Артериальная гипертония – эпидемиология и профилактика, рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (стр. 4 )

На 2 этапе ( гг.), частота АГ, ГЛЖ и процент знавших о болезни и охваченных лечением среди сельских ВА были выше, чем у городских; уровни распространенности ФР строго не отличались, хотя курение, ИМТ чаще регистрировалась на 1 этапе, а НФА – на 2-м. Выполненное впервые изучение обмена липидов выявило повышение уровня ДЛП, в частности, ГХС и гипертриглицеридемии (ГТГ), с возрастом, что свидетельствует о вкладе профессиональных факторов в формирование нарушений липидного обмена, являющихся одним из ведущих ФР АС.

Частота АГ и ГЛЖ у ВА на 3-м этапе имела тенденцию к повышению – до 37,9 и 26,0 % соответственно. Осведомленность о гипертонии достоверно не изменилась, охват лечением и эффективность – снизились. Достоверной динамики уровней ФР ИБС не отмечено.

На 4-м этапе сохранилась тенденция к росту частоты АГ (40 %), снижение процента информированных о заболевании (34 %) и эффективно леченных (всего 9 %). Частота ДЛП возросла по сравнению с данными 2-го этапа (в целом от 17 до 23 %), сохранилась зависимость её от возраста (от 10,6 и 19,5 % в 20-29 и 30-39 лет соответственно до 27,4 и 34,5 % в 40-49 и 50-59 лет). Впервые изучена частота Sleep-apnoe у здоровых ВА и у ВА с АГ – 30,6 и 48,4 % соответственно, которая нарастала с возрастом у первых (от 20 до 39 %) и вторых (от 35,6 до 70,8 %). Следует подчеркнуть, что Sleep-apnoe расценивается рядом авторов как самостоятельный ФР кардиоваскулярных осложнений и ДТП. Это обстоятельство должно учитываться не только специалистами-медиками, но и службой БДД. Аргументами в пользу приведенного следует считать результаты специального инструментального обследования (СМАД и суточного мониторирования ЭКГ), а также анализ материалов ГИБДД. У ВА с АГ и Sleep-apnoe установлены: значительная вариабельность суточного профиля АД, явно недостаточная степень ночного снижения АД в 48,6 % случаев, а также различные варианты аритмий сердца и признаки коронарной недостаточности («немая» ишемия) в 36,4 %. Интересно и показательно обнаружение описанных изменений гемодинамики у здоровых ВА с ночным апноэ (12,5 и 19,4 %). Вот почему пристального внимания заслуживает Sleep-apnoe в рамках организации диагностики, лечения и профилактики стресс-индуцированной АГ вообще – и прежде всего на автотранспорте.

Практически важными надо признать данные о сочетании различных ФР ИБС у ВА и в группе сравнения (ГС): наличие 2-х ФР у 22,6 % ВА и
21,1 % в ГС, 3-х – соответственно 24,9 и 21,2 % и 4-х – 33,3 и 24,4 %. Обращает внимание наличие в 50 % случаев комбинации 4-х ФР у ВА 40-49 лет, что свидетельствует о высоком риске возникновения ССЗ в данной возрастной группе. Наиболее частыми были сочетания курения и употребления алкоголя, НФА и ИМТ. Сравнение результатов эпидемиологического обследования ВА и ГС в динамике обнаружило существенное преобладание отдельных ФР среди первых (табл. 9).

Таблица 9

Частота АГ и отдельных ФР среди ВА и в группе сравнения (20-59 лет)

Как следует из табл. 8 и 9, в крупном эпидемиологическом сравнительном исследовании показана динамика частоты АГ за 20-летний период – от 27,2 % в 1981 г. до 40,0 % в 2001 г.; основные ФР ИБС (НФА, курение, употребление алкоголя, ДЛП) выросли в 1,5 раза, а процент информированности о болезни, охвата лечением и эффективности снизился.

Динамическими клинико-электрофизиологическими наблюдениями ВА с АГ обнаружены важные обстоятельства. Во-первых, более высокие темпы прогрессирования болезни (ежегодное повышение уровней АД на 10-14 мм рт. ст.) и ПОМ, возникновение осложнений (даже в тех случаях, когда осуществлялось амбулаторное мониторирование). Во-вторых, отдельные ФР ИБС регистрировались в 1,5-2 раза чаще у ВА (ГЛЖ – 56,0 %, ДЛП – 26,8 %, ИМТ – 25,6 %, курение – 83,7 %, употребление алкоголя, в т. ч. и злоупотребление – 88,6 %), чем в ГС. Вопреки регулярным предрейсовым осмотрам, процент лиц, находящихся на гипотензивной терапии, и с необходимым результатом, оказался ниже среди ВА (48 и 36 соответственно) по сравнению с группой неводительской профессии. В-третьих, психофизиологическим тестированием зарегистрировано снижение ПЗФиК у всех лиц с АГ II ст. и около половины сотрудников с АГ I ст., а также ухудшение системы оперативного реагирования у 32,9 % здоровых ВА, что демонстрирует влияние АГ и отдельных характеристик индивида на качество и уровень профессиональной надежности. В-четвертых, у ВА с начальными стадиями АГ выявлены: значительная вариабельность суточного профиля АД (высокий процент ночных и утренних гипертонических пиков, значительное преобладание средних величин АД ночью на дневными), признаки коронарной недостаточноси (инверсия сегмента S-T, отрицательный зубец T, нарушения ритма сердца, иногда – пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия).

Анализ частоты и структуры причин первичного выхода на инвалидность ВА с ГБ в течение 5 лет, по материалам медико-социальной экспертной комиссии, обнаружил стабильно высокий удельный вес (от 35,8 до 49,6 %) стойкой утраты трудоспособности ВА от общего числа больных, направленных на экспертизу. Наиболее частыми причинами инвалидизации ВА являлись кризовое течение ГБ (62,9-71,4 %), МИ (31,5-32,6 %), хроническая сердечная недостаточность (30,2-31,5 %), ИМ (28,4-33,1 %). При этом отмечен рост за
5-летний период ИМ и гипертонических кризов, как причины выхода на инвалидность ВА с ГБ. В то же время в структуре стойкой утраты трудоспособности явно преобладали I (33,8-39,7 %) и II (44,4 и 53,2 %) группы инвалидности, что свидетельствует о неэффективности системы динамического наблюдения ВА с ГБ, а также несвоевременной поздней экспертной оценке состояния их трудоспособности. Число реабилитированных ВА-инвалидов достоверно ниже, чем лиц иных профессий. На это указывают стабильность группы инвалидности, большой удельный вес I-й и II-й групп (80-87 %) и отсутствие действенной программы восстановительного лечения ВА со стойкой утратой трудоспособности. Сравнение возрастных периодов, в которых чаще регистрировалась инвалидность среди ВА и в ГС, показало: наиболее уязвимыми оказались
30-49-летние ВА (процент первичного выхода на инвалидность был максимальным) и 50-59-летние лица неводительских профессий.

Сравнение показателей распространенности АГ и ФР ИБС среди ВА и лиц неводительских профессий показало крайне напряженную ситуацию у первых. Более высокая частота АГ и ФР среди ВА свидетельствует о значительном риске возникновения ССЗ и их осложнений, ухудшении профессиональной работоспособности и повышении вероятности развития дорожных конфликтов. Вышеизложенное требует незамедлительной разработки и реализации мер первичной многофакторной профилактики на автотранспортных предприятиях, в т. ч. и образовательного проекта по формированию здорового (рационального) образа жизни ВА.

Клиническими испытаниями ряда антигипертензивных средств у ВА с АГ I и IIст. установлены важные научно-практические результаты. Это, прежде всего, существование специфической безопасности вторичной профилактики АГ у лиц операторских профессий: регистрация особых побочных эффектов гипотензивной терапии – ослабление внимания, заторможенность и сонливость, ухудшение качества жизни, а также угнетение ПЗФиК индивида в процессе медикаментозного лечения, сопровождающиеся достоверным ухудшением качества и объема профессиональной деятельности и, следовательно, повышением риска возникновения ДТП. В частности, применение резерпина, клофелина, эстулика, рамиприла и тритаце при сопоставимом гипотензивном эффекте сопровождалось достоверным ухудшением отдельных параметров КЖ, удлинением времени реакции (моторный и латентный периоды зрительно-моторной реакции), увеличением числа ошибок и ухудшением точности слежения за движущимся объектом, что указывало на отрицательную динамику основных показателей психофизиологического тестирования. Это обстоятельство свидетельствует о снижении показателей системы оперативного реагирования и повышении риска возникновения дорожных инцидентов. Использование исрадипина, в меньшей степени – атенолола и анаприлина, для коррекции АГ у ВА улучшало основные характеристики КЖ, время латентной и моторной реакции, точность слежения за движущимся объектом и снижало количество ошибок при выборе цвета в сложной реакции, что демонстрирует положительную динамику ПЗФиК ВА под влиянием указанных средств. С учетом этих данных и выраженного гипотензивного эффекта, сопровождавшегося повышением работоспособности, уровня социальной адаптации и психологического статуса, исрадипин, атенолол и анаприлин расцениваются как эффективные и безопасные для лиц операторских профессий с АГ.

Итак, в связи с негативным влиянием на ПЗФиК клофелина, резерпина, эстулика, рамиприла и гоптена их применение ВА без отрыва от работы в процессе управления автомобилем представляет угрозу дорожному движению. В отдельных и особых случаях их применение рекомендуется сопровождать в динамике психологическим тестированием и СМАД.

Приведенные данные подтверждают существование особенностей в организации вторичной профилактики АГ у ВА – специфическое влияние отдельных антигипертензивных препаратов на систему оперативного реагирования индивида и регистрация ряда ПЭ (ослабление внимания, заторможенность, сонливость). Практическим врачам, сотрудникам службы безопасности движения (и не только дорожного) следует знать о строгой зависимости АГ у ВА (и других ЛОП) от профессии и существовании специфики подбора антигипертензивных препаратов для успешного контроля за АД.

Роль и значение состояния здоровья у ВА в обеспечении безаварийной работы очевидна, особенно в тех случаях, когда болезни влияют на надежность индивида, прежде всего на его способность оперативно принимать адекватные решения в экстремальных ситуациях. Плохое самочувствие, изменения работоспособности вследствие заболеваний приводят к увеличению вероятности возникновения дорожно-транспортных конфликтов. Вполне логичным представляется резкое повышение риска ДТП при рассеянности, повышенной раздражительности, снижении внимания и других жалобах, связанных с изменениями работоспособности. ВА с ГБ должны быть отнесены к группе особого риска, так как данное патологическое состояние ухудшает мозговую гемодинамику и познавательную деятельность. Прием же большинства антигипертензивных фармакологических средств, как правило, приводит к ухудшению операторских способностей. Из этого следует – не выявленная гипертония, диагностированная, но не леченная (или леченная без учета влияния лекарств на ПЗФиК ВА), может оказать влияние на систему БДД и повысить риск ДТП со всеми последствиями. Именно поэтому ГБ на автотранспорте – проблема не только медицинская, но и социальная: отсутствие контроля за гипертонией у ВА, как и у других пациентов, ведет к развитию разнообразных и нередко фатальных осложнений и, кроме того, повышает вероятность ДТП, вследствие которых страдают и гибнут не только водители, но и все остальные участники дорожного движения.

Итак, во-первых, здоровье ВА является одним из ведущих факторов, обеспечивающих БДД; во-вторых, в процессе производственной деятельности водитель подвергается комплексу неблагоприятных факторов, значительно повышающих заболеваемость АГ; в третьих, у ВА с ГБ просто снижение ПАД не может быть достаточным для улучшения его профессиональной характеристики, если не учитывается влияние лекарств на показатели профессиональной надежности. Это и есть основание для обозначения АГ у ВА как профессионально обусловленной, стресс-индуцированной или гипертонии рабочего места.

2. Артериальная гипертония среди мужчин-сотрудников ОВД

Осуществлено эпидемиологическое обследование 1847 сотрудников ОВД, мужчин в возрасте 20-59 лет. С учетом особенностей профессиональной деятельности были сформированы две подгруппы: 1) лица ОП, выполняющие служебно-оперативные и боевые задачи; 2) ЛОП, исполняющие обычные для в сочетании с управлением автотранспортом. В динамике (2,5-3 года) наблюдались 25 % обследованных (462 чел., в т. ч. 184 здоровых с ФР и лиц с АГ I и II ст.) с использованием клинико-лабо­ра­тор­ных, инструментальных, психофизиологических методов.

В целом АГ (39,3 %) и ФР (42,5-90,0 %) ИБС среди сотрудников в достаточно высоком проценте случаев (табл. 10). Частота АГ нарастала с возрастом, за исключением 30-39 – и 40-49-летних (показатели распространенности не различались), достигая максимальных величин в возрасте 50-59 лет Примечательно, что, несмотря на особенность выборки (высокая исполнительская дисциплина), больше половины (60,0 %) обследованных не знали о наличии болезни, а среди осведомленных лечились только 17,8 % (с терапевтическим результатом – 9,4 %).

Таблица 10

Эпидемиология АГ и ФР ИБС среди сотрудников ОВД (в %)

Частота АГ среди сотрудников высокой, а информированность, охват лечением и эффективность – низкими, если учесть обязательное и строгое правило-комплексное обследование всех поступающих на работу в Министерство внутренних дел лиц и динамическое мониторирование их состояния в последующем. В структуре АГ явно преобладали начальные формы: I (75,0 %) и II (39,6 %) степени. При наличии АГ достоверно чаще регистрировались НФА, употребление алкоголя, курение, ИМТ и ГЛЖ по сравнению с нормотониками (р<0,01). С частотой АГ коррелировала и распространенность ГЛЖ – независимый ФР кардиоваскулярных осложнений, достигая максимума (75,0 %) в возрасте 50-59 лет. Показательно, что и cреди молодых (20-39 лет) сотрудников с АГ в 25 % случаев наблюдалась ГЛЖ, что с учетом специфики трудовой деятельности (систематическое психоэмоциональное перенапряжение, ненормированный режим работы, а в отдельных подразделениях – выполнение специальных оперативных и боевых заданий, чревато развитием внезапных осложнений: гипертонического криза, МИ, энцефалопатии, ИМ и даже ВС. Необходимо выделить особо низкий показатель регулярно осуществлявших медицинские рекомендации по коррекции ПАД (10,0 %). Интересно, что среди молодых (20-39 лет) лишь 1/3 была осведомлена о АГ, и только 3,5 % из них находились на лечении. В старших возрастных группах (40-59 лет) указанные показатели были достоверно выше: более 2/3 знали о болезни и 24,5 % были охвачены гипотензивной терапией. В отношении курения и употребления алкоголя установлена обратная зависимость: в младшей группе вредные привычки встречаются чаще, чем в старшей (р<0,05). НФА, хотя и встречалась достаточно часто, однако строгой связи с возрастом не имела. Как и ожидалось, ИМТ и ДЛП наблюдалась в значительном проценте случаев у лиц 40-59 лет, реже – у молодых (20-39 лет). С практической точки зрения важны не только высокие уровни распространенности ФР ИБС, но и сочетание последних у большого количества сотрудников ОВД: в 20 % среди молодых наблюдались сочетания отдельных ФР, чаще всего курение и НФА, употребление алкоголя и НФА, реже – АГ и ИМТ. В старшей возрастной группе (40 %) регистрировались закономерные комбинации АГ, ГЛЖ, ИМТ и ДЛП. Наиболее уязвимыми в этом плане оказались лица 40-49 лет, что необходимо учитывать при организации лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий по эффективному мониторингу АГ в обсуждаемой популяции.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12