Артериальная гипертония – эпидемиология и профилактика, рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (стр. 9 )

Следует отметить выраженное урежение числа сердечных сокращений (ЧСС) под действием конкора у 4 пациенток, однако снижение дозы до
5,0 мг/сут. этим больным оказалось достаточным для продолжения лечения. У 5 больных АГ с ЭКГ-признаками ишемии миокарда в исходном состоянии после лечения конкором показатели кардиогемодинамики нормализовались. Необходимый гипотензивный эффект к окончанию курса монотерапии зарегистрирован у 75,9 % больных, в остальных случаях (АГ II ст.) терапевтический результат не достигнут, в связи с чем добавлен индап.

Во 2-й группе женщин отклонения параметров КЖ до лечения зафиксированы в 82,0 % наблюдений. Выявлено ухудшение общего и физического благополучия, психологического состояния (неустойчивость настроения, неуверенность, астения), снижение работоспособности. Показательно, что у всех женщин-сотрудников УФСИН, ДиС, ИДН с АГ отмечены максимальные отклонения основных параметров КЖ, в т. ч. отсутствие психологической мотивации на сотрудничество с врачом (отсутствие комплаентности – отклика на лечение). В целом 8-недельное лечение улучшало параметры всех шкал, однако достоверные изменения наблюдались лишь по отдельным из них. При монотерапии конкором зафиксировано явное улучшение по шкалам 1, 2, 3 и 6, а при его сочетании с индапом и заместительной гормональной терапией – 1,2,3,4,5 и 6. У всех больных после лечения восстанавливался сон, улучшалось настроение и физическое состояние, работоспособность, положительное и отрицательное психологическое самочувствие, а также способность к социальным контактам. Эти благоприятные изменения показателей КЖ наблюдались прежде всего среди женщин с «АГ рабочего места», т. е. у сотрудников УФСИН, ДиС, ИДН с высоким уровнем стрессируемости. Клинически значимых ПЭ в этой группе не наблюдалось. Таким образом, применение конкора у женщин с АГ I и II ст. достаточно эффективно снижает АД, восстанавливает суточный профиль и благоприятно влияет на основные параметры КЖ и, что важно с практической точки зрения, на психологический статус и уровень работоспособности сотрудников ПОО, выполняющих опасные для жизни профессиональные обязанности.

В 3-й группе женщин ( лиц были аттестованными сотрудниками УФСИН, ДиС, ИДН с высокими уровнями стрессированности и риска для жизни) снижение уровней АД установлено со 2-4 дня лечения теветеном: субъективные признаки болезни стали сглаживаться, показатели САД и ДАД уменьшились на 16,2 и 8,3 мм рт. ст. соответственно. Через неделю лечения динамика АД достигла 26,3±4,2 (САД) и 16,9±1,9 (ДАД) мм рт. ст. Максимальный гипотензивный результат монотера­пии наблюдался после 4-й недели: снижение САД на 47,6±2,7 и ДАД на 23,7±2,6 мм рт. ст. После лечения выявлена достоверная динамика САД (на 25,1 %) и ДАД (на 17,4 %). Даже после завершения курса лечения, несмотря на незначительное повышение АД (по сравнению с уровнями АД сразу после монотерапии), в целом параметры САД и ДАД сохраняли ста­бильность положительной динамики (151,5±4,7 и 86,3±1,7 мм рт. ст.). Изме­нения показателей СМАД и частоты «немой» ишемии миокарда приведены в табл. 23.

Таблица 23

Динамика показателей СМАД и ЭКГ-признаков «немой»

ишемии миокарда при лечении теветеном

Приведенные в табл. 23 данные указывают на более напряженную гемодинамическую характеристику у женщин ОП. АГ в этом случае нами определена как стресс-индуцированная форма, т. е. «гипертонией рабочего места». Существенное снижение средних показателей САД и ДАД (p<0,01), явная тенденция к восстановлению суточного профиля АД (СНС как САД, так и ДАД), а также уменьшение частоты ЭКГ-признаков «немой» ишемии миокарда (p<0,01) подтверждают терапевтический эффект теветена у женщин с АГ I и II ст. Каких-либо ПЭ в процессе терапии женщин с АГ теветеном нами не установлено. В целом эффективность теветена в этой группе достигнута в 86,8 % наблюдений.

Интересными оказались результаты изучения КЖ женщин с АГ, находившихся на монотерапии теветеном. Выявлено достоверное положительное влияние на основные параметры КЖ (p<0,001), за исключением межличностных отношений (хотя и этот параметр претерпел позитивные изменения). Это свидетельствует об антистрессорной способности указанного препарата усиливать антигипертензивный эффект и оказывать терапевтическое влияние на КЖ женщин с «гипертонией рабочего места».

Таким образом, учитывая показатели эффективности и степень влияния теветена на показатели КЖ женщин с АГ, особенно профессионально обусловленной (т. е. «гипертонии рабочего места»), в сравнении с полученными нами данными в 1-й и 2-й группах (моэксиприл и конкор соответственно), теветен можно отнести к препаратам первой линии при антигипертензивной терапии лиц со стресс-индуцированной формой АГ. Эти сведения имеют как научное, так и практическое значение при медицинском обеспечении профессиональной деятельности лиц, трудовая деятельность которых обусловливает формирование и прогрессирование АГ («гипертонии рабочего места», стресс-индуцированной формы).

Заключая раздел клинических испытаний ИАПФ моэксиприла, БАБ конкора и блокатора ангиотензина II теветена у женщин-сотрудников ПОО с АГ I и II ст. и специфическими особенностями трудовой деятельности, можно заключить:

-  во-первых, в целом антигипертензивная эффективность использованых препаратов трех классов антигипертензивных ЛС сопоставима;

-  во-вторых, моэксиприл, конкор и теветен оказывают наряду с гипотензивным действием положительное влияние на кардиогемодинамику (признаки «немой» ишемии по данным СМ ЭКГ), что, возможно, обусловлено снижением уровней АД и непосредственным влиянием указанных препаратов на коронарное кровообращение;

-  в-третьих, примененные антигипертензивные ЛС отличаются положительным влиянием на основные параметры КЖ, однако наиболее выраженным и в более широком диапазоне воздействием на ведущие составляющие КЖ обладает теветен.

Если к вышеприведенному добавить отсутствие клинически значимых ПЭ при монотерапии указанными средствами (исключение – затормо­жен­ность, вялость, сонливость в единичных случаях монотерапии моэксиприлом), а также антистрессорное свойство теветена, то становится очевидным целесообразность и обоснованность длительного применения апробированных препаратов в качестве гипотензивных препаратов у женщин с АГ, и прежде всего стресс-индуцированной её формой.

В целом, результаты исследований послужили основанием для разра­ботки системы профилактики АГ среди сотрудников ПОО: организованы и функционируют кабинеты профилактики и психоэмоциональной разгрузки в поликлинике, широко применяются бальнеофакторы в условиях ведомственного санатория «Нальчик», осуществляются регулярные физические тренировки (плавание, занятия в спорткомплексе) и медико-психологичес­кое мониторирование лиц с АГ и ФР по индивидуальным программам. В функционирующей системе мониторинга («Банк данных сотрудников ПОО) на основе реализованного научно-практического проекта «Эпидемиология и профилактика АГ среди женщин» полученные результаты дополнили компьютерную базу данных каждого сотрудника с начала его деятельности. Банк данных включает параметры, характеризующие индекс здоровья (соматического и психического), стиль жизни, профессиональную активность на основе стартового комплексного обследования: эпидемиологического (рост, вес, вредные привычки, уровень АД, липидов, углеводов, мочевой кислоты, ЭКГ-покоя), клинического (функциональное состояние систем, прежде всего – сердечно-сосудистой, нервной), комплексного инструментального (суточного мониторирования ЭКГ и АД), психофизиологического и психологического. В последующем база систематически пополняется показателями в динамике, в т. ч. обращения за медицинской помощью, применение лекарственных средств, участие в катастрофах, дорожных происшествиях, конфликтах. Постоянно пополняемая информация обеспечивает объективную оценку состояния здоровья (соматического и психического) индивида и факторов, его определяющих, и формирование индивидуальных рекомендаций по сохранению высокого индекса здоровья, профилактике хронических неинфекционных заболеваний и формированию рационального образа жизни. В то же время вышеуказанная база данных для сотрудников ПОО, отнесенных к ОП, регулярно пополняется комплексной клинической, психофизиологической и электрофизиологической информацией до и после выполнения особых заданий, а также ежеквартально, что позволяет определить отклонения в состоянии соматического и психического здоровья, а также необходимые лечебно-медицинские, оздоровительные и восстановительные программы реабилитации.

Раздел IV. ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Общеизвестно, что в большинстве западных стран в последние десятилетия удалось добиться впечатляющего снижения смертности от ССЗ (Report of final mortality statistics, 1995). Во многом эти успехи обусловлены не столько достижениями в разработке новых методов лечения, сколько внедрением комплексных программ первичной и вторичной профилактики. Основным инструментом реализации этих программ в странах Запада стали разрабатываемые профессиональными сообществами на основании принципов доказательной медицины практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тех или иных состояний.

В нашей стране необходимость совершенствования профилактической помощи населению не вызывает сомнений. Особенно это важно в отношении ССЗ и, главным образом, АГ, распространенность которой в России чрезвычайно высока, а эффективность лечения недостаточна. Более 42 млн россиян страдают АГ, что приводит к возникновению таких осложнений, как МИ и ИМ, которые в основном определяют высокую смертность и инвалидность населения от ССЗ.

Изменить сложившееся положение в лучшую сторону можно, используя современные технологии профилактики, основанные на концепции о ФР. Концепция сложилась в результате целого ряда крупных эпидемиологических исследований неинфекционных заболеваний и, в первую очередь, Фремингемского исследования в США. ФР, ведущие к развитию ССЗ, делятся на модифицируемые и немодифицируемые. Большинство ФР поддается коррекции и представляет наибольший интерес для профилактики ССЗ. Результаты Фремингемского исследования показали, что к основным модифицируемым ФР относятся курение, АГ, ДЛП, а к немодифицируемым – пол, возраст, наследственность. Негативные последствия модифицируемых ФР очевидны; задача, стоящая перед врачом и пациентом – устранить эти последствия. На немодифицируемые ФР повлиять нельзя. Однако, изменяя условия окружающей среды и образ жизни, можно существенно снизить негативную составляющую немодифицируемых ФР в каждом конкретном случае.

Реализованные во многих странах государственные мероприятия по изменению образа жизни показали, что коррекция ФР снижает заболеваемость и смертность, особенно у больных с клинически выраженными или латентно протекающими ССЗ (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, 2004). Так, значительное сокращение курения, изменение характера питания в сторону ограничения потребления насыщенных жирных кислот и общего ХС, контроль АД и повышение физической активности позволили снизить смертность от ИБС за 20-летний период в США примерно на 25 % среди лиц старше 35-40 лет. Во Франции, население которой, особенно в южных районах, употребляет в пищу много фруктов, овощей, морских продуктов, богатых витаминами, антиоксидантами, полиненасыщенных жирных кислот, смертность от ССЗ находится на самом низком уровне среди европейских государств. Приведенные факты свидетельствуют о том, что для снижения смертности от ССЗ главные усилия должны быть направлены на профилактику заболеваний и укрепление здоровья.

В развитии АГ в качестве этиологических доминируют внешние факторы. Именно они определили эпидемию АГ в мире. Из множества открытий в сфере фундаментальных наук и итогов исследований последних десятилетий важнейший вывод состоит в том, что АГ у подавляющего большинства потенциальных пациентов можно предотвратить. Для реального изменения высоких уровней заболеваемости и смертности, обусловленных АГ, наибольшее значение имеет первичная профилактика.

Важным моментом в борьбе с АГ является уровень медицинской активности населения. Для того, чтобы оно активно участвовало в профилактике и лечении этого заболевания, необходимо повышать образовательный уровень населения в отношении АГ. Больные должны стать активными участниками процесса профилактики и лечения, а не быть пассивными исполнителями определенных рекомендаций (ВОЗ, 1996).

Программы по контролю АГ должны быть комплексными и включать, как минимум, следующие разделы:

-  обучение медиков (студентов, врачей, медицинских сестер) современным методам выявления лиц с АГ, оценки состояния больного, лечения и профилактики;

-  организация выявления больных АГ, проведение регулярных лечебных и профилактических мероприятий;

-  обучение больных АГ методам измерения АД, основам длительного немедикаментозного и медикаментозного лечения;

-  обучение населения методам первичной профилактики АГ;

-  обеспечение населения современными лекарствами и аппаратами для измерения АД;

-  оценка программы по данным медицинских документов, эпидемиологических выборочных обследований населения, статистики смертности от МИ и ИМ.

Профилактика АГ требует развертывания работы по формированию здорового образа жизни, так как медикаментозное лечение при всех его достижениях дает суммарно меньший результат, чем профилактические мероприятия. Модификация образа жизни в борьбе с АГ применяется как при индивидуальном, так и при популяционном подходе. Это позволяет добиться снижения уровня АД и контролирования сопутствующих ФР у конкретного человека, причем необходимость медикаментозного лечения или совсем отпадает, или сводится к минимуму. В популяционном же плане происходит значительное снижение риска развития АГ и других заболеваний, развивающихся из-за неправильного образа жизни.

Изменение образа жизни (немедикаментозное лечение) преследует четыре основные цели:

- снижение АД у конкретного больного;

- сведение к минимуму медикаментозного лечения;

- снижение уровня сопутствующих ФР или их устранение;

- первичная профилактика АГ и других ССЗ в популяции.

Поскольку методы немедикаментозного вмешательства способны снизить как уровень АД, так и риск ССЗ, то они должны быть неотъемлемой частью общей тактики лечения всех пациентов. Рекомендации по немедикаментозному вмешательству должны включать в себя:

-  снижение массы тела;

-  уменьшение потребления алкоголя;

-  повышение физической активности;

-  ограничение потребления соли.

Наряду с этим, необходимо предпринимать меры по устранению сопутствующих ФР, а именно курения, повышенного потребления жира и СД.

1. Первичная профилактика артериальной гипертонии

Стратегия первичной профилактики нацелена на модификацию образа жизни, которая предполагает диетическую коррекцию, оптимизацию двигательной активности, сокращение потребления алкоголя, формирование навыков психологической релаксации. Положительные поведенческие изменения, достигнутые в некоторых популяциях, привели к благоприятному сдвигу всей кривой распределения АД. Поскольку у многих взрослых в развитых странах уровень АД выше нормы, даже небольшое его снижение может привести не только к снижению распространенности АГ, но и к значительному уменьшению сердечно-сосудистого риска. Было подсчитано, что сдвиг кривой распределения САД на 2 мм рт. ст. влево ассоциируется со снижением ежегодной смертности от инсультов на 6 %, от ишемической болезни сердца – на 4 % и от всех причин на 3 %. Соответствующие показатели смертности при сдвиге кривой САД на 3 мм рт. ст. влево равны 8, 5 и 4 % соответственно.

В докладе Комитета экспертов ВОЗ «Борьба с артериальной гипертонией» (1996) изложены правила, которыми необходимо руководствоваться при разработке стратегии контролирования АГ. Во-первых, для формулирования приоритетов и планирования стратегии здравоохранения в той или иной стране необходима достоверная и репрезентативная оценка таких показателей, как распространенность ПАД и других ФР ССЗ, которые способствуют возникновению осложнений, а также ФР, влияющих на повышение АД. Во-вторых, выявление и адекватное лечение лиц с ПАД желательно осуществлять на раннем этапе развития АГ. Хотя понятно, что массовые скринирующие обследования трудноосуществимы, необходимо использовать любые возможности для диагностики данного заболевания и стимулировать самообращение людей через повышение их образовательного уровня.

Эффективность первичной профилактики представлена в экологических исследованиях по оценке динамики ФР различных заболеваний в разных странах, в демонстрационном проекте, например, в Северной Карелии (Финляндия), а также в исследованиях по однофакторной и многофакторной профилактике. Тщательной оценке были подвергнуты ФР окружающей среды, а также эффективность их модификации в лечении и профилактике АГ. Четко установлено, что такие виды вмешательства, как снижение массы тела, ограничение употребления алкоголя, повышение физической активности и ограничение потребления соли, снижают уровень АД. Такие меры, как борьба со стрессом, изменение потребления микроэлементов пищи, добавление в пищу калия, рыбного масла, кальция, магния или волокнистых продуктов, либо незначительно снижают АД, либо их эффективность в этом плане не доказана (ВОЗ, 1996).

Существует два взаимодополняющих метода контроля АГ: массовый, или популяционный подход и клинический, или индивидуальный подход. Основными задачами популяционного подхода являются:

-  повышение осведомленности населения о том, что АГ является важнейшей проблемой здравоохранения, даже если эта патология ничем себя не проявляет;

-  выявление лиц с АГ или лиц с повышенным риском ее развития;

-  рекомендация тех методов здорового образа жизни, которые сводят к минимуму влияние ФР АГ или же вовсе их устраняют.

Популяционный подход опирается исключительно на повышение образовательного уровня работников здравоохранения, общественности и больных с АГ. Программа включает три ключевых компонента. Во-первых, повышение образовательного уровня общественности: общественность должна быть осведомлена о сути АГ, причинах, ее вызывающих, и осложнениях, с ней связанных, о мерах по здоровому образу жизни, которые способствуют профилактике и лечению АГ, а также роли сопутствующих ФР. Во-вторых, образовательная программа для специалистов: необходимо обучить врачей и других работников здравоохранения навыкам более эффективного выявления, профилактики и лечения АГ. Соответствующие поправки должны быть внесены в программы обучения и аттестации врачей. Необходимо прививать работникам здравоохранения навыки пропагандирования здорового образа жизни как больным с АГ, так и всему населению в целом.

Популяционный подход, если он срабатывает успешно, имеет длительный эффект (примеры – Канада, Финляндия, США). Однако для достижения успеха путем реализации образовательной программы требуется ряд условий:

-  выбор адекватного для данной популяции подхода: информация, передаваемая населению, должна учитывать их культурные и социальные особенности;

-  осознание затрат на проведение образовательной программы;

-  оценка результатов образовательной программы (с учетом затрат).

2. Вторичная профилактика артериальной гипертонии

В контроле ФР ССЗ важная роль традиционно отводится рациональному питанию. Доказано, что коррекцией пищевого рациона можно добиться изменения клинического течения заболевания, нормализации АД и уменьшения приема медикаментозных средств. Здоровая диета уменьшает риск ССЗ за счет нескольких механизмов, в том числе нормализации массы тела и липидного обмена, снижения АД, гликемического контроля и уменьшения склонности к тромбообразованию. В то же время практические врачи по-прежнему уделяют недостаточно внимания немедикаментозным методам контроля АГ, в том числе коррекции нездорового пищевого поведения.

Больным АГ, в принципе, рекомендуется полноценное питание. Продукты должны быть разнообразными, а потребление энергии – оптимальным для поддержания идеальной массы тела. При сочетании АГ с ДЛП необходимо соблюдение гиполипидемической диеты, которая заключается в снижении потребления насыщенных жирных кислот до 10 % от общего количества потребляемых калорий, ХС – до 300 мг/день; повышении потребления растворимых волокон до 10–25 г/день, растительных стеролов/станолов – до
2 г/день. Повышенный уровень общего ХС, ХС ЛНП и пониженный уровень ХС ЛВП способствуют повышению риска атеросклеротических осложнений, связанных с АГ. Роль ГТГ, часто ассоциирующейся с инсулинзависимым и инсулиннезависимым СД, а также с резистентностью к инсулину, как ФР ССЗ, подвергается сомнению. Положительный эффект для устранения ГТГ оказывают изменение диеты и повышение физической активности.

При наличии ожирения, ИМТ и абдоминального ожирения (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) рекомендуется соблюдение гипокалорийной диеты. Снижение массы тела приводит к уменьшению АД у большинства больных с АГ, у которых МТ более чем на 10 % превышает нормальный показатель, и оказывает благоприятное воздействие на липидный профиль и резистентность к инсулину. Поэтому лицам с АГ, имеющим повышенную массу тела, необходимо рекомендовать ряд специальных контролируемых мер по снижению массы тела, таких, как ограничение пищевых калорий и увеличение их расходования с помощью регулярных физических тренировок. Такой программы немедикаментозного вмешательства должны придерживаться лица с пограничной и мягкой АГ в течение 3-6 месяцев до назначения им медикаментозного лечения.

В ряде работ представлены данные, свидетельствующие о том, что потеря массы тела при ожирении приводит к снижению АД, чаще в следующем соотношении: 1 кг массы тела соответствует 1 мм рт. ст. Исследование TAIM (Trial of Antihypertensive Interventions and Management) показало, что антигипертензивный эффект похудания на 4,5 кг и более был сравним с эффективностью назначения хлорталидона или атенолола. Эффективность немедикаментозных методов лечения была продемонстрирована в исследовании TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study). После 4 лет наблюдения в группе больных, принимавших плацебо, зафиксировано снижение САД на 9,1 и ДАД на 8,6 мм рт. ст. у тех из них, МТ которых снизилась в среднем на 4,5 кг. На основании результатов этих исследований и ряда других работ был сделан вывод, что для улучшения клинического статуса больных АГ с ожирением совсем не обязательно снижение МТ до идеальных значений; достаточно снизить МТ на 5-10 % от исходного показателя.

Снижение массы тела, как один из методов немедикаментозной профилактики АГ оправдано еще и тем, что ИМТ коррелирует с нарушением липидного обмена, а также обменом глюкозы и инсулина (ВОЗ, 1996).

Рекомендовать пациенту снизить массу тела следует в соответствии с его индивидуальными особенностями (факторы индивидуализации: пол, масса тела, возраст, основной обмен, переносимость продуктов питания, предпочтение и отрицательное отношение). В частности, пациенту необходимы критерии для принятия решений по выбору продуктов питания. В данном случае очень помогают и мотивируют его позитивные списки, т. е. перечень полезных для него продуктов, из которых он может выбирать. Пол и возраст влияют на основной обмен и количество необходимой для жизни минимальной энергии. Следует стремиться к снижению массы тела на 1-2 кг в месяц.

Несомненным остается факт, что значительные дозы алкоголя служат причиной АГ и МИ. Регулярное употребление алкоголя приводит к повышению АД как у мужчин, так и у женщин различных этнических групп, а также значительно способствует распространенности АГ в тех популяциях, где эта вредная привычка является нормой. Проспективные и плацебо контролируемые исследования показали, что снижение потребления алкоголя приводит к клинически значимому снижению АД. Cнижение потребления алкоголя на 80-85 % у лиц с АГ сопровождается уменьшением САД и ДАД на 5 и 3 мм рт. ст. соответственно, а у лиц с нормальным уровнем АД – соответственно на 3,8 и 1,4 мм рт. ст. В другом же исследовании, в котором проводился многофакторный анализ, было установлено, что только за счет снижения потребления алкоголя удалось добиться уменьшения САД и ДАД на 4,8 и 3,3 мм рт. ст. соответственно. В тоже время сочетанный эффект ограничения потребления алкоголя и высококалорийной пищи приводил к снижению САД на 10,2 мм рт. ст. и ДАД на 7,5 мм рт. ст., а также к уменьшению массы тела на 10 кг.

Ограничение употребления алкоголя особенно значимо для России, так как, по данным, полученным в результате наблюдения за когортой лиц (мужчин и женщин 20-59 лет), за последние 15 лет потребление алкоголя резко увеличилось: водки и других крепких напитков в 2,8 раза, а пива – в 5,4 раза. Вклад алкоголя в «избыточную смертность» мужчин трудоспособного возраста несомненна. По данным (2004), с алкоголем в России связано 23,2 % смертей от ССЗ.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12