Артериальная гипертония – эпидемиология и профилактика, рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (стр. 2 )

Общепризнано мнение о том, что ленинградская блокадная гипертония является классической моделью эссенциальной АГ, и в ее генезе основную роль отводят мощному длительно действующему психогенному фактору, не отрицая значимости ряда других. При этом практическое значение имеет существование особенностей (специфики) клинического течения стресс-обус­лов­лен­ной АГ. Не следует относить блокадную гипертонию к злокачественной АГ, она лишь имеет некие особенности течения: это раннее поражение органов-мишеней (ПОМ), несмотря на короткий период существования мягкой АГ. Возможное объяснение этому – сочетанное воздействие различных ФР (стресс, белковая недостаточность, гемодинамическая нагрузка на миокард и др.).

И в настоящее время не потеряла актуальности проблема ПАД у лиц-участников боевых действий. Первые сообщения об изменениях сердечно-сосудистой системы у молодых участников первой мировой войны появились в 20-е годы прошлого века. Во время Великой Отечественной войны случаи ГБ участились, особенно злокачественные ее формы. Важнейшим фактором, формирующим «военную» АГ, следует считать психоэмоциональный стресс. В частности, установлено АГ у бойцов переднего края встречалась в 3-4 раза чаще, чем у бойцов тыла. Кроме этого, выявлена связь частоты АГ от времени пребывания на передовой: среди лиц, участвовавших в боевых действиях менее 1 месяца, частота АГ составила 10,0 %, свыше 6 месяцев – 29,2 %. АГ обнаружена у 12,6 % офицеров состава Балтийского флота. (1945) писал: «Резкая гипертония возникала чрезвычайно быстро после психической травмы у лиц весьма молодых, ранее имевших нормальное АД», тем самым подчеркивая специфику АГ в военных условиях. Следует признать явно недостаточное внимание ученых к вопросам состояния здоровья участников войн, тем более и сегодня в мире нередко возникают «малые» и «средние» конфликты. В последнее время выполнять боевые задачи часто приходится не только военным, но и сотрудникам разных ведомств, чаще органам внутренних дел (ОВД). Развитие АГ во время боевых действий, выполнения оперативных и боевых задач – относительно новая проблема, которая должна привлечь пристальное внимание для поиска оптимальных путей решения вопросов, касающихся диагностики, лечения и реабилитации лиц с «боевой» (военной) АГ.

В настоящее время не вызывает сомнения первичная роль психических факторов (хронический или острый стресс) в развитии ГБ. Стресс приводит к функциональным нарушениям в деятельности систем мозга, которые контролируют регуляцию АД, нарушая баланс между прессорными и депрессорными факторами. В дальнейшем это приводит к закономерным нарушениям регуляции давления в сосудах. В ряде исследований последнего времени обнаружено, что в патогенезе ГБ важную роль играют аффективные расстройства, чаще всего тревога и депрессия. Последние являются независимыми ФР, обусловливающими как развитие ГБ, так и прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией. При этом частота выявляемости депрессий и тревоги при ГБ превышает таковую при других психосоматических заболеваниях.

Более выраженная и длительная гипертензивная реакция в условиях психологического стресса выявляется у пациентов с различными психопатологическими изменениями. Ведущее место среди этих состояний занимают пограничные нервно-психические расстройства (ПНПР), в частности, невротические и неврозоподобные, представленные тревожным, обсессивно-фобическим, неврастеническим, депрессивным, ипохондрическим и истерическим синдромами либо их сочетанием. ПНПР наблюдаются у 60-80 % больных ГБ, они оказывают отрицательное влияние на течение заболевания, являются одной из причин снижения работоспособности, требуют особого подхода к лечению и реабилитации больных. Обычно выделяют две группы расстройств: 1) психогенные, тесно связанные с реакцией на болезнь; 2) неврозоподобные расстройства сосудистого генеза, находящиеся в тесной зависимости от течения ГБ. Cуществуют 2 точки зрения: согласно одной из них, ведущую роль в развитии ПНПР при АГ играют особенности личности, а не вторичные изменения центральной нервной системы (ЦНС), возникающие вследствие длительного повышения АД. Cогласно другой точке зрения, ПНПР возникают соматогенно, так как длительная АГ способствует формированию невротических реакций и неврозоподобных состояний. Нередко с усилением психических расстройств соматические симптомы уходят на второй план, а ведущее место начинает занимать аффективная патология, в первую очередь тревога. В то же время встречаются случаи, когда выраженная картина основного заболевания маскирует психическую патологию. Наибольшего внимания заслуживает концепция «кольцевой зависимости», рассматривающая соматические и психические расстройства при АГ как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического заболевания и психических расстройств.

В настоящее время активно изучается вклад метаболических нарушений (СД и НТГ, ДЛП и ожирение) в становление и закрепление АГ, в ПОМ и развитие ИБС, сердечной и почечной недостаточности, расстройства мозгового кровобращения, инсультов, психозов и деменции. Поскольку АГ стала рассматриваться в рамках полиметаболического синдрома, включающего нарушения разных видов обмена веществ, в литературе практически нет попыток систематизации ПНПР при АГ с метаболическими ФР. Относительно недавно (2002 г.) установлено наличие выраженной акцентуации личностных характеристик у больных АГ с метаболическими ФР: высокий уровень эмоциональной напряженности и дезинтеграции личности, cтремление привлечь внимание к своим проблемам; выраженная соматизация тревоги с сохранением высокого уровня тревоги и/или депрессии. Наличие невротических и ипохондрических особенностей личности было выявлено более чем у 50 % больных АГ с метаболическими ФР. Эта категория лиц также склонна к более частому возникновению тревожно-деп­рес­сивных состояний, преобладанию более высокой импульсивности и индивидуальности.

В последние годы проведено значительное число исследований по изучению возможной взаимосвязи АГ и тревожных расстройств. При cравнении частоты панических атак, генерализованных тревожных расстройств и депрессии у пациентов с эссенциальной АГ и лиц с нормальным АД оказалось, что панические атаки и тревожные расстройства чаще регистрировались у пациентов с АГ, находившихся как на амбулаторном (17 %), так и стационарном (19 %) лечении, по сравнению с нормотониками (11 %). У больных АГ установлена достоверно большая выраженность признаков тревоги и депрессии, чем у лиц с нормальным АД. При наличии у больных АГ ПОМ были отмечены достоверно большие проявления депрессии.

Пациенты с АГ имеют более медленную скорость восприятия информации и худшую память, а также более высокий уровень тревожности, чем лица с нормальным АД (указанные характеристики не зависят от возраста больного и уровня его образования). Доказано, что наличие у больных белой расы 45-64 лет выраженной тревоги или депрессии отягощают течение АГ у пациентов, получавших гипотензивную терапию (ассоциированный риск 2,36 и 1,89 соответственно). У молодых (25-44 лет) лиц белой расы средние уровни тревоги и депрессии также были независимыми предикторами прогрессирования имеющейся АГ. Интерес представляет связь симптомов психологического дистресса, тревоги и гнева у больных 35-54 лет с впервые диагностированной АГ. Алекситимия (невозможность сформулировать свои жалобы), представляющая собой нарушение эмоционального фона, является фактором, сопровождающим повышение АД и, возможно, отягощающим течение АГ.

Таким образом, у пациентов с АГ определяется повышенная частота и большая выраженность тревожных расстройств, депрессивных эпизодов, панических атак, алекситимии и нарушения когнитивных функций.

Взаимосвязь тревожности с АГ подтверждает также снижение АД при коррекции тревожных расстройств. Изучение влияния поведенческой терапии (специальные занятия с психологом по коррекции поведения) на течение АГ установило: при повторном измерении АД через 6 мес. в группе больных, получавших «поведенческую терапию», установлено достоверное снижение САД и ДАД, а у больных АГ контрольной группы подобный результат не достигнут. Также обнаружен эффект релаксационной терапии; последняя рекомендуется как дополнительный метод снижения АД у пациентов с эссенциальной АГ. Необходимость дифференцированного подхода к назначению методов психорелаксационной терапии больным АГ в зависимости от личностных характеристик, а также целесообразность добавления противотревожного препарата этилзолама при коррекции АД у больных с эссенциальной АГ показаны отечественными и зарубежными исследованиями. Эти работы свидетельствуют о существенном повышении эффективности гипотензивной терапии при рациональной коррекции тревожных расстройств.

В отдельных работах предприняты попытки изучить патогенетические аспекты взаимосвязи тревожных расстройств и АГ. Показано, что пациенты с высоким уровнем ренина в плазме крови более чувствительны к эмоциональным стрессам, в то время как у больных с гипоренинемией наблюдаются показатели низкого эмоционального стресса, что существенно влияет на поведенческие и социальные характеристики этих пациентов. В другом исследовании, посвященном связи активности симпатической нервной системы с наличием тревоги и АГ, изучены функции норадренергической и серотонинергической систем у больных с посттравматическими стрессовыми нарушениями, что позволило сделать вывод о существовании двух нейробиологических подгрупп больных с посттравматическими стрессовыми нарушениями, более чувствительных к активности норадренергической и серотонинергической систем; также подчеркивается взаимосвязь между состоянием этих систем, уровнем панических и тревожных расстройств и величиной АД.

Резюмируя научные сведения о возможном влиянии уровней тревожности и депрессии на течение и прогноз АГ у больных, можно заключить: развитие эссенциальной гипертонии ассоциируется с наличием у пациентов повышенного уровня тревожности, что, возможно, является одним из предикторов ее возникновения и прогредиентного течения. Поэтому своевременная диагностика и коррекция тревожных расстройств позволят повысить эффективность лечения и профилактики АГ.

Именно этим и обусловлено повышенное внимание к данному разделу, ибо ЛОП и опасных профессий (ОП) отличаются различными астено-ипохондрическими, тревожными расстройствами и признакамии депрессии, возникающими в процессе выполнения в рамках профессиональной деятельности боевых и оперативных задач в военных и (или) экстремальных ситуациях. Знание и учет особенностей психоэмоционального реагирования лиц с АГ, возможно, усилит результативность профилактических и лечебных мероприятий по контролю за уровнями АД среди населения в целом и особых профессиональных групп, трудовая деятельность которых сопряжена не только с постоянным психоэмоциональным стрессом, но и с угрозой для жизни.

Итак, психологические особенности играют определенную роль в развитии АГ, оказывают существенное влияние на ее течение, поэтому рационально и ценно использование методов психодиагностики для оценки исходного психологического статуса больных АГ, применение полученных данных для разработки прогностических критериев эффективности разных способов коррекции обнаруженных нарушений. Данное предложение имеет непосредственное отношение к проблеме разработки эффективной терапии и действенной профилактики АГ среди ЛОП и ОП.

Состояние здоровья, наличие ряда заболеваний определяют уровень профессиональной работоспособности. В многочисленных исследованиях ус­та­новлено влияние АГ на состояние профессиональной работоспособности, качество жизни (КЖ) пациентов, связь ухудшения трудовых способностей как от выраженности АГ, так и от характера и способа гипотензивной терапии. Так, гигиеническими, эпидемиологическими, клинико-инструменталь­ными, психофизиологическими исследованиями установлено негативное влия­ние АГ, ИБС на систему оперативного реагирования, определяющую качество труда ЛОП. Вместе с тем, у последних применение ряда медикамен­тов (антигистаминных, снотворных, гипотензивных) также ухудшает профес­сионально значимые функции и качества (ПЗФиК), что отражается на профессиональной работоспособности (внимание, скорость принятия решения и его реализация) и повышает вероятность развития производственных конфликтов, например, дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Специальными работами доказана роль АГ в системе безопасности дорожного движения (БДД): гипертония расценена как управляемый ФР дорожных инцидентов.

Эмоционально-напряженный, монотонный труд обычно приводит к утомлению и полусонному состоянию, изменению функции зрительного анализатора работающих, что, естественно, сказывается на качестве выполняемых профессиональных обязанностей и повышает вероятность принятия ошибочных решений. Это очень важно в плане возникновения катастроф – автодорожных, железнодорожных и авиационных, что считается актуальной проблемой транспортной медицины. Острота данной проблемы усиливается, если снижаются функции оперативного реагирования у лиц, выполняющих оперативные и боевые задачи (например, военных, сотрудников отдельных подразделений ОВД). Для последних, как и ЛОП, характерен ненормированный режим деятельности, что расстраивает хронобиологические системы регуляции организма.

В ряде исследований убедительно доказано негативное влияние хронобиологического фактора на важнейшие системы человека, прежде всего нервную, гуморальную и сердечно-сосудистую. Уже определен термин для обозначения отдельных заболеваний, возникающих при ломке ритма жизнедеятельности (режима питания, работы, сна и отдыха), – «десинхроноз». Профессиональная деятельность в ночное время и (или) ранний подъем – типичны для работы ЛОП и ОП. При наличии у них даже начальных стадий АГ высока вероятность ночных или утренних гипертонических пиков, что является ФР кардиоваскулярных осложнений вплоть до ВС. В частности, риск ВС в среднем на 70 % выше в утреннее время (пиковый период) по сравнению с остальными периодами суток. Следует выделить риск развития внезапных жизнеугрожащих состояний также при значительном снижении АД под влиянием терапии у лиц с АГ, и в части случаев – в связи с эмоционально обусловленными гипертоническими пиками без АГ.

Образ жизни ЛОП и ОП – это особый, специфический стиль, обычно отягощенный «вредными» привычками (курение, употребление алкоголя, НФА) в сочетании с постоянным психоэмоциональным стрессом. Под действием последних меняются личностные черты и свойства реагирования, сопровождающиеся тревожностью, астено-ипохондрическими симптомами, признаками депрессии, что негативно сказывается как на состоянии здоровья, так и на результатах труда. Вместе с тем, крупными научными работами установлено снижение устойчивости, продуктивности, концентрации и распределения внимания, тревожные расстройства и депрессия у больных с стресс-индуцированной формой АГ («гипертония рабочего места»). Наблюдаются ухудшение опосредованного запоминания и тенденция к снижению кратковременной памяти, возникновению ПНПР. При АГ нарушается автономная регуляция церебрального кровообращения, что может сопровождаться функциональными расстройствами ЦНС (уменьшение скорости сенсомоторных реакций, подвижности основных нервных процессов в коре головного мозга, снижение качества переработки информации). Следует добавить, что, как отмечалось выше, высокоответственная и эмоционально напряженная работа, характерная для ЛОП и ОП, приводит к нарастанию тревоги и невротизации, психической дезадаптации и прогрессированию ПНПР, что приводит к выраженным изменениям системы оперативного реагирования, ПЗФиК, а, следовательно, ошибкам в работе со всеми вытекающими последствиями – вплоть до угрозы жизни. Это означает, что продолжение работы ЛОП, в т. ч. и ОП, страдающими АГ, способствует прогрессированию болезни, усугублению психосоматических расстройств, снижению трудовых качеств в условиях профессиональной стрессированности, ухудшению прогноза жизни. При этом нередко наблюдается резистентность болезни к осуществляемой антигипертензивной терапии, что еще более повышает вероятность развития серьезных осложнений вплоть до жизнеугрожающих пароксизмальных состояний и ВС.

Особое внимание к ЛОП обусловлено тем, что АГ у них (например, ВА) имеет не только медицинские (хорошо известные), но и социальные аспекты: влияние болезни на систему оперативного реагирования и работоспособность (ухудшение качества, повышенная вероятность принятия ошибочных решений), что достоверно повышает риск возникновения ДТП:
в 2,5 раза при наличии АГ у ВА. Результаты проведенных исследований достаточны для утверждения: ГБ у ВА достоверно снижает ПЗФиК, что означает ухудшение надежности и повышение риска ДТП. Подтверждением влияния АГ на работоспособность ВА является обнаружение у ВА с АГ I cтепени до начала работы нарушений отдельных гемодинамических показателей (увеличение сердечного выброса, системного АД, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при сравнении с ВА без АГ). В течение рабочего дня продолжается повышение ОПСС на фоне сохранения высокого сердечного выброса. В этой связи значимо изучение не только физических составляющих профессиональной работоспособности ЛОП и ОП, но и психофизиологических. Это означает необходимость широкого использования методов психофизиологической диагностики, как в статике, так и в динамике (речь идет о профессионально значимых функциях и качествах индивида). Дополнительным обоснованием данного положения является регистрация преходящих нарушений функций анализаторов (зрительного, слухового) и системы кровообращения у части ЛОП, которые могут возникать внезапно во время выполнения ими своих обязанностей. К тому же, АГ у 1/3 ЛОП протекает с ГК (в 20-28 % с осложнениями – энцефалопатия, МИ, ИМ, аритмии сердца, сердечная недостаточность), что также требует своевременной клинической диагностики и профилактки в рамках клинико-инструментального и психофизиологического мониторирования лиц с АГ. Как следует из вышеприведенного, АГ влияет на состояние трудоспособности людей различных профессий. Кроме этого, качество и полнота профессиональных обязанностей зависит и от способа гипотензивной терапии лиц ОП и ЛОП. Вот почему чрезвычайно важны и особо актуальны в современных условиях специальные исследования по изучению эпидемиологии, особенностей клиники и профилактике стресс-индуцированной АГ.

Важным информационным блоком настоящего раздела нужно признать информацию о влиянии ЛС, наркотиков и алкоголя на профессиональную работоспособность. Сегодня весьма актуально избыточное и необоснованное применение ЛС, употребление нелегальных ЛС (наркотиков), психотропных препаратов, способных ухудшать умственные и психические функции, а также качество трудовых операций. К примеру, показано: рост употребления психотропных препаратов ЛОП – потенциальный, но грозный риск ухудшения безопасности траспортного потока. Усиление отрицательного влияния ЛС (нейролептиков, опиатов, барбитуратов, седативных, снотворных и транквилизаторов) на здоровых ВА и с АГ при их комбинации и/или с приемом алкоголя продемонстрировано в ряде исследований. В литературе имеются сведения о скромной роли ЛС в возникновении ДТП. По мнению экспертов, некоторые препараты определенно ухудшают выполнение операторских функций у отдельных индивидуумов. Использование ЛС даже в обычных дозировках снижает умственную работоспособность, замедляет восприятие, обработку поступающей информации и скорость принятия соответствующего решения. Подтверждением этому является связь 10-20 % ДТП с приемом водителями ЛС в течение 24 предшествовавших дорожному инциденту часов. Кроме этого, 10-15 % пострадавших в результате автокатастроф связывают с употреблением ВА лекарств. Комплексный анализ ДТП свидетельствует: 6-13 % участников транспортных аварий в Англии и 1-3,7 % погибших ВА в Сингапуре принимали лекарства (бензодиазепины, опиаты). До 20 % шоферов в Индии принимают алкоголь и отдельные медикаменты в процессе управления автомобилем. Рост потребления психотропных средств (гипнотических, стимуляторов и наркотиков) в терапевтических целях в настоящее время следует считать существенным потенциальным риском БДД.

Заслуживают внимания и так называемые обычные побочные эффекты (ПЭ) применения ЛС, прежде всего – развитие сонливости, заторможенности, нарушения слуха и зрения, сверхзначимые для всех ЛОП и особенно ОП.

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет утверждать: мало исследований, посвященных изучению ССЗ (и прежде всего АГ) среди лиц ОП, практически нет специальных эпидемиологических и клинических исследований частоты АГ и ФР среди военных, сотрудников ОВД, взаимозависимости ПАД и профессиональной работоспособности, а также по разработке адекватных методов вторичной и профилактики АГ. Решение указанных аспектов актуальной клинической проблемы АГ среди специфической популяции имеет, по нашему мнению, с учетом медицинской и социальной значимости обсуждаемого вопроса важное практическое и теоретическое значение.

Как правило, АД измеряется в стационарных и амбулаторно-полик­ли­нических лечебных учреждениях, а в последнее время – у врача общей практики. Определяемые при этом параметры АД называются «клиническими» или «офисными». Допускается и даже поощряется измерение АД самими пациентами для объективного контроля за состоянием здоровья и гемодинамическими параметрами. Кстати, часто величины АД, регистрируемые медицинскими работниками в лечебно-профилактических учреждениях, отличаются от «внебольничных» (обычных, домашних). Нередко АД измеряют и в рамках массовых эпидемиологических исследований взрослого (организованного и неорганизованного) и детского населения. Все же следует иметь в виду наличие субъективизма при проведении тонометрии. Это, во-первых, «человеческий» фактор – индивидуальная оценка врачом показателей весьма вариабельного АД. Во-вторых, на обследуемого может оказать влияние масса разного рода факторов и обстоятельств, в т. ч. и страх, реакция на врача (белый халат). По мнению ряда исследователей, подчеркивается необходимость учета «случайности» обнаруженного уровня АД и считается обоснованным выделение гипертонии «белого халата» (fenomen white coate). Преимущества домашнего измерения АД в сравнении с врачебной тонометрией состоят в обеспечении многократных измерений – мониторировании давления в естественных условиях, когда цифры АД более объективны и возможно изучение изменчивости давления, влияния на него индивидуальных личностных психолого-поведенческих и иных факторов, а также оценка результативности антигипертензивной терапии. Кроме того, данный метод помогает получить дополнительную информацию для уточнения вопросов диагностики и коррекции лечебно-профилактической программы. Важно при этом научить пациентов и их родственников методически правильно фиксировать АД. Именно поэтому данный метод, безусловно, представляет существенный клинический интерес. О существовании различий в показателях АД, определенных разными методами, свидетельствуют результаты популяционного исследования: средние уровни как домашнего, так и амбулаторного давления, рассчитанные на основании суточного мониторирования АД (СМАД), оказались на несколько мм рт. ст. ниже значений АД, зарегистрированных в клинических условиях. Отмеченная разница становится еще более значимой с увеличением возраста и «клинического» АД. Кроме этого, в рекомендациях ВОЗ и МОАГ (1999) подчеркивается: цифры АД, полученные в домашних условиях или при СМАД, как правило, на несколько мм рт. ст. ниже, чем на приеме у врача. К примеру, уровень АД 125/80 мм рт. ст. при СМАД или в домашних условиях – приблизительно то же самое, что и уровень 140/90 мм рт. ст. на врачебном приеме. Эти данные необходимо учитывать как в процессе диагностики АГ, так и при определении конкретной цели лечения – достижение оптимального уровня снижения АД.

Итак, алгоритм выявления АГ в настоящее время – это тонометрия, сбор личного и семейного анамнеза, клиническое обследование пациента с обязательной аускультацией сердца и сосудов; дополнительные лабораторные анализы: общий анализ мочи – определение эритроцитов, белка, глюкозы; посев мочи, биохимическое исследование крови – определение уровня калия, креатинина, глюкозы и общего холестерина (ХС) и функциональные: электрокардиография (ЭКГ), СМАД в случаях значительной вариабельности АД во время одного или нескольких визитов больного, наличия признаков падения АД и резистентности АГ к лечению. Перечисленные исследования входят в первый этап обследования больного. Второй этап – специальное исследование пациента – проводится по показаниям с учетом результатов предыдущего клинико-инструментального обследования. Необходимо признать, что приведенная схема верификации АГ практически соответствует «двухэтапной методике обследования лиц с АГ», предложенной профессором (1982). В основе этой схемы лежат важнейшие принципы дифференциальной диагностики АГ. Обследование каждого больного с АГ, по мнению , включает использование достаточно простых общеклинических методов (тщательное обследование пациента с измерением АД на конечностях, аускультация аорты и артерий, ЭКГ, анализы мочи и крови, в т. ч. обязательное определение уровня креатинина, ХС, глюкозы, калия), реализуемых даже в поликлинических условиях (I этап). Квалифицированный врач уже в процессе первого контакта с больным на основании тщательной оценки результатов общеклинического и дополнительного обследований может предположить наличие вторичной АГ. Врачебный и научный опыт позволяет сформулировать некоторые практические рекомендации о необходимости специального дополнительного обследования пациента (II этап) для исключения (или подтверждения) симптоматических гипертоний:

-  наличие в анамнезе заболеваний почек, мочевыводящих путей, гематурии, патологии почек (поликистоз) у родителей,

-  длительное применение (злоупотребление) анальгетиков, других различных легальных и нелегальных лекарств, оральных противозачаточных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, кокаина и др.,

-  эпизоды нервного возбуждения, сопровождающиеся головными болями, гипергидрозом (феохромоцитома),

-  периоды мышечной слабости (гиперальдостеронизм).

Обнаружение в результате обследования симптомов болезни Иценко-Кушинга, диффузного токсического зоба, гипотиреоза, акромегалии (изменения черт лица, увеличение размеров обуви), нейрофиброматоза кожи (можно предположить феохромоцитому); увеличения (пальпаторно) почек (поликистоз почек), шумов при аускультации сердца и грудной клетки (коарктация аорты, аортит, аортальная недостаточность), в месте проекции почечных артерий (вазоренальная гипертония); ослабленного или запаздывающего пульса на бедренной артерии, снижения АД на ногах (коарктация аорты, аортит) также свидетельствует в пользу вторичной АГ.

В настоящее время цель клинико-вспомогательного обследования лиц с АГ – не только подтверждение стабильного повышения АД, установление его уровня и исключение симптоматических гипертоний, но и выявление ПОМ (табл. 1), оценки степени их выраженности, сопутствующих ФР и заболеваний, влияющих на прогноз и лечение. Из этого постулата следует, что тактика ведения пациентов с АГ в современных условиях зависит не только от уровня АД, но и от сопутствующих ФР, заболеваний, степени ПОМ, а также различных личностных и социально-экономических характеристик, сформулированных ВОЗ и МОАГ (1999), а также в первом докладе экспертов научного общества по изучению АГ, ВНОК и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (2000). Это важнейшие рекомендации практическим врачам для достижения эффективного контроля за АГ на индивидуальном и массовом (популяционном) уровне.

Таблица 1

Основные клинико-функциональные признаки ПОМ у больных АГ

Важно иметь в виду изменения критериев нормы и повышения АД в последние годы, что следует учитывать при диагностировании АГ. Удачными, по мнению специалистов, являются рекомендации ВОЗ и МОАГ (1999) по ведению пациентов с впервые выявленными повышенными уровнями АД.

Уровни АД 140/90 мм рт. ст. и выше у лиц без антигипертензивной терапии считаются основанием для диагноза АГ. В настоящее время используются в качестве критериев диагностики и эффективности лечения следующие величины АД (табл. 2):

Таблица 2

Классификация уровня артериального давления (ВОЗ и МОАГ)

Примечание. Изолированная систолическая АГ: САД > 140 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт. ст.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12