Артериальная гипертония – эпидемиология и профилактика, рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (стр. 10 )

Цивилизация ХХ века поставила массовый эксперимент над населением промышленных стран – обеспечила хроническую физическую разгрузку. «Эксперимент» этот оказался не менее опасным, чем нарушение экологии планеты. Человечество генетически запрограммировано на физически активную жизнь. Поэтому среди профилактических мер по предупреждению АГ важнейшее место занимает повышение повседневной физической активности, борьба с гипокинезией, предупреждение «казни покоем» (, 2003). Обзор публикаций, посвященных влиянию физической активности на состояние здоровья человека, показывает, что активный образ жизни связан с уменьшением общей смертности, снижением риска развития ССЗ, включая ИБС и АГ. С помощью рекомендаций по увеличению ФА можно добиться снижения САД в среднем на 6,4 мм рт. ст., а ДАД – на 3 мм рт. ст. Более того, длительные контролируемые физические тренировки умеренной интенсивности являются эффективным методом коррекции не только АГ, но и других модифицируемых ФР ССЗ (ИМТ, ДЛП).

Спортивные нагрузки следует рекомендовать при неосложненной АГ (ДАД<105 мм рт. ст.), но они противопоказаны при более тяжелой гипертонии до тех пор, пока она не поддается контролю (ДАД>105 мм рт. ст.). Какой именно вид тренинга рекомендовать пациенту, зависит от его индивидуальных особенностей, а также от степени тяжести АГ и возможных осложнений. Предпочтительными являются динамические нагрузки: плавание, бег, баскетбол, а не статические (поднятие тяжестей и т. д.). Согласно российским рекомендациям, повышать физическую нагрузку можно в виде пеших прогулок (3-5 раз в неделю) и выполнения другой аэробной нагрузки в темпе, при котором ЧСС не превышает 60-70 % от максимально допустимой для данной возрастной группы. Максимально допустимая ЧСС определяется по формуле: 220 минус возраст пациента. У пациентов, которые принимают негативно-хронотропные лекарственные средства (в частности, бета-блокаторы), пульс во время тренировок должен быть меньше.

До восьмидесятых годов XX столетия так называемая «солевая гипотеза» возникновения АГ считалась противоречивой. После международной программы INTERSALT, выполнившей сравнительный корреляционный анализ 52 популяций, рассредоточенных по всему миру, практически не осталось сомнений в патогенетической роли повышенного потребления пищевого натрия при АГ. Связь между потреблением соли и уровнем АД была подтверждена и клиническими исследованиями. Результаты метаанализа
18 клинических исследований лиц с АГ показывают, что снижение потребления соли на 56–105 ммоль в течение 1-2 месяцев ассоциируется с уменьшением САД и ДАД на 4,9 и 2,6 мм рт. ст. соответственно. Анализ результатов 78 исследований, в которых участвовали, кроме пациентов с АГ, и лица с нормальным уровнем АД (примерно 25 %) показывает совпадение ожидаемого и реального снижения АД в тех исследованиях, в которых эффект ограничения потребления соли изучался в течение более 5 недель. Это свидетельствует о том, что реализация эффекта от снижения потребления соли требует нескольких недель.

Люди по-разному реагируют на изменение потребления с пищей соли. В этом плане пожилые люди и лица с черным цветом кожи более чувствительны. Среднее потребление соли не должно превышать 6 г в день. Для этого достаточно не увлекаться заведомо пересоленными продуктами, а также не досаливать уже готовую пищу за столом. Многолетняя программа первичной профилактики АГ на одной из организованных популяций Москвы показала эффективность диетического вмешательства у больных и лиц с повышенным риском АГ. Уменьшение потребления поваренной соли достигалось путем специального обучения самих пациентов и резкого сокращения применения соли при приготовлении пищи в столовых, которыми пользовались больные.

Наряду с бессолевой диетой, снижению АД способствует повышенное содержание калия в рационе. Городское население России потребляет слишком мало овощей и фруктов, особенно в зимние и ранние весенние месяцы года. В рамках программы INTERSALT обнаружено, что наряду с избыточным потреблением пищевого натрия потребление калия москвичами в среднем составляет 48 ммоль в день, что примерно вдвое меньше физиологической нормы. Na/K коэффицент потребляемой пищи у москвичей составляет 1,7-1,4 при норме ≈ 1 (, 1997). Очевидно, что диета, обогащенная содержащими калий свежими овощами и фруктами, приведет к желаемому эффекту быстрее (The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group, 1997).

К немедикаментозным методам лечения, наряду с диетотерапией, относятся фито-, физио – рефлексо-, психотерапия, различные методы санаторно-курортного лечения: климатотерапия (гипоксические тренировки), бальнеогидро - и пелоидотерапия. Фитопрепараты уступают синтетическим лекарствам, но лучше переносятся при длительном приеме, могут сочетаться с ними и позволяют уменьшить их дозировку. При лечении лиц с АГ можно использовать лекарственные травы с гипотензивным, мочегонным и седативным эффектами. Фитотерапия может помочь и в коррекции ИМТ и ожирения, являющихся факторами, способствующими развитию АГ. Лекарственные травы повышают эффективность гипокалорийной диеты.

В комплексе лечебно-профилактических мероприятий особое место занимает санаторно-курортное лечение, в основе которого лежит использование природно-климатических и преформированных физических факторов. Курортные факторы повышают адаптацию к постоянно изменяющимся условиям внешней среды, повышают неспецифическую резистентность организма, расширяют его компенсаторно-приспособительные возможности, восстанавливают трудоспособность, обеспечивают реабилитацию в различных ее аспектах, в том числе физическом и психическом.

Одно из ведущих мест среди методов немедикаментозного воздействия на больных с АГ занимает бальнеотерапия. Доказано благоприятное влияние ванн различного газового и минерального состава на многие функциональные системы организма, участвующие в становлении и развитии АГ. Прием йодобромных ванн, по данным вариационной пульсометрии, оказывает благоприятное воздействие на функциональное воздействие вегетативной нервной системы в виде ваготонической реакции, снижения активности симпатической нервной системы и степени напряженности компенсаторных механизмов. Есть данные о благоприятном воздействии на уровни АД хлоридных натриевых, сероводородных, «сухих» углекислых ванн.

Во многих работах показана эффективность применения различных физиотерапевтических процедур: гальванизации и электрофореза лекарственных средств, дарсонвализации головы и воротниковой зоны, электросна, электростатического вибромассажа воротниковой зоны. Последняя методика достоверно увеличивает степень ночного снижения АД у больных ГБ и нормализует суточный профиль АД. Гипотензивный эффект получен при использовании лазеротерапии, общей магнитотерапии.

Наряду с реализацией немедикаментозных методов коррекции АГ необходимо предпринимать меры по устранению сопутствующих ФР, а именно: прекращению курения, ограничению потребления жира и лечению СД. Для российского населения из перечисленных факторов наибольшее значение имеет курение, что обусловлено широкой распространенностью этой привычки среди различных половозрастных групп и значительным вкладом в преждевременную смертность населения.

В настоящее время доказано, что прекращение курения резко снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Результаты 20-летнего наблюдения за выживаемостью мужчин, бросивших курить до начала наблюдения, почти не отличалась от выживаемости мужчин, которые никогда не курили. Поэтому отказ от курения является одним из эффективных способов снижения риска у больных с АГ, а борьба с курением должна стать составной частью любой программы первичной профилактики ССЗ в популяции.

Антитабачные меры должны включать разработку законодательства (ограничение курения в учебных заведениях, запрет рекламы сигарет, увеличение налогового обложения продажи табака), просвещение населения и поддержка противотабачной активности населения (активные антикурительные программы в школах и вузах, широкое использование средств массовой информации), наличие и доступность помощи курящим. Образовательные программы должны быть позитивны, направлены на укрепление мотивации к отказу и оказание помощи лицам в период отвыкания от курения. Для эффективной реализации превентивных программ необходимо знать детерминанты курительного поведения. Существенно увеличивают риск развития регулярного курения, по данным и соавт. (2005), низкий уровень образования (у мужчин) и занятость неквалифицированным трудом, табакокурение лиц из ближайшего окружения (родители, супруг/супруга), неблагополучный семейный статус (развод).

Основные мероприятия, которые могут обеспечить успех антитабачной пропаганды, сформулированы в виде пяти «А»: А – ask (спрашивать) – систематически выявлять всех курильщиков при каждом удобном случае; А – assess (оценивать) – определять степень табачной зависимости пациента и его/ее готовность к отказу от курения; А – advise (советовать) – рекомендовать всем курильщикам полный отказ от курения; А – assist (помогать) – разработать вместе с курящим план мероприятий по отказу от курения, включающий поведенческое консультирование, никотин-заместительную терапию и/или другое медикаментозное вмешательство; А – arrange (договариваться) – составить график последующих визитов (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, 2004).

Многочисленные исследования, проведенные в России и за рубежом, не оставляют сомнений в том, что психоэмоциональное напряжение, хронический стресс, депрессия являются такими же, а может быть, и в большей степени, ФР ССЗ. События последних десятилетий в нашей стране создали почти беспрецедентную ситуацию, когда угроза благополучию нависла над подавляющим большинством населения. Именно неблагоприятные психосоциальные факторы в решающей степени определяют сегодня уровень смертности от ССЗ.

Проблема «стресс и АГ» – простая и сложная одновременно. С одной стороны, общепризнанно, что внешнесредовые эмоциональные нагрузки и личные волнения имеют прямое отношение к повышению АД. Такое представление верно, по-видимому, не только на индивидуальном уровне, но и для целых популяций. Особое значение имеют факторы, вызывающие хронический стресс, определяемый как возрастающая угроза благополучию самому индивиду и его ближайшему окружению.

Существует несколько методов коррекции психоэмоциального напряжения. В литературе описано преходящее снижение АД при большинстве таких методов, как аутотренинг, прогрессивное расслабление мышц, биологическая обратная связь (биофидбек) и т. п. Поэтому для отдельных пациентов обучение соответствующим упражнениям следует рекомендовать в любом случае. Выбор изучаемой техники релаксации, с одной стороны, зависит от личных представлений и ожиданий пациента, а с другой стороны – от наличия доступных для него курсов. На семинарах пациент может обучиться различным техникам дыхания, расслабления, «положительного мышления», преодолению стресса с помощью спортивных нагрузок.

Научные исследования убеди­тельно доказывают, что при правильно организованной лечебной и профилактической помощи больным АГ возможно улучшить прогноз их жизни и повысить ее качество. Это подтверждается опытом многих стран, в которых за последние 30 лет произошло значительное снижение уровней ФР ССЗ среди населения, что в последующем привело к снижению смертности от этих заболеваний.

Профилактика ССЗ, несомненно, является межсекторальной проблемой, и одни медицинские работники добиться значительных успехов никогда не смогут. В решении этой проблемы должны участвовать многие государственные, негосударственные и общественные организации. Однако медикам отводится особая роль – они должны быть инициаторами и «катализаторами» всех процессов, способствующих предупреждению ССЗ и укреплению здоровья населения. В то же время при очевидной необходимости профилактики ССЗ медицинские работники в практическом здравоохранении мало занимаются или вообще не занимаются профилактикой.

Одной из проблем превентивной медицины является недостаточный уровень знаний медицинских работников в вопросах предупреждения тех или иных заболеваний. К сожалению, существующая в России система подготовки медиков по данному вопросу не соответствует современным требованиям и нуждается в совершенствовании.

Хотя популяционный подход в образовательной программе эффективен в плане внедрения здорового образа жизни среди населения, ясно, что для лиц с АГ немедикаментозное вмешательство может оказаться недостаточным. Для этих лиц необходимо разработать индивидуальную программу медикаментозного лечения. Однако, в любом случае, немедикаментозная профилактика остается важнейшим дополнением медикаментозного лечения (ВОЗ, 1996).

3. Современные принципы антигипертензивной терапии

В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии АГ, поскольку даже снижением АД всего на 13/6 мм рт. ст. достигается уменьшение риска возникновения МИ на 40 % и ИМ – на 16 %.

В большинстве случаев ГБ и симптоматические АГ протекают бессимптомно, и потому ликвидация субъективных признаков болезни не может служить целью антигипертензивной терапии. Более того, при выборе метода коррекции ПАД вообще, и в особенности бессимптомных и малосимптомных вариантов течения болезни, чрезвычайно важно, по возможности, отдавать предпочтение тем гипотензивным средствам, которые не вызывают существенного ухудшения КЖ и доступны (по стоимости) конкретному пациенту; имеет значение кратность их приема (1 или в крайнем случае 2 раза в день).

Различают три важные цели в лечении больных АГ: непосредственную, промежуточную и конечную. Непосредственная цель – снизить ПАД до желаемого уровня и постоянно поддерживать его на этом уровне в течение суток, исключая чрезмерное снижение АД на максимуме действия гипотензивных средств. Целевым уровнем является АД ниже 140/90 мм рт. ст., у больных СД или болезнями почек рекомендуется достижение величин ниже 130/85 мм рт. ст.

Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функ­цио­нальных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное изменение:

– в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

– в почках – уменьшить микро и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации;

– в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих вне – и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг;

– в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, ИМ, ВС, сердечной и почечной недостаточности, и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз, по возможности, не допуская при этом ухудшения качества жизни больного.

Стратегия лечения больных АГ в виде схемы представлена в табл. 24.

Таблица 24

Стратегия лечения больных с АГ с учетом уровней АД, наличия ФР и ПОМ

Из таблицы видно, что фундаментом антигипертензивной терапии является моделирование образа жизни, настойчивая и систематическая работа по искоренению ФР. Это начальная, обязательная ступень в процессе врачебного наблюдения больных АГ. На начальных стадиях болезни коррекция образа жизни – основной способ достижения необходимого уровня АД. Даже при высоком нормальном АД целесообразно изменение образа жизни в связи с высокой вероятностью развития в последующем АГ. Вместе с тем, при наличии СД и (или) клинических признаков ПОМ, тем более при обнаружении нескольких ФР, медикаментозное лечение реализуется уже при АГ I ст. и даже при высоком нормальном АД. Лекарственная терапия больных с АГ II и III ст. становится определяющей, но не единственной. У ВА и других ЛОП, как в целом по популяции, важное значение приобретает работа по первичной профилактике гипертонии у членов семьи (отягощенная наследственность). Новые случаи АГ всегда должны быть информационным сигналом для работы с родственниками первого поколения по программе первичной профилактики АГ.

Учитывая эффективность немедикаментозных методов – положительную динамику уровней АД и снижение риска возникновения ССЗ в будущем – их следует применять больным с АГ всегда до начала лекарственного лечения.

Итак, основу современной стратегии ведения больных АГ составляют:

– снижение АД до максимально переносимых пациентом уровней;

– ограничение и (или) сведение к минимуму медикаментозного лечения;

– устранение или уменьшение ФР (частоты и уровня) ССЗ;

– первичная профилактика АГ и других ССЗ в семье.

В настоящее время главным критерием начала антигипертензивной терапии считается не уровень АД, а принадлежность пациента к определенной группе риска. При высоком риске лечение начинают немедленно, а при низком риске гипотензивной терапии предшествует немедикаментозное воздействие продолжительностью от 3 до 12 месяцев. При наличии СД, сердечной и/или почечной недостаточности больным с верхней границей нормального АД (130-139/85-90 мм рт. cт.) показана лекарственная терапия (при этом следует отдавать предпочтение ИАПФ). Достижения в гипертензиологии, особенно последних лет, – основание для выделения и определения целевого АД в процессе курации больных АГ. Для каждого конкретного больного врач, формулируя терапевтические цели, использует все возможности для достижения оптимального или нормального уровня АД и уменьшения общего сердечно-сосудистого риска. При экспертной оценке качества коррекции АД можно ориентироваться на величину 150/90 мм рт. ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения кардиоваскулярной заболеваемости при достижении уровня АД < 130/85 мм рт. ст. Польза дальнейшего снижения АД (< 130/85 мм рт. ст.) более убедительно доказана у больных СД. Для пожилых пациентов в качестве целевого уровня рекомендуются 140/90 мм рт. ст. Продолжительность терапии для достижения целевого АД 6-12 недель. Рекомендации по целевым уровням АД представлены в табл. 25.

Таблица 25

Целевые уровни АД

Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения иных ФР. При этом следует помнить о недопустимости в большинстве случаев достижения жестких уровней АД в короткие сроки применением короткодействующих средств. Соблюдение этого принципа особенно важно при появлении и (или) усугублении признаков регионарной недостаточности кровообращения. В связи с этим повышенного внимания требуют лица пожилого возраста, ранее не принимавшие медикаментозной терапии, а также больные с цереброваскулярной и коронарной болезнями.

Заслуживает особой оценки непременное условие успешности ведения больных с АГ – достижение терапевтического согласия, осознанное желание и готовность пациента «работать» совместно с врачом для эффективной борьбы с заболеванием. Доверительные, высокопрофессиональные и человеческие отношения между ними, учитывающие особенности психологического состояния больного, его социальный статус, следует расценивать как существенный фактор, влияющий на результат лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий. При этом пациент – активный участник определения стратегии и тактики лечения, достаточно информированный о последствиях нелеченной болезни, возможных ПЭ терапии, влияниях отягощенного вредными привычками и иными факторами образа жизни, характера и особенностей профессиональной деятельности на состояние здоровья и течение АГ. Демонстрация врачом искренней заинтересованности в лечении, привлечение специалистов-невропатологов, психологов и психотерапевтов, диетологов к решению индивидуальных (медицинских, психологических и социальных, личностных, профессиональных и иных) проблем, безусловно, содействует достижению эффективности длительного, нередко пожизненного лечения лиц с АГ для предупреждения прогрессирования болезни и разнообразных осложнений.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1999) выбор препарата для начала терапии следует осуществлять среди 6 классов лекарств (диуретики, бета-блокаторы, БКК, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и альфа-блокаторы), а при наличии неосложненной АГ лечение рекомендуется начинать с диуретиков или бета-блокаторов либо их комбинации.

Бета-блокаторы считаются препаратами первой линии в лечении АГ. Многолетний опыт применения бета-блокаторов в качестве гипотензивной терапии доказал высокую эффективность как в осуществлении контроля за уровнями АД, так и в профилактике осложнений АГ. Современные перспективы использования бета-блокаторов у больных АГ связаны с поиском более совершенных препаратов, отличающихся высокой селективностью к бета1-рецепторам, а также обладающих дополнительными вазодилатирующими свойствами. Небиволол – бета-блокатор с высокой селективностью к бета1-рецепторам, оказывающий дополнительное вазодилятирирующее действие, связанное с модуляцией высвобождения эндотелийрелаксирующего фактора (NO) из эндотелия сосудов. В отличие от иных бета-блокаторов, небиволол не приводит к повышению ОПСС, что особенно важно при лечении АГ, обладает продолжительностью действия более 10 часов. Показана эффективность небиволола при монотерапии (67,9 %), а в 32,1 % случаев потребовалась комбинация с гидрохлортиазидом (в основном при АГ II ст.). Небиволол через 6 мес. лечения оказывает значимое влияние на ГЛЖ у больных АГ (регресс ГЛЖ проявился достоверным снижением массы миокарда левого желудочка на 9,7 % и индекса массы миокарда – на 5,1 %, у 1/3 пациетов с ГЛЖ наблюдалась нормализация массы миокарда). Установлена результативность терапии небивололом в 59-70 %.

Преимущество бета-блокаторов перед диуретиками показано в ходе многоцентрового исследования MAPHY (Metoprolol Atherisclerosis Prevention in Hyper­ten­si­ves, 1991), где смертность от коронарных осложнений и МИ среди больных АГ была достоверно ниже, чем при лечении диуретиками. Кроме этого, бета-блокаторы обладают способностью постепенно снижать АД и предотвращать его повышение и учащение ЧСС, индуцированные стрессом, вызывают снижение повышенной активности ренина в плазме крови, не приводят к ортостатической гипотонии, уменьшают гипокалиемию, вызванную диуретиками.

Высоко эффективен при контроле за ПАД бета-блокатор Беталок ZОК – первая пролонгированная форма метопролола. Показана его способность предотвращать основные осложнения АГ и снижать смертность от них: улучшение КЖ пациентов, безопасность при длительном применении, снижение степени риска развития кардиоваскулярных осложнений и ПОМ, предупреждение эпизодов пикового повышения АД в ранние утренние часы, что снижает риск развития МИ, ИМ, нарушений ритма сердца, ВС и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности. Преимущества новой формы метопролола доказаны в ряде многоцентровых исследований: MERIT-HF, MDC и др., в которых была продемонстрирована высокая эффективность беталока ZOK при лечении сердечной недостаточности. Также зарегистрирована эффективность метопролола SR (беталок ZOK) в дозе 50-100 мг в режиме монотерапии у 72 % больных АГ I и II ст. Отмечена хорошая переносимость препарата: при 4-х недельном лечении не выявлено ПЭ, потребовавших отмены препарата. Беталок ЗОК благоприятно влияет на микроциркуляцию, уменьшая активацию симпато-адреналовой системы; в 77,8 % случаев после лечения регистрировался нормоциркуляторный тип гемодинамики.

Высококардиоселективный бета-блокатор целипролол (200-400 мг
1 раз в сутки) обеспечивает эффективный контроль АД у больных АГ I и
II ст., улучшает КЖ и психологический статус пациентов. Установлена мета­бо­лическая нейтральность целипролола в отношении липидного и уг­леводного обмена.

На основе современных представлений лечение АГ I и II ст. не обязательно начинать с монотерапии. В ряде случаев можно, да и нужно назначать комбинацию антигипертензивных ЛС. Эксперты ВОЗ (1999) считают рациональными следующие комбинации: 1) диуретик и бета-блокатор, 2) диуретик и ИАПФ, 3) диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина, 4) бета-блокатор и БКК (дигидропиридинового ряда), 5) бета-блокатор и альфа1-адре­ноб­ло­ка­тор, 6) ИАПФ и БКК.

Одна из немногих комбинаций диуретика (6,25 мг гидрохлортиазида) и бета-блокатора (высокоселективный липофильный бисопролол, 2,5-5,0-10,0 мг) – патентованное название «зиак» (Ziac) – считается оптимальной и эффективной. Высокая антигипертензивная эффективность логимакса (особая ретардная комбинация фелодипина и метопролола (форма в дозе 5 мг и 100 мг соответственно) и ее хорошая переносимость продемонстрирована в нескольких контролируемых проектах.

По данным Международного комитета медицинской статистики (IMS MIDAS 3Q97) первое место в мире при выборе антигипертензивных ЛС занимают БКК (36 %), второе ИАПФ (34 %), третье – бета-блокаторы (13 %), за ними следуют диуретики (7 %) и антагонисты рецепторов ангиотензина (2 %).

Одними из наиболее популярных гипотензивных препаратов в настоящее время являются БКК. По современным представлениям, «идеальный» БКК должен отвечать следующим требованиям: 1) избирательная селективность к сосудам и миокарду, 2) высокая тканевая селективность,
3) медленное начало действия, 4) большая продолжительность действия,
5) постоянство концентрации в крови, 6) минимальное число ПЭ. Современные БКК в разной степени соответствуют этим требованиям. К недостаткам препаратов 1-го поколения (нифедипин, никардипин) относятся: быстрое начало действия, ведущее к нейрогуморальной активизации; большие колебания между максимальной и минимальной концентрацией на протяжении междозового интервала; небольшая продолжительность действия и необходимость повторного приема; высокая степень пресистемного метаболизма и вариабельная биодоступность; низкая тканевая селективность и высокая частота ПЭ. Недостатками БКК второго поколения (нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, никардипин SR; новые соединения – бенидипин, исрадипин, нилвадипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин) являются быстрое снижение активности, вызывающее потерю эффективности, возможная преходящая активация симпатической нервной системы. К так называемым БКК 3-го поколения можно отнести новые соединения, отличающиеся ионизированным состоянием молекулы, – амлодипин, либо ее липофильностью – лацидипин (лаципил).

У пожилых больных с АГ в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями фармакодинамики антигипертензивных ЛС и большим числом ПЭ выбор метода лечения особенно сложен. Препаратом выбора может быть амлодипин (норваск), обладающий высокой эффективностью у пожилых лиц с АГ I и II ст. и обеспечивающий регресс ГЛЖ. Особое внимание привлекает к себе лацидипин, клиническая эффективность которого представлена в ряде работ. Показано: при пероральном приеме лацидипин (2 мг/сут.) вызвает отчетливый гипотензивный эффект. При внезапном бессимптомном повышении АД однократный прием лацидипина (4 мг) оказался даже более эффективным и безопасным, чем использование нифедипина в дозе 20 мг. Монотерапия лацидипином
(4-6 мг/сут.) была эффективной у 91 % больных с АГ I и II ст., у остальных
9 % пациентов АД удалось стабилизировать комбинацией лацидипина с гидрохлортиазидом. По данным двойного слепого многоцентрового исследования, САД после применения лацидипина в дозе 1 мг снизилось на 12,1 мм рт. ст., в дозе 2 мг – на 17,7 мм рт. ст., в дозе 4 мг – на 20,9 мм рт. ст., в дозе
6 мг – 17,7 мм рт. ст., по сравнению с 9,3 мм рт. ст. на фоне плацебо. В открытом многоцентровом проекте 2206 амбулаторных пациентов получали лацидипин в течение 12 недель (начальная доза 2 мг для лиц старше 65 лет и 4 мг для более молодых больных; доза увеличивалась на 2 мг, если не достигались целевые уровни АД). Через 8 недель 29 % больных получали лацидипин в дозе 2 мг, 64,7 % – 4 мг и 6,3 % – 6 мг, что указывало на эффективность данного гипотензивного препарата в абсолютном большинстве случаев (93,7 %) в дозе 2-4 мг/сут. В другом открытом многоцентровом исследовании уровень АД на фоне терапии лацидипином оценивался у 2127 больных в течение
1 года. Устойчивое гипотензивное действие препарата сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (снижение САД и ДАД на 20 и
14 мм рт. ст. соответственно), т. е. толерантность при длительном применении лацидипина не развивается. На фоне терапии лацидипином САД и ДАД достоверно снижаются не только в покое, но и на высоте нагрузки, что было подтверждено как при велоэргометрии, так и при изометрической нагрузке.

В настоящее время оптимальным считается применение длительно действующих антигипертензивных ЛС, улучшающих приверженность пациента к лечению, уменьшающих суточные колебания АД и позволяющих более результативно предотвращать развитие кардиоваскулярных осложнений и поражение органов-мишеней. По данным СМАД и коэффициенту «конечный/пиковый» гипотензивный эффект лацидипина сохраняется в течение 24 ч после его приема. В ряде сравнительных исследований показано, что гипотензивная активность лацидипина, по крайней мере, не уступает эффектам нифедипина, амлодипина, атенолола, гидрохлортиазида, эналаприла и каптоприла. В большом (1229 пациентов) многоцентровом открытом исследовании CHRIS (Cardiovascular Risk in Hypertension Study) изучалась сравнительная гипотензивная эффективность лацидипина (4-6 мг 1 раз в сутки), атенолола (50-100 мг 1 раз в сутки), эналаприла (10-20 мг 1 раз в сутки) и комбинации гидрохлортиазида (25-50 мг) и амилорида (2,5-5 мг) 1 раз в сутки. После месячной терапии число пациентов, достигших хороших показателей АД, было наибольшим в группе лацидипина (77,5 %). АД снизилось во всех группах, но САД и ДАД наиболее значимо снижалось под влиянием лацидипина и атенолола. Важно еще и то, что лацидипин приводит к достоверному регрессу ГЛЖ. Кроме того, получены первые подтверждения благоприятного влияния лацидипина на липидный спектр и наличия антиатерогенного свойства у этого препарата. Частота ПЭ на фоне терапии лацидипином была оценена за период с 1985 по 1995 гг. у 16590 пациентов. У 5,9 %) пациентов были отмечены ПЭ, частота которых была у женщин (35,2 %) выше, чем у мужчин (27,4 %). Наиболее частые из них – головная боль, приливы, отеки, головокружение и сердцебиение. Не отмечено изменений картины крови или значимых биохимических сдвигов; терапия лацидипином не влияет на уровень глюкозы у больных СД II типа. При лечении лацидипином в течение 8 недель не выявлено статистически значимых колебаний уровня норадреналина в плазме крови по сравнению с группой плацебо. При ретроспективном анализе результатов лечения лацидипиномбольных за 10 лет неблагоприятного влияния препарата на частоту коронарных событий не выявлено.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12