологическое опорожнение желудка используют, если есть данные, указывающие на наличие пищи в желудке. При ненарушенной эвакуаторной функции кишечника, после внутривенного введения 10 мг метоклопрамида (церукала), желудок опорожняется приблизительно за час. Кроме этого, этот препарат повышает тонус сфинктера пищевода и препятствует развитию рвоты. Побочные эффекты редки: иногда препарат вызывает экстрапирамидные расстройства, очень редко – нарушение ритма сердца по типу тахиаритмий.

3.Давление на перстневидный хрящ – прием Селлика у этой категории пациентов рекомендуется использовать во всех случаях. Как только больной потеряет сознание, сестра–анестезистка надавливает на перстневидный хрящ, сжимая пищевод между трахеей и позвоночником. Эта процедура не должна выполняться двумя пальцами, ребром ладони и т. д. При правильном выполнении трахея фиксируется между большим и средним пальцами, а давление на перстневидный хрящ осуществляется указательным пальцем. Адекватное давление должно составлять 3 – 4 кг. В иностранных руководствах подчеркивается, что выработать необходимые навыки позволяет только специальный манекен. Надеюсь, что у вас подобной возможности нет, и для того, чтобы выяснить, какое для этих целей требуется усилие, можно рекомендовать обычные торговые весы. Попробуйте надавить на них с тем усилием, с каким вы обычно выполняете этот прием. И я думаю, что полученный результат вас несколько удивит. По крайней мере, автор выполнял этот прием с усилием 1, 6 – 2, 3 кг. Весьма значительное усилие, требующееся для выполнения этого приема, приводит у некоторых пациентов сгибание головы в отлантоокципитальном сочленении. Это сильно затрудняет проведение ларингоскопии и интубации трахеи. В таких случаях сестра второй свободной рукой должна поддерживать шею больного сзади для предотвращения сгибания ее. Однако, в отдельных случаях, затруднения при интубации трахеи сохраняются, и тогда приходится отказываться от выполнения приема Селлика.

4.  Интубация желудка с целью опорожнения.

Когда использовать, и в каких случаях не использовать, введение желудочного зонда с целью профилактики аспирационного синдрома? – тема постоянных дискуссий отечественных авторов, пишущих на эту тему. Большинство же иностранных авторов не относят введение зонда в желудок к мерам, снижающим риск развития аспирационного синдрома. Действительно, трудно себе представить, как через зонд можно удалить кусочки пищи, или снизить рН желудочного содержимого? Сама постановка зонда, из за отечности слизистой носоглотки, очень часто осложняется носовыми кровотечениями, что затрудняет проведение интубации трахеи. Эта процедура может сопровождаться повышением артериального давления, появлением рвотных движений, реакцией стрессорного типа с повышением уровня катехоламинов. Вот по этим соображениям эту процедуру не следует проводить, если у больной есть: признаки кровотечения, существует угроза разрыва матки, предлежание плаценты, преэклампсия и эклампсия, тяжелая сопутствующая сердечная патология, риск развития преждевременных родов.

Введение зонда показано, если есть признаки застоя в желудке (допустим, при перитоните), или, если непосредственно перед вмешательством больная приняла большое количество жидкости.

Предпочтительно использовать эластичные полимерные зонды диаметром не больше 0,6 см. Перед проведением индукции зонд надо обязательно удалить, так как он затрудняет интубацию, снижает эффективность приема Селлика, и существенно повышает риск регургитации после введения больной в наркоз (из - за нарушения нормального функционирования естественных сфинктеров желудка и пищевода).

Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома.

Не вызывает сомнения, что лучшей мерой профилактики аспирационного пневмонита служит использование регионарной и местной анестезии. В тех случаях, когда необходимо использовать общую анестезию, и велик риск развития аспирационных осложнений, предпочтение должно отдаваться эндотрахельному методу. При этом виде обезболивания самыми опасными периодами в плане развития аспирационных осложнений является индукция и пробуждение. Существует несколько дополнительных общепринятых приемов, позволяющих уменьшить риск аспирации при проведении эндотрахеального наркоза, хотя их эффективность существенно уступает приведенным выше методам.

А. Интубация больного в сознании.

Проведение интубационной трубки под местной анестезией с целью профилактики аспирации, применительно к акушерской практике, используется сравнительно редко из-за возможных осложнений: высокий риск носовых кровотечений, повышения артериального давления, ухудшения маточно-плацентарного кровотока. По данным крупных исследований, проведенных по использованию этого метода в акушерстве, было показана недостаточная эффективность его в плане профилактики развития синдрома Мендельсона.

В случае его применения рекомендуют выполнить местную анестезию языка, глотки, а голосовые связки и трахею не обезболивать. Применительно к акушерству этот метод, безусловно, показан, кода ожидаются технические трудности при интубации трахеи. Но об этом подробно пойдет речь в следующей главе.

Б. Быстрая индукция.

Быстрая индукция внутривенными анестетиками позволяют сократить до минимума время, когда дыхательные пути остаются незащищенными. Предложено много методик, но наибольшее распространение получила следующая:

1.  Преоксигенация - больной в течение 3 минут дышит чистым кислородом через плотно наложенную маску. Сразу оговоримся, что применительно к акушерской практике, этот прием должен использоваться в 100% случаев при любой интубации. Если больная дышит атмосферным воздухом, то прекращение вентиляции приводит к снижению сатурации крови до 75% приблизительно за одну минуту. Преоксигенация позволяет увеличить этот срок до нескольких минут.

2.  До недавнего времени, для предотвращения фибриллярных подергиваний мышц (а следовательно, и повышения внутрибрюшного давления на введение сукцинилхолина), использовались малые дозы (тест – дозы) недеполяризующих релаксантов. В этих целях, за три минуты до введения деполяризующего релаксанта, вводили 1мг ардуана, или 1мг панкурониума, или 3 мг тракриума. Однако мультицентровые исследования последних лет показали недостаточную эффективность этого приема, хотя ряд авторов отмечали уменьшение послеоперационных мышечных болей и числа регургитаций. При использовании этого метода надо помнить, что доза сукцинилхолина для достижения эффективной релаксации мышц должна быть увеличена до 2 – 2,5 мг кг, т. е по сравнению с обычной дозой в 1,5 – 2 раза. Использование тест – дозы недеполяризующего релаксанта оправдано, если у больной есть признаки повышенного внутричерепного и глазного давления.

3.  Сразу после введения внутривенного анестетика (выбор анестетика и его доза в зависимости от ситуации), вводят 80 – 100 мг (1,5 мг\кг ) сукцинилхолина. После прекращения самостоятельного дыхания производится интубация трахеи и быстро раздувается манжетка.

В. Использование для обтурации пищевода зондов типа Блекмора, Фоллеи, или даже интубационных трубок с раздутой манжеткой. Автор не располагает собственным опытом применения подобных приспособлений у этой категории больных, но вполне допускает их эффективность. Применяя зонд Блекмора в других областях медицины, не может утверждать, что эта манипуляция хорошо переносится больными и легко выполнима. Скорее наоборот. Ясно, что все осложнения, присущие постановки обычного зонда, могут встретиться и в этом случае. Также ясно, что поставленный зонд затруднит интубацию трахеи. Видимо, в каких то ситуациях применение обтураторов оправдано, ну, например, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Момент экстубации, и ранний постэкстубационный период – весьма опасны в плане развития аспирационного пневмонита. Дело в том, что вызванное анестетиками и наркотическими веществами угнетение рефлексов гортани, сохраняется даже при полном восстановлении сознания больной. Для этой категории больных существует два правила:

-  не экстубировать больную до полного восстановления сознания, даже если отмечается выраженная реакция на интубационную трубку.

-  обезболивание наркотическими аналгетиками производить не раньше, чем через два часа после экстубации.

-   

Общая организация рабочего места анестезиолога.

Надеюсь, автор вас убедил, что риск развития аспирационного синдрома у женщин в третьем триместре беременности – очень реален. Правильная организация рабочего места анестезиолога позволяет максимально быстро оказать необходимую помощь. Применительно к описываемой ситуации необходимо иметь:

-  электроотсос с производительностью по воздуху не менее 9 литров в минуту, создаваемое разряжение должно быть не менее 0,3 атм.

-  интубационные трубки N6. N7, N8. В каждую из них должен быть вставлен проводник. Интубировать без проводника, особенно в экстренной анестезиологии – порочная практика. Трудно понять, почему многие анестезиологи не используют проводник. Я неоднократно наблюдал картину: анестезиолог делает попытку одну, вторую провести интубацию трахеи. Затем вставляет в интубационную трубку проводник и легко интубирует больного. Мне трудно понять логику таких действий, ведь применительно к акушерству или экстренной анестезиологии, вторую попытку просто можно не успеть сделать. В нашем отделении врачи производят интубацию больного со вставленным в интубационную трубку проводником, и я считаю этот момент очень важным.

-  желательно иметь прозрачную маску и прозрачные интубационные трубки. Это позволяет быстро диагностировать регургитацию и аспирацию.

-  иметь на наркозном столике корнцанг с марлевым шариком и несколько салфеток. Салфетками и корнцангом с шариком можно очень быстро эвакуировать твердую пищу изо рта и ротоглотки.

Глава 4 Невозможность интубации трахеи.

Если число умерших женщин от синдрома Мендельсона в экономически развитых странах при общей анестезии в последние годы существенно снизилось в следствии указанных в предыдущей главе мероприятий, то смертность при трудной и безуспешной интубации, не имеет тенденции к снижению. На ее долю приходится, по данным разных источников, от 35 до 56% всех анестезиологических смертей. В акушерской практике трудная интубация встречается в 6 раз чаще, чем среди других хирургических больных.

Наиболее вероятной причиной трудной интубации в акушерстве является набухание слизистой оболочки гортани, как следствие высокого уровня прогестерона. Гипергидратация всех тканей, особенно выраженная у больных с преэклампсией и эклампсией, еще больше осложняет работу анестезиолога. Уменьшение функционального резерва легких, увеличенная потребность в кислороде, феномен кратковременного апноэ беременных, при любой погрешности вентиляции очень быстро приводят к гипоксемии.

Прогнозирование трудного случая.

Если врач заранее предполагает трудную интубацию, то он может, во многих случаях, использовать регионарные методы анестезии, пригласить более опытного врача, попытаться выполнить интубацию под местной анестезией или при помощи фиброоптической аппаратуры, выбрать другой метод общей анестезии.

Mallampati предложил удобный для этих целей тест. Врач и больной садятся напротив друг друга. Врач просит больного широко открыть рот и попытаться достать кончиком языка нижний край подбородка. Осматривая ротоглотку, врач следующим образом классифицирует увиденную картину:

1 класс – хорошо видны мягкое небо, зев, язычок, миндалины.

2 класс – видны мягкое небо и зев.

3 класс – не видно основания язычка.

4 класс – не видно мягкое небо.

Для оценки подвижности головы в атланто–окципитальном сочленении, больного просят максимально запрокинуть голову назад. Подвижность можно считать удовлетворительной, если между краем нижней челюсти и яремной вырезкой проходит поперечная ладонь врача. Можно перечислить множество настораживающих факторов: деформация лицевой части скелета вследствие различных экстрагенитальных заболеваний и травм, кифосколиоз, анкилоз височно-челюстного сустава, ожирение 3 – 4 степени, короткая шея, отек верхней половины туловища при поздних гестозах (он часто сочетается с отеком языка, гортани, щек), отсутствие передних резцов, недоразвитость нижней челюсти и т. д.

При отсутствии явной анатомической патологии, плохое разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении, в сочетании с 3 или 4 классом по Mallampati, предполагают трудности при ларингоскопии.

Мониторинг во время интубации.

Современный мониторинг включает проведение пульсоксиметрии, капнографии, ЭКГ, измерения артериального давления.

Пульсоксиметр, являясь индикатором гипоксемии, позволяет точно судить о продолжительности повторных попыток интубации трахеи. Снижение сатурации ниже 90 % требует немедленного прекращения попыток интубации и возобновления оксигенации.

Проведение трудной интубации.

Итак, провести анестезию под регионарной анестезией не представляется возможным, вы решили использовать эндотрахеальный наркоз, предполагаете затруднения при интубации (а предполагать затруднения при проведении анестезии у этой категории больных надо всегда), но все – же надеетесь нам ее успешный исход. Другой вариант - вы неожиданно столкнулись с трудностями в момент интубации. Предложено, учитывая актуальность вопроса, огромное количество схем поведения анестезиолога в подобной ситуации. Рекомендую схему, предложенную Д. Роке (Rocke D. A 1990г, ЮАР). Применительно к нашим условиям, в нее внесены незначительные изменения.

А. Преоксигенация, индукция, прием Селлика, сукцинилхолин.

Введение ларингоскопа затруднено:

-  нижняя челюсть не расслабилась – прошло мало времени.

-  нависает щитовидный хрящ – проверить положение больного.*

-  мешают небные миндалины – отодвиньте их, или введите ларингоскоп снова.

Все равно невозможно ввести ларингоскоп – следуйте действиям пункта В.

Б. Ларингоскоп введен – оцените визуальную картину (см. выше: степени трудности по Mallampati)

1 степень – никаких трудностей.

4 степень – если надгортанник не виден, решить – сделать попытку интубировать вслепую трубкой малого диаметра (N 6, 6,5)на проводнике(2 – 3 минуты) или дождаться пробуждения больной и интубировать под местной анестезией.

2 и 3 степень – интубируйте, используя проводник. После трех попыток вентилируйте легкие через маску.

В. Невозможно ввести трубку.

-  быстро зовите на помощь старшего товарища.

-  не упорствуйте или введите повторную дозу сукцинилхолина.

-  осуществляйте вентиляцию 100% кислородом.

-  подложите подушечку под шею.

-  ослабьте давление на щитовидный хрящ.

Г. Возможна вентиляция с кислородом.

-  оцените возможность и необходимость пролонгирования общей анестезии.

Д. Невозможна вентиляция – техника трудной вентиляции.

-  введите оро или назотрахеальный воздуховод и проверьте вентиляцию.

-  слегка ослабьте давление на щитовидный хрящ.

-  установите ларингеальную маску.

-  чрезтрахеальная оксигенация и вентиляция с помощью микротрахеостомы.

Е. Существует необходимость пролонгирования общей анестезии.

-  прием Селлика и интубация тугой маской.

-  назофарингеальный воздуховод с сохранением или ослаблением давления на щитовидный хрящ.

-  ларингеальная маска.

-  вентиляция через прокол крикощитовидной мембраны.

-  выполнение вмешательства на спонтанном дыхании.

-   

*Ряд авторов считает, что неправильное положение больного в момент интубации – одна из главных причин трудностей. Речь идет не только о положении Джексона, или улучшенном положении Джексона, когда голова приподнимается при помощи плоской подушки или круга из марли. Оптимальным положением для интубации они считают поднятие грудной клетки, плеч и головы с помощью небольшой подушки.

В зависимости от конкретной ситуации, необходимо решить: дождаться пробуждения больной и провести интубацию трахеи под местной анестезией, или использовать регионарную анестезию.

Интубация в сознании – может быть выполнена различными способами: с использованием фибробронхоскопа, вслепую через рот или нос, ретроградно по проводнику и т. д.

Применительно к реалиям районной больницы, наиболее доступный метод – интубация трахеи под местной анестезией через нос вслепую.

Порядок выполнения.

1.  Женщине подробно объясняют цели и необходимость данной манипуляции.

Больную укладывают в положение лежа на спине с запрокинутой головой. Врач убеждается в возможности свободного носового дыхания.

2.  В каждый носовой ход закапывают по две - три капли нафтизина или галазолина, а через 1 – 2 минуты проводят местную анестезию путем вливания в каждую ноздрю и в рот 2 – 3 мл 2% лидокаина, или инсуфлируют 10% аэрозоль лидокаина, по 2 – 3 дозы. Достаточная анестезия развивается через 5 – 7 минут.

3.  Интубационную трубку выбирают на один размер меньше, чем при оротрахеальной интубации, обычно N7 – 7,5. Используют термопластичные трубки, желательно прозрачные. Непосредственно перед интубацией, нижнюю треть интубационной трубки отечественного производства прогревают в воде с температурой 55 – 75 градусов. Прогревать всю трубку мы не рекомендуем, так как в этом случае после интубации происходит сильная деформация той ее части, что находится в носу, при этом просвет трубки уменьшается. Прогревать интубационные трубки, изготовленные известными зарубежными фирмами, в большинства случаев, не нужно.

4.  Перед введением в нос, интубационную трубку желательно смазать дикаиновой или лидокаиновой мазью на глицериновой основе.

5.  Интубационную трубку вводят в нижний носовой вход срезом к носовой перегородке (для минимальной травматизации слизистой), обычно в правый носовой ход, так как у 70 – 85 процентов людей он шире, чем левый. Трубку осторожно продвигают по носовому ходу в носоглотку и к входу в гортань.

6.  При появлении дыхательных движений воздуха в интубационной трубке, в нее вводят 2 – 3 мл 2% лидокаина или ингалируют аэрозоль лидокаина, по 1 – 2 дозы. Через 1 – 2 минуты производится осторожная попытка провести конец трубки в трахею. Для облегчения интубации анестезиолог кладет левую руку на область гортани больного, мягко фиксирует ее. При неудачной попытке, трубка выводится на 3 – 4 см, изменяют наклон головы, и проводят повторную попытку интубации.

7.  Прохождение трубки через голосовую щель вызывает исчезновение фонации, появление струи воздуха из интубационной трубки в ритме дыхания больной. Правильность положения трубки подтверждается выслушиванием дыхательных шумов над обоими легкими, пальпацией нижнего края интубационной трубки на уровне первых колец трахеи. Производится раздувание манжетки и надежная фиксация трубки лейкопластырем или бинтом.

В редких случаях интубация под местной анестезией выполнить не удается, тогда прибегают к интубации при помощи фиброоптических инструментов – фибробронхоскопов, фиброларингоскопов. При отсутствии этой аппаратуры, или невозможности выполнения (например: кровотечение из глотки, травматическое повреждение ротоглотки и т. д), прибегают к ретроградной интубации.

Ретроградная интубация.

При этом методе производится пункция крикощитовидной мембраны, и через нее в гортань, а затем в рот, проводится тонкий проводник (леска или катетер). Для пункции используются иглы диаметра 1, 2 – 1,4 мм(14 – 16G). Более безопасно использовать иглу Туохи, но можно использовать любую другую иглу соответствующей длины и диаметра, желательно, с коротким срезом (заточка 45 градусов). Длина проводника должна быть в 2,5 раза больше длины интубационной трубки. Местная анестезия ротоглотки проводится как и при интубации вслепую.

После обработки места пункции спиртом и выполнения местной анестезии, производится прокол крикощитовидной мембраны с небольшим (70 градусов) наклоном конца иглы в сторону ротоглотки. При попадании иглы в трахею (симптом «проваливания», поступление воздуха), в иглу вводят 2 – 3 мл 2% лидокаина, затем осторожно увеличивают наклон иглы приблизительно до 45 градусов и через нее проводят проводник в ротовую полость, а из ротовой полости - наружу. По проводнику проводится интубационная трубка, обычно небольшого диаметра N 6,5 – 7,5. В момент проведения трубки, катетер надо удерживать в натянутом состоянии, и только в момент касания трубки с верхней границей гортани, натяжение уменьшают.

Чрезтрахеальная оксигенация и вентиляция с помощью микротрахеостомы.

Применяется как «последнее средство» при невозможности вентилировать легкие другим способом. Сложность этой процедуры заключается в том, что ее надо выполнить в предельно короткие сроки, причем в экстремальной ситуации, когда у больного осталось очень мало времени до гипоксической остановки сердца, а анестезиолог находится в состоянии сильнейшего стресса, вызванного невозможностью интубировать и вентилировать больную. И очень важно быть заранее готовым действовать в подобной ситуации.

Пункция крикощитовидной мембраны производится точно также, как при проведении ретроградной интубации, иглами того же диаметра. Но конец иглы поворачивается в сторону бифуркации трахеи и местная анестезия для экономии времени не выполняется. И вот здесь начинается самое сложное – к игле надо подключить источник кислорода. Существует распространенный миф, что достаточную оксигенацию можно получить, если иглу через переходник подключить к тройнику наркозного аппарата. Бесполезное занятие! Исследование показали, что для достижения достаточной оксигенации нужен источник кислорода с давлением не менее 2,5 АТМ или аппарат для струйной ВЧ ИВЛ.

Быстро доставить в операционную аппарат ВЧ ИВЛ (даже если он есть в отделении), подключить его к кислородной магистрали – требуется несколько минут, а их, как правило, не отпущено. Честь вам и хвала, если ваша операционная оснащена подобным устройством. Но как показывает опыт, очень часто его не оказывается в нужный момент под руками. Что делать? Предлагается следующий порядок действий:

-  перекрыть подачу кислорода к наркозному аппарата краном или просто пережав кислородный шланг.

-  взять одноразовую систему и иглой (той, что используется для подключения к флакону с раствором) произвести пункцию кислородного шланга.

-  Медленно открыть кран подачи кислорода или разжать шланг. Добиться, чтобы струя кислорода из канюли одноразовой системы выходила с легким шипением.

-  Присоединить канюлю одноразовой системы к игле.

-  Сжимая и разжимая кислородный шланг с частотой 12 – 20 в минуту, можно добиться удовлетворительной оксигенации и вентиляции.

Можно предложить еще один «варварский способ» – обрезать кислородный шланг и вставить в него канюлю от одноразовой системы.

Признаки правильно выполненной интубации.

Ошибочная интубация пищевода является основной причиной смерти при трудной интубации. В экономически развитых странах (как, впрочем, и в не очень развитых) основным способом идентификации правильного положения интубационной трубки считается капнометрия выдыхаемого воздуха. В нашей стране еще встречаются отдельные лечебные учреждения, где подобная аппаратура отсутствует. В таких случаях правильность положения трубки принято осуществлять в следующем порядке:

1.Пальпаторный метод. Сразу после интубации, до раздувания манжетки и фиксации трубки, анестезиолог кладет пальцы левой руки на гортань и нижние кольца трахеи. Правой рукой одновременно производит быстрое перемещение интубационной трубки на 1 – 2 см вперед – назад. При правильной интубации легко пальпируется край интубационной трубки на уровне первых колец трахеи. Если конец трубки попал в пищевод, то край трубки отчетливо пропальпировать не удается. Метод требует пальпаторных навыков и должен быть заранее отработан. Им сложно пользоваться у очень тучных больных.

2.Метод вдувания – при нажатии на дыхательный мешок, или в фазе вдоха респиратора, происходит синхронное раздувание грудной клетки. Для исключения интубации пищевода, фонендоскоп вначале располагают в эпигастральной области, а уже затем проводят аускультацию легких. При аускультации над обоими легкими выслушиваются дыхательные шумы, а в фазе выдоха, воздух струей выходит из интубационной трубки. При попадании трубки в пищевод, в момент вдувания воздуха, слышен характерный булькающей звук, происходит раздувание желудка и характерная экскурсия эпигастральной области. Дыхательные шумы в легких отсутствуют, быстро развивается гипоксия.

3.Пульсоксиметрия. Вообще-то считается, что пульсоксиметрия не может служить критерием интубации пищевода, так как критическое снижение сатурации крови происходит (особенно, если использовалась преоксигенация) в течение нескольких минут. Но как показывает практика, именно показание пульсоксиметра, пусть и с запозданием, позволяли заподозрить неправильное положение интубационной трубки.

Что же делать, если выявлена ошибочная интубация? Ряд авторов, для исключения регургитации и аспирации, рекомендуют оставить интубационную трубку в пищеводе и провести правильную интубацию другой трубкой. С этим трудно согласиться, так как в этом случае затруднено проведение интубации, практически невозможно проведение оксигенации через маску.

Мы рекомендуем быстро извлечь трубку, одновременно выполнив прием Селлика. В течение 2 – 3 минут провести вспомогательную вентиляцию кислородом через маску, ввести релаксанты, и провести повторную интубации трахеи. Если 2 – 3 попытки интубации безуспешны, то считать такую интубацию трудной, и действовать по рекомендованному алгоритму (см. выше).

Глава 5 Синдром аорто – кавальной компрессии.

Синдром аорто – кавальной компрессии, или, как его раньше называли, синдром нижней полой вены и аорты, хорошо знаком акушерам и анестезиологам – реаниматологам родильных домов. Врачи анестезиологи – реаниматологи общего профиля, сравнительно редко сталкиваясь с ним, иногда забывают об его существовании, что, в ряде случаев, может привести к трагическим последствиям.

Причины и клинические проявления синдрома аорто – кавальной компрессии.

Известно, что за время беременности вес матки увеличивается, приблизительно, в 100 раз, и к концу беременности достигает вместе с содержимым (плод, плацента,

амниотическая жидкость) 5 – 6 кг. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, давлению на органы малого таза, подъему диафрагмы, сдавлению нижней полой вены и аорты. Сосуды брюшной полости максимально сдавливаются в положении женщины на спине, и именно в этом положении, чаще всего, клинически и проявляет этот синдром в виде внезапной артериальной гипотензии, которая проходит при повороте женщины на бок. Следует заметить, что беременные женщины занимают положение лежа на спине исключительно для удобства проведения медицинских манипуляций, поэтому именно врач несет ответственность за возможные отрицательные последствия этого синдрома. Сдавление нижней полой вены и аорты в положении лежа (и намного реже - в положении сидя, или на боку), приводит к уменьшению венозного возврата, но в зависимости от выраженности индивидуальных компенсаторных реакций, клинически может проявляться по – разному:

-  приблизительно у 10% женщин артериальное давление резко снижается, иногда до очень низких цифр.

-  у 70% женщин отмечается компенсаторная тахикардия и незначительное снижение артериального давления.

-  у 30% женщин отмечается ухудшение кровоснабжения матки с клинически значимой депрессией плода.

Имеются и другие опасные последствия синдром аорто – кавальной компрессии:

-  снижается почечный кровоток с последующей активацией ренин – ангиотензиновой системы;

-  ухудшение маточно-плацентарного кровотока приводит не только к депрессии плода, но и к развитию слабости родовой деятельности. Увеличивается риск отслойки нормально расположенной плаценты вследствие повышенного венозного давления в матке и межворсинчатом пространстве.

-  уменьшается размер эпидурального пространства;

-  при быстром устранении компрессии резко возрастает венозный возврат крови, и может возникнуть острая левожелудочковая недостаточность. (особенно у больных с сопутствующей кардиальной патологией);

-  становится неэффективной легочно-сердечная реанимация.

Следует подчеркнуть, что компенсация этого состояния у большинства больных происходит за счет повышения симпатической активности и увеличения сердечного выброса. Поэтому любая причина, нарушающая реализацию компенсаторных механизмов, одновременно усиливает глубину и длительность синдрома аорто – кавальной компрессии.

Перечислим основные:

-  снижение ОЦК - кровопотеря, дегидратация (рвота, прием мочегонных средств, ограничение поступления воды), травматический и септический шок;

-  уменьшение сердечного выброса – применение мощных анестетиков(фторотан, тиопентал натрия, диприван ), сердечная патология(нарушение ритма сердца, инфаркт миокарда), применение β - адреноблокаторов, некоторых антагонистов кальция;

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7