В крупнейшем исследовании ALLHAT чел.), цель которой сравнение эффективности амлодипина (БКК), лизиноприла (ИАПФ) и доксазозина (блокатора альфа-адренергических рецепторов) с эффективностью диуретика хлорталидона у людей 55 лет и старше с АГ и по крайней мере одним ФР, включая перенесенные ИМ и МИ, установлено преобладание числа любых сердечно-сосудистых событий в группе доксазозина (26 %) и общее превышение риска их возникновения по сравнению с группой хлорталидона (25 %). Хлорталидон несколько превосходил доксазозин по снижению САД (уровень ДАД был одинаковым); у лечившихся хлорталидоном реже требовалось назначение дополнительных антигипертензивных ЛС. Вопреки распространенному заблуждению о худшей переносимости диуретиков, через 4 года большее число больных продолжало принимать хлорталидон (86 %), чем доксазозин или какой-то другой альфа-блокатор (75 %). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности хлорталидона в отношении предупреждений АГ, а не как указание на какое либо отрицательное действие доксазозина. Все же в США издан документ – клиническое пре­дос­тережение «Альфа-блокаторы для гипертонии», в котором врачам рекомедуется пересмотреть свое отношение к использованию препаратов этой группы для лечения АГ.

В 1982 г. японские исследователи (Y. Furukawa et al.) показали, что производные имидазола могут действовать в качестве антагонистов прессорного действия ангиотензина II. В конце 80-х-начале 90-х годов прошлого века были синтезированы лекарственные препараты, которые оказывают более селективное и более специфическое влияние на эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это блокаторы АТ1-ангиотен­зи­но­вых рецепторов, действующие как антагонисты ангиотензина II в отношении АТ1-рецепторов, опосредующих основные сердечно-сосудистые и почечные эффекты активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Первым производным имидазола, получившим клиническое применение, был лозартан (коаар). Этот препарат и другие блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов выделяются среди современных антигипертензивных препаратов превосходной переносимостью. Опыт клинического изучения лозартана почти у 3000 больных ГБ свидетельствует, что ПЭ его применения встречаются с такой же частотой, что и при назначении плацебо (15,5 % против 15,5 %). Самыми частыми ПЭ являются головная боль (4,2 %), головокружение
(2,4 %) и слабость (2,0 %), однако лишь головокружение регистрируется чаще, чем при назначении плацебо (1,3 %). Безопасность лозартана при длительном применении у больных ГБ была продемонстрирована в 4-летнем проспективном исследовании LIFE. В группе больных, принимавших лозартан, смертность была на 10 % ниже, чем в группе пациентов, леченных бета-блокатором атенололом. В настоящее время имеются прямые доказательства того, что лозартан улучшает отдаленный прогноз жизни у больных ГБ и хронической сердечной недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.

С 1994 г., когда впервые был зарегистрирован представитель класса блокаторов рецепторов АII (лозартан), в клинической практике с успехом используются (наряду с лозартаном) ирбесартан, вальсартан, кандесартан и эпросартан (теветен). Установлено достижение адекватного контроля АД при лечении теветеном и благоприятные метаболические эффекты у больных АГ.

Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Выделяемые в настоящее время группы низкого, среднего, высокого и очень высокого риска ССЗ позволяют индивидуализировать подходы к лечению больных АГ. Особое внимание уделяется наличию у пациентов ФР ССЗ, ПОМ и АКС. В ряду ПОМ важное место занимает ГЛЖ, которая приводит к снижению коронарного резерва вследствие эндотелиальной дисфункции, гипертрофии миоцитов и других причин. Не вызывает сомнения, что ГЛЖ – самостоятельный ФР, ассоциированный с повышенной сердечно-сосудистой смертностью, прежде всего вследствие ИМ, МИ и ВС. ГЛЖ относят к 1 категории ФР ССЗ, при коррекции которых показано снижение кардиоваскулярной смертности.

Внимания заслуживает принцип терапии больных АГ с и без ГЛЖ, ибо оценка влияния применяемой антигипертензивной терапии на ГЛЖ у пациентов с АГ имеет особое значение, так как антигипертензивная терапия, приводящая к регрессу ГЛЖ, позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Если учесть, что ГЛЖ – важный прогностический маркер кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, то не вызывает сомнения целесообразность при лечении больных АГ с ГЛЖ предпочтения антигипертензивным средствам, способствующим, помимо снижения АД, обратному развитию ГЛЖ, так как препараты, снижающие АД без влияния на массу миокарда левого желудочка, по-видимому, не уменьшают риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Наиболее перспективными в плане профилактики и лечения больных АГ с ГЛЖ считается изучение ИАПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторов, БКК и диуретики. Проект «Исследование ветеранов» (452 мужчин, которым назначался один из 6 групп препаратов – бета-блокатор, ИАПФ, БКК, альфа-адреноблокатор и симпатолитик центрального действия в режиме двойного слепого рандомизированного метода в течение
2 лет под контролем ЭхоКГ) установил: а) отсутствие влияния любого препарата коротким курсом (8 недель) на ГЛЖ, б) наибольшее уменьшение массы миокарда левого желудочка через 2 года лечения в группе каптоприла (15 г; р=0,08) и гидрохлортиазида (14 г; р=0,05); менее выраженный эффект атенолола и клонидина, празозин и дилтиазем не изменяли массу миокарда левого желудочка. Обнаружено результативное влияние БКК на ГЛЖ, как и ИАПФ. Клинические исследования также установили уменьшение миокардиальной гипертрофии при использовании БКК, обусловленной АГ. Продемонстрирована способность нифедипина, верапамила и лацидипина вызывать регресс ГЛЖ.

После длительной антигипертензивной терапии каптоприлом, пропранололом, гидрохлортиазидом или нифедипином, в т. ч. и комбинированной, уменьшается частота ГЛЖ, а также число неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса. Вместе с тем, мета-анализ небольших, но хорошо спланированных исследований влияния терапии на обратное развитие ГЛЖ показал, что наиболее эффективны ИАПФ, далее по убывающей – БКК, диуретики, бета-блокаторы. В научном проекте TOMHS изучалась мягкая гипертония, оценивалась регрессия ГЛЖ у 902 пациентов АГ. Установлен выраженный эффект немедикаментозной терапии гипертонии и не было подтверждено мнение об отсутствии влияния диуретиков на массу микарда левого желудочка. В отношении влияния на прогностически значимые показатели (АД, ЭКГ, ЭхоКГ, массу миокарда левого желудочка, уровни липидов крови) препараты из пяти изучавшихся групп различались незначительно. Длительная терапия ИАПФ приводит к уменьшению ГЛЖ, нормализации диастолической функции ЛЖ, уменьшению протеинурии и замедлению прогрессирования почечной недостаточности. Многочисленными исследованиями было показано, что диуретики менее влияют на обратное развитие ГЛЖ, чем ИАПФ.

Ряд авторов отмечают положительное влияние БКК на КЖ (общее самочувствие, физическую и социальную активность, личную жизнь, качество сна и память). В то же время результаты мета-анализа показали, что БКК дигидропиридинового ряда (нифедипин, нитрендипин, никардипин) оказывают менее выраженное влияние на ГЛЖ по сравнению с негидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем).

В отдельных работах установлено уменьшение ГЛЖ и улучшение диастолической функции ЛЖ при достаточно длительном применении (более
6 месяцев) блокаторов рецепторов ангиотензина. В проекте LIFE cравнива­лись эффекты лозартана и атенолола на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных АГ с ГЛЖ. Блокатор рецепторов ангиотензина телмисартан в дозе 40 и 80 мг при однократном приеме является эффективным антигипертензивным средством, равномерно корригирующим САД и ДАД в дневные и ночные часы, восстанавливающим исходно нарушенный суточный ритм АД, снижающим максимальное АД в утренние часы. Телмисартан безопасен при длительном применении (24 недели) и приводит к достоверному регрессу ГЛЖ.

Пациенты пожилого возраста тоже относятся к группе высокого риска, ибо у них отмечается значительное число ФР, ПОМ и АКС. К тому же у пожилых больных высока распространенность изолированной систолической АГ. Отношение к последней ранее было спокойным, и тяжесть АГ обычно связывали с повышением ДАД. Однако ряд исследований выявил связь систолической АГ и смертности от ССЗ, в связи с чем повышение САД расценивается как самостоятельный ФР, усугубляющий прогноз при АГ.

Изложенное выше обусловливает научно обоснованный подбор антигипертензивных ЛС пациентам с изолированной систолической АГ. В настоящее время считается общепризнанным применение диуретиков. В последнее время более привлекательны тиазидоподобные диуретики, например, ретардная форма индапамида в дозе 1,5 мг с замедленным высвобождением (арифон ретард). Его антигипертензивная активность продолжается 24 часа; высокая эффективность и безопасность индапамида сочетается с безопасным метаболическим профилем, благоприятным влиянием на ГЛЖ. В то же время монотерапия, в т. ч. арифоном ретард, у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, особенно в группах высокого и очень высокого риска, не всегда позволяет достичь целевых уровней АД.

У большинства больных требуются два или более антигипертензивных средства для достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст. или 130/80 мм рт. ст. у больных СД или хроническим заболеванием почек). Если АД превышает целевое более чем на 20/10 мм рт. ст., следует рассмотреть целесообразность начала терапии двумя средствами, одним из которых должен быть тиазидный диуретик.

Самая эффективная терапия, назначенная квалифицированным врачом, позволит добиться контроля АД только в случае достаточной мотивации больных. Мотивация возрастает, если больные уже имеют положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяют ему. Сочувствие создает доверие и является мощным мотиватором.

При организации лечения (прежде всего медикаментозного) важны изменения не только клинико-гемодинамических параметров пациентов, но и удовлетворенность последних в психическом, социальном и эмоциональном плане. Ведь применение многих лекарственных средств нередко сопровождается развитием ПЭ. К тому же хронические заболевания протекают бессимптомно и нетяжело (например, АГ), и появление нежелательных признаков, ограничивающих образ жизни и трудовую деятельность, приводят к отказу от терапии. Именно поэтому в последнее время особый клинический интерес представляет изучение КЖ больных вообще и лиц различных специальностей, в частности. Изучение КЖ при АГ может быть источником дополнительной информации о состоянии больного, его трудоспособности, результативности антигипертензивой терапии, что чрезвычайно важно у ЛОП или ОП. Выполненными в стране и за рубежом научными работами изучено влияние гипотензивной терапии на КЖ. В отдельных исследованиях установлено, что ПАД снижает КЖ, при этом определена корреляционная зависимость между уровнем АД и рядом показателей, характеризующих КЖ.

Учитывая необходимость пожизненного приема лекарств, у 90-95 % больных АГ остро возникает вопрос о необходимости подбора таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать АД, но и не ухудшать КЖ, а по возможности улучшать его. Этой проблеме уделено внимание многих зарубежных и отечественных ученых. В частности, установлено статистически достоверное улучшение КЖ при использовании ИАПФ, БКК, бета-блокаторов и диуретиков; при этом эффект первых двух групп препаратов в отношении как стабилизации АД, так и улучшения КЖ наиболее выражен у пожилых пациентов. Эналаприл и амплодипин эффективно снижают АД до 142/91 мм рт. ст.; ухудшения КЖ не выявлено, напротив, отмечено небольшое (2-5 %) повышение его уровня. Подчеркивается, что динамика КЖ достоверно зависит от его уровня до лечения. Так, у пациентов с исходно низким КЖ его уровень после курса гипотензивной терапии либо повышался, либо не изменялся. В то же время у обследуемых с изначально более высоким КЖ при приеме каптоприла он не менялся, а при лечении эналаприлом – ухудшался. Ломир (исрадипин) через 12 месяцев терапии достоверно улучшает ряд характеристик КЖ (память, субъективная оценка пациентами своей личной жизни и общего уровня жизни, нормализация сна, тенденция к уменьшению депрессии). Отмечено достоверное повышение как отдельных показателей, характеризующих КЖ, так и общего его уровня при лечении верапамилом пациентов с АГ. Достоверное повышение КЖ при лечении диуретиком индапамидом сопровождается значительным снижением АД, улучшением биохимических показателей крови. Наиболее противоречивы данные литературы о влиянии на КЖ бета-блокаторов, что связано с разнообразием препаратов данного класса и прежде всего большими различиями между неселективными (пропранолол) и селективными (бисопролол и др.) в плане появления ПЭ. Следовательно, терапия неселективными бета-блокаторами за счет ПЭ (в частности, отрицательное влияние на сексуальную жизнь мужчин) может приводить к ухудшению КЖ. О неблагоприятном воздействии на КЖ пропранолола (в т. ч. ассоциация с депрессией) свидетельствуют ряд научных публикаций. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого перекрестного исследования, посвященного оценке влияния монотерапии нифедипином и пропранололом на психологические характеристики и КЖ больных АГ, подтверждают положительное влияние БКК нифедипина на психологический, социальный статус, жизненную активность и другие параметры КЖ. В то же время пропранолол после 4 недель лечения привел к дезадаптации, ипохондрии и депрессии.

Резюмируя, следует отметить, что ИАПФ, БКК, ряд диуретиков (кроме гидрохлортиазида) и селективные ББ не ухудшают КЖ больных АГ. Вместе с тем, неселективные бета-блокаторы и диуретик гидрохлортиазид оказывают отрицательное влияние на КЖ пациентов.

Приведенные сведения должны стать достоянием практического здравоохранения для исключения разрыва между теорией и практикой в области гипертензиологии, и прежде всего – профилактики, диагностики и лечения больных АГ в соответствии с современными научно обоснованными рекомендациями.

4. Особенности вторичной профилактики АГ среди лиц операторских профессий

Обеспечение эффективного контроля за АД среди ЛОП требует знаний эпидемиологии АГ, приверженности лиц с АГ к лечению, разработки принципов вторичной профилактики АГ на основе современных научных представлений о результативности и безопасности применения антигипертензивных ЛС, в т. ч. о влиянии последних на психофизиологические характеристики и КЖ в целом.

Основной целью лечения ЛОП с АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, предполагающее не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных ФР. Стратегия лечения основывается на:

а) изначальной оценке общего риска развития кардиоваскулярных осложнений,

б) определении тактики сотрудничества с пациентом:

– медикаментозное лечение и коррекция сопутствующих ФР и заболеваний в случаях высокого и очень высокого риска;

– наблюдение за АД и ФР в течение нескольких недель для решения вопроса о медикаментозной терапии в группе среднего риска;

– более длительное мониторирование АД (6-12 месяцев) для решения вопроса о медикаментозном вмешательстве в группе низкого риска;

– комплексная оценка влияния производственно-профессиональных условий деятельности на уровни АД и соответствующая коррекция.

Стартовым условием антигипертензивной терапии ЛОП с АГ любого риска должно быть изучение образа жизни и определение конкретных индивидуальных рекомендаций по рационализации стиля жизни независимо от выбора метода вмешательства (лекарственного или иного). Это прекращение (или умеренность) употребления алкоголя, исключение курения, снижение массы тела при ИМТ, ожирении, ограничение потребления поваренной соли, повышение физической активности и использование методов психоэмоциональной релаксации. Поэтому универсальной схемой гипотензивной терапии ЛОП является адекватное сочетание апробированных и рекомендуемых ЛС с немедикаментозными методами коррекции ПАД. Наш опыт реализации немедикаментозной профилактики АГ у ВА свидетельствует о существенном значении комплекса мер по достижению рационального стиля жизни в условиях АТП (специально оснащенные кабинеты психопрофилактики и пропаганды здорового образа жизни ведомственной поликлиники и центры здоровья АТП). Основу разработанных немедикаментозных способов коррекции ПАД на автотранспорте составляют различные формы психоэмоциональной разгрузки (психо-, гипно-, иглорефлексотерапия), тренирующей ходьбы и лечебной физкультуры (индивидуальные и групповые специальные занятия ЛФК, предрейсовая гимнастика), а также бальнеологические (йодо-бромные и азотно-термальные минеральные ванны курорта Нальчик) и физиотерапевтические (электросон, точечный массаж) процедуры, применение отваров трав и растительных диуретиков в виде коктейлей. Обязательными условиями для всех были реализация образовательных программ: санитарное просвещение и информирование о связи состояния здоровья и БДД, диетические рекомендации, антиникотиновый и антиалкогольный спецкурсы. Наблюдавшимся в динамике сотрудникам АТП (ВА, рабочим ремонтной зоны, ИТР) рекомендовалось отказаться от курения и употребления алкоголя или ограничить их, выполнять рекомендации по сокращению употребления поваренной соли и высококалорийной пищи, соблюдать режим труда и отдыха. Выбор метода немедикаментозного лечения ВА был обусловлен функциональным состоянием их организма, в первую очередь органов-мишеней и степенью повышения АД, особенностями психофизиологического реагирования и профессионально-производственной деятельности. Весьма полезной и эффективной организационной формой зарекомендовала себя предложенная нами система контроля АД у ВА, и особенно с ГБ. Ежедневно перед выездом и после заезда шоферов предрейсовая служба регистрирует у них уровни АД и заносит показатели в путевой лист. По истечении месяца эти данные переносятся цеховым врачом в специальный журнал. Тщательный анализ параметров АД является основанием для направления конкретного ВА на консультацию к врачу, определения индивидуальных рекомендаций лечебно-оздоровительного характера, кратности и частоты контроля состояния здоровья, в том числе и психофизиологического тестирования. В последующем ежемесячно оценивается эффективность данных рекомендаций. Далее цеховой врач систематически представляет отчет о результатах длительного мониторирования АД и осуществления немедикаментозного лечения ВА, принятых администрацией мерах и формулирует соответствующее заключение. При добросовестном отношении к изложенной методике отслеживания АД у ВА как медицинских работников, так и самими шоферами данная система контроля оказывается высокоэффективной и позволяет «управлять» уровнями АД на автотранспорте. Значение нелекарственных методов у ВА с ГБ изучено наблюдением когорты сотрудников АТП (631 чел.), у которых при первичном обследовании зарегистрированы уровни ДАД 95-105 мм рт. ст., но при ежедневном контроле АД предрейсовой службой наблюдались пограничные или близкие к последним его показатели. В эту же группу включены ВА с ДАД ³95 мм рт. ст. при первом скрининге (а при повторном ДАД нормализовалось (£90 мм рт. ст.) или оказалось равным 90-94 мм рт. ст.), а также лица с впервые выявленной ГБ. В соответствии с проектом исследования сформированы две группы наблюдения с учетом уровней ДАД: 1-я (308 чел.) – ДАД при первом обследовании ³95 мм рт. ст., при повторном – <95 мм рт. ст.; 2-я (323 чел.) – ДАД при первом и повторном обследовании = 90-94 мм рт. ст. Средние уровни ДАД в течение 5 лет представлены в табл. 26.

Таблица 26

Динамика средних уровней ДАД

Группа

N

ДАД, мм рт. ст.

ДАД1 М±s

ДАД2 М±s

ДАД5 М±s

ДАД5 – ДАД1 ±s

1-я

308

ДАД1³ 95

ДАД2< 95

97,4±3,5

85,8±6,3

86,9±6,5

-11,9±7,3

2-я

323

ДАД1=90-94

ДАД2=90-94

91,3±1,2

90,8±1,6

82,7±5,0

-8,7±4,5

Примечание. N – количество, ДАД1 – ДАД при первом обследовании, ДАД2 – ДАД при втором, ДАД5 – ДАД при обследовании через 5 лет.

Представленные данные демонстрируют положительную динамику средних уровней ДАД ВА с начальными стадиями ГБ благодаря немедикамантозному лечению. Гипотензивный эффект был достигнут у 88,5 % лиц. При этом снижение ДАД в течение 5 лет оказалось высоко достоверным (р<0,001). Таким образом, результаты исследования показывают реальную возможность немедикаментозной терапии ВА с начальными стадиями ГБ. Достаточно высокая результативность примененного способа контроля за повышенными уровнями АД, сохранение при этом профессиональной работоспособности подчеркивает их терапевтическое и профилактическое значение у ВА.

Сегодня врач имеет большой выбор ЛС для антигипертензивной терапии пациентов, их эффективность не вызывает сомнений. В то же время практически все препараты не лишены ПЭ, особенно при длительном применении. АГ – одно из хронических неинфекционных заболеваний, требующее непрерывного и длительного использования лекарств. А у ЛОП и, в частности, ВА, медикаментозное лечение сопровождается негативным влиянием на ПЗФиК, что повышает риск возникновения ДТП. Это обстоятельство вкупе с широким спектром ПЭ лекарственной терапии (аллергические реакции, развитие толерантности к препарату, токсическое действие при передозировке) обязывает строго анализировать и контролировать реализуемое медикаментозное лечение, своевременно корригировать дозировку препаратов для предупреждения возникновения психологической зависимости больного от принимаемых им лекарственных средств. Кроме того, экономическая ситуация в стране создает финансовые проблемы для пациентов, находящихся на медикаментозной терапии. При этом возникают сложные жизненные ситуации, влекущие за собой дополнительное психоэмоциональное перенапряжение, что чревато последствиями для ЛОП и ВА в первую очередь.

Проблема лекарственной терапии ЛОП (ВА, летчики, диспетчеры, машинисты локомотивов и их помощники) с различными заболеваниями остается актуальной и в настоящее время в связи с наличием у большинства ЛС ПЭ, оказывающих негативное влияние на операторские способности человека. Наиболее многочисленная группа среди ЛОП – ВА, из-за ошибочных действий которых ежегодно в России регистрируются более 150 тысяч дорожных происшествий, вследствие которых погибают и получают увечья сотни тысяч людей. Использование различных лекарств ВА, страдающими определенными болезнями, снижает БДД. Это обусловлено негативным влиянием препаратов даже в обычных лечебных дозах на показатели умственной и физической работоспособности, замедлением восприятия, обработки поступающей информации. Следует указать и на тот факт, что ежегодно среди потребителей ЛС растет число водителей-любителей, которые чаще всего и создают аварийные ситуации на дорогах.

ВА с АГ представляют группу особого риска, т. к. сама по себе гипертония ухудшает мозговую гемодинамику, а если к этому добавить существующую угрозу ПЭ гипотензивных ЛС, становится очевидной насколько реальна вероятность ДТП по вине водителя, страдающего АГ и не получающего адекватного лечения. У ВА с АГ снижение ПАД не может быть достаточным для улучшения его профессиональной характеристики, необходимо обязательно учитывать влияние ЛС на ПЗФиК. Особую остроту этот вопрос приобретает при проведении гипотензивной терапии в амбулаторных условиях без отрыва от работы. Однако риск приема ряда ЛС ЛОП не осознан в реальной жизни врачами-практиками. Выделение ЛОП из общей массы пациентов в особую группу требует соответствующих профессиональных знаний и изменений в психологии врачевания. К сожалению, в стране до настоящего времени нет перечня ЛС, нерекомендуемых ВА, хотя во многих государствах давно имеются подобные указания. Например, в Финляндии этот перечень включает 56 препаратов различных фармакологических групп. Специальная маркировка «красный треугольник» на белом фоне введена в Норвегии, Швеции, Дании и др. странах. Кроме того, обращается внимание на недопустимость назначения в амбулаторных условиях снотворных, транквилизаторов и иных ЛС, способных вызывать сонливость, мышечную слабость, головокружение, расстройство зрительного восприятия, ибо возникают те состояния, которые повышают риск ДТП.

Выбор метода и тактика лечения в каждом конкретном случае зависят от эффективности ЛС и риска развития ПЭ того или иного терапевтического способа. Прогнозирование и предупреждение возможных ПЭ лекарственной терапии – основа исключения врачебных ошибок, зависящая от профессионального уровня специалиста.

При организации рациональной гипотензивной терапии у ЛОП с АГ требуется обязательный учет влияния ЛС на липидный спектр крови, уровни глюкозы, мочевой кислоты, их способность вызывать депрессию, импотенцию, бронхоспазм и другие известные ПЭ. Наряду с указанными выше, обязательной и практически целесообразной необходимо считать оценку изменений функционального состояния центральной нервной системы и психофизиологической характеристики в процессе гипотензивной терапии. К сожалению, выработанные в ходе сравнительного изучения ряда фармакологических групп гипотензивных препаратов (клофелин, резерпин, анаприлин, гипотиазид, эстулик, ломир, атенолол, рамиприл, гоптен) рекомендации, не нашли широкого применения в практическом здравоохранении при проведении вторичной профилактики АГ у ВА, о чем свидетельствует проведенный анализ амбулаторных карт (386) городских поликлиник и историй болезней (484) кардиологических стационаров. Именно поэтому важным представляется формулирование основных принципов гипотензивной терапии у ЛОП с АГ:

-  при одинаковой доступности препаратов предпочтение должно быть отдано ЛС, у которых установлена достоверная безопасность, переносимость и эффективность;

-  проводя терапию, необходимо контролировать не только уровни АД, но и динамику психофизиологических параметров, определяющих профессиональную надежность и безопасность;

-  избегать назначения препаратов центрального действия (клофелин, эстулик).

В 90-е годы ряд исследователей опубликовал результаты специальных научных проектов, свидетельствующих о возможном влиянии на частоту ДТП и железнодорожных аварий отдельных гипотензивных средств – резерпина, винкапана, винкатона, обзидана, бринальдикса, верошпирона. Первые научные работы по оптимизации лечения ГБ на железнодорожном транспорте зарегистрировали нецелесообразность применения резерпина, гемитона и винкатона из-за достоверного ухудшения важнейшего показателя системы операторской деятельности машинистов локомотивов и их помощников – готовности к экстремальному действию. Менее выраженными оказались изменения при использовании допегита, гипотиазида, триампура и верошпирона. В последующем показана возможность применения анаприлина, обзидана, апрессина и их комбинации в малых дозах, а также немедикаментозных методов при лечении ЛОП с АГ.

Со второй половины 90-х годов сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского госуниверситета разрабатываются вопросы научно обоснованной антигипертензивной терапии ВА с ГБ. Для выбора гипотензивных препаратов, совместимых с управлением автотранспорта, с помощью хронорефлексометра изучены психофизиологические профессионально значимые параметры (скорость простой зрительно-двигательной и дифференцировочной реакций, критическая частота слияния световых мельканий и реакция на движущийся объект) у 213 ВА с АГ, которые находились на медикаментозном (обзидан, раунатин, гипотиазид и апрессин) и немедикаментозном (предрейсовая гимнастика, аутотренинг, кислородные коктейли, ограничение поваренной соли, бальнеотерапия) лечении. Анализ динамики гемодинамических и психофизиологических показателей выявил гипотензивный эффект во всех подгруппах наблюдения в 70-78 % случаев и разнонаправленные изменения параметров профессиональной надежности. В частности, достоверно значимое (р<0,05) увеличение количества совершаемых ошибок (IE2=0,50) обнаружено у ВА, принимавших раунатин. Вместе с тем, указанный интегральный показатель профессиональной надежности уменьшился у ВА, находившихся на немедикаментозном (IE2=-0,63) и медикаментозном лечении обзиданом (IE=-0,38), гипотиазидом (E2=-0,64), обзиданом и апрессином (IE2=-0,25). Эти данные демонстрируют ухудшение ПЗФиК при использовании препаратов группы раувольфия у ВА с АГ и повышение риска возникновения ДТП. Отсутствие негативного влияния нелекарственных методов, а также обзидана, гипотиазида, обзидана с апрессином на показатели профессиональной надежности позволило рекомендовать их для коррекции АГ у ВА в процессе производственной деятельности.

В 1993-96 гг. выполнены клинические испытания исрадипина (ломира), эстулика и клофелина у 134 ВА с мягкой и умеренной АГ в возрасте
30-59 лет с использованием клинико-инструментальных (суточное мониторирование ЭКГ и АД) и специальных психоэлектрофизиологических (ЭЭГ с Берг-Фурье анализатором, комплекс хронорефлексометрический) методов исследования. Комплексная оценка полученных данных выявила при сопоставимом гипотензивном эффекте (77,4-93,7 %) указанных препаратов различия в динамике ПЗФиК. В процессе лечения исрадипином ВА с АГ наблюдалось повышение скорости моторной (от 2,21±0,025 до 0,976±0,009сек., р<0,001) и латентной (от 1,71±0,022 до 0,519 ±0,019 сек., р<0,01) реакции, точности слежения за движущимся объектом (от 12,31±0,15 до 10,83±0,89 мм, p<0,01) и снижение количества ошибок при выборе цвета в сложной реакции (от 3,29±0,12 до 0, р<0,001). Эти данные отражают улучшение ПЗФиК ВА под влиянием исрадипина, что с учетом выраженного гипотензивного эффекта (93,7 %), позволяет отнести исрадипин к безопасному и результативному способу контроля за АГ у ВА. При использовании данного препарата ПЭ не было выявлено.

Терапия клофелином сопровождалась достоверным удлинением времени латентного (от 0,821±0,015 до 1,731±0,016 сек., р<0,001) и моторного (от 0,242±0,024 до 0,346±0,001 сек., р <0,001) периодов зрительно-моторной реакции, увеличением числа ошибок (от 4,12±0,16 до 7,92±0,22, р<0,001) и ухудшением точности слежения за движущимся объектом (от 11,8±1,06 до 17,02±0,43 мм, р <0,001). Установленная отрицательная динамика параметров психофизиологического тестирования, несмотря на снижение уровней АД и достаточно высокую эффективность (87,5 %) применения клофелина у ВА с АГ свидетельствует о повышении риска возникновения ДТП. К тому же часто (до 80 %) регистрировались ПЭ (сухость во рту, заторможенность и сонливость). Поэтому данный препарат не рекомендуется в качестве антигипертензивного средства ЛОП в повседневной жизни.

Изучение влияния монотерапии эстуликом ВА с АГ обнаружило отрицательное его воздействие на ПЗФиК. Отмечалось достоверное снижение скорости моторного (от 0,946±0,017 до 1,548±0,021 сек.) и латентного (от 0,264±0,037 до 0,456±0,021 сек.) периодов в сложной реакции, уменьшение точности слежения за движущимся объектом (от 20,2 ± 1,9 до 24,8± 2,1 мм) и увеличение числа ошибок (от 4,15±0,9 до 7,2±1,1). Одновременно с этим после лечения во время тестирования ВА заметно хуже ориентировались (клавиши аппарата), испытывали психологический дискомфорт; максимальные затруднения пациенты ощущали при выполнении сложных реакций – одновременное слежение за цветом на экране и движущимся объектом. В 50 % случаев регистрировались ПЭ (слабость, сонливость). Полученные сведения отражают ухудшение психофизиологической характеристики и снижение подвижности нервных процессов ВА в процессе терапии эстуликом, что снижает надежность, скорость принятия и реализации решений, следовательно, повышается вероятность возникновения ДТП.

Практические рекомендации, сформулированные на основе приведенных результатов исследования, представляются важными:

-  лечение исрадипином в суточной дозе 5 мг, даже без отрыва от работы, ЛОП с мягкой и умеренной АГ эффективно и безопасно; в части случаев доза может быть повышена до 10 мг в сутки;

-  курсовое применение клофелина и эстулика при начальных стадиях АГ у ЛОП нецелесообразно; указанные средства можно применять в амбулаторной практике только под контролем психофизиологического тестирования и СМАД.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12