Критерии разделения уровней АД на нормальные и гипертонические (т. е. на больных и здоровых) всегда оставались в поле зрения ученых и врачей. Любая классификация АГ фактически основывается на параметрах АД. Кроме того, и это существенно, рациональная градация ПАД обязательна для формирования групп больных с учетом выраженности АГ. Совершенно очевидно, что индивидуальная и дифференцированная антигипертензивная терапия больных и принципы прогнозирования течения АГ зависят от тяжести последней, ибо риск развития сердечно-сосудистых осложнений по мере повышения уровней АД неуклонно растет. С учетом этих соображений, привлекательной и удобной оказалась классификация Объединенного национального комитета США по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (1993), представленная в пятом отчете (JNC-5). Достоинства её состоят в определении оптимального нормального (ниже 130/85 мм рт. ст.), высокого нормального АД и четырех стадий АГ, что свидетельствует об ужесточении критериев заболевания. Это, безусловно, мобилизовало врачей и пациентов на борьбу с гипертонией: разработку и реализацию образовательных проектов, принципов лечения и методов прогнозирования течения болезни. В результате, за период с 1972 по 1990 гг. смертность от ИБС снизилась в США примерно на 50 % и от мозговых инсультов – на 57 %, что убедительно подтверждает практическое значение обсуждаемой градации АГ. В последующие годы, по мере осмысления результатов практической работы врачей, осуществления национальных и межгосударственных профилактических программ и значительных научных исследований, появилась необходимость переоценки основных положений проблемы диагностики и профилактики АГ. В итоге появилась новая классификация, как практическое руководство для практикующих врачей, изложенная в «Шестом докладе – JMC-6» (CША). В этой классификации представлены три степени как нормального, так и повышенного АД, а также более строгие критерии АГ
III cтадии, что более удобно и рационально.
Целесообразным представляется формулирование рекомендаций по ведению больных АГ с учетом связи риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, как это отмечалось выше, не только от уровня АД, но и от ряда других важнейших факторов. Именно поэтому в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, которая основана на традиционной оценке ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС). Она позволяет опосредованно оценить индивидуальный прогноз – исход заболевания (чем выше риск, тем хуже прогноз) и сформировать группы для социально-экономической поддержки. Для количественной оценки риска используются методы расчета риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейскими обществами кардиологов, по АС и АГ. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (умножают на коэффициент 4/3). Например, если риск ИБС составляет 30 %, то риск кардиоваскулярных осложнений – 40 %. Клинические проявления ССЗ и ПОМ рассматриваются как более сильные прогностические факторы по сравнению с традиционными ФР. Такой подход предоставляет врачам простой способ определения уровня риска для каждого пациента, дает четкое представление о долгосрочном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, структуре и характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Значение такого подхода представляется важным ещё и потому, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения. К тому же, большая вариабельность АД, особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, сопровождается неизбежными трудностями при отнесении индивида к той или иной группе только с учетом показателей АД. Практическая целесообразность изменения подхода к ведению больных с АГ, определяемого степенью риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 90-х годов ХХ в. замедлением снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у больных АГ.
От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» не удается. Поэтому вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать значительно большее число объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и выбор тактики лечения.
Определение программы лечения больных АГ практическими врачами на основании тщательного анализа имеющихся факторов, заболеваний и состояний у пациента (табл. 3) существенно повысит эффективность антигипертензивной терапии.
Таблица 3
Факторы, влияющие на прогноз
ФР ССЗ | ПОМ | АКС |
1. Для стратификации риска – Величина САД и ДАД (степень 1-3) – Мужчины > 55 лет – Женщины > 65 лет – Курение – общий ХС > 6,5 мм/л (250 мг/л) – СД – Семейные случаи раннего развития ССЗ 2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз – Сниженный уровень ХС ЛВП – Повышенный уровень ХС ЛВП – Микроальбуминурия при СД – НТГ – Ожирение – Сидячий образ жизни – Повышенный уровень фибриногена – Социально-экономические группы высокого риска – Этнические группы высокого риска – Географический регион высокого риска | – ГЛЖ (ЭКГ, ЭХоКГ или рентгенография) – Протеинурия и/или небольшое повышение концетрации креатинина (1,2 – 2,0 мг/дл) – Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии и – Общее или очаговое сужение сосудов сетчатки | Цереброваскулярные заболевания: – Ишемический инсульт – Церебральное кровоизлияние – Переходящие ишемические приступы Заболевания сердца: – ИМ – Стенокардия – Реваскуляризация коронарных сосудов – Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек: – Диабетическая нефропатия – Почечная недостаточность (кретинин >177 ммоль/л или > 2,0 мг/дл) Заболевания сосудов: – Расслаивающаяся аневризма – Поражение периферических сосудов Тяжелая гипертоническая ретинопатия – Кровоизлияния или экссудаты – Отек соска зрительного нерва |
Можно утверждать, что стратификация больных АГ по степени риска в повседневной деятельности системы практического здравоохранения может обеспечить «прорыв» в борьбе с одной из самых распространенных хронических неинфекционных болезней – АГ. В табл. 4 и 5 приведены категории риска и их клиническая оценка, имеющие важное практическое значение для адекватной терапии лиц с АГ.
Таблица 4
Диагностические критерии стратификации риска
Категория риска | Диагностические критерии |
Низкий риск (риск 1) | степень АГ, нет ФР, ПОМ, ССЗ и АКС |
Средний риск (риск 2) | I-II степень АГ, нет ФР, ПОМ, ССЗ и АКС I-III степень АГ, есть один и более ФР, нет ПОМ, ССЗ и АКС |
Высокий риск (риск 3) | I-III степень АГ, есть ПОМ ± другие ФР, нет АКС |
Очень высокий риск (риск 4) | I-III степень АГ ± СД ± другие ФР, есть АКС и/или ССЗ |
Группа низкого риска включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I cтепени при отсутствии ФР, ПОМ и сопутствующих ССЗ. Риск развития кардиоваскулярных осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее
15 %. Группа среднего риска – это пациенты с широким диапазоном колебаний АД. Важнейшим признаком этой группы считается наличие ФР при отсутствии ПОМ и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными ФР и пациентов с выраженным повышением АД. Риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20 %. Группа высокого риска – больные с ПОМ, независимо от степени АГ и сопутствующих ФР. В ближайшие 10 лет риск сердечно-сосудистых осложнений у них более 20 %. К группе очень высокого риска относят больных при наличии АКС (стенокардия и/или перенесенный ИМ, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные МИ или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражения периферических сосудов, ретинопатия II-IY ст.) независимо от степени АГ. Больные СД с высоким нормальным АД также относятся к данной группе. Риск кардиоваскулярных осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30 %. По данным ВОЗ и МОАГ (1999), величины риска развития МИ или ИМ составляют менее 15 % при низком риске, 15-20 % – при среднем, 20-30 % – при высоком, 30 % и выше – при очень высоком.
Таблица 5
Стратификация риска для оценки прогноза (ВОЗ и МОАГ, 1999)
Другие ФР и анамнез | Артериальное давление, мм рт. ст. | ||
Степень 1 (мягкая) 140-159 / 90-99 мм рт. ст. | Степень 2 (умеренная) 160-179/100-109 мм рт. ст. | Степень 3 (тяжелая) > 180 / 110 мм рт. ст. | |
1) других ФР нет | низкий риск | средний риск | высокий риск |
2) 1-2 ФР | средний риск | средний риск | очень высокий риск |
3) 3 ФР и более или ПОМ или СД | высокий риск | высокий риск | очень высокий риск |
4) сопутствующие болезни, включающие сердечно-сосудистые и почечные | очень высокий риск | очень высокий риск | очень высокий риск |
Существующие в реальной жизни сложности в четком разграничении нормального и гипертонического (патологического) уровней АД, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваемости и смертности при естественном течении заболевания, а также регистрация абсолютного большинства кардиоваскулярных осложнений у лиц с небольшим повышением АД подчеркивает значение и ценность рекомендаций по контролю за лицами с разными уровнями АД (табл. 6).
Таблица 6
Рекомендации по контролю за впервые выявленным ПАД
САД | ДАД | Рекомендации |
< 130 | < 85 | Контроль через 2 года |
130-139 | 85-90 | Контроль через 1 год. |
140-159 | 90-99 | Подтвердить в течение 2 мес. |
160-179 | 100-109 | Обследовать и начать лечение в течение 1 мес. |
> 180 | > 110 | Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 нед. |
Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям более высокой категории. Необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции, и в случае неуспеха начать медикаментозную терапию.
И, наконец, заслуживают внимания самые последние и современные данные по достижению эффективного контроля за АГ, опубликованные в
VII Отчете Объединенной Национальной Комиссии (США) по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению ПАД (A. V. Chobanian et al., 2003). Пересмотр предыдущего доклада (JNC-VI, 1997) потребовался в связи с накоплением данных закончившихся в прошедшие годы крупных рандомизированных исследований антигипертензивных вмешательств. Основной толчок для коррекции подходов к лечению АГ дало исследование ALLHAT, результаты которого обусловили важнейшее положение доклада OHK-VII о предпочтительности тиазидных диуретиков по отношению к другим антигипертензивным препаратам. Диуретики признаны средствами, с которых следует начинать лечение и которые должны быть обязательной составляющей многокомпонентного антигипертензивного вмешательства.
Новое в докладе OHK-VII – прежде всего изменения в классификации уровней АД (табл. 7). Ранее называвшееся нормальным (хотя и «высоким нормальным», но все же нормальным) САД – 120-139 мм рт. ст. или ДАД
80-89 мм рт. ст. признано прегипертонией. Стадии II и III гипертонии объединены в одну стадию II, к которой относится АД, равное или превышающее 160 (САД) или 100 (ДАД) мм рт. ст. Первое изменение подчеркивает значимость и необходимость коррекции даже минимального отклонения АД от нормального уровня (> 120/80 мм рт. ст.), второе указывает на то, что
АД ≥ 160/100 мм рт. ст. – уже крайняя, последняя стадия его повышения.
Таблица 7
Классификация АД и методы его контроля у взрослых
Классификация АД | САД, мм рт. ст. | ДАД, мм рт. ст. | Изменение образа жизни | Начальная лекарственная терапия | |
Без «вынужденных» показаний | С «вынужденными» показаниями | ||||
Нормальное | < 120 | и < 80 | Поощрять | Антигипертензивные лекарства не показаны | Лекарства, (которые следует принимать по имеющимся «вынужденным» показаниям |
Прегипертония | 120-139 | или 80-89 | Да | Тиазидный диуретик для большинства | |
Гипертония, стадия 1 | 140-159 | или 90-99 | Да | Могут быть рассмотрены ИАПФ, АРА, ББ, БКК, или комбинация | |
Гипертония, стадия 2 | 160 | или 100 | Да | Комбинация из двух лекарств для большинства (обычно тиазидный диуретик и ИАПФ или АРА, или ББ, или БКК |
Примечание. ББ – бета-блокаторы, ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину, БКК – блокаторы кальциевых каналов.
Так как у большинства людей с гипертонией, особенно в возрасте старше 50 лет, при снижении САД до целевого уровня снижается до своего целевого уровня и ДАД, первичной целью предложено считать достижение целевого систолического АД. Целевым признано АД менее 140/90 мм рт. ст., у больных с СД или заболеванием почек – менее 130/80 мм рт. ст. Начиная с АД 115/75 мм рт. ст., с возрастанием АД на каждые 20/10 мм рт. ст. риск ССЗ удваивается. Риск развития гипертонии на протяжении оставшейся жизни у человека с нормальным АД в возрасте 55 лет составляет 90 %.
Раздел III. СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
1. Артериальная гипертония среди водителей автотранспорта
Многолетними комплексными ( гг.) эпидемиологическими (5754 мужчин-ВА 20-59 лет и 5192 лиц неводительских профессий аналогичного возраста и пола) исследованиями и клинико-электропсихофизиологическими наблюдениями (468 ВА и 294 больных АГ) получены данные, характеризующие частоту АГ, особенности клинической картины и вторичной профилактики. Проведенные исследования позволили считать АГ у ВА профессионально обусловленным заболеванием и отнести её к стресс-индуцированной форме АГ. Сравнительная характеристика распространенности АГ и ФР ИБС среди ВА представлена в табл. 8.
Таблица 8
Эпидемиологическая ситуация по АГ среди ВА по этапам ( %)
Этапы | Возраст | АГ | ГЛЖ | Информированность | Охват лечением | Эффективность лечения | Употребление алкоголя | Курение | ИМТ | НФА | ДЛП |
1 | 20-29 | 6,0 | 0,5 | 3,5 | - | - | 89,7 | 80,7 | 2,8 | 70,4 | |
30-39 | 26,6 | 14,6 | 15,8 | 7,1 | 2,9 | 90,5 | 81,6 | 15,1 | 68,6 | ||
40-49 | 39,1 | 22,9 | 59,7 | 28,9 | 10,1 | 86,5 | 72,5 | 23,4 | 64,0 | ||
50-59 | 53,5 | 50,0 | 74,0 | 46,0 | 32,9 | 84,7 | 62,4 | 31,2 | 50,8 | ||
20-59 | 27,2 | 22,0 | 34,0 | 20,5 | 15,9 | 87,6 | 74,0 | 19,0 | 62,8 | ||
2 | 20-29 | 9,9 | 0,7 | 35,5 | - | - | 92,4 | 84,7 | 0,6 | 86,4 | 9,1 |
30-39 | 29,7 | 15,0 | 33,0 | 4,9 | 0,9 | 88,4 | 72,2 | 10,8 | 75,8 | 13,5 | |
40-49 | 41,9 | 26,3 | 39,7 | 17,3 | 8,5 | 84,7 | 51,8 | 34,9 | 60,0 | 18,6 | |
50-59 | 66,8 | 54,0 | 45,1 | 34,7 | 21,6 | 85,9 | 56,3 | 34,7 | 56,4 | 26,8 | |
20-59 | 32,8 | 24,0 | 38,9 | 29,0 | 15,5 | 87,5 | 67,2 | 17,5 | 70,7 | 17,0 | |
3 | 20-29 | 23,9 | 2,9 | 30,5 | 6,7 | 1,7 | 93,8 | 89,8 | 0,8 | 87,9 | |
30-39 | 25,5 | 17,0 | 38,0 | 9,4 | 11,0 | 87,9 | 80,2 | 11,6 | 74,0 | ||
40-49 | 38,9 | 28,0 | 39,6 | 16,5 | 14,3 | 77,1 | 50,6 | 39,0 | 56,0 | ||
50-59 | 67,8 | 56,0 | 48,9 | 30,4 | 20,0 | 72,0 | 69,2 | 44,8 | 54,4 | ||
20-59 | 37,9 | 26,0 | 39,2 | 15,7 | 11,7 | 82,7 | 72,4 | 24,5 | 68,1 | ||
4 | 20-29 | 24,6 | 4,2 | 3.5 | - | - | 94,0 | 87,7 | 1,6 | 88,3 | 10,6 |
30-39 | 30,7 | 24,7 | 15,8 | 7,1 | 0,5 | 88,4 | 72,2 | 10,8 | 75,8 | 19,5 | |
40-49 | 47,7 | 40,7 | 59,7 | 28,9 | 7,9 | 84,7 | 51,8 | 34,9 | 60,0 | 27,4 | |
50-59 | 18,0 | 18,0 | 74,0 | 46,0 | 18,6 | 85,9 | 56,3 | 34,7 | 56,4 | 34,5 | |
20-59 | 40,0 | 40,0 | 34,0 | 20,5 | 9,0 | 88,9 | 78,4 | 24,6 | 95,8 | 23,0 |
Как следует из табл. 8, на 1 этапе ( гг.) частота АГ и отдельных ФР ИБС (курение, употребление алкоголя, НФА, ИМТ) среди городских ВА оказалась достаточно высокой. Настораживает низкий процент охвата лечением и эффективность лечения (20,5 и 15,9 % соответственно), а также недостаточная информированность ВА о наличии АГ (34,0 %) при существующей практике предрейсовых осмотров на автотранспортных предприятиях. Отмечалась обратная зависимость курения от возраста: 81,6 % в 30-39 лет и 62,4 % в 50-59 лет.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
