Гиперферремия наблюдается при идиопатическом гемохро матозе и гемохроматозе вследствие злоупотребления алкоголем [Chapman R. et al., 1982, 1983], посттрансфузионном гемосиде розе, остром и хроническом гемолизе, а также при ОВГ, некро­тических обострениях ХАГ и цирроза печени с желтухой. При постпеченочной (механической) желтухе уровень железа сыво­ротки обычно нормален.

В основе печеночной гиперазотемии, наблюдаемой на позд­них стадиях цирроза печени, а также у больных тяжелыми не кротизирующими формами острого гепатита, синдромом Рейе, острой жировой печенью беременных и при тяжелых токсиче­ских поражениях печени лежит недостаточность функции пече­ни по метаболизму аминокислот крови, аммиака и других ки­шечных токсинов, образуемых в кишечнике бактериями из бел­ков пищи и из мочевины. При снижении метаболической способ­ности печени или шунтировании портальной крови черезвнутри или внепеченочные портокавальные анастомозы в кровь в значи­тельных количествах поступают токсичные для ЦНС соединения: аммиак, свободные фенолы, индикан, производные индола, ска­толы и меркаптаны, в норме инактивируемые печенью.

У больных компенсированным циррозом печени с нормаль­ным базальным уровнем аммиака крови степень портокаваль ного шунтирования и наклонность к развитию портокавальной энцефалопатии можно выяснить с помощью пробы с перораль ной нагрузкой хлоридом аммония из расчета по 50 мг на 1 кг массы тела, но не более 3 г на прием. В пробах крови, взятых на протяжении 60—80 мин после нагрузки, отмечается резкое нарастание концентрации аммония с максимумом через 40— 60 мин; у здоровых лиц после нагрузки она не превышает нор­мальные показатели [, 1981]. У большинства больных декомпенсированным циррозом печени обычно отмечается ба зальная гипераммониемия и значительное увеличение концент­рации свободного аминного азота крови еще до развития кли­нически выраженных симптомов печеночной энцефалопатии [, , 1983].

Широкое применение получила проба на поглотительно экскреторную способность печени путем определения процента задержки краски в крови на протяжении 45 мин после быстрого внутривенного введения бромсульфалеина (БСФ) в дозе 5 мг на 1 кг массы тела. Полупериод (Ti/з) выведения краски в нор­ме составляет менее 7 мин.

Кривая выведения БСФ из крови на полулогарифмической шкале носит двухфазный характер. Скорость исчезновения крас­ки из крови (в процентах за 1 мин) на протяжении начальной фазы (первые 30 мин)—показатель Ki—тесно коррелирует с величиной печеночного кровотока и отражает поглотительную способность печени. Поэтому Ti/зудлиняется и Ki уменьшается при поражениях печени со сниженным печеночным кровотоком, например, при шоке и циррозе печени. Показатель К2—ско­рость исчезновения краски на протяжении последующей фазы, между 30-й и 45-й минутой, достоверно коррелирует с Тт (мак­симальный транспорт, или максимальная скорость экскреции краски в желчь), т. е. отражает экскреторную способность пе­чени, особенно нарушенную при холестатических ее поражениях [Allgen L. G., 1970; Hacki W. et al., 1976].

При механическом препятствии току желчи во внепеченоч-ных желчных путях возможно транзиторное повышение концент­рации краски в крови через 20 мин после введения, отражающее обратный пассаж (рефлюкс) красителя из желчных путей в кровь.

Проба с бромсульфалеином является наиболее чувствитель­ным тестом для выявления минимальных функциональных нарушений печени независимо от вызвавшей их причины. При многих заболеваниях печени—жировой дистрофии, неактивном компенсированном циррозе печени, в начальной стадии перехо­да острого гепатита в хронический, при метастазах в печень, застойной печени, а также нередко при внепеченочных лихо

Рис. 10. Синдром Бадда—Киари: преимущественное накопление радионукли­да в хвостатой доле печени. Сканограмма.

радочных или системных заболеваниях с минимальными измене­ниями печени (реактивный гепатит)—отклонения пробы БСФ могут быть единственным признаком гепатопатии. Проба при­меняется также для суждения о степени тяжести и динамике хронического гепатита и цирроза печени: при ХПГ отклонения обычно отсутствуют или минимальны, при ХАГ и циррозе пе­чени они тесно коррелируют со степенью воспалительной ак­тивности патологического процесса: в неактивной стадии за­держка составляет 8—12%, в активной—24—28%. При тяже­лых поражениях печени задержка может превышать 50%. При дифференциальной диагностике ХАГ и компенсированного цир­роза печени резко патологическая задержка БСФ (Ki равен или менее 6,5) наряду с тромбоцитопенией (ЮО-Ю^л и менее) и гипопротромбинемией (протромбиновая активность 60% и ме­нее) относилась к наиболее достоверным признакам цирроза и превосходила по дифференциально-диагностическому значению такие симптомы, как спленомегалия, желтуха, гипохолестерине мия и другие биохимические показатели [Cozzolino G. et al., 1983]. Результаты пробы БСФ обычно нормальны при предпе ченочной (гемолитической) желтухе и при печеночных микро сомальных желтухах с неконъюгированной гипербилирубине мией (синдромы Жильбера и Криглера—Найяра), они могут быть нормальны у некоторых больных гемохроматозом, поли

Рис. 11. Амилоидоз печени: Видны дефекты накопления изотопа, имитирующие очаговое поражение печени. Сканограмма.

кистозной болезнью печени и неактивным макронодулярным циррозом [Zimmerman H., 1979].

Проба с вофавердином (индоцианиновый зеленый) дает зна­чительно меньше побочных аллергических явлений, чем проба с БСФ, но она менее чувствительна и менее пригодна для вы­явления нерезко выраженных отклонений функциональной спо­собности печени: через 20 мин после быстрого внутривенного введения красителя в дозе 0,3—0,5 мг/кг в крови у здоровых лиц определяется менее 5% от начальной концентрации крас­ки, полупериод циркуляции вофавердина составляет в среднем 3,18 мин.

Информативным и безопасным методом радионуклидной ди­агностики диффузных и очаговых заболеваний печени, позво­ляющим получать изображение органа, является сканирование печени после внутривенного введения следовых количеств гам­ма-излучателей—радиоактивных коллоидов золота (198Аи) или технеция (""Те), частички которых захватываются ратикуло эндотелиальными клетками печени, селезенки и других органов. Точный диагноз метастазов на сканограмме возможен в 80% случаев [Frenkel M., Wilson J., 1981]. Ложноположительные сканограммы, т. е. сканограммы с изображением очаговых де

Рис. 12. Ранняя стадия цирроза печени. Сканограмма.

фектов накопления, симулирующих опухолевое поражение, воз­можны при очаговой жировой дистрофии [Pariente E. A. et al., 1983], при макронодулярном циррозе печени с обширными руб цовыми полями, при ишемических поражениях (инфаркт пе­чени).

Так называемый псевдотумор можно наблюдать при вирус­ном гепатите, синдроме Бадда — Киари с преимущественным захватом радионуклида в каудальной зоне печени (рис. 10) и ири обструкции желчного протока в области ворот печени [Dien stag J., Gang D., 1982].

Мы наблюдали больного 38 лет с жировой печенью алкогольной этиоло­гии, перенесшего лапаротомию в связи с выявлением у него дефекта на скано грамме печени в области верхнезадней поверхности правой доли диаметром около 2 см. У больного 41 года с подтвержденным на вскрытии первичным амилоидозом печени на сканограмме выявлялись множественные крупные «очаговые поражения:», обусловленные обширными не накапливающими кол­лоид пространствами, заполненными амилоидом (рис. 11).

Ложноотрицательные сканограммы часто наблюдаются при диффузной злокачественной инфильтрации печени—у больных лимфогранулематозом, лимфомой или лейкемией. Мелкие (ин трасинусоидальные) метастазы мелкоклеточного рака бронха и рака молочной железы также обычно не выявляются [Ног G.,

Рис. 13. Поздняя гтадия цирроза печени. Сканограмма

1983]. Более точно очаговые поражения печени диагностируют при сочетании сканирования с ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией, которая хорошо идентифицирует на основании изменений плотности печеночной ткани также диф­фузные поражения печени—жировую дистрофию и гемохрома» тоз.

При хроническом гепатите и жировой дистрофии на скано­грамме обычно видно равномерное увеличение печени. Накоп­ление радиоактивного коллоида в селезенке нормальное (т. е. не превышает 7% от введенной дозы радиоактивности) или по­вышено незначительно. Размеры ее не увеличены или увеличе­ны нерезко.

В начальной стадии цирроза печени сканографическая кар­тина может быть исходной с изображениями, получаемыми при хроническом гепатите: распределение радионуклида в ткани печени гомогенное, накопление радионуклида в селезенке не­значительное (рис. 12). По мере прогрессирования заболевания радионуклид накапливается преимущественно в центральных отделах правой доли, окружающих ворота печени, и определя­ется умеренное увеличение селезенки. Далее в ходе характер­ной для развернутых фаз цирроза атрофии правой доли печени размеры этой доли уменьшаются, и коллоид накапливается преимущественно в компенсаторно гипертрофированной левой доле. Изображение печени становится нечетким вследствие сни­жения накопления в ней радионуклида и неравномерным (пест­рым) в различных областях (рис. 13). Нередко одновременно четко видны не только селезенка, но и костный мозг позвоноч­ника, активированный ретикулоэндотелий которого также начи­нает фиксировать радионуклид. Для далеко зашедших стадий цирроза печени характерно слабое и неравномерное изображе­ние уменьшенной в размерах печени, в основном за счет атрофии правой доли, и перемещение основной массы радионуклида в резко увеличенную селезенку. При наличии большого асцита наблюдается смещение печени кнутри от правого края ребер­ной дуги.

Основной причиной аномалий сканограммы печени при цир­розе является снижение способности ретикулоэндотелиальных клеток печени захватывать радиоактивный колоид из крови, вследствие чего значительное количество не экстрагированного печенью радионуклида поглощается ретикулоэндотелием вне печеночной локализации. Плохое включение радионуклида в значительной степени обусловлено внутрипеченочными портока вальными шунтами, по которым он «ускользает» в общий кро воток. Отсюда пониженная интенсивность и негомогенность изображения печени при циррозе и повышенный захват радио­нуклида в селезенке и костном мозге. Исследования с введе­нием радиоактивного вещества в верхнюю брыжеечную или се­лезеночную артерию и в печеночную артерию и определением степени его разведения в крови печеночной вены показали, что у больных циррозом печени шунтирование крови через предпе ченочные портокавальные коллатерали составляет в среднем соответственно 60 и 80% в системах мезентериальных и селезе­ночных сосудов [Ring-Larsen H., 1983].

Дифференциальный диагноз желтух

Интенсивная желтушная окраска кожи и видимых слизистых оболочек всегда является серьезным симптомом, требующим срочной госпитализации больного для выяснения причины жел­тухи. Нерезко выраженная желтушность—иктеричность склер без изменения цвета кожи или с небольшим ее желтушным от­тенком — может наблюдаться при острых и хронических пора­жениях печени различной этиологии, неполной обструкции жел чевыводящих путей, гемолитических (предпеченочных) желту­хах и при широко распространенной наследственной аномалии метаболизма билирубина с абсолютно благоприятным прогно­зом — синдроме Жильбера.

Необходимость точного этиологического диагноза желтухи объясняется широким диапазоном взаимоисключающих терапев­тических мероприятий при желтухах различного происхожде­ния. Ошибка в диагнозе может привести к ненужному и опасному оперативному вмешательству у больного с тяжелой гепа-тоцеллюлярной недостаточностью или с внутрипеченочным хо лестазом, принятыми за механическую желтуху, или, наоборот, к невыполнению необходимой по жизненным показаниям де­компрессии желчных путей при внепеченочной обструктивной желтухе. Нерациональна также массивная медикаментозная те­рапия (иногда стероидными гормонами!) больным синдромом Жильбера, принятым за «обострение хронического гепатита» или даже «цирроза печени». Лекарственное лечение при этой аномалии обмена не показано.

Основными диагностическими проблемами, решаемыми у больного желтухой, являются: 1) дифференциальный диагноз, предпеченочных (гемолитической и шунтовой гипербилирубине мии), печеночных транспортно-микросомальных (функциональ­ных) гипербилирубинемий и гепатоцеллюлярной желтухи, обус­ловленной органическим поражением печеночных клеток 2) дифференциальный диагноз гепатоцеллюлярной и механиче­ской (обструктивной), постпеченочной желтухи; 3) дифферен­циальный диагноз внутрипеченочного (терапевтического) и вне печеночного (хирургического) холестаза (табл. 5).

Дифференциальный диагноз желтух включает 3 последова­тельных этапа, из которых первые два обязательны при любой желтухе, а третий используется только при необходимости исключения постпеченочной желтухи. Первый этап — анализ об­щеклинических данных: анамнеза, изменений, найденных при объективном исследовании; второй этап—анализ лабораторных показателей; третий—методы инструментальной диагностики, позволяющие изучить состояние внутрипеченочных и внепече ночных желчных путей визуально: а) неинвазивные методы:

ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы и под желодучной железы, компьютерная томография; б) инвазивные методы: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатико графия (ЭРХП) (проводится только после предварительной эзофагогастродуоденоскопии с осмотром дуоденального сосоч­ка); лапароскопия; чрескожная транспеченочная холангиогра фия (проводится только в условиях специализированного хи­рургического отделения).

Для гемолитической желтухи без вторичного поражения пе­чени характерны лимонный оттенок желтухи, умеренная не конъюгированная гипербилирубинемия, уробилинурия при от­сутствии билирубинурии (ахолурическая желтуха), темно-ко­ричневый цвет кала в связи с увеличением содержания в нем сгеркобилина, признаки регенераторной реакции костного мозга (периферический ретикулоцитоз, гиперплазия эритропоэтиче ского ростка костного мозга) и умеренная нормохромная нор моцитарная анемия, иногда с небольшим лейкоцитозом и тром боцитозом вследствие сопутствующего раздражения соответст­вующих ростков костного мозга (при компенсированном гемо лизе анемия отсутствует), возможны спленомегалия (в связи с

Таблица 5. Дифференциальный диагноз желтух

Характер гипербилирубивемии

Патогенез

Диагностические критерии

Примеры нозологических форм

Предпеченочная желтуха

Непрямая ная)

(неконъгогирован-

Избыточное разрушение эрит­роцитов периферической крови (гемолиз); повышенный распад клеток эритроядного ряда в костном мозге (шунт-гиперби лирубинемия); обширные гема твмы

Умеренная непрямая гипер билирубинемия, умеренная нормохромная анемия, рети кулоцитоз (отсутствует при шунт-гипербилирубинемии); ги погаптоглобинемия; уробилин урия без билирубинурии (ахо лурическая желтуха), повыше­ние уровня стеркобилина в су­точном стуле; гиперферремия;

изменения морфологии, биохи­мических и функциональных параметров эритроцитов или клеток эритроидного ряда;

спленомегалия (при гемолизе), гемосидероз печени и других органов, билирубиновые желч­ные камни, гиперплазия или аномалии красного ростка ко­стного мозга, нормальные или субнормальные показатели функциональных проб печени

Врожденный микросфероци гоз, другие врожденные формы гемолитической желтухи; диз-эритропоэз при талассемии, других гемоглобинопатиях и при заболеваниях системы крови

Молекулярная

Печеночная желтуха

(ультраструктурная) желтуха

Непрямая ная) или ванная)

(неконъюгирован - Генетически обусловленное или Изолированный характер ги - Синдромы Жильбера, Кригле-прямая (конъюгиро-приобретенное нарушение за-пербилирубинемии (отсутствие ра—Наджара (II типа), не^-хвата и транспорта (предмик - признаков органического по - которые виды лекарственной

росомные формы) непрямого билирубина или экскреции в желчь прямого билирубина (постмикросомные формы)

ражения паренхимы печени),

возможно сочетание с уме­ренным гемолизом

желтухи с некон-ьюгированной гипербялирубинемией; синдро­мы Дабина — Джонсона и Ро­тора (конъюгированная гипер-билирубинемия)

Гепатоцеллюлярная

Смешанная (прямая и непря­мая)

(паренхиматозная) желтуха

Органическое поражение ге - Клинические и лабораторные

патоцита приводящее к не - признаки некротического пора - гепатиты, циррозы печени,

способности Печеночных кле - жения н функциональной недо

гок захватывать, метаболизи - статочности печени (синдромы обращения ^

ровать рубин

и экскретировать били - цитолиза или снижения сннте - статочность правого сердца

тической способности)

Х ол ест а т и ч ее к а я желтуха

Прямая (конъюгированная)

Уменьшение или прекращение тока желчи, сопровождающе­еся регургитацией ее состав­ных частей (неконъюгирован ный билирубин, холестерин, желчные кислоты) в ток кро­ви вследствие нарушения экс креторной способности гепато цита (гепатоцеллюлярный хо лестаз) или поражения внут_ рипеченочных желчных путей на уровне холангиол (дукту лярный холестаз) или более крупных протоков (дукталь ный холестаз)

Клинико-биохимический синд­ром холестаза при отсутствии механического препятствия во внепеченочных желчных пу­тях по данным радионуклид ных и инструментальных ис­следований

Острые лекарственные гепати­ты (анаболические стероиды, пероральные противозачаточ­ные средства); доброкачест­венный идиопатический реци дивирующий холестаз; холе­стаз беременных; доброкаче^ ственный послеоперационный холестаз, желчный перитонит

реакцией ретикулоэндотелия селезенки) и гепатомегалия (гемо сидероз печени). Гиперферремия при хронических формах не­редко отсутствует, но всегда бывает снижение продолжительно­сти жизни эритроцитов периферической крови при пробе с "Сг (норма 120 дней). Пр всех гемолитических состояниях чув­ствительным показателем является снижение концентрации в сыворотке крови гаптоглобина в связи с потреблением его на связывание гемоглобина из распадающихся эритроцитов или их предшественников. Активность аминотрансфераз и ЩФ крови при гемолизе нормальна, отсутствует диспротеинемия, если ге молиз не является вторичным феноменом при хронических за­болеваниях печени или системных заболеваниях.

Иллюстрацией служит следующее клиническое наблюдение.

У больного М., 34 лет, постоянная умеренная желтуха, повышенная утом­ляемость и небольшая гепатомегалия наблюдались на протяжении 18 лет Далее была обнаружена спленомегалия и диагностирован «цирроз печени: Через 2 года появились частые приступообразные боли в области правого подреберья, сопровождавшиеся нарастанием желтухи (билирубин крови до 306 мкмоль/л). На операции обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь, содержавший большое количество билирубиновых конкрементов с об­ширным спаечным процессом вокруг. Послеоперационный период осложнился развитием холедоходуоденального свища, закрывшегося самостоятельно, по­сле чего уровень билирубина крови снвизился до 170 мкмоль/л. Больной по­ступил в нашу клинику, где была выявлена интенсивная желтушность, гепато спленомегалия, умеренная анемия при наличии в крови единичных нормо бластов, бе? тромбоцитопении и лейкопении, значительный ретикулоцитоэ (120—110°/оо), снижение среднего диаметра эритроцитов до 6,28 мкм; в пунк-тате костного мозга — резко выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Вскоре билирубин крови снизился до 98,6 мкмоль/л (прямой 11,9 мкмоль/л), отмечалась также умеренная транзиторная гиперфосфатаземия (156—ЮОед/л при норме до 100 ед.), гиперферремия (35,8 мкмоль/л при норме до-26 мкмоль/л) и незначительная гипераминотрансфераземия, при отсутствии диспротеинемии. Таким образом, у больного врожденной микросфероцитарной гемолитической анемией, ошибочно принятой за цирроз печени, заболевание осложнилось желчнокаменной болезнью и флегмонозным холециститом, кото­рый привел к развитию механической желтухи (очевидно, по механизму син­дрома Мирицци — воспалительного стеноза общего желчного протока) и вто­ричному поражению паренхимы печени.

Умеренный периферический гемолиз, как правило, наблюда­ется у больных на далеко зашедших стадиях цирроза печени,. обусловливая неконъюгированную гипербилирубинемию и рети кулоцитоз.

Редкими причинами предпеченочной желтухи могут быть ин­фаркт легких с застоем в печени, абсорбция излившейся в по­лости тела крови после травмы, травматизация эритроцитов в полостях сердца у больных с протезами сердечных клапанов.

При исключении гемолиза как причины неконъюгированной гипербилирубинемии у больных без клинических и лаборатор­ных признаков органического поражения печени наиболее ве­роятной причиной небольшой хронической желтухи является синдром Жильбера.

Синдром Жильбера, наблюдающийся у 1—5% населения,. наследуется по аутосомно-доминантному типу, обусловлен де


фектом транспорта и конъюгации билирубина в печеночной клетке, диагностируется чаще у юношей и молодых мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1). Больные часто не предъявляют никаких жалоб, но отмечают периодическое по­явление желтушной окраски склер и реже кожи. Возможны жалобы астенического (быстрая утомляемость), диспепсическо­го, неврастенического и алгического (длительные тупые боли или чувство тяжести в области правого подреберья) характера. Эти жалобы, как правило, не имеют органической основы и носят, по-видимому, ятрогенный, функциональный характер. Больные часто невротизированы, родители их, как правило, весьма обеспокоены наличием у ребенка стойкой желтушно сти—отсюда распространенное обозначение молекулярных транспортных или энзимопенических доброкачественных наслед­ственных гипербилирубинемий—«функциональные гипербили рубинемии».

Для синдрома Жильбера характерен изолированный харак­тер непрямой гипербилирубинемий, которая лишь у единичных больных превышает 50—70 мкмоль/л, составляя в среднем, по нашим данным, 32,3±4,35 мкмоль/л [, , 1977]. Все остальные функциональные печеночные пробы, вклю­чая пробу на задержку бромсульфалеина, антипириновую про­бу, пробы с нагрузкой галактозой и на клиренс желчных кис­лот, а также серологические показатели нормальны. У больных отсутствует гепато - и спленомегалия, но неуплотненный нижний

•край правой доли печени может пальпироваться у края ребер­ной дуги. У некоторых больных несколько увеличена селезенка в связи с нередко сопутствующим синдрому Жильбера гемоли тическим компонентом. Анемия не характерна, часто бывает низкая СОЭ (3—5 мм/ч). Транзиторные субнормальные пока­затели отдельных печеночных проб (нестойкое умеренное повы­шение активности аминотрансфераз или небольшая гиперфосфа таземия, преходящая умеренная диспротеинемия) не имеют су­щественного диагностического значения и не противоречат диагнозу синдрома Жильбера. Для этого синдрома особенно ха­рактерно нарастание билирубинемии и желтухи в условиях эмоционального или физического стресса (экзаменационный пе­риод, психическая травма, чрезмерные физические нагрузки), при интеркуррентных острых инфекциях, операциях, после употребления алкоголя, при голодании или низкокалорийной диете с низким (33% общих калорий и менее) содержанием липидов (безлипидная диета, например, при питании сырыми фруктовыми и овощными соками, резко снижает клиренс били­рубина), а также после приема никотиновой кислоты или рифа мицина.

Одной из наиболее убедительных диагностических проб при синдроме Жильбера является проба с введением индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы гепатоцита — фенобарбитала или зиксорина: через 10 дней после начала перорального введения фенобарбитала в суточной дозе 0,1— 0,15 г (по 0,05 г 2—3 раза в день) или при лечении зиксорином в течение 5—7 дней) (по 200мг Зраза в день после еды) у боль­ных было отмечено значительное снижение или нормализация уровня билирубина крови. Этот феномен имеет также большое психотерапевтическое значение, наглядно демонстрируя боль­ному и его родственникам функциональный характер аномалии. В связи с благоприятным во всех отношениях прогнозом лица с синдромом Жильбера нуждаются только в постановке точ­ного диагноза и в интенсивной психотерапии, которая, как пра­вило, приводит к облегчению субъективных жалоб [Логи­нов А. С. и др., 1978].

Синдром Жильбера, впервые выявленный вскоре после пере­несенного ОВГ, получил название «постгепатитная гипербили рубинемия». Она наблюдается у 4—6% больных, перенесших ОВГ, и может сочетаться с хроническим вирусоносительством с ХПГ и ХАГ вирусной этиологии и поэтому нередко требует подтверждения пункционной биопсией печени. Наличие у боль­ного синдрома Жильбера не должно заслонять от врача воз­можности другой, гораздо более серьезной патологии.

У юноши 17 лет, поступившего в нашу клинику с диагнозом? «доброкачественная гипербилирубинемия», был выявлен наря­ду с синдромом Жильбера тяжелый врожденный порок сердца, обусловивший развитие внезапной сердечной декомпенсации, из которой больного с трудом удалось вывести. Важно иметь виду, что умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, не связанная с явным гемолизом, является частой клинической находкой и всегда, особенно у лиц среднего возраста, требует обследования больного для исключения органического заболе­вания гепатобилиарной сферы, сердечно-сосудистой или эндо­кринной системы, полицитемии, инфекционных, почечных и он­кологических заболеваний и лекарственной интоксикации.

Интенсивная желтуха (билирубин крови 85—170 мкмоль/л) за редкими исключениями обусловлена конъюгированной гипер билирубинемией и указывает на органическое поражение пече­ни или механическое препятствие току желчи.

Для гепатоцеллюлярной желтухи, как правило, свойственны другие лабораторные признаки поражения гепатоцитов: гипер аминотрансфераземия, гиперферремия, диспротеинемия (при ХАГ и циррозах печени). Стойкая гепатоцеллюлярная желтуха, не уменьшающаяся в течение 2 нед пребывания больного в. стационаре, является тревожным симптомом, указывающим на быстрое прогрессирование хронической гепатопатии.

При хронических гепатитах гепатоцеллюлярная желтуха на­блюдается у 16% больных, при циррозах печени—у 50% [Groote J„ 1968].

При острых поражениях печени (ОВГ, острые токсические гепатиты, острый алкогольный гепатит, сепсис, тяжелая пневмо­ния, брюшной тиф и другие инфекционные заболевания, ожоговая болезнь) и при тяжелых обострениях хронических гепати­тов и циррозов печени часто отмечается сочетание гепатоцел люлярной желтухи с внутрипеченочным холестазом. Нередко картина холестаза является доминирующей: отмечается зуд ко­жи, выраженная желтуха, при большой длительности приобре­тающая зеленоватый оттенок, больше свойственный обту рацион­ной желтухе (окисление билирубина в биливердин). Болевой синдром не имеет абсолютного диагностического значения. Бы­строе развитие желтухи после интенсивного болевого приступа в верхней половине живота обычно наблюдается при закупорке желчевыводящих путей камнем или воспалительно увеличенной головкой поджелудочной железы при панкреатите. Тем не ме­нее многие больные с желтухой паренхиматозного типа также отмечают наличие перемежающихся или даже приступообраз­ных болей в области правого подреберья, иногда предшествую­щих появлению или нарастанию желтухи. Эти боли, по-види­мому, связаны с воспалительно-некротическими процессами в печени.

В таких случаях крайне важно избежать ненужного и опас­ного для больного оперативного вмешательства. Ch. W-ittich,(1968) сообщает о гибели от острой печеночной недостаточности с печеночной комой 7 (25%) из 28 больных гепатитом с внутри печеночным холестазом, которым была проведена диагностиче­ская лапаротомия. Необходимо помнить о возможности внутри печеночного холестаза при любом остром и хроническом забо­левании печени. Тенденция «на всякий случай» провести боль­ному пробную лапаротомию «для уточнения диагноза» при со­временном уровне диагностических возможностей не должна иметь места. У больных с резко выраженной гипераминотранс фераземией (более чем в 5 раз по сравнению с нормой) необ­ходимо тщательно проверить проходимость внепеченочных желч­ный путей инструментальными методами.

У больной Н„ 63 лет, заболевание началось с интенсивного зуда кожи, потемнения мочи, тошноты и слабости. При обследовании в районой больнице Москвы выявили смешанную (с преобладанием прямого) гипербилирубине мню (170 мкмоль/л, прямой билирубин—114,7 мкмоль/л), умеренное повыше­ние активности АсАТ и АлАТ и гиперпротеинемию (85,4 г/л), в анализах кро­ви—лейкопению и низкую СОЭ (3 мм/ч), при лапароскопии — ограниченный местный перитонит в области желчного пузыря, печень коричнево-красного цвета, край заострен. При лапаротомии, проведенной через 2 мес после начала заболевания, был заподозрен рак головки поджелудочной железы («уплотне­ние» 2Х1 см) и наложен холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем. Однако при проведенных через Г/а мес после операции ретроградной холангио панкреатографии и компьютерной томографии диагноз опухоли не подтвер­дился. Вскоре после операции у больной развился отечно-асцитический син­дром, правосторонний плевральный выпот; в биохимических анализах крови определялись резко выраженная диспротеинемия, гипертрансаминаземия (АлАТ 2 мкмоль/л, АсАТ 1,35 мкмоль/л), сохранялись симптомы внутрипе ченочного холестаза: конъюгированная гипербилирубинемия, гиперфосфатазе мия (364—255 ел/л). У больной пальпировались уплотненная печень и край селезенки, на сканограмме печени отмечалось повышенное накопление радио­активного коллоида в ткани селезенки. Под влиянием консервативной терапии •состояние больной улучшилось, значительно уменьшилась желтуха, исчезли асцит и плевральный выпот. Таким образом, операция, проведенная после весьма поверхностного обследования (больной не провели даже электрофоре тического исследования белков сыворотки крови), не способствовала уточне­нию диагноза, но привела к декомпенсации цирроза печени, протекавшего с внутрипеченочным холестазом.

G. Roschlau и соавт. (1983) сообщили о больном 30 лет с тяжелым алкогольным гепатитом, скончавшемся после второй операции по поводу предполагавшейся «механической жел­тухи».

К редким формам внутрипеченочного холестаза относятся холестаз беременных, холестаз при сепсисе и тяжелых острых бактериальных инфекциях, альвеококкозе и амилоидозе печени, первичный склерозирующий холангит, идиопатический доброка­чественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз (синд­ром Саммерскилла), холестатические поражения печени при врожденных метаболических дефектах (дефицит антитрипси на, галактоземия, врожденная непереносимость фруктозы, тиро­зина, болезнь Нимана—Пика), холестазы при болезни Кароли {врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков), лимфогранулематозе, холестаз при саркоидозе, нередко прини­маемый за первичный билиарный цирроз печени, при муковис цидозе (кистозный фиброз поджелудочной железы), при полном парентеральном питании и после массивного гемолиза (синдром сгущенной желчи), послеоперационные желтухи с внутрипече­ночным холестазом. Холестатическая желтуха вследствие мас­сивной инфильтрации печени пролиферирующими и сдавливаю­щими мелкие желчные протоки бластными клетками при макро фагальных гемобластозах сопровождается лихорадкой, лимфа денопатией, гепатоспленомегалией и панцитопенией [Воробь­ев А. И., , 1983; Gupta Sh. et al., 1980].

Холестаз беременных является доброкачественным заболе­ванием, рецидивирующим в течение последних 4 мес беременно­сти и полностью исчезающим после родов. Прогноз менее бла­гоприятен для плода в связи с большой частотой преждевре­менных родов и мертворождений.

27 лет, имела на протяжении 5 лет 3 беременности, во время каждой из которых с III—V месяца возникал интенсивный зуд и вскоре—жел­туха с повышением концентрации общего билирубина крови до 77 мкмоль/л, прямого до 39 моль/л, ЩФ — до 297 ЕД/л, СОЭ до 37 мм/ч. Все беремен яости закончились преждевременными родами мертвым плодом, после родов желтуха и зуд полностью исчезали, состояние больной быстро нормализова­лось. В пунктате печени, полученном на фоне нормального самочувствия, при. знаки гепатита и холестаза отсутствовали.

Первичный склерозирующий холангит—неясной этиологии медленно прогрессирующее воспалительно-склерозирующее по­ражение внутри - и внепеченочных желчных протоков с их посте­пенной облитерацией. Он развивается у больных, не переносив­ших ранее операций на желчных путях. В отличие от первичного билиарного цирроза печени чаще наблюдается у мужчин в воз­расте до 50 лет. Заболевание проявляется нарастающей желтухой холестатического типа с умеренной гепатомегалией без спленомегалии, зудом, гиперфосфатаземией, умеренной гипер аминотрансфераземией, часто с эозинофилией, повышением СОЭ до 30—60 мм/ч. В противоположность первичному билиарному циррозу антитела к компонентам митохондрий не определяются и значительного нарастания концентрации IgM крови не бывает Нередко отмечаются боли в области правого подреберья и эпи­зоды острого холангита с интермиттирующей лихорадкой и ознобом. Первичный склерозирующий холангит развивается у 4% больных язвенным колитом, обычно нетяжелого течения [Schrumpf Е., Gjone Е., 1982], реже у больных ретроперитоне альньш фиброзом, тиреоидитом Риделя, болезнью Крона и им мунодефицитными состояниями. На внутривенных холангио граммах отмечают резкое диффузное сужение и очаговые рас­ширения крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей [Bass N., 1983].

Средняя продолжительность жизни больных около 7 лет В поздних стадиях развивается цирроз печени с явлениям портальной гипертензии. Дифференциальный диагноз проводят со вторичным склерозирующим холангитом, развивающимся на почве бактериальной инфекции, при котором, как правило, име­ется механическое препятствие оттоку желчи (камень, стрик­тура). Для него характерно расширение желчного протока проксимальнее препятствия или кистевидное расширение внут­рипеченочных желчных ходов в связи с закупоркой их парази­тарными гранулемами [, , 1981]»

У больных рецидивирующим доброкачественным внутрипе ченочным холестазом периоды интенсивного холестаза длитель­ностью от 2—3 нед до 7—8 мес и более сменяются полной кли нико-биохимической ремиссией.

25 лет, с 7-летнего возраста перенесла 4 эпизода холестаза продолжительностью около 10 мес каждый. Интервалы с хорошим самочув­ствием, нормальными размерами печени и биохимическими пробами продол­жались в течение ЗУа—5 лет. Во время холестатических атак отмечались ин­тенсивная желтуха, резкий зуд кожи, умеренная гепатомегалия, повышение СОЭ, гипербилирубинемия (до 240 мкмоль/л, прямая фракция — 120 мкмоль/л),. гиперфосфатаземия без значительной гаперхолестеринемии и без диспро теинемии, умеренное (менее чем в 2 раза) нарастание активности сывороточ­ных аминотрансфераз. В пунктате печени, полученном на высоте холестаза, отмечено резкое расширение желчных капилляров, в просвете которых были видны желчные тромбы, активация звездчатых эндотелиоцитов и незначитель­ная инфильтрация портальных трактов гистиоцитарными клетками.

Редко встречаются наследственные доброкачественно теку­щие конъюгированные гипербилирубинемии, имитирующие внут рипеченочный холестаз,—синдром Дабина—Джонсона и синд­ром Ротора. При обеих формах нарушены молекулярные меха­низмы экскреции конъюгированного билирубина в желчь. Неко­торых больных, помимо умеренной желтушности с билирубину рией, беспокоят слабость, иногда, в период усиления желтухи интенсивная и коликообразная боль в правом подреберье. Зуд отсутствует, уровень желчных кислот и холестерина, актив .ность ЩФ крови нормальные. При синдроме Дабина—Джон­сона у некоторых больных бывает умеренное увеличение печени и селезенки, желчный пузырь при пероральной холецистографии не виден. Отрицательная холецистограмма при болевом синд­роме может явиться поводом к ошибочной холецистэктомии. Печень макроскопически темно-серого или аспидно-черного цве­та в связи с накоплением крупнозернистого меланиноподобного, не содержащего железо темно-коричневого пигмента между ядром и каналикулярной мембраной гепатоцита. При синдро­ме Ротора пигмент в гепатоцитах не накапливается, печень имеет обычный цвет; желчный пузырь контрастируется.

Внепеченочный холестаз обусловлен снижением или прекра­щением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вслед­ствие механического препятствия на уровне крупных внепече дочных желчных протоков. Наиболее ответственным является "точный диагноз подпеченочной механической желтухи, обычно •неотличимой по биохимическим данным от внутрипеченочного холестаза. И при внутрипеченочном, и при внепеченочном холе стазе диспротеинемия может отсутствовать, активность амино­трансфераз в норме или умеренно повышается. Резко выражен яая гипераминотрансфераземия (в 5—10 раз выше нормы) и диспротеинемия более свойственны внутрипеченочному холеста зу при ОВГ, ХАГ или циррозе печени. При ХАГ и циррозе пе­чени холестаз часто сочетается с симптомами хронической ге патопатии: гепато - и спленомегалией, кожными телеангиэкта зиями, ксантомами и ксантелазмами, гиперпигментацией кожи, геморрагическим диатезом.

Н. Тищенко (1973) отмечает, что основной причиной поздней диагностики механической желтухи является необоснованный диагноз болезни Боткина (т. е. поверхностное обследование больного), в частности невыявление симптома Курвуазье [Позд невич И. Р., 1983]. Острый приступ болей в правом подреберье, эпигастральной области или в верхней половине живота с раз­витием через 24—48 ч желтухи весьма подозрителен на острый холецистит и холедохолитиаз. Такие больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение [, Буром ская Г. А., 1983]. Желтуха с болью и температурой интермитти рующего типа, с ознобом, потом, нейтрофильным лейкоцитозом, нарастанием желтушности на высоте лихорадки и уменьшением при снижении температуры тела наблюдается при восходящем обструктивном гнойном холангите, который почти у всех боль­ных обусловлен желчнокаменной болезнью и является абсолют­ным показанием к неотложной операции с целью дренирования внепеченочных желчных путей. У лиц пожилого возраста, стра­дающих хроническим бактериальным холангитом, боли, жел­туха и температурная реакция могут быть выражены нерезко или отсутствовать: заболевание в таких случаях проявляется только слабостью, субфебрилитетом, анорексией, похуданием, повышением СОЭ, концентрации IgG крови, активности ЩФ сыворотки и инфекционно-токсической анемией.

При острой внепеченочной закупорке желчных путей наряду с ЩФ нарастает активность ГДГ сыворотки. Активность ами нотрансфераз в начальной стадии внепеченочного холестаза нор­мальна, но через 2—3 нед умеренно нарастает в связи со вто­ричным поражением печени. При ОВГ, активизации ХАГ и цир­роза печени высокая активность аминотрансфераз отмечается с момента возникновения желтухи.

Медленно, но неуклонно нарастающая на протяжении не­скольких недель холестатическая желтуха без боли или с дли­тельной тупой болью в верхней половине живота, сопровождаю­щаяся анорексией и упадком питания, свойственна обычно опу­холевой обструкции желчных путей. Выраженного увеличения печени, повышения активности АсАТ и АлАТ не бывает, кон­центрация железа сыворотки в норме или снижена.

Точный топический диагноз механической желтухи до опе­рации является решающим условием успешной терапии.

Больной 38 лет был переведен в нашу клинику из инфекционной больни­цы, где первоначально была диагностирована «холестатическая форма вирус­ного гепатита» и проведена терапия преднизолоном. У больного отмечалась интенсивная холестатическая желтуха с умеренной гипераминотрансфераземией

Рис. 14. Рак головки поджелудочной железы: резко увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Сонограмма.

120

без диспротеинемии. Желчный пузырь пальпировать не удалось. При гастро скопии выявлена большая «стероидная» язва субкардиального отдела желуд­ка, при дуоденографии и сонографии—увеличение головки поджелудочной железы. Далее больному в Институте хирургии им. Вишневского была успеш­но проведена обширная панкреатодуоденальная резекция по поводу рака го­ловки поджелудочной железы. В данном случае причиной диагностической ошибки послужил молодой возраст больного, усыпивший «онкологическую иастороженность» наблюдавших его врачей.

Нередко лапаротомия без достаточных оснований проводит­ся больным первичным билиарным циррозом печени, что можно объяснить только недостаточным знанием врачами-хирургами клиники этого заболевания.

Компенсаторное расширение путей оттока развивается на 7—8-й день после острой механической обструкции, обычно при уровне билирубина сыворотки более 50 мкмоль/л, а при хрони­ческой, постепенной обструкции—еще до развития видимой желтухи [Neumann Th. et al., 1982].

Наиболее удобен для больного с холестатической желтухой неинвазивный и достаточно информативный метод уточнения характера желтухи—сонография—ультразвуковое исследова­ние печени, желчных путей и поджелудочной железы (рис. 14— 16). Сонография используется также для скрининга основных диффузных заболеваний печени: стеатоза, хронического гепати-

Рис. 15. Тот же больной. Расширение общего желчного протока.

та и цирроза печени [, , 1984].

При положительном результате сонографии показаны уточ­няющие исследования. Эндоскопическую ретроградную холан гиопанкреатографию (ЭРХП) в противоположность пероральной и внутривенной холангиографии можно проводить больным с повышенной чувствительностью к содержащим йод препаратам. Она особенно показательна при подозрении на холедохолитиаз без холангита, поскольку камни общего желчного протока у 8—40% больных локализуются в протоках нормального ка­либра [Vennes I., Bond I., 1983], а также при подозрении на стеноз дуоденального сосочка, механическую желтуху вслед­ствие увеличения головки поджелудочной железы (при раке или индуративном панкреатите), склерозирующий холангит или синдром Кароли [Rosch W. et al., 1983].

Компьютерная томография наиболее информативна при оча­говых поражениях печени: доброкачественных и злокачествен­ных опухолях, простых и эхинококковых кистах, очаговой узел ковой гиперплазии.

Пункционная биопсия печени

Пункционная игла Менгини благодаря ее весьма малой трав матичности, практической безопасности (при тщательном учете

Рис. 16. Тот же больной. Расширение внутрипеченочных желчных путей. 122

противопоказаний к пункции и безупречной технике ее прове­дения), простоте в настоящее время стала универсальным ин­струментом для проведения диагностической пункционной био­псии печени.

Средняя величина цилиндрика ткани, извлекаемого при пунк­ции печени иглой Менгини, при массе около 30 мг составляет /50000 часть массы всей печени. Вместе с тем объем диагно­стической информации, получаемой при правильной патоморфо логической оценке пунктата и тщательном сопоставлении гисто­логических данных с клиническими и лабораторными, чрезвы­чайно велик. Поистине «мал золотник, да дорог!» Необходимость в прижизненном морфологическом исследовании печени обуслов­лена нередким отсутствием параллелизма между клинико-био химическими показателями и характером патологического про­цесса в печени при наиболее распространенных хронических гепатопатиях и большим количеством болезней печени, точный диагноз которых без морфологического исследования невозмо­жен (стеатоз, амилоидоз, пелиоз, болезни накопления, грануле матозные гепатиты), так как наиболее распространенные функ­циональные пробы печени при них не изменены или неспеци­фичны. Важным аспектом пункции является также возможность контроля динамики острой и хронической гепатопатии.

При ОВГ решающее значение для диагноза перехода забо­левания в хроническую форму имеет пункция печени в связи с отсутствием параллелизма между интенсивностью желтухи и исходом гепатита [Мансуров X. X., 1965; Haupt R. et al., 1977].

Основным показанием к пункционной биопсии печени явля­ется необходимость постановки точного диагноза при обосно­ванном подозрении на активное прогрессирующее диффузное хроническое заболевание печени, особенно в начальной его ста­дии, или на инфильтративное поражение печени при гемобла стозах.

Пункция с целью подтверждения «нормы» не оправдана, как и любое другое травмирующее вмешательство, у практи­чески здорового человека. Поэтому анамнестические данные (например, перенесенный в прошлом ОВГ) сами по себе не служат показанием к пункции: нормальные размеры печени и селезенки и нормальные показатели биохимических печеночных проб и серологических реакций практически исключают хрони­ческое прогрессирующее заболевание печени. Диагноз гипер <)илирубинемии Жильбера, хронического холецистита, дискине зии желчных путей, постгепатитного вегетодистонического и астенического синдрома, болевого синдрома, обусловленного перигепатитньш спаечным процессом, неспецифического реак­тивного гепатита у большинства больных не требует проведе­ния пункции печени и может быть установлен обычными кли­ническими и лабораторно-инструментальными методами.

Типичными примерами показаний к пункции печени явля

ются уточнение степени активности хронического гепатита (диф­ференциальный диагноз ХПГ и ХАГ) или начальной стадии. цирроза печени, гепатомегалия или спленомегалия с нормаль­ными биохимическими печеночными пробами, желтуха или ли­хорадка неясной этиологии (при исключении механической об­струкции желчных путей), подозрение на гемохроматоз, ами лоидоз, гранулематозную болезнь, болезни накопления, пора­жение печени при порфирии и других заболеваниях системы крови.

Лишь в редких случаях патоморфологическое исследование пунктата позволяет поставить нозологический диагноз. Необхо­димо сопоставление клинических, лабораторных, инструменталь­ных и морфологических данных, так как возможны ложноотри цательные и ложноположительные результаты пункции даже при диффузных заболеваниях печени и однотипные патоморфо логические реакции печени на самые различные повреждающие этиологические факторы [, , 1982). Клиницист не должен опускаться до уровня простого регистра­тора патоморфологических заключений [Thaler Н., 1982]. При пункционной биопсии невозможно также точное распознавание морфологической формы цирроза [Мансуров X. X., 1965; Sheu er P., 1968].

Врач-морфолог может решиться поставить диагноз только при наличии в биоптате не менее 3 портальных трактов [Eriin ger S., Degott С., 1973]. Микроскопически цирроз печени может быть установлен с достаточной достоверностью только при по­лучении нефрагментированного цилиндрика печеночной ткани длиной 1,5—2 см [Vido I., Winckler К., 1872]. Ложноотрицатель ные результаты пункции наблюдаются с частотой до 20—30% при макронодулярных циррозах печени, особенно при неполной септальной (постгепатитной) его разновидности, в случае по­падания иглы в крупный регенераторный узел с сохраненной структурой печеночных долек, в связи с неравномерностью по­ражения различных отделов печени. Возможны ложноотрица тельные результаты и при ХАГ, который на стадии ремиссии морфологически может не отличаться от ХПГ. Морфологиче­ская картина часто не дает информации об этиологии пораже­ния печени. Изменения типа ХАГ возможны при гепатитах ви­русной, аутоиммунной и алкогольной этиологии, при болезни Вильсона—Коновалова, макроглобулинемии Вальденстрема. Картины жировой печени, ХПГ, внутрипеченочного холестаза и фиброза печени наблюдаются при различных заболеваниях, Липофусциноз печени возможен при злоупотреблении фенаце­тином или производными пиразолина, при синдроме Жильбера и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Из­менения, свойственные 1-й стадии первичного билиарного цир­роза, можно видеть при ХАГ, склерозирующем холангите и по­ражении печени при макроглобулинемии Вальденстрема [Rosch lau G„ 1977]. Некоторые формы ХПГ морфологически трудна отличимы от ХАГ с умеренной активностью и от неспецифи­ческого реактивного гепатита. Морфология ОВГ и острого ле­карственного гепатита может быть идентичной. Труден диффе­ренциальный морфологический диагноз между идиопатическим гемохроматозом и резко выраженным гемосидерозом печени при хроническом алкоголизме, часто на фоне алкогольного цирроза печени, или сидерозом печени после портосистемных шунтирую­щих операций, между первичным билиарным циррозом печени и ХАГ с внутрипеченочным холестазом. Чрезвычайно широк спектр морфологических изменений печени при некоторых си­стемных заболеваниях. Так, у больных язвенным колитом при поражении печени можно видеть картину неспецифического ре­активного гепатита, жировой дистрофии, ХПГ, ХАГ, ХАГ с хо­лестазом, первичного склерозирующего холангита и цирроза печени. Ложноположительные результаты исследования пунк­тата возможны при затяжном течении ОВГ (более 6 мес, иногда до года), интерпретируемом как ХАГ, особенно при ОВГ-А, ко­торый часто протекает с явлениями перипортального воспале­ния, холестазом и ступенчатыми некрозами [Roschlau G., 1984]. Иногда безобидный остаточный фиброз после перенесенного ОВГ расценивается как цирроз печени.

Эволюция морфологических изменений нередко зависит не от характера их, а от этиологии. Так, несмотря на то, что гисто­логическая картина ХАГ в период ремиссии идентична таковой при ХПГ, рецидивы возможны при отмене глюкокортикостерои дов. Лекарственный гепатит с мостовидными некрозами дольки и мультилобулярными некрозами имеет значительно лучший прогноз, чем ОВГ или ХАГ с такой же гистологической карти­ной [Spitz R. D. et al., 1978]. При лечении ОВГ кортикостерои дами за кажущимся клиническим и морфологическим улучше­нием нередко скрывается постепенный переход острого гепатита в хронический; та же терапия при аутоиммунном ХАГ может вызывать полную морфологическую ремиссию, предотвращая исход ХАГ в цирроз печени.

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11