Хронические гепатиты (стр. 9 )

Хилезный асцит возможен при циррозе печени, лимфоме, мезотелиоме, метастатическом раке, туберкулезе брюшины, бо­лезни Уиппла и болезни альфа-цепей [Rambaud J. С., 1983].

Мы наблюдали резистентный к диуретической терапии хилезный асцит у больного Д., 57 лет, в сочетании с отеками нижних конечностей, упорной диареей, стеатореей, выраженной гипохромной анемией, повышенной СОЭ,

гипоальбуминемией и кахексией. На сканограмме—печень нормальных раз­меров без очаговых изменений. Спленомегалии, варикозного расширения вен пищевода не было. В биохимических пробах, помимо гипопротеинемии и гипо альбуминемии, отмечено умеренное повышение активности щелочной фосфата зы крови. При рентгенографии органов грудной клетки, желудка и кишечника патологических изменений не выявлено. Асцитическая жидкость имела харак­тер хилезного экссудата с большим количеством дегенеративно измененных клеток мезотелия. Проводимая заместительная терапия эффекта не имела. На вскрытии обнаружены редкая опухоль брюшины — мезотелиома, диффузно распространявшаяся по висцеральной и париетальной брюшине и капсуле селезенки, метастазы в лимфатические узлы брюшной полости.

Особенно трудна диагностика панкреатического асцита. Он развивается в результате истечения секрета поджелудочной железы в брюшную полость и может протекать без болевого синдрома, свойственного панкреатиту.

У больного К., 52 лет, при поступлении в клинику определялись выражен­ная кахексия и массивный, резистентный к терапии асцит, который развился в течение последних 3 мес. Ранее считал себя здоровым. При осмотре кожные печеночные знаки отсутствовали, размеры печени и селезенки, по данным ска­нирования, нормальные. В лабораторных пробах умеренная анемия, повыше­ние СОЭ, гипопротеинемия и небольшая конъюгированная гипербилирубине мия. Активность амилазы сыворотки крови и мочи — в пределах нормы. Создавалось впечатление об онкологической патологии с карциноматозным асцитом. На вскрытии (больной умер через 4 дня после поступления в клини­ку) выявлены хронический панкреатит с фиброзом поджелудочной железы и крупной псевдокистой в области ее головки, жировая дистрофия печени и множественные стеатонекрозы сальника, париетальной и висцеральной брю­шины. Впоследствии стало известно, что больной в течение длительного вре­мени злоупотреблял алкоголем. В данном случае имело место нередкое при хроническом панкреатите алкогольной этиологии длительное течение заболе­вания без типичных болевых эпизодов: лишь изредка больного беспокоило чувство тяжести в подложечной области.

Подобные случаи панкреатических асцитов у больных с псевдокистами поджелудочной железы, с разрывом их и исте­чением содержимого в брюшную полость описывают с соавт. (1984).

Лечение

Лечение отечно-асцитического синдрома при циррозе пече­ни требует от врача выдержки и осмотрительности. Оно всег­да должно проводиться с учетом общего состояния больного, функциональной способности печени и почек, водно-электро­литного и кислотно-щелочного состояния, с постоянной насто­роженностью в отношении возможности многочисленных по­бочных реакций диуретической терапии. Заветы старых клини­цистов: «Лечи не асцит у больного циррозом печени, а боль­ного циррозом печени с асцитом», «Festina lente!» («Торопись медленно!») — полностью остаются в силе. Вместе с тем умень­шение величины асцита способствует существенному снижению портального давления. Следовательно, устранение асцита яв­ляется мерой профилактики портокавальной энцефалопатии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. К со­жалению, эти же осложнения значительно чаще возникают в результате интенсивного, форсированного выведения жидкости из организма при чрезмерной дозировке диуретиков или при! эвакуации больших количеств жидкости при парацентезах.

У больного с асцитом необходимо ежедневное определение диуреза, массы тела, частоты пульса и величины артериально­го давления, систематическое (не реже 1 раза в неделю) опре­деление показателей электролитного (калий, натрий, кальций, хлориды сыворотки крови и мочи) и кислотно-щелочного со­стояния, гематокрита, уровня мочевины, креатинина и аммиака крови. Крайне важно избежать потери жидкости, превышаю­щей 2 л за неделю: оптимальный суточный положительный диурез (т. е. превышение количества выделившейся мочи над объемом введенной жидкости за сутки) должен составлять 200—300 мл. Положительный диурез более 400 мл у больного с асцитом без периферических отеков требует срочной коррек­ции путем уменьшения дозы диуретиков или их отмены: су­точная резорбтивная способность брюшины не превышает 400 мл в сутки, поэтому потеря большего количества жидкости происходит за счет обезвоживания тканей организма (часто при сохранении массивного асцита). Оно приводит к гиповоле мии, преренальной азотемии и функциональной почечной недо­статочности. Чрезмерная потеря электролитов вызывает разви­тие гипокалиемии, синдрома калиевой недостаточности [Иваш­кин В. Т., 1983] и метаболического алкалоза. Эти осложнения неизменно приводят к значительному ухудшению функциональ­ной способности печени и состояния больного. Важно иметь в виду, что основная цель лечения асцита не полная его лик­видация (небольшой асцит практически безвреден для больно­го) , а достижение стойкого спонтанного, т. е. без применения диуретиков, положительного диуреза.

Лечебные мероприятия при асците включают последова­тельное применение диеты с резким ограничением натрия и пос­тельного или полупостельного режима, далее, если эффект от­сутствует, — применение препаратов — антагонистов альдосте рона (верошпирон или альдактон). При неэффективности по­следних присоединяют мочегонные — салуретики.

Только при резистентном, не поддающемся диуретической терапии массивном нарастающем асците, а также при явле­ниях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обус­ловленной механическими причинами, допустимо с самого на­чала лечения пароральное или парентеральное применение сильнодействующих мочегонных средств (лазикс, урегит) или проведение парацентеза тонкой иглой в области linea alba с извлечением не более 1—2 л асцитической жидкости. Удаление даже небольшого количества жидкости вызывает значительную разгрузку дыхания и кровообращения и увеличение минутного объема сердца. Такие парацентезы с интервалами 7—10 дней часто приходится проводить больным с массивным резистент ным асцитом при наличии ателектазов в нижних сегментах

легких с подозрением на пневмонию или при опасности раз­рыва пупочной грыжи. Выведение больших объемов асцитичес кой жидкости противопоказано из-за потерь электролитов и белка (до 50% и более общего альбумина сыворотки крови может депонироваться в асцитической жидкости). Это, как правило, приводит к нарастанию явлений печеночной недоста­точности и ухудшению функционального состояния почек. Ла­теральная пункция асцита не рекомендуется, так как она ча­ще, чем пункция по срединной линии, сопровождается дли­тельным подтеканием жидкости из пункционного канала нару­жу или в интерстициальные пространства передней брюшной стенки с отеком подкожной клетчатки живота и мошонки.

Диета больных циррозом печени с асцитом должна содер­жать 70—90 г белка, в том числе 40—50 г животного проис­хождения, и 300—400 г углеводов. Калорийность ее составляет 1500—2000 ккал. Количество белка ограничивают до 30—40 г только при наличии энцефалопатии или явной почечной недос­таточности. Содержание натрия в диете не должно превышать 26 мкмоль в день (соответствует 1,5 г хлорида натрия). Если пищу готовят без добавления соли, то в ней содержится 3—4 r натрия. Еще большего снижения натрия достигают исключени­ем продуктов, содержащих большое количество ионов натрия:

колбасных изделий, океанической рыбы, сыров, соленого хле­ба, маргарина, консервов, редиса, сельдерея, шпината, кресс-салата. Рациональна замена менее ценных в питательном от­ношении продуктов на более ценные: так, например, лучше дать 100 r мяса вместо 100 г зеленых овощей (оба продукта содержат по 75мг натрия); 0,5 л молока, которое содержит 15 гбелка и 250мг натрия, лучше заменить яйцом (оно содержит 65 мг натрия, а 2 яичных желтка—18 мг). Целесообразно вводить в диету 300 г бессолевого хлеба, 300 г картофеля и 20—30 г несоленого сливочного масла. Исключают дыни, каш­таны, чернослив, сельдерей, редис, квашеную капусту, овощ­ные консервы, сухофрукты, кондитерские изделия, соленые приправы, соду, настои слабительных трав, минеральные во­ды, квас, лимонады и другие газированные напитки. 300 г све­жих фруктов содержат не более 10 мг натрия, поэтому упот­ребление фруктов, а также сахара разрешено. Количество вводимой жидкости при отсутствии почечной недостаточности составляет 1500 мл в день. У многих больных, строго соблю­дающих гипонатриевую диету, через несколько недель разви­вается спонтанный диурез с выделением иногда значительного количества жидкости. Благоприятными симптомами, предве­щающими развитие спонтанного диуреза, являются улучшение показателей функциональных проб печени, питания больного и увеличение до 10—20 ммоль суточной экскреции натрия с мо­чой, обычно сниженной у больных циррозом печени с асцитом до 2 ммоль и менее. При достижении спонтанного диуреза по­степенно увеличивают содержание натрия в диете до 2500 мг.

Если на фоне гипонатриевой диеты не наблюдается потери массы тела на 300—400 г в день и асцит не уменьшается, по­казано применение диуретической терапии.

По локализации и механизму действия диуретические сред­ства делятся на дистальные, петлевые и проксимальные.

Петлевыми диуретиками являются фуросемид, бринальдикс и этакриновая кислота: они тормозят реабсорбцию натрия и хлорида на уровне восходящего сегмента петли Генле и пря­мого (проксимального) сегмента дистального канальца и сти­мулируют экскрецию натрия. Тиазиды (гипотиазид, цикломе тиазид, хлорталидон) оказывают аналогичный эффект на уров­не прямого сегмента дистального извитого канальца. Гипока лиемический эффект этих средств обусловлен повышенным по­ступлением не реабсорбированных в верхних отделах нефрона ионов натрия в дистальные канальцы: реабсорбция натрия в дистальной части нефрона сопровождается увеличением экс­креции в мочу калия. Этот процесс особенно выражен при по­вышении уровня альдостерона плазмы; поэтому многие боль­ные циррозом печени с асцитом и резко выраженным гипераль достеронизмом не реагируют натрийуретически на введение одного только петлевого (фуросемид) или проксимального (тиазид) диуретика, который индуцирует гипокалиемию (ка лийурез без натрийуреза) [Perez-Ayuso R. et al., 1983].

Дистальные диуретики — антагонисты альдостерона (веро шпирон, альдактон, спиронолактон) и другие калийсберегаю щие средства (триамтерен и амилорид) обладают слабой натрийуретической активностью. Верошпирон нейтрализует «атрийзадерживающее и калийуретическое действие альдосте­рона на дистальные сегменты нефрона. Другие калийсберегаю щие средства на том же уровне блокируют транспорт калия че­рез клеточную мембрану независимо от уровня альдостерона крови. Поэтому в связи с опасностью гиперкалиемии, особенно при ограниченной функции почек или надпочечников, эти сред­ства почти всегда назначают в комбинации с калийуретически ми агентами (препарат триампур, содержащий 25 мг триамте рена и 12,5 мг гипотиазида в 1 таблетке). По этой же причине эти препараты, а также антагонисты альдостерона нецелесооб­разно назначать совместно с препаратами калия и с богатой калием диетой. Дистальные диуретики противопоказаны при гиперкалиемии, гипонатриемии и азотемии.

Осмодиуретик маннитол повышает клиренс свободной воды в проксимальных канальцах почек и петле Генле; этот эффект может корригировать начальное в развитии асцита повышение реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах и обеспечить достаточное его поступление в дистальные каналь­цы — необходимое условие натрийуретического эффекта анта­гонистов альдостерона.

Ртутные диуретики, тормозящие реабсорбцию натрия и воды в проксимальном отрезке петли Генле, в настоящее время при заболеваниях печени не применяются. Диуретики, тормозящий карбоангидразу проксимальных почечных канальцев (ацетазол амид, диакарб), при циррозе печени противопоказаны, так как их введение сопровождается гипераммониемией и может спо­собствовать развитию печеночной комы.

Верошпирон (альдактон, спиронолактон) назначают обычно в начальной суточной дозе 75—150 мг, при отсутствии эффекта в течение 6—8 дней дозу повышают до 200 мг, при чрезмерном диурезе—снижают до 50—25 мг. Препарат принимают 3—4 ра­за в день до еды. Некоторые больные годами поддерживают удовлетворительный диурез, сочетая прием 1—3 таблеток веро шпирона в день с гипонатриевой диетой и не прибегая к сильно­действующим диуретическим средствам. У больных циррозом печени без гиперазотемии и с низкой (менее 30 мэкв в день) экскрецией натрия с мочой лечение асцита одним спиронолакто ном (150—300 мг) было значительно более эффективно, чем лечение одним фуросемидом в дозе 80—160 мг [Perez-Ayuso R. et al., 1983].

Петлевые диуретики (фуросемид в дозе 10—80 мг в день) и другие проксимальные салуретики целесообразно использо­вать только у больных, которые не реагируют на вышеприве­денный режим. Эти диуретики необходимо всегда сочетать с дистальными калийсберегающими средствами, так как в про­тивном случае большая часть не реабсорбированного в прокси­мальном сегменте натрия будет почти полностью задержана при своем прохождении через дистальный канадец. Обычно приме­няют сочетание 100—200 мг верошпирона в день, которые вво­дят в 3—4 приема до еды непрерывно, с однократным приемом утром натощак 10—40 мг фуросемида, предпочтительно преры­висто — через день, дважды в неделю или в зависимости от диуреза короткими 2—4-дневными курсами с последующим 1—2-дневным перерывом. Больные, получающие такое лечение, соблюдают диету с ограничением натрия, но не нуждаются в ог­раничении воды. При неэффективности фуросемида применяют этакриновую кислоту (урегит) в дозе 25—50 мг в день или три­ампур в дозе 2—4 таблетки в день. При неэффективности фуро­семида или этакриновой кислоты на фоне приема верошпирона хороший диуретический эффект нередко оказывает сочетание петлевого диуретика (фуросемида) с тиазидовым мочегонным гипотиазидом в однократной дневной дозе 25—50 мг в день или с содержащими гипотиазид 1—2 таблетками триампура: тиази довый диуретик затрудняет реабсорбцию натрия, поступающего в дистальный каналец (дистальная блокада). Этот эффект подтверждает, что у больных циррозом печени реабсорбция натрия в наибольшей степени повышена в проксимальном ка нальце нефрона [Boyer Th., Warnock D., 1983]. Сочетание пет­левого и тиазидового диуретика на фоне приема антагониста альдостерона обычно обеспечивает быстрый диурез у бальных, не реагирующих ни на один из этих агентов в отдельности.

Переливания растворов альбумина или плазмы при наличии гипопротеинемии и гипоальбуминами могут способствовать уменьшению асцита. Благоприятное действие при лечении асци­та часто оказывает также внутривенное капельное введение 200—250 мл 5% раствора глюкозы с витаминами (аскорбино­вая кислота, кокарбоксилаза) и 10 мл 10% раствора глюкона та кальция. При гипокалиемии добавляют 30—60 мл 3% раство­ра хлорида калия. Применение глюкокортикостероидов, экст­рактов печени, метионина и желчегонных средств больным циррозом печени с асцитом противопоказано.

У больных с гипотрофией, гипоальбуминемией и гипонатрие мией, резистентных к консервативному лечению асцита, можно применить операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока [, 1984]. В случае до­статочной функциональной способности печени и отсутствия резко выраженного варикозного расширения вен пищевода при­бегают к наложению перитонеовенозного шунта по Ле-Веен [Dirks Е. et al., 1981; Mies S. et al, 1983].

Клинический опыт показывает, что чрезмерная потеря жид­кости при лечении диуретиками крайне неблагоприятно отража­ется на состоянии больных циррозом печени с асцитом: разви­ваются слабость, сонливость, адинамия, заторможенность, на­клонность к обморочным состояниям. Больные жалуются на сухость во рту, жажду и потерю аппетита. Нередко появляются желтуха, кровотечения и кома; асцит, несмотря на массивный диурез, часто парадоксально не уменьшается или уменьшается незначительно. В связи с этим резко выраженный «эффект» диуретической терапии у больного циррозом печени с асцитом без периферических отеков должен быть для лечащего врача подлинным сигналом тревоги, требующим принятия срочных мер для прекращения обезвоживания больного.

Основными осложнениями диуретической терапии являются гипонатриемия, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, ги поволемия и гиповолемическая (предренальная) почечная не­достаточность. При развитии осложнений необходимо отменить салуретики до нормализации метаболических отклонений. Вве­дение диуретических средств противопоказано также больным с желудочно-кишечным кровотечением, печеночной энцефалопа тией или с осложнениями, которые могут вести к гипокалиемии (рвота, диарея, высокая температура). При появлении почечной недостаточности необходимо максимально ограничить приме­нение диуретиков.

Гипонатриемия при избыточном диурезе сопровождается сни­жением осмолярности плазмы, уменьшением объема внутрикле­точной и внеклеточной жидкости, олигурией и гиперазотемией с преимущественным нарастанием концентрации азота мочеви­ны [Goldberg М., 1981]. У больных отмечаются явления дегид­ратации (снижение тургора кожи, сухость подмышечных впадин, ортостатическая гипотония, тахикардия, жажда), снижение экскреции натрия с мочой до 40 ммоль/л и менее [, 1979]. Умеренная гипонатриемия требует только небольшого ограничения введения жидкости, при выраженной гипонатрие мии (менее 125 мэкв/л) целесообразно значительное ограниче­ние жидкости (до 1000—800 мл) и введение не содержащих электролиты растворов. Необходимо избегать солевых нагрузок и введения гипертонических растворов хлорида натрия, так как он быстро депонируется в асцитической жидкости, способствуя нарастанию асцита.

Развитию гипокалиемии способствуют не только калийуре тический эффект проксимальных диуретиков, но и индуцируе­мые ими вторичный гиперальдостеронизм и метаболический ал­калоз. Гипокалиемия проявляется мышечной слабостью, сон­ливостью, вялыми параличами, атонией желудка и кишечника с запором или паралитической кишечной непроходимостью, ато­нией мочевого пузыря, тахикардией и аритмиями сердца, осо­бенно суправентрикулярными, признаками сердечной недоста­точности с расширением сердца, повышенной чувствительностью к сердечным гликозидам, изменениями ЭКГ (снижение сегмен­та ST, резкое повышение зубца V, снижение или инверсия зуб­ца Т), снижением толерантности к глюкозе.

При недостаточности калия и хлоридов ионы калия переме­щаются из клеток в межклеточное пространство в обмен на ионы водорода и натрия; в почках вместо ионов калия канальцевые клетки секретируют ионы водорода, при этом возрастает реаб сорбция и концентрация в плазме крови ненейтрализованного гидрокарбоната, гипохлоремия приводит к дальнейшему увели­чению экскреции ионов водорода и калия—развивается гипо­калиемический метаболический алкалоз. При компенсирован­ном метаболическом алкалозе рН крови нарастает до 7,44, при декомпенсированном алкалозе—более чем до 7,44; концентра­ции гидрокарбоната плазмы (норма 20—27 ммоль/л) повыше­на до 30—50 ммоль/л, избыток и сумма буферных оснований также повышены, в то время как парциальное давление угле­кислоты (рсо.) плазмы нормально или повышено незначитель­но. Моча становится щелочной, ее рН нарастает с 6,4 до 7,5;

рсо. (норма 35—45 мм рт. ст.) снижено при дыхательном алка­лозе. У больных циррозом печени без асцита и особенно с ас­цитом, даже не получающих диуретики, обнаруживается тенден­ция к респираторному или реже к метаболическому алкалозу [ и др., 1976; Cipriani A., Marenco G., 1979]. Наиболее частое отклонение—дыхательный алкалоз—обуслов­лено подъемом диафрагмы, наличием портопульмональных ана­стомозов, нарушениями альвеолярного дыхания с гипоксией и компенсаторной гипервентиляцией. Алкалоз усугубляет гипо калиемию, так как при недостаточности ионов водорода они повышенно резорбируются в дистальных канальцах в обмен на экскрецию ионов калия. По данным (1977), лечение отечно-асцитического синдрома у больных циррозом пе­чени салуретиками (фуросемид, тиазиды) без калийсберегаю щих средств способствовало развитию у всех больных метабо­лического алкалоза или усугубляло его степень. Назначение антиальдостероновых средств приводило к нормализации пока­зателей кислотно-щелочного состояния при наличии метаболи­ческого алкалоза, но при респираторном алкалозе и при мета­болическом ацидозе эти средства вызывали отрицательную ди­намику, способствуя переходу респираторного алкалоза в метаболический ацидоз или усугублению метаболического ацитоза.

При гипокалиемии отменяют салуретики и проводят замести­тельную терапию 3% раствором хлорида калия в дозе 60— 80 ммоль калия (4—6 г хлорида калия), иногда до 120 ммоль и более в течение 4—6 дней (1 г хлорида калия содержит 13,6 мэкв калия). Тяжелый метаболический алкалоз устраняется вливаниями 1-лизина моногидрохлорида (28 г в виде 20% рас­твора), устраняющего дефицит хлора [Schley Q., 1981]. При пероральном введении 10% раствора хлорида калия каждые 28,3 г хлорида калия обеспечивают 40 ммоль калия.

При избыточном введении дистальных калийзадерживающих диуретиков, солей калия или антагонистов альдостерона, осо­бенно на фоне гипокортицизма у больных с задержкой мочи и почечной недостаточностью, возможно развитие гиперкалиемии (калий плазмы более 5,5 ммоль/л). Гиперкалиемия, обычно в сочетании с гипонатриемией, развивается на фоне метаболи­ческого или респираторного ацидоза вследствие поступления избыточного количества ионов водорода и натрия из межклеточ­ной жидкости в клетки в обмен на ионы калия клеток. Метабо­лический ацидоз также может быть обусловлен повышенным белковым катаболизмом (распад 75 г мышечного белка приво­дит к высвобождению 30 мкмолей калия), гиперлактацидемией при тяжелой печеночной недостаточности и коме (молочнокис­лый ацидоз) или массивным клеточным некрозом. Нарушения кислотно-щелочного равновесия по мере эволюции цирроза пе­чени могут прогрессировать. Компенсированный дыхательный алкалоз, не имеющий большого клинического значения, перехо­дит в финале в метаболический ацидоз.

При гиперкалиемии наблюдаются резкая общая слабость, признаки сердечной недостаточности, аритмия и блокада серд­ца, на ЭКГ—высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. В этих случаях не­обходимо отменить дистальные диуретики, препараты калия и исключить продукты с высоким его содержанием (фруктовые соки, томаты, абрикосы, апельсины, инжир, персики, бананы, •сливы, изюм, сухофрукты, чечевица, петрушка, шпинат, печеный картофель, сгущенное молоко, цветная капуста, орехи, кофе), "Применяют внутривенное введение гипертонических (20— "25%) растворов глюкозы (200—500 мл) в сочетании с 25—30 ЕД простого инсулина, способствующего переходу калия в клетки, 30 мкмолей гидрокарбоната натрия и 10 мл 10 % раствора глю-коната кальция.

Осложнения

Гепаторенальный синдром. Стойкая, не исчезающая при кор­рекции гиповолемии функциональная почечная недостаточность у больных циррозом печени—гепаторенальный синдром (пече­ночная нефропатия) — развивается обычно на фоне нарастаю­щего и резистентного к лечению асцита, резко нарушенной функциональной способности печени, аномальной задержки воды, гипонатриемии и значительного снижения экскреции натрия с мочой. Развитие гепаторенального синдрома часто провоцируется остро нарастающей гиповолемией—при крово­течении, рвоте, диарее, септицемии, эвакуации большого объема асцитической жидкости или избыточном диурезе вследствие пе­редозировки мочегонных средств. Аналогичный синдром со стойкой, обычно умеренной, азотемией развивается при фуль минантной (молниеносной) печеночной недостаточности у боль­ных с острым и подострым некрозом печени. У таких больных (но не у больных циррозом печени) может быть эффективен ге модиализ [Wilkinson S. et al., 1977]. Гепаторенальный синдром следует отличать от частых при циррозе печени эпизодов обра­тимой преренальной азотемии с метаболическим алкалозом, которые могут повторяться в течение нескольких лет вследст­вие снижения объема крови при рвоте, диарее, полиурии или кровотечении. В терминальной стадии цирроза печени гепаторе­нальный синдром развивается у 70—80% больных, однако ос­новной причиной смерти является не почечная недостаточность, а печеночная кома.

В основе гепаторенального синдрома лежит почечная вазо констрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек (наружная кортикальная ишемия). Этим объясняется рез­кое снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтра­ции и дальнейшее снижение экскреции натрия при сохранении способности к канальцевой реабсорбции [Epstein M. et al.,

1970].

Гепаторенальный синдром проявляется постепенным нара­станием в плазме крови содержания креатинина (более 212 мкмоль/л) и мочевины (более 8,3 мкмоль/л, иногда до 33 мкмоль/л), олигурией (менее 500 мл мочи за сутки) с рез­ко сниженной натрийурией (менее 20—12 ммоль в сутки при норме 120—220 ммоль) с последующим развитием гиперкалне мии и метаболического ацидоза. Анализ мочи чаще нормален или определяется небольшая протеинурия. При гистологическом исследовании изменений в почках не находят. Больные жалуют­ся на резчайшую астению с сонливостью и апатией, анорексию.

У них развиваются атония желудка и кишечника с тошнотой и рвотой, признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных яблок, снижение тургора кожи) наряду с интерстици альной гипергидратацией (отеки, асцит), ортостатическая гипо­тония вследствие избыточной капиллярной вазодилатации и от­крытия артериовенозных шунтов, тремор, геморрагический диа­тез, нередко внезапно присоединяются массивное желудочно-ки шечное кровотечение и печеночная кома.

При остром канальцевом некрозе, нередко осложняющем тя­желые острые и хронические заболевания печени, в отличие от гепаторенального синдрома, концентрация натрия мочи, как и при других органических поражениях почек, остается доста­точно высокой: обычно более 40 ммоль и всегда более 12 ммоль за сутки (соотношение осмолярность мочи и осмолярность плаз­мы менее 1:1, при гепаторенальном синдроме—более 1:1) [Ring-Larsen H., Palazzo U., 1981]. Важно также иметь в виду, что у 56—80% больных циррозом печени, чаще алкогольным, развивается нефропатия, обусловленная отложением в мезангии почечных клубочков иммуноглобулинов, преимущественно IgA, в сочетании с Сз-компонентом комплемента, — IgA-нефропатия [Callard P. et al., 1975]. Данное осложнение нередко протекает клинически латентно и никогда не сопровождается хронической почечной недостаточностью или артериальной гипертонией. У /4 больных отмечаются изменения мочи, сходные с измене­ниями при гломерулонефрите или при нефротическом синдроме [Nakamoto J. et al., 198тенционный тремор, воз­можны эпилептические припадки, нарушения равновесия, спа­стическая параплегия.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии иног­да труден при отсутствии у врача сведений о том, что больной страдает циррозом печени, и в случаях, когда энцефалопатия или кома являются первым проявлением латентно протекавше­го заболевания печени. Таких больных нередко госпитализиру­ют в неврологическое отделение и, несмотря на отсутствие у них симптомов очагового поражения центральной нервной системы,. подвергают массивной терапии по поводу предполагаемого на­рушения мозгового кровообращения иногда с применением ан­тикоагулянтов и сильнодействующих диуретиков. В некоторые случаях при неправильном поведении больного диагностируют психическое заболевание и назначают психотропные препара­ты, усугубляющие печеночную недостаточность.

Мы консультировали больного 42 лет, страдавшего вирусным циррозом дечени, у которого начальные стадии печеночной комы, проявлявшиеся галлюцинаторно-бредовыми эпизодами и неопрятностью, через 2 сут после начала приема назначенного психиатром комплекса ненролептических средств сменились глубокой комой, из которой больного удалось вывести через 4 дня, применив дезинтоксикационную терапию. Любопытный случай описывает R. Wil­liams (1976): у больного с ложноотрицательным результатом пункционной биопсии печени, в течение нескольких лет лечившегося от нервно-психического заболевания, диагноз цирроза печени был установлен только при ангиографии с измерением портального давления.

Энцефалопатия при острой печеночной недостаточности («острая желтая атрофия печени» старых авторов) обусловлена массивными некрозами печени и тяжелым расстройством ее метаболической функции. Наиболее частыми этиологическими факторами являются молниеносные (фульминантные) формы ОВГ типа В (59—80% всех случаев) и лекарственный гепатит (28%), значительно более редкие причины—синдром Рейе и острая жировая печень беременных. Смертность при молние­носных формах ОВГ достигает 82%. Обычно на 8—10-й день желтухи, нередко на фоне кажущегося благополучия, развива­ется тяжелая, часто необратимая энцефалопатия с прогресси­рующим уменьшением размеров печени и летальным исходом через 4—5 дней. При фульминантном гепатите в отличие от цирроза печени гипоальбуминемия и гипопротеинемия сочетают­ся с нерезкой гипергаммаглобулинемией, печень имеет мягкую, или тестоватую консистенцию; отечно-асцитический синдром, наблюдающийся у V4 больных, протекает без варикозного рас­ширения вен пищевода. У больных, перенесших острый некроз печени, нередко уже через несколько месяцев развивается макронодулярный цирроз с портальной гипертензией [, 1970; Oda Т., Kanetdka Т., 1972].

Синдром Рейе был впервые описан в Австрии в 1963 г. у де­тей в возрасте от 6 нед до 16 лет. Через 3—7 дней после ба­нальной вирусной инфекции верхних дыхательных путей у ре бенка развиваются лихорадка, упорная рвота, тахикардия, судороги, летаргия и кома. Характерны умеренная гиперамино трансфераземия, значительная гипераммониемия, гипогликемия, гипопротромбинемия и лейкоцитоз. Желтуха, как правило, от­сутствует. Печень увеличена на 6—10 см, с закругленным краем, мягкой или плотной консистенции.

Острая жировая печень беременных (острая акушерская желтая атрофия печени) является редким заболеванием, которое развивается у здоровых ранее женщин на III триместре (33—37-я неделя) первой беременности. Характерно острое начало, часто с головной боли, боли в животе, анорексии, тошноты и нередко кровавой рвоты вследствие острого эрозивного эзофагогастрита, разрыва слизистой оболочки или реже варикозного расширения вен пищевода. Далее быстро развивается фульминантная печеночная недостаточность с желтухой, энце фалопатией, умеренной гипераминотрансфераземией, гипоглике­мией, судорогами, лихорадкой, уменьшением печени и комой. Летальность в первые 2 нед достигает 75—85% [Koff R., Galda bini J., 1981]. Однако при раннем диагнозе и срочном родораз решении ее можно снизить до 22% [Riely С., 1984]. При микро­скопическом исследовании печени выявляется картина микрове­зикулярного стеатоза.

Лечение

Ранний диагноз энцефалопатии часто имеет решающее зна­чение для прогноза хронического заболевания печени. Первой врачебной реакцией при начальных признаках энцефалопатии должен быть тщательный поиск и устранение возможных спо­собствующих и провоцирующих факторов. Часто необходимы пересмотр лечебных мероприятий, в особенности отмена или резкое уменьшение дозы мочегонных средств, симптоматической терапии, устранение запора или перегрузки диеты белком (на­пример, при ежедневном употреблении больших количеств тво­рога) или углеводного голодания, способствующего повышенно­му катаболизму белков, коррекция нарушений водно-электро­литного и кислотно-основного равновесия. Важно исключить. желудочно-кишечное кровотечение, вторичную инфекцию или развивающуюся почечную недостаточность.

Лечение печеночной энцефалопатии, как и острого кровоте­чения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, це­лесообразно проводить в отделении интенсивной терапии, систе­матически контролируя гемодинамические параметры, массу и температуру тела, диурез, показатели водно-электролитного кислотно-основного состояния, коагулограммы, уровень сахара, азотистых соединений крови и важнейших биохимических проб печени.

Возможны псевдопеченочные энцефалопатии, обусловленные например, гипогликемией, нарушениями электролитного балан­са—гипокалиемией, гипонатриемией, гипернатриемией, гипер волемией или алкалозом, обратимой преренальной азотемией при форсированном диурезе, диарее, рвоте или после парацен тезов. Развитие истинной печеночной энцефалопатии потенци­руют диета с высоким содержанием белка, запор, желудочно кишечные кровотечения, гиперазотемия при почечной недоста­точности, алкалоз, интеркуррентные вирусные, бактериальные или грибковые инфекции, септикопиемия, значительная гипово лемия, гипотония или анемия, способствующие гипоксемии, опе­ративные вмешательства, катаболический статус с повышенным распадом белка при голодании, лихорадке, интенсивной физиче­ской нагрузке, чрезмерной инсоляции. Частыми провоцирующи­ми причинами являются аммониегенные лекарственные средства: метионин, жирные кислоты с короткой цепью, хлорид аммония, белковые гидролизаты, цельная консервированная кровь давних сроков хранения, блокаторы карбоангидразы), нейролепти жи и препараты, действующие угнетающе на центральную нерв­ную систему: седативные снотворные, бромиды, наркотические и обезболивающие средства.

Важное правило лечения печеночной энцефалопатии гла­сит: «Ne quid nimis» («Ничего лишнего!»). Серьезной ошибкой является полипрагмазия—одновременное или попеременное назначение больному большого количества старых и новых «печеночных» средств—начиная от желчегонных и липотроп :ных препаратов и кончая глюкокортикостероидами, сирепаром, унитиолом, хорионическим гонадотропином и т. п. л (1978) пишут о недопустимости применения. при тяжелой печеночной недостаточности препаратов, представ­ляющих потенциальную угрозу для печени (метионин, холин, <арбитураты, морфин, фенотиазины, скополамин, хлоралгидрат, фонурит, хлортиазид, хлорид аммония, метилтестостерон, уро­тропин, салициловая кислота и др.), и указывают на неэффек­тивность таких средств, как унитиол, галаскорбин, айкамин, линоевая кислота и L-глутамин. В отличие от нарушений созна яия у больных острым молниеносным гепатитом больным декомпенсированным циррозом печени при печеночной энцефалопатии и коме не показано введение глюкокортикостероидных гормонов в связи с их неэффективностью на данной стадии за­болевания и серьезной опасностью развития сепсиса, желудочно-кишечных язв с кровотечениями и усилением катаболизма белков с нарастанием азотемии.

Диета должна содержать 35—40 г белка, 80 г липидов и 200 г углеводов (1500—1700 ккал) с добавлением поливитамин здых препаратов. Употребление растительных белковых продук­тов не имеет преимущества перед более полноценными белка­ми животного происхождения [Shaw S. et al., 1983]. Пищу гото­вят в легкоусвояемой форме—в виде слизистых супов, мясного «суфле, полужидкой каши из риса, манной крупы, овсяных хлопьев, пшеничной, кукурузной или овсяной муки с добавле­нием свежих овощных и фруктовых соков. При значительном ^нарушении сознания пероральный прием пищи временно прек. ращают в связи с опасностью аспирационной пневмонии.

Важное значение имеет организация ухода за больными: непрерывное наблюдение, ежедневное протирание кожи, обработ­ка полости рта раствором борной кислоты, частая смена белья ж постельных принадлежностей, катетеризация мочевого пузыря лри его переполнении и задержке мочеиспускания, регулярное. поворачивание больного, регулярное проветривание палаты, систематические ингаляции увлажненного кислорода.

Все схемы лечения печеночной энцефалопатии предусмат­ривают энергичные меры, направленные на устранение аммиач яой интоксикации и печеночной гиперазотемии [,1976]: ежедневные двухразовые высокие очистительные клизмы с кипяченой водой или применение средств, подавляющих аммо ниегенную кишечную флору, — нерезорбируемых антибиотиков и синтетического дисахарида—лактулозы. Из антибиотиков не­сомненно эффективен сульфат неомицина в виде водной взвеси перорально в суточной дозе 2 г по 0,5 г через 6 ч, а также в клиз­мах или через назогастральную трубку. Его вводят до норма­лизации психического статуса больного. При отсутствии неоми­цина можно применять мономицин, паромомицин или канамицин в той же дозе. При длительном приеме эти антибиотики могут вызывать недостаточность всасывания и оказывать ото - и не фротоксический эффект. Лактулоза (дуфалак, порталак)—р-1 4-галактозидо-фруктоза—одно из лучших средств лечения пе­ченочной энцефалопатии, нетоксична, почти не резорбируется в кишечнике, оказывает послабляющее и закисляющее кишечную среду действие (рН стула снижается с 7,0 до 5,0). Лактулоза гидролизуется в кишечнике анаэробными бактериями в молоч­ную кислоту и другие органические кислоты, оказывающие ос­мотический слабительный эффект, и тормозит катаболизм ами­нокислот бактериями в толстой кишке, уменьшая продукцию аммиака и, по-видимому, многих других церебротоксинов. 50% сироп лактулозы принимают перорально в суточной дозе 60— 150 мл дробно, 3—4 раза в день, обязательно после еды, до легкого послабляющего эффекта (2—3 дефекации в сутки). Лучшее действие оказывает применение лактулозы в той же дозе в сочетании с уменьшенной вдвое дозой неомицина (по 0,25 г 4 раза в день) [Pirotte J. et al., 1974]. При лечении лак тулозой или неомицином больных, не страдающих запорами, применение слабительных и клизм не показано. При коме лак тулозу вводят через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через каждые 2—3 ч, а по вы­ходе из комы—2—3 раза в день [Charbonnier A., 1970].

Ацидификации кишечного содержимого, приводящей к сни­жению абсорбции аммиака и других азотистых соединений, можно достичь также применением клизм из лактозы [Uribe М. et al., 1981]: дважды в день вводят в клизме свежеприготов­ленный 20% раствор лактозы в кипяченой воде, тщательно взбалтывая его перед введением. Больной должен удерживать клизму не менее получаса. Мы применили этот метод у несколь­ких больных с хорошими результатами. Более слабым послаб­ляющим и ацидифицирующим кишечник средством является сорбитол [, , 1983]. Применяют так­же молоко, обогащенное Bacterium bifidum, и молочнокислые продукты. При гнилостной диспепсии и метеоризме полезны ферментные препараты типа панзинорма.

Третьим важным компонентом лечения печеночной энцефа­лопатии и комы является инфузионная терапия. Больным по­казано внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, пиридоксин, кокарбоксилаза) и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин), которые дозируют в зависимости от показа­телей водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, способствует улучшению функциональной способности печени и предотвра­щает гипогликемию, чреватую необратимым поражением голов­ного мозга. Суточная доза глюкозы может достигать 400 г, но необходимо избегать перегрузки жидкостью из-за опасности оте­ка легких и нарастания асцита. Обычно за сутки вводят не бо­лее 2,5—3 л жидкости. При суточном диурезе менее 1000 мл и нарастании концентрации креатинина сыворотки количество вводимой жидкости должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (приблзительный объем жидкости, теряемой с выды­хаемым воздухом, калом и потом) [Sygstrup N.. Kaneflc L., 1981]. При снижении уровня калия сыворотки менее 3,5ммоль/л вводят 30—60 ммоль калия в сутки. У больных с олигурией ка­лий вводят только при снижении его концентрации в сыворотке ниже 2 ммоль/л. Гипонатриемию устраняют ограничением жид­кости, избегая введения натрия.

При дефиците факторов свертывания крови вводят свежеза­мороженную плазму в дозе до 800 мл/сут, 3—4 г фибриногена или свежезаготовленную цельную кровь, а также раствор вита­мина К внутривенно по 20—30 мг. Инфекционные и септические осложнения энергично лечат антибиотиками широкого спектра.

Ценным средством является а-кетоглутарат орнитина (ор ницетил), метаболизирующий аммиак в печеночном цикле Креб са с образованием глутамина: лиофилизированный препарат вводят в изотонических растворах глюкозы или хлорида натрия внутривенно до 20 г/сут.

При комбинированной терапии больных декомпенсированным циррозом печени без клинически выраженных признаков энце фалопатии и почечной недостаточности лактулозой и неомици ном мы наблюдали статистически достоверное снижение повы­шенных уровней аммиака и аминного азота крови.

Глава 13

Общие принципы терапии цирроза печени

Лечебные мероприятия и трудоустройство больного при цир­розе печени определяются 4 основными факторами: 1) этиоло­гией болезни (в тех случаях, когда она может быть установле­на достоверно или с большой степенью вероятности); 2) ста­дией цирроза печени, т. е. степенью его компенсации (началь­ная стадия полной паренхиматозной и сосудистой компенсации, стадия начальной декомпенсации, стадия выраженной декомпен­сации); 3) степенью воспалительно-некротической активности (цирроз печени неактивный, с умеренной или с выраженной активностью); 4) наличием и характером сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, сахарный диабет, хронические ин­фекционные заболевания, синдром недостаточности всасывания, ожирение, гиперлипемии, хроническая сердечная недостаточ­ность) .

Общие мероприятия, необходимые при всех формах цирроза печени, включают психотерапию, полное исключение алкоголь­ных напитков и контактов с гепатотоксическими веществами, сбалансированное полноценное 4—5-разовое питание по типу стола № 5 (за исключением селективных диет, рекомендуемых при отечно-асцитическом синдроме, печеночной энцефалопатии, гепаторенальном синдроме с гиперазотемией, болезни Вильсо­на—Коновалова, гемохроматозе и при сопутствующих заболе­ваниях—сахарном диабете, язвенной болезни и Др.). Больной должен быть освобожден от работ, связанных с физической на­грузкой, вождением транспорта, пребыванием на высоте, часты­ми или длительными командировками или работой в ночную смену. Следует максимально ограничить симптоматическую ме­дикаментозную терапию и избегать средств, действующих на центральную нервную систему, желчегонных препаратов, на­стоев лекарственных трав, печеночных экстрактов, гомеопатиче­ских средств, физиотерапевтических и тепловых процедур на об­ласть печени, бальнеологических методов лечения, минеральных вод, лечебного голодания и односторонней вегетарианской дие­ты. Медикаментозная терапия при неактивном компенсирован­ном циррозе печени не показана. Необходимо энергичное лече­ние сопутствующих заболеваний (язвенной болезни, сахарного диабета) и осложнений (инфекции, кровотечения и др.). Опера­тивное вмешательство у больных циррозом печени должно про­водиться только по жизненным показаниям.

Важно разъяснить больному возможность длительного бла­гоприятного течения хронического заболевания печени и практи­ческого выздоровления (т. е. достижения стадии неактивного, непрогрессирующего цирроза печени) при тщательном выполне­нии врачебных рекомендаций.

Пища больного должна быть полноценной, разнообразной, вкусной, богатой витаминами, легкоусвояемой и достаточно калорийной. Это диктуется анорексией и частым при циррозе печени упадком питания, особенно белкового, отрицательно влияющим на функциональное состояние печени, показатели клеточного иммунитета и сопротивляемость организма к инфек­ции. Рекомендуется 70—90 г белка (по 1—1,5 г на 1 кг массы тела), в том числе 40—50 г животного происхождения; 60— 90 г жиров (1 г/кг), в том числе 20—40 г животного происхож­дения и 40—60 г—растительного; 300—400 г углеводов (4— 5 г/кг) и 4—6 г поваренной соли (при отсутствии отечно-асцити ческого синдрома). Общая калорийность диеты составляет 2000—2800 ккал.

Больные циррозом печени без энцефалопатии, с асцитом или без него нуждаются в таком же количестве белка, как и здоровые лица. Преимущественно белковые рационы (например, ежедневное употребление больших количеств творога) не до­стигают цели, так как у больного циррозом печени, как и у здо­ровых лиц, синтез 1 г белка требует затраты 30 ккал углевод но-липидного происхождения i[pouet P., Hersberg S., 1981].

При сопутствующем сахарном диабете, ожирении или эссен циальной гиперлипидемии содержание углеводов в диете снижа­ют до 200—80 г за счет устранения быстро абсорбируемых уг­леводов (сахар, мед, варенье, кондитерские изделия, виноград, сладкие сорта фруктов). Калорийность диеты в периоде лече­ния ожирения не должна превышать 1500 ккал.

При проведении лекарственной терапии необходимо прини­мать во внимание особенности фармакодинамики у больных циррозом печени. В случае парентерального введения лекарст­ва полный фармакологический эффект может развиваться до его метаболизма в печени. При пероральном введении вся доза медикамента до попадания в большой круг кровообращения должна пройти через печень с током портальной крови. Раз­личают лекарственные средства с высокой и низкой печеноч­ной экстракцией [по Zysset Т., Bircher I., 1983].

В первом случае после первого же пассажа абсорбирован­ного в кишечнике средства через печень концентрация его в пе­ченочной вене составляет лишь незначительный процент от концентрации в воротной вене, т. е. уже при первом пассаже значительная часть лекарства метаболизируется, удаляется из крови и не достигает системного кровообращения. Клиренс пе­ченью таких медикаментов зависит главным образом от вели­чины печеночного кровотока, который в норме составляет около. 1,5 л в 1 мин и значительно снижается при циррозе печени, и. от степени портокавального шунтирования крови. У больного. с портальной гипертензией и со сниженным печеночным кро вотоком значительная часть перорально введенного средства с высокой в норме печеночной экстракцией при первом пассаже через систему воротной вены может попадать в системное кро­вообращение через портосистемные коллатерали, минуя метабо­лический процесс в печени. В этом случае обычные терапевти­ческие дозы лекарства могут обусловить тяжелый токсический эффект, наблюдаемый у здоровых лиц при значительной пере­дозировке медикамента [Neal E. et al., 1979; Gugler R., 1981; Zysset Т., Bircher I., 1983]. Особенно опасна кумуляция при повторном пероральном или парентеральном введении обычных терапевтических доз таких средств. Кровоток в печени снижает­ся не только при циррозе печени, но и при правожелудочковой сердечной недостаточности, синдроме Бадда—Киари и тромбо­зе ^воротной вены. При этих состояниях дозы соединений с высо­кой печеночной экстракцией должны быть снижены не менее чем в 2 раза или более—соответственно снижению печеночного кровотока. Известно, например, что при длительном лечении больных с аритмией сердца лидокаином доза лидокаина долж­на быть тем меньшей, чем тяжелее сердечная недостаточность.

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11