Примером сочетанной патологии при ПБЦ может служить и другое клиническое наблюдение.

47 лет, у которой на протяжении 5 лет отмечались зуд кожи, боль в локтевых суставах, нарушения менструального цикла, лечилась у дер­матолога по поводу «нейродермита» и у гинеколога по поводу «климактери­ческой дисфункции яичников». Далее появились пигментные пятна на коже, гепатомегалия, и больная была госпитализирована в больницу, где был диа­гностирован хронический калькулезный холецистит и хронический гепатит. Больная была переведена в нашу клинику для лечения заболевания печени перед проведением холецистэктомии. При обследовании выявлены субикте ричность склер, пигментные пятна и множественные следы расчесов на коже туловища. Печень выступала на 7 см из-под края реберной дуги, уплотненная, безболезненная. Селезенка пальпировалась у края реберной дуги. При эндо­скопическом исследовании обнаружены умеренно расширенные вены нижней V» пищевода, при ультразвуковом исследовании и холецистографии — 3 камня в полости желчного пузыря размером от 0,9 до 1,5 см, на сканограмме—гепа­томегалия и незначительное увеличение селезенки с повышенным накоплением в ней радионуклида. В лабораторных пробах определялись повышение СОЭ до 30 мм/ч, небольшая гипербилирубинемия (25—20 мкмоль/л), умеренная гипераминотрансфераземия (АлАт 1,3 мкмоль/ч), небольшая гиперхолестери немия (6,75 мкмоль/л), выраженное увеличение активности ЩФ крови (до 670 мкмоль/л) и диспротеинемия (общий белок крови 102—95 г/л, альбумины 37,7—35,3 отн.%, у-глобулины 31—29 отн.%). В крови были обнаружены ауто­антитела к компонентам митохондрий в титре 1 :80, уровень IgM составил 48 г/л. Зуд значительно уменьшился после назначения холестирамина. Мы не рекомендовали больной оперативное лечение калькулезного холецистита, учи­тывая бессимптомное его течение и наличие цирроза печени, резко повышаю­щего риск оперативного вмешательства.

Достаточно эффективных методов лечения ПБЦ еще не су­ществует. Длительное применение глюкокортикостероидов опас­но из-за потенцирования ими остеопороза и остеомаляции и бесперспективно, так как они, так же как и азатиоприн, не удлиняют, а скорее укорачивают жизнь больных, несмотря на определенное смягчение симптомов болезни. Преднизолон, од­нако, врач вынужден назначать как симптоматическое средст­во при мучительном, не облегчающемся от приема холестир­амина зуде. В таких случаях мы стремимся применять малые суточные дозы гормона (10—15 мг) через день. Сообщения о результатах лечения ПБЦ D-пеницилламином противоречивы. Наряду с данными об отсутствии положительных сдвигов [Matloff D. et al., 1982] ряд авторов описывают больных, у ко­торых был достигнут несомненный терапевтический эффект [, 1984; Thaler H., 1980]. Этот препарат способст­вует выведению избытка меди, накапливающейся в печени при ПБЦ и других длительных внутри - и внепеч;. ночных холеста зах вследствие нарушения экскреции меди в желчь. Однако при ПБЦ и других холестазах медь, накапливающаяся в печени, не оказывает цитотоксического действия, как это наблюдается при болезни Вильсона—Коновалова [Epstein О. et al., 1981]. D-Пеницилламин тормозит также синтез коллагена и обладает определенными иммунодепрессивными свойствами: нормализу­ет уровень IgM и циркулирующих иммунных комплексов сы­воротки крови. При ПБЦ его применяют, постепенно повышая дозы от 150 до 300—600 мг/сут, в сочетании с витамином Bg. Важно помнить о возможности развития серьезных осложне­ний при лечении ПБЦ D-пеницилламином: угнетения костно­мозгового кроветворения с цитопенией и сепсисом, тяжелой нефропатии (нефротический синдром с протеинурией более 2 г/сут), синдрома Гудпасчера, myastenia gravis, изъязвлений кожи и слизистых оболочек, лихорадки, артралгии, миалгии.

Симптоматическая терапия при ПБЦ направлена на умень­шение кожного зуда. Ионообменная смола холестирамин уменьшает интенсивность зуда благодаря выведению с фека­лиями избытка желчных кислот, с которыми это соединение образует неабсорбируемые комплексы. Препарат целесообраз­но назначать в дозе 12—16 г/сут (по 1 чайной ложке на ста­кан воды или сока 3 раза в день) за 40 мин до завтрака, через 40 мин после завтрака и за 40 мин до обеда, т. е. в часы, когда в кишечник поступает наибольшее количество желчных кислот. На фоне лечения холестирамином часто наблюдают умеренное снижение холестеринемии и билирубинемии. Длительное при­менение холестирамина может способствовать развитию остео пороза, так как этот препарат повышает экскрецию кальция с мочой [Ghent С. et al., 1983]. Аналогичным, иногда даже бо­лее выраженным противозудным действием обладает отечест­венный препарат из активированного угля билигнин.

Гиповитаминоз D при ПБЦ способствует остеомаляции и остеопорозу. Лечение витамином Dz (эргокальциферол, синте­тический аналог витамина Ds) проводят перорально в дозе 3000 МЕ/сут (6 капель масляного раствора при содержании в 1 мл 25000 ME). При остеомаляции эргокальциферол вводят внутримышечно по 100000—120000 МЕ/мес. Широко применя­ется при ПБЦ инфузионная терапия 5% раствором глюкозы с. витаминами и гемодез.

При ПБЦ нецелесообразно применять эссенциале и лега­лен, так как они нередко усиливают холестаз. Гемосорбция при ПБЦ, по нашим данным, также мало эффективна.

Вторичный билиарный цирроз печени

Симптомы вторичного билиарного цирроза на начальной стадии в значительной степени совпадают с клиническими про­явлениями заболевания, вызвавшего обструкцию внепеченоч ных желчных путей. Наиболее часто вторичный билиарный цирроз развивается у больных, которые в прошлом перенесли од­ну или несколько операций на желчных путях.

Уже через 10 дней после внепеченочной обструкции разви­вается выраженный холестатический гепатит с более интенсив­ной, чем при внутрипеченочном холестазе, воспалительной ре­акцией в области портальных трактов с преобладанием поли нуклеаров. Эти изменения сочетаются с очаговыми некрозами паренхимы в центрах долек, обусловленными стазом желчи и холангитом [Wohlgemuth В. et al., 1977]. Далее развивается хроническая воспалительная реакция со значительным фибро­зом. При сохранении внепеченочной билиарной обструкции на протяжении 2—7 лет развивается цирроз печени септального типа. При стенозах, вызванных опухолями, описано развитие вторичного билиарного цирроза через 9—10 мес после обст­рукции общего желчного протока, однако большинство боль­ных не доживают до развития билиарного цирроза [Klihn Н., 19821.

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика внутри-и внепеченочного холестаза, чтобы избежать ненужной и опас­ной лапаротомии при ПБЦ и провести своевременную опера­тивную декомпрессию желчных путей при вторичном билиар ном циррозе. Интактность внепеченочных желчных путей при ПБЦ лучше всего определяется при ультразвуковом исследо­вании и ретроградной эндоскопической холепанкреатографии. Наличие у /з больных ПБЦ калькулезного холецистита при неосложненном его течении и отсутствии выраженных клини­ческих признаков отнюдь не является показанием к холецист эктомии. Эта операция при циррозе печени представляет зна­чительный риск для больного. Летальность после нее состав­ляет 10%, в то время как у больных без заболеваний пече­ни— 1,1% [Aranha G. et al., 1982].

Мы наблюдаем на протяжении 4 лет больную 3., 54 лет, у которой во время холецистэктомии, проводившейся по поводу калькулезного холецисти­та, был случайно перерезан общий желчный проток. Операция осложнилась перитонитом, потребовавшим повторной лапаротомии. Через год больной бы­ла проведена реконструктивная операция с пластикой протока, далее через год—еще одна реконструктивная операция (гепатикоеюностомия на изоли­рованной петле, чреспеченочный круговой дренаж). На протяжении наблюде­ния у больной сохраняется интенсивная холестатическая желтуха (рис. 32) с зудом кожи, гиперфосфатаземией, гиперхолестеринемией, умеренной гипер аминотрансфераземией, диспротеинемией и СОЭ до 32—39 мм/ч. Больную беспокоят также слабость, снижение аппетита, прогрессирующее похудание, боль в правом подреберье. Объективно: выраженная желтуха, крупные ксан телазмы в области век. Пальпируется уплотненная с гладкой поверхностью умеренно болезненная правая доля печени, выступающая на 4 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. При повторных госпитализациях выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В лабораторных про­бах, помимо признаков холестаза, увеличение концентрации IgM крови до 3—5 г/л, аутоантитела не выявлены. В анализах мочи—положительная реак­ция на желчные пигменты. Симптоматическая инфузионная терапия, панкреа­тические ферменты, антибиотики при периодическом повышении температуры приносят больной облегчение: уменьшается зуд кожи, временно уменьшается интенсивность желтухи и активность аминотрансфераз.

с.

t- "

(-< g

0<

\ \ \

\ t.

\ \ 1 \

\ \ i i

\ « ,

1 t 1 1

\ l \ \

\ \ \ \

} }) \

/ / i i / I/

\ / /?

\ / !

\ / !! ^ \/ о ^

/ \^ ^> ^

^ ^.

^ i \

: ^ (.^

"^^ V

IS/^IIOWW

чу

•go

(L-.НИЯ) .^i^OWHW

UJ.-M

(J НИИ) flt/O^HW

ФГЛ

l^l/OWtiW

•i/g

Поражение печени при болезни Вильсона—Коновалова

Болезнь Вильсона—Коновалова (гепатолентикулярная де­генерация) — редкое наследственное заболевание, в основе ко­торого лежит нарушение метаболизма меди и накопление ее в печени и других внутренних органах. Заболевание протекает с преимущественным поражением печени и центральной нерв­ной системы и вовлечением в патологический процесс органа зрения и почек. Оно встречается с частотой 1 : [Sternli eb J„ 1980], передается отцами—носителями соответствующе­го гена аутосомально — рецессивно. Гетерозиготы по болезни Вильсона составляют около 1 % клинически здоровых лиц. Они являются носителями патологического аллеля и могут обнару­живать аномалии метаболизма меди. При рецессивном насле­довании заболевают 25% сыновей родителей—носителей де­фектного гена, а 50% становятся здоровыми носителями.

5% абсорбированной в кишечнике меди, суточная потреб­ность которой составляет 2—5 мг в день, транспортируется в форме лабильного комплекса с альбумином и 95%—в форме комплекса с одним из аг-глобулинов сыворотки крови, синте­зируемым печенью, — церулоплазмином, который обладает ферментативной оксидазной активностью. При болезни Вильсо­на наблюдается увеличение абсорбции меди в кишечнике, сни­жение ее экскреции с желчью и увеличение суточной экскреции с мочой. Инкорпорация меченой меди в белок (апоцерулоплаз мин) ограничена, хотя синтез этого белка не нарушен [Mavi er P. et al., 1982]. Это объясняет низкий уровень церулоплаз мина в крови у 85—95% больных.

Избыток абсорбированной в кишечнике и не связавшейся с церулоплазмином меди откладывается в первую очередь в, печени, где образуется комплекс с цитоплазматическими бел­ками печеночных клеток. Концентрация меди в ткани печени, в норме составляющая 16—30 мкг на 1 г сухой ткани, у больных достигает 3000 мкг/г еще до появления клинических и патомор фологических признаков болезни. Накопление меди в печени, закономерно наблюдаемое при холестазе любой этиологии, ни­когда не превышает 200 мкг/г, а уровень церулоплазмина плазмы у большинства этих больных нормальный [Lange J.. Brandt G, 1981].

Токсическое действие меди на ткань печени на начальных,, предцирротических стадиях заболевания может проявляться в форме хронического неспецифического реактивного гепатита, жировой дистрофии печени или ХАГ, при котором в перипор тальных пространствах наряду с воспалительной инфильтраци­ей нередко обнаруживаются тельца Маллори [Thaler H., 1982]. Далее развивается цирроз печени, обычно макронодулярного типа.

После перенасыщения депо медь высвобождается из гепа тоцитов, накапливаясь преимущественно в серых ядрах голов

ного мозга, почках и роговой оболочке глаз. При быстром по­ступлении больших количеств меди в кровь развивается зна­чительная купремия и медь фиксируется на мембране гепато - цитов, образуя комплексы с белками, которые тормозят актив яость аденозинтрифосфатазы и провоцируют развитие гемоли тической анемии [Rodriguez A. et al., 1982]. Накопление меди в центральной нервной системе сопровождается симметричным. размягчением ткани головного мозга в области оболочки че чевидного ядра, часто с образованием кистозных полостей, иногда с размягчением хвостатого ядра, таламуса и коры мозга.

Болезнь Вильсона — Коновалова относится к числу наибо­лее трудно диагностируемых заболеваний печени в связи с длительным латентным течением на начальных стадиях и боль­шим полиморфизмом клинической картины. Среди больных не­сколько преобладают мужчины, но у женщин заболевание про­является раньше. Выделяют 3 стадии болезни: латентную с не­специфическими морфологическими изменениями печени или мелко - и среднекапельной жировой дистрофией; стадию ХАГ и цирротическую стадию. Возможно длительное субклиничес­кое течение, при котором в пунктатах печени находят некрозы единичных гепатоцитов, жировую инфильтрацию, перипорталь ный фиброз [Wolf А. et al., 1983]. У больных с клинически ла­тентным течением диагноз ставят при выявлении характерных изменений показателей метаболизма меди: снижения уровня церулоплазмина плазмы (менее 0,2 г/л), часто в сочетании со снижением концентрации свободной меди крови (норма 13,4— 24,4 мкмоль/л) вследствие снижения фракции меди, связанной с церулоплазмином, и повышения (более 100 мкг/сут) экскре­ции меди с мочой. Патогномонично наличие роговичного коль­ца Кайзера—Флейшера шириной около 2 мм вследствие на­копления серовато-коричневого с зеленоватым оттенком содер­жащего медь пигмента кнутри от лимба на задней поверхности роговицы. Оно лучше всего выявляется с помощью щелевой лампы.

У большинства больных определяют гепатомегалию и более чем у 50%—спленомегалию. 5% больных моложе 35 лет с картиной ХАГ неясной этиологии страдают болезнью Вильсо­на — Коновалова. Поэтому у всех молодых больных ХАГ це­лесообразно определение показателей обмена меди. Гепатит может протекать с астенизацией, желтухой, болью в животе и диспепсическими явлениями, гипераминотрансфераземией, гипоальбуминемией и умеренной гипергаммаглобулинемией. Часто наблюдают удлинение протромбинового времени, гемор­рагический диатез, гемолиз. Возможен костно-суставной синд­ром с остеопорозом или остеомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника [Aksoy М. et al., 1975]. Поражение почек проявляется периферическими отеками, микрогематури <ей, незначительной протеинурией, увеличением концентрации мочевины и креатинина крови. Часто наблюдается нарушение реабсорбции на уровне проксимальных канальцев и в связи с:

этим гипераминоацидурия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия,. нарастание экскреции с мочой мочевой кислоты и натрия. Возможно поражение дистальных канальцев с развитием по­чечного канальцевого ацидоза. Описаны больные, у которых:

болезнь Вильсона — Коновалова впервые дебютировала кар­тиной острого гепатита или фульминантной печеночной недо­статочности с явлениями гемолиза, развившейся после гриппо подобного эпизода или периода диспепсических нарушений [, и др., 1980; Cullough Me A. et al., 1983]. Началь­ным проявлением болезни может быть также острая почечная недостаточность, обусловленная массивным гемолизом.

Конечная стадия болезни Вильсона — Коновалова — стадия. сформированного цирроза печени, чаще макронодулярного, с накоплением меди в перипортальных пространствах и вдоль. фиброзных септ. Цирроз часто сопровождается гиперсплениз мом с тромбоцитопенией и гемморагическим синдромом.

Ранние неврологические проявления болезни Вильсона — Коновалова у взрослых — тремор и дизартрия, напоминающая скандированную речь, нарушения координации движений, осо­бенно заметные при ходьбе, дисфагия, дистония.

Прогноз при поздней диагностике болезни Вильсона — Ко­новалова всегда неблагоприятен, так как патогенетическая те­рапия D-пеницилламином, начатая на стадии цирроза печени,. не вызывает обратного развития портальной гипертензии и ги перспленизма.

У наблюдавшейся нами больной Щ., 23 лет, заболевание началось появле­нием среди полного здоровья лихорадки, трактовавшейся как «вирусный грипп», нарастающей общей слабости, отеков ног, изменениями в анализах мочи (небольшая альбуминурия, микрогематурия) и дисменореей, сменившей­ся аменореей. Был диагностирован хронический гломерулонефрит, и в тече­ние года больная получала делагил. Далее самочувствие ухудшилось, увели­чились отеки ног, лица, бледность, появились многочисленные кожные теле ангиэктазии, выраженная кровоточивость десен, бедность мимики, скованность и затруднение при движениях и ходьбе, тремор кистей рук, губ, языка и на­рушения почерка, недержание мочи. Только на данной стадии у больной была обнаружена спленомегалия и заподозрена болезнь Вильсона — Коновалова. Диагноз был подтвержден при обследовании в нашей клинике. Размеры пече­ни по данным сканирования оказались резко уменьшенными, накопление ра­дионуклида в увеличенной селезенке повышено, при эндоскопии обнаружено выраженное варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастроэзофагит. При исследовании роговицы со щелевой лампой обнаружено кольцо Кайзе­ра — Флейшера. При лабораторных исследованиях выявлены умеренная ане­мия (гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,6- W^/n), тромбоцитопения (70— ЮВ-ЮУл), при нормальной СОЭ, умеренная гипераминотрансфераземия и ги-перфосфатаземия, диспротеинемия ("у-глобулины 32—34 г/л), положительные осадочные пробы, умеренное повышение концентрации всех 3 типов Ig крови (A, G, М). Концентрация креатинина и мочевины — на верхней границе нор­мы; оксядазы (церулоплазмина)—17 ед. (норма 25—45 ед.), медь сыворот­ки—15 мкмоль/л (норма 13,4—24,4 мкмоль/л), экскреция меди с мочой— 750 мкг/сут. В анализах мочи—небольшая альбуминурия. На фоне лечения D-пеницилламином в малых дозах (в связи с нарушением функциональной способности почек и тромбоцитопенией), внутривенными вливаниями (соматостатин), витаминотерапии и коррекции водно-электролитного ба­ланса состояние больной улучшилось: исчезли геморрагический синдром и отеки ног, уменьшились тремор пальцев рук и языка, неустойчивость при ходьбе.

В данном случае диагноз был поставлен поздно из-за дли­тельного бессимптомного течения с нехарактерным, но доволь­но распространенным при хронических прогрессирующих за­болеваниях печени началом, напоминавшим первичное пораже­ние почек.

Лечение болезни Вильсона — Коновалова состоит в назна­чении диеты с исключением богатых медью продуктов (пе­чень, шоколад, сухофрукты, грибы) и пожизненном перораль яом введении D-пеницилламина (купренил), увеличивающего выведение меди с мочой. При успешной терапии введение это-то препарата должно увеличить концентрацию меди в моче в 3—5 раз. Начальные дозы D-пеницилламина у взрослых со­ставляют 250 мг 2—3 раза в день перед едой, далее суточную. дозу постепенно повышают при отсутствии явлений неперено­симости до 1—1,5 г в день в зависимости от величины экскре эдии меди с мочой. D-Пеницилламин является антиметаболитом витамина Вб, поэтому лечение сочетают с введением пиридокси на 25—50 мг/сут. При тяжелых поражениях печени, на стадии цирроза, применяют малые дозы D-пеницилламина (300— "900 мг/сут). При этом наблюдается не только клиническое улучшение, но и обратное развитие активности воспалитель­ного процесса с переходом активного цирроза печени в неак­тивный. При лечении D-пеницилламином необходим системати­ческий контроль уровня лейкоцитов и тромбоцитов крови и по­казателей функциональной способности почек. Значительно менее эффективен при болезни Вильсона — Коновалова аналог димеркапрола — унитиол, применявшийся до внедрения в прак­тику D-пеницилламина. Его вводят внутримышечно в дозе по 5 мл 5% раствора 2—3 раза в сутки месячными курсами с пе­рерывами.

Согласно данным ряда авторов, аналогичный D-пеницилл амину лечебный эффект оказывает значительно менее токсич­ный сульфат цинка: он тормозит абсорбцию меди в кишечнике. Его применяют в капсулах в дозе по 200 мг 3 раза в день за 30 мин до еды [Hoogenraad Т. et al., 1984].

Гемохроматоз

У больных идиопатическим гемохроматозом повышена аб­сорбция железа в кишечнике при нормальном его содержании в пище. Повышенное депонирование железа в клетках печени и других внутренних органах ведет к дегенерации клеток и фиброзу в сочетании с очень незначительной воспалительной реакцией. В норме общие запасы железа в организме не пре лышают 4—5 г, ежедневная потребность в железе составляет у мужчин 1 мг и у менструирующих женщин 1,5 мг. Избыточ яое всасывание железа при гемохроматозе может приводить к увеличению количества депонируемого железа до 20—60 г. Концентрация железа в печени (в норме 7—100 мкг на 100мг сухой массы) у всех больных гемохроматозом превыша­ет 1000 мкг на 100 мг (т. е. 1% сухой массы печени) [Chap­man R. et al., 1982]. Первоначально железо откладывается в клетках печени в форме легкомобилизуемого водорастворимо­го, содержащего 23% железа белка ферритина, позднее— в форме окруженных однослойной мембраной гранул белка ге мосидерина, содержащих 35% железа. Гемосидерин с трудом мобилизуется, состоит из полимеризованных молекул ферри­тина и дает положительную реакцию с берлинской лазурью (реакция Перлса).

Заболевание обусловлено, по-видимому, генетическим фер­ментативным дефектом, природа которого еще не выяснена. Оно передается аутосомально-рецессивно и ассоциировано с некоторыми антигенами тканевой совместимости, среди кото­рых преобладают HLA-A3 и HLA-B7. Частота гена идиопати ческого гемохроматоза в общей популяции составляет 5,6%, что соответствует частоте заболевания 0,3% [Gollah J., 1983].

Мужчины болеют в 10 раз чаще, чем женщины, обычно в возрасте между 40 и 60 годами. В начальной стадии, медленно прогрессирующей в цирроз печени, на протяжении ряда лет преобладают жалобы на выраженную слабость, быструю утом­ляемость, похудание, снижение половой функции у мужчин. Часто отмечаются боль в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом крупных суставов, сухость и атрофиче ские изменения кожи, атрофия яичек. Поражение миокарда с сердечной недостаточностью и аритмией может быть началь­ным проявлением болезни. Классическая триада развернутой стадии гемохроматоза: сероватая с голубоватым оттенком пиг­ментация кожи, главным образом в области конечностей, лица, шеи и половых органов (меланодермия), скудное оволосение, сахарный диабет и гепатомегалия (бронзовый диабет, пигмент­ный цирроз печени) — наблюдается более чем у 80% больных. Печень у больных гемохроматозом равномерно увеличена, плотная, гладкая и нередко болезненная. Увеличение селезенки

наблюдается на более поздних стадиях заболевания. Конеч­ная стадия заболевания — макронодулярный цирроз печени. Сахарный диабет часто является инсулинозависимым, а у не­которых больных может отмечаться инсулинорезистентность. Возможен и латентный диабет, выявляемый пробой с сахарной нагрузкой. У 20% больных отмечается пигментация не только кожи, но и слизистых оболочек. У 7—19% больных гемохро­матозом развивается гепатоцеллюлярный рак печени.

Лабораторный диагноз гемохроматоза основан на опреде­лении показателей обмена железа, так как обычные биохими­ческие печеночные пробы в течение длительного времени, даже на стадии цирроза печени, остаются нормальными и не коррелируют со значительным накоплением железа в печени. Характерны гиперферремия (норма 14,3—32,2 ммоль/л) без анемии, повышение насыщения железом белка, транспортирую­щего железо в печень, трансферрина более чем до 50% (норма 16—45%). Уровень ферритина сыворотки крови у большинст­ва больных превышает 1000 мкг/мл (норма 39—340 мкг/мл). Экскреция железа с мочой, в норме не превышающая 1,5 мг/сут, после внутримышечного введения 0,5 г десферала (дефероксамин) возрастает до 3—8 мг и более. Однако проба с десфералом, выявляющая запасы легко мобилизуемого же­леза, может давать ложноотрицательные результаты, напри­мер, при дефиците аскорбиновой кислоты. У больных гемохро матозом аскорбиновая кислота увеличивает абсорбцию и ток­сичность железа [Nienhius A., 1981], поэтому недостаточность ее может приводить к истощению депо легко мобилизуемого железа, которое и выявляется при десфераловой пробе.

Диагноз уточняют посредством чрескожной биопсии печени (рис. 33). При гемохроматозе железо всегда откладывается в гепатоцитах, а на поздних стадиях даже в эпителии желчных ходов. Необходимо иметь в виду, что умеренный печеночный сидероз, особенно звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купфе ровских клеток), возможен у практически здоровых лиц и ча­сто выявляется при хроническом алкоголизме.

Увеличение запасов железа в организме с гемосидерозом и. фиброзом печени и других внутренних органов, помимо идио патического гемохроматоза, наблюдается при гемолитических анемиях, особенно при большой талассемии и сидеробластиче ской анемии с гиперплазированным костным мозгом и неэф­фективным эритропоэзом. Данный тип гемохроматоза успешно. лечится десфералом. При избыточном введении железа в ор­ганизм (массивные гемотрансфузии, длительное лечение пре­паратами железа, особенно при одновременном злоупотребле­нии алкоголем) избыток железа откладывается главным обра­зом в клетках ретикулоэндотелия и не причиняет большого вреда [Lawrie W. et al., 1980]. К вторичным гемохроматозам относятся также гемосидероз печени в сочетании с повышен­ным депонированием железа в костном мозге при алкоголь­ном циррозе, сидероз печени после портокавального шунтиро вания, при поздней кожной порфирии и при врожденной ат рансферринемии у детей.

Наиболее эффективным методом лечения идиопатического гемохроматоза являются систематические кровопускания под контролем самочувствия больного, картины красной крови, по­казателей обмена железа и повторных пункций печени. Перво­начально при каждой венепункции удаляют по 500 мл крови. Кровопускания повторяются недельными интервалами до раз­вития умеренной анемии. Далее интервалы постепенно увели­чивают до 3 мес, продолжая лечение до полного исчезновения

Рис. 33. Идиопатический гемохроматоз. Биоптат печени. Микрофото 16У7 Окраска по Перлсу.

избыточного депонирования железа в печени. Благодаря этому удается снизить летальность больных в течение 5 лет с 677о 11% [Neumayr A., 1983]. Описано 14 больных гемохроматозом

Pi*MM наблюдается у 80—95% людей. Гепатопатии наиболее часто развиваются при редком генотипе PiZZ (вторая буква Z означает, что второй аллель был определен при семейных об­следованиях), гомозиготы по которому встречаются с частотой 0,06% [Saez L. et al., 1982].

Недостаточность альфа1-антитрипсина

- при инфантильной форме наиболее часто проявляется неонатальньш гигантоклеточным гепатитом. У большинства детей в позднем детстве или юно­сти развивается ХАГ, часто с холестазом, или формируется смешанный (микро-макронодулярный) цирроз печени с прог­рессирующей печеночной недостаточностью, особенно часто у гомозигот с фенотипом ZZ. У взрослых медленно прогрессиру­ющий, нередко клинически латентный цирроз печени при де­фиците ai-антитрипсина часто сочетается с хроническим пора­жением легких: недостаточность циркулирующего фермента обусловливает активацию деструктивного эффекта протеаз, коллагеназ и эластаз, особенно на уровне легочной ткани с развитием тяжелой эмфиземы легких [Кот J. et а1., 1979]. Характерно снижение концентрации ai-антитрипсина и ai-гло булина крови.

При исследовании биоптатов печени в прилежащих к пор­тальным трактам гепатоцитах выявляются округлые диастазо резистентные цитоплазматические включения, дающие резко положительную PAS-реакцию. Включения представляют собой накапливающийся в клетке аномальный ai-антитрипсин — гли копротеин без липидного компонента. Накопление в клетках печени неспособного к экскреции фермента обусловливает их гибель с последующим развитием воспалительно-фиброзирую щей реакции и цирроза печени.

Цирроз печени при саркоидозе

Одним из редких этиологических факторов цирроза печени является саркоидоз, иллюстрацией которого может служить следующее клиническое наблюдение.

55 лет, поступила в клинику с жалобами на ощущение тяже­сти в правом подреберье, зуд кожи, упорный сухой кашель и слабость. У боль­ной в течение 20 лет отмечалось повышение СОЭ. В течение последних 8 лет она наблюдалась в поликлинике по поводу хронического обструктивного брон­хита, дважды перенесла пневмонию. За несколько месяцев до поступления в нашу клинику было обнаружено увеличение печени.

При осмотре небольшая иктеричность склер, на коже конечностей и туло­вища видны плотные безболезненные узелки диаметром около 3—4 мм, следы расчесов. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Органы кровообращения без особенностей. Живот безболезненный, пальпируется плотная с неровной поверхностью печень, нижний край которой на уровне пупка, и менее плотная селезенка, увеличенная на 4 см. При рентгенологическом исследовании грудной клетки бронхососудистый рисунок усилен, петлисто-сетчатый, с мелкими очаго­выми тенями, особенно в нижних отделах обоих легких. Очаги довольно широкие, размером от 0,2 до 0,7 см. Корни уплотнены. Тень сердца без особенно­стей. Картина милиарно-очаговой формы саркоидоза легких.

При эндоскопическом исследовании выявлены язва двенадцатиперстной кишки и умеренное варикозное расширение вен пищевода. При эхографии вне печеночные желчные интактны. На ЭКГ — синусовая тахикардия, гори­зонтальное положение электрической оси сердца. На сканограмме ""Те выяв­ляется гепатомегалия без накопления радиоактивного коллоида в селезенке. В общем анализе крови—эозинофилия (12—3 отн.%), повышение СОЭ до 55 мм/ч. В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия (до 36,2 мкмоль/л) преимущественно за счет прямой фракции, гиперфосфатазе мия [410—275 ммоль/(мин-л)], гиперхолестеринемия (7,32 мкмоль/л), гипер протеинемия (98—93 г/л), гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, IgА 5,1 г/л, IgG 31,5 г/л, IgM 3 г/л, тимоловая проба 23—32,6 ед. (норма 1— 4 ед.), сулемовая 1,2—1,4 ед„ формоловая проба положительная. Активность аминотрансфераз нормальная. Туберкулиновые пробы отрицательные. HBsAg, антитела к нему и к компонентам митохондрий в крови не выявлены. В пунк тате печени портальные тракты умеренно расширены и инфильтрированы лим­фоцитами и плазматическими клетками. Желчные протоки не видны, отмечает­ся выраженная пролиферация дуктул. Пограничная пластинка разрушена, инфильтрат и фиброзные волокна проникают в дольку. Широкие порто-пор­тальные септы пересекают кусочек, в одном месте образуют неполную микро­дольку. В тяжах видны замурованные гепатоциты. У края препарата — скоп­ление гранулем различной величины, состоящих из эпителиоидных клеток и клеток Пирогова—Лангханса или гигантских клеток. В центре некоторых гранулем некроз. Гранулемы окружены узким клеточным валом, состоящим из лимфоцитов, иногда с примесью плазматических клеток, и коллагеновыми волокнами. Единичные более мелкие гранулемы встречаются вблизи некоторых портальных трактов.

Морфологическая картина саркоидоза на фоне билиарного цирроза наблюдалась также С. Rudzki с соавт. (1975) у 3 муж­чин с типичным саркоидным поражением легких и перифериче­ских лимфатических узлов.

Поражение печени при болезни Ослера—Рандю

Заслуживает внимания возможность развития цирроза пе­чени при врожденной геморрагической телеангиэктазии — бо­лезни Ослера — Рандю. Болезнь передается по аутосомно-до минантному типу, т. е. заболевают 50% детей больного родите­ля. В отличие от сосудистых «паучков» при циррозе печени другой этиологии звездчатые телеангиэктазии при болезни Ос­лера — Рандю располагаются не только на коже верхней по­ловины тела, но и в области слизистых оболочек полости рта, носа, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и других органах. Они представляют собой локальные расширения ка­пилляров и венул с атрофией и истончением их стенок и явля­ются источниками частых кровотечений из слизистых оболо­чек. Повторные носовые и массивные желудочно-кишечные кро­вотечения обычно возникают в раннем детстве и часто приво­дят к развитию выраженной гипохромной анемии. Развитие артериовенозных аневризм в легких ведет к сердечно-легочной недостаточности с одышкой, цианозом, эритроцитозом [Деми­дова А. В. и др., 1974]. Болезнь Ослера—Рандю часто сопро­вождается паренхиматозным поражением печени и развитием цирроза, чаще микронодулярного типа, патогенез которого не выяснен.

Мы наблюдали больного 50 лет, страдавшего болезнью Ослера — Рандю. Частые носовые кровотечения, возникавшие с детства, привели к выраженной анемии, которую лечили гемотрансфузиями, В течение нескольких недель до поступления в нашу клинику у больного развились желтуха гепатоцеллюляр но-холестатического типа, тяжелый геморрагический синдром, массивный ас­цит, периферические отеки, двусторонний гидроторакс. Размеры печени не­сколько уменьшены, селезенка увеличена. При обследовании выявлен также сахарный диабет средней тяжести. В лабораторных пробах—резко выражен­ная гипохромная анемия, повышение активности АсАТ и АлАТ, диспротеине мия; HBsAg в крови не выявлен. Проводимая гемостатическая и заместитель­ная инфузионная терапия оказалась неэффективной, и больной погиб при явлениях массивного желудочно-кишечного кровотечения (протромбин сыво­ротки в течение последних 2 нед жизни не определялся), нарастающей пече­ночной недостаточности и печеночной комы. На вскрытии обнаружены хро­нический некротизирующий гепатит с холестатическим компонентом и форми­рование цирроза печени, атрофия левой доли печени и спленомегалия, анасар ка, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, мелкие ангиомы на языке и коже, свойственные болезни Ослера — Рандю.

Печень при острой и хронической недостаточности кровообращения

Поражение печени при острой левожелудочковой и хрониче­ской сердечной недостаточности наблюдается у всех боль­ных. Возможно развитие пассивного венозного застоя, гипоксе мических некрозов, фиброза печени и в редких случаях — кар диального цирроза печени.

В основе поражения печени при изолированной левожелу дочкозой недостаточности у больных инфарктом миокарда, ос ложт:нмым кардиогенным шоком, лежит уменьшение минутно­го объема сердца. Развитию центральных печеночных некрозов особенно способствует недостаточное кровоснабжение печени вследствие резкого снижения системного артериального давле­ния. Такая ситуация наблюдается при кровотечениях, после­операционных осложнениях, тепловом ударе, тяжелых ожогах и септическом шоке. Поэтому находят достоверную корреля­цию частоты выявления некрозов печени на вскрытии с нали­чием в терминальном периоде выраженной гипотонии, почеч­ной недостаточности, острого некроза канальцев почек и коры надпочечников на границе с мозговым слоем, свойственных шоку [Arcidi J. et al., 1981]. Острые нарушения ритма сердца (желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция или мерцание предсердий и др.) могут приводить к острой сер­дечной недостаточности и острой застойной печени с болью в правом подреберье, гипераминотрансфераземией и иногда жел­тухой.

Наиболее часто застойная печень развивается при слабости правого желудочка сердца.

С гиподиастолией, обусловленной недостаточным расшире­нием полостей сердца во время диастолы, связаны нарушения гемодинамики и венозный застой в большом круге кровообра­щения при сдавливающем (констриктивном) перикардите [Гогин Е. Е., 1979]. Аналогичный механизм недостаточности кровообращения, но с преобладанием изменений левого желу­дочка сердца, лежит в основе других «констриктивных» кар диопатий, протекающих без поражения перикарда: миокардио склероза различной этиологии, первичного амилоидоза, гемо хроматоза сердца, париетального эндокардита Леффлера и, по-видимому, алкогольной кардиомиопатии, которая может со­четаться с алкогольным циррозом печени [Mirouze D., Mi chel H, 1982].

Особая ранимость печени при недостаточности правого сердца объясняется тем, что печень является ближайшим к сердцу резервуаром, способным депонировать большое количе­ство крови и тем самым значительно облегчать работу правого желудочка сердца. При сердечной недостаточности депонируе­мая в печени кровь может составлять до 70% массы органа (в норме около 35%). Повышение давления в правом предсер­дии непосредственно распространяется на нижнюю полую ве­ну, подпеченочные вены, синусоиды и систему воротной вены, приводя к относительному снижению артериального кровоснаб­жения печени пропорционально уменьшению минутного объ­ема сердца, гипоксии и ишемическим некрозам гепатоцитов. Портальная гипертензия при застойной сердечной недостаточ­ности имеет свои особенности. Градиент заклиненного подпе •ченочного и свободного портального давления не повышен (давление в воротной вене и в обеих полых венах одинаково), поэтому портокавальной коллатеральной циркуляции и вари­козного расширения вен пищевода, как правило, не бывает.

При быстро развивающемся венозном застое увеличение и уплотнение печени сопровождается растяжением глиссоновой капсулы с резкой болью в правом подреберье и выраженной болезненностью и защитным напряжением мышц при пальпа­ции, симулирующими острое хирургическое заболевание. Ча­сто развивается легкая желтуха, вначале обусловленная ги поксемическим гемолизом в печени (неконъюгированная гипер билирубинемия, уробилинурия). Позднее при развитии гипоксе мических центр ально-дольковых атрофических изменений ге­патоцитов и некрозов возникает гепатоцеллюлярная желтуха с повышением уровня прямого билирубина крови, активности аминотрансфераз и часто ЩФ крови. Степень задержки БСФ на этой стадии пропорциональна степени недостаточности кро­вообращения. Массивный некроз паренхимы печени при ост­ром венозном застое может обусловить развитие картины мол­ниеносного гепатита с интенсивной желтухой, высокой актив­ностью АсАТ и АлАТ и печеночной энцефалопатией.

_В типичных случаях печень при хронической правосторон­ней сердечной недостаточности увеличена, уплотнена и болез яенна. Поверхность ее гладкая. Больных часто беспокоят ощущение тяжести или длительная тупая боль в правом подреберье и эпигастральной области. У больных хроническим легочным сердцем и констриктивньш перикардитом цианоз и одышка протекают без ортопноэ и значительного застоя в малом круге кровообращения. При недостаточности трикуспидального кла­пана наблюдают характерную систолическую пульсацию уве­личенной печени, ортопноэ и болезненные отеки ног. Селезен­ка увеличивается у 40% больных, возможно развитие гидрото­ракса и асцита. Биохимические изменения часто сводятся к умеренной гипербилирубинемии и гипераминотрансфераземии, гипоальбуминемии. На развернутых стадиях наблюдается ги попротеинемия и гипопротромбинемия. Размеры печени неред­ко быстро уменьшаются под влиянием покоя, бессолевого ре­жима, диуретической и кардиотонической терапии. При застой­ной гипатомегалии отсутствуют кожные телеангиэктазии, паль марная эритема, признаки коллатеральной циркуляции. Отеч но-асцитический синдром сочетается с одышкой и цианозом характерно высокое содержание белка в асцитической жидко­сти (30—40 г/л). При эхографическом исследовании находят гепатомегалию, расширение нижней полой вены и отсутствие колебаний ее диаметра при дыхательных движениях [Сидоро­ва Г., 1984].

Слипчивый перикардит нередко развивается вне связи с известными этиологическими факторами — туберкулезом, пио генной инфекцией, ревматизмом или травмами сердца, т. е. бывает идиопатическим. При этом характерно сочетание ран­него массивного и резистентного к диуретической терапии ас­цита с большой плотной безболезненной, непульсирующей пе­ченью («псевдоцирроз Пика» вследствие фиброзного перигепа тита) с рентгенологическими симптомами обызвествления пе­рикарда и плевроперикардиальных сращений при нормальных или нерезко увеличенных размерах сердца. Необходимо пом­нить, что тщательное рентгенологическое исследование орга­нов грудной клетки является обязательным при любых формах патологии печени!

Мы наблюдали больного 39 лет, у которого в течение 14 лет периодически вне связи с физической нагрузкой развивались приступы интенсивной боли в области сердца, не сопровождавшиеся существенными изменениями ЭКГ. Да­лее развился массивный асцит с гепатоспленомегалией, одышкой (без ортоп­ноэ) и цианозом, трактовавшийся как цирроз печени. Однако при рентгено­логическом исследовании было выявлено панцирное сердце. Больной успешно перенес операцию перикардиотомии.

В пунктатах печени при хронической сердечной недостаточно­сти (пункция печени при этой патологии не противопоказана) наиболее часто находят признаки хронического венозного за­стоя: расширение и переполнение кровью сублобулярных вен, центральных вен и прилежащих к ним синусоидов, расширение пространств Диссе, которые расположены между синусоидами и гепатоцитами и функционируют как лимфатические сосуды, атрофию гепатоцитов и центролобулярные некрозы, часто в со­четании с жировой дистрофией. При лапароскопии печень уве­личена, край закруглен, капсула утолщена, поверхность пече­ни имеет характерный вид мускатного ореха с чередованием темно-красных и коричнево-желтых участков (мускатная пе­чень). При констриктивном перикардите на поверхности пече­ни видны массивные серовато-белые блестящие наложения фибрина, склероз и утолщение капсул печени и селезенки [, 1965, 1969].

Кардиальный цирроз печени, как и циррозы печени другой этиологии, сопровождается диспротеинемией с преимуществен­ным снижением уровня общего белка и альбуминов крови и нарастанием уровня у-глобулинов и И2-глобулинов [Блю гер А. Ф, 1975].

Иногда клинические симптомы поражения печени у боль­ных с острой или хронической недостаточностью кровообра­щения — ощущение тяжести или боль в эпигастральной обла­сти, метеоризм, тошнота, горечь во рту, гепатомегалия и жел­туха — выступают на передний план и маскируют основную, т. е. сердечную, патологию. В таких случаях даже опытные врачи допускают диагностические ошибки, предполагая само­стоятельное заболевание печени. Это бывает тогда, когда симп­томы поражения печени хронологически не совпадают с разви­тием сердечной недостаточности.

Мы консультировали больную, страдавшую ревматическим митральным пороком сердца с мерцательной аритмией. На фоне сравнительно удовлетво­рительного самочувствия при отсутствии тахикардии, одышки в покое, отечно асцитического синдрома и значительной гепатомегалии у больной внезапно развилась безболевая холестатическая желтуха. Лечащие врачи заподозрили механическое препятствие току желчи. Однако ультразвуковое исследование показало интактность внепеченочных желчных путей. На фоне возобновления кардиотонической терапии желтуха у больной исчезла на протяжении 3 нед.

При интерпретации сердечной недостаточности у больных с гепатомегалией необходимо учитывать возможность развития при циррозе печени хронического поражения сердца с гиперкн нетическим синдромом, который клинически может проявлять­ся цианозом, выраженной одышкой в покое и при нагрузке, та­хикардией, высоким пульсовым давлением, расширением пра­вого желудочка сердца вследствие значительного артериове нозного шунтирования крови в легких [Wechsler R., 1976]. Поражение печени и сердца с гипердинамической или гиподи намической сердечной недостаточностью возможно также при идиопатическом гемохроматозе, амилоидозе, саркоидозе и хроническом алкоголизме [Wheeler Е., Aretz Th., 1982]. В ред­ких случаях при циррозе печени или при длительной терапии ХАГ иммунодепрессантами возможно развитие подострого ин­фекционного эндокардита, который требует дифференциальной диагностики с хроническим активным заболеванием печени, так как протекает с гепатоспленомегалией, гиперпротеинеми ей, гипергаммаглобулинемией, положительными белково-осадочными пробами, умеренной гиперферментемией (аминотранс

•феразы, ЩФ) и иногда с гипербилирубинемией, обусловленной сопутствующим реактивным гепатитом [, Мои­сеев В. С., 1983]. В пользу инфекционного процесса говорят гипер-а2-глобулинемия, резкое повышение СОЭ, аускультатив ные феномены, свидетельствующие о поражении клапанов сердца, васкулиты, тромбозы или эмболии внутренних орга яов, поражение почек и положительные результаты повторных бактериологических исследований крови.

Глава 15

Цирроз-рак печени

Гепатоцеллюлярный рак печени, составляющий 90% всех первичных злокачественных опухолей печени и немногим более 0,5% всех вскрытии в промышленно-развитых странах [Theu ring F. et al., 1979],—редко встречающаяся опухоль. Однако в последние годы наметилась тенденция к учащению ее разви­тия в связи с повышением заболеваемости циррозом печени и увеличением средней продолжительности жизни больных цир­розом. Первичный рак печени развивается у 15—20% боль­ных циррозом печени, преимущественно вирусной и алкоголь­ной этиологии, обычно на далеко зашедшей стадии, а также при гемохроматозе и после перенесенной в прошлом острой желтой атрофии печени. Рак развивается, как правило, при макронодулярной морфологической форме цирроза. На почве яирроза печени возникает не менее 70% всех случаев гепато целлюлярного рака. У 50% больных первичным раком печени диагноз цирроза впервые устанавливается на стадии цирроза рака, в остальных случаях средний период между диагнозом

•цирроза печени и рака печени составляет 5 лет [Jean-Clau­de В, 1983].

Трудности диагностики цирроза-рака обусловлены частым

•совпадением клинических симптомов, наблюдаемых при цир­розе печени и циррозе-раке. При поздней диагностике опухоль неоперабельна и продолжительность жизни низкая: через 6 мес досле установления диагноза в живых остаются 14% больных [Baillet F., 1983]. Частота операбельности опухоли при цирро­зе-раке не превышает 5% (при раке печени без цирроза— 18— .38%).

Мужчины заболевают первичным раком печени в 5—10 раз чаще, чем женщины. При вирусном циррозе рак печени разви­вается раньше, средний возраст больных составляет 60 лет, при алкогольном — позже (средний возраст 65 лет).

На начальной стадии опухоль диаметром 3—4 см у боль­шинства больных локализуется в толще печени (чаще в правой доле) и не видна при лапароскопии [Iwamura К., 1982]. В клинической картине наряду с общими, малоспецифичными симптомами, свойственными и циррозу печени, при циррозе-ра­ке на первый план часто выступает болевой синдром в сочета­нии с гепатомегалией. Каменисто-плотная, бугристая и болез­ненная печень быстро увеличивается не только в каудальном направлении, но и вверх. При этом диафрагма поднимается а ее правый купол фиксируется. Упорная боль в правом подре­берье и эпигастральной области нередко сочетается с лихорад­кой и лейкоцитозом. На вероятность развития первичного рака печени указывают внезапное немотивированное утяжеление те­чения цирроза, появление и быстрое нарастание признаков па­ренхиматозной и сосудистой декомпенсации. В 5—10% случа­ев при развитии не моно - или мультилобарной (одно - или мно­гоузловой), а диффузно-инфильтрирующей печень формы кар­циномы поверхность печени при пальпации может представ­ляться гладкой и на сканограмме печени и при лапараскопий могут отсутствовать очаговые изменения [Deplus R. et. al.,. 1976].

Первичный рак печени на фоне цирроза часто метастазиру ет в регионарные лимфатические узлы и в печень с обструкци­ей крупных желчных протоков и развитием механической жел­тухи, а также в легкие, кости, серозные оболочки и надпочеч­ники. Рост опухоли часто сопровождается прорастанием № тромбозом печеночных вен, ветвей воротной вены и нижней по­лой вены, нередко с желудочно-кишечными кровотечениями. Возможен разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюш­ную полость и шоком. Паранеопластические синдромы (гипо­гликемия, гиперкальциемия) наблюдаются редко. Однако у больных гемохроматозом внезапное «улучшение» течения диа­бета, появление гипогликемических эпизодов с развитием ред­ко наблюдаемых при этой форме анемии, желтухи и аоцит может быть признаком малигнизации цирроза печени.

Лабораторные пробы, помимо свойственных циррозу печен изменений, часто отличаются непропорциональным степени желтухи подъемом активности ЩФ крови, а также наличием несвойственного неосложненному циррозу лейкоцитоза с па лочкоядерным сдвигом влево. Аналогичная гиперфосфатаземия возможна также при метастатическом раке, абсцессе, тубер­кулезе, сифилисе, саркоидозе и амилоидозе печени.

Наиболее специфичным и ранним симптомом является стой­кое повышение концентрации а-фетопротеина крови, описан­ное впервые в 1963 г. У 50—60% больных ге патоцеллюлярным раком печени концентрация а-фетопротеина сыворотки превышает 200 нг/мл. Этот белок могут секретиро вать также злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта и эмбриональные опухоли. Методом ранней диагности­ки первичного рака печени является систематическое (не ре­же 2 раз в год) определение концентрации а-фетопротеина кро ви у всех больных компенсированным циррозом печени.

Диагностическое значение имеет прогрессирующее нараста иие активности у-ГПТ крови, повышение активности общей ЛДГ, ЛДГ5 крови и I—II изоферментов ЩФ крови. Часто при ^развитии рака происходит парадоксальная нормализация про тромбинового времени, уровня фибриногена и V фактора свер­тывающей системы [Jean-Claude В., 1983]. HBsAg в зависи­мости от метода определения выявляется у 4,5—76% больных гепатоцеллюлярным раком в крови и у 39% в клетках печени [Vecchio F., Dina M., 1980], т. е. значительно чаще, чем у здо­ровых доноров крови (2,2%).

К рентгенологическим симптомам рака печени, помимо подъема правого купола диафрагмы, относятся смещение же­лудка влево, оттеснение правой половины толстой кишки вниз, наличие дефекта в области антрального отдела или тела же-

•лудка в результате сдавления извне, вдавление на верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или на контуре желчного пузыря.

Для уточнения диагноза применяют сканирование, эхогра фию и компьютерную томографию.

Холангиогенный и смешанный рак печени на фоне цирроза

"развивается значительно реже, чем гепатоцеллюлярный. Рак крупных внутрипеченочных желчных путей в течение многих месяцев протекает с гепатомегалией, но без значительной асте­нии, анорексии, боли в животе, похудания, вторичного бакте­риального холангита и у 20% больных без желтухи [Axiotis С., Smith G., 1982] и поэтому нередко первоначально принимает­ся за цирроз печени. Однако практически у всех больных от­мечается стойкое повышение активности ЩФ крови и повы­шение СОЭ.

Мы наблюдали больного 62 лет, у которого на фоне умеренно активного

•компенсированного цирроза печени развился диагностированный при жизни рак общего желчного протока в области его разветвления, полностью обту рировавший просвет. Основным клиническим симптомом холангиокарциномы

••••была внезапно развившаяся механическая желтуха, сопровождавшаяся ин­тенсивным зудом кожи и упадком питания.

Развитию холангиоцеллюлярного рака способствуют пора­жения печени паразитарной и непаразитарной природы, проте­кающие с локальными расширениями внутрипеченочных желч­ных путей, — болезнь Кароли, описторхоз [ и др., 1983].

Рак желчного пузыря — единственный вид рака гепатоби лиарной сферы, который значительно чаще (в соотношении 4:1) наблюдается у женщин, чем у мужчин. Эта опухоль прак­тически у всех больных возникает на фоне калькулезного хо-

•лецистита. Ведущими симптомами являются интенсивная боль в правом подреберье, часто в сочетании с механической жел­тухой, обусловленной прорастанием опухолью крупных желч­ных путей, похудание, анорексия, зуд кожи, лихорадка и ане­мия. Мы наблюдали больную 54 лет с частыми интенсивными болевыми при­ступами в правом подреберье, без желтухи, с резко выраженной легочно-сер дечной недостаточностью (резкая одышка при ходьбе, ортопноэ, цианоз). В ла­бораторных пробах отмечались анемия, повышение СОЭ и активности ЩФ крови. При рентгенографии грудной клетки были выявлены множественные мелкоочаговые инфильтративные изменения в обоих легких, напоминавшие-двустороннюю бронхопневмонию или инфильтративный туберкулез легких. При сонографии был обнаружен переполненный конкрементами желчный пу­зырь, на сканограмме—небольшое увеличение печени без очаговых изменений и без спленомегалии. Интенсивная терапия антибиотиками, кардиотонически ми средствами и мочегонными препаратами была неэффективной, и больная умерла при явлениях отека легких. Клинический диагноз (рак желчного пузы­ря с метастазами в легкие) подтвердился на вскрытии: была найдена неболь­шая аденокарцинома переполненного конкрементами желчного пузыря с мно­жественными метастазами в парааортальные лимфатические узлы и легкие. Особенностью данного случая было полное отсутствие наиболее часто наблю­дающихся при раке желчного пузыря метастазов в печень.

Метастатический рак печени встречается в 20 раз чаще, чем первичный. Наиболее часто в печень метастазируют зло­качественные опухоли толстой и прямой кишки, желудка, под­желудочной железы, молочной железы, яичника, легких, почек, карциноидные опухоли тонкой кишки и меланомы. У больных циррозом печени достоверно чаще, чем в остальной популяции, встречается рак толстой и прямой кишки [Hegediis Cs., Eites 1983], у женщин, больных первичным билиарным циррозом,— рак молочной железы [Wolk A. et al., 1984]. Однако метастазы рака в цирротическую печень выявляются в 2 раза реже, чем в нецирротическую.

Под нашим наблюдением находилась больная 63 лет, страдавшая микро нодулярным циррозом печени, раком правого яичника и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. На вскрытии, несмотря на тотальное обсеменение брюшины и лимфатических узлов брюшной полости опухолевыми метастазами с массивным раковым асцитом, на поверхности и в глубине цирротически из­мененной печени не было выявлено ни одного метастаза.

Наиболее часто у больных циррозом печени развиваются злокачественные лимфомы, возможно, в результате изменения клеточных иммунных реакций; снижения абсолютного числа лимфоцитов крови и Т-лимфоцитов ("Mirouze D., Michel H., 1982].

Кардинальное клиническое отличие метастатического рака печени от цирроза-рака — длительное удовлетворительное со­стояние функциональной способности печени. Несмотря на анорексию, упадок питания и тяжелую боль в области печени, нередко требующую назначения наркотических средств, биохи­мические печеночные пробы изменены мало. Часто отмечается незначительное нарастание активности ЩФ, у-ГТП и ЛДГ, АсАТ и АлАТ сыворотки. Умеренная желтуха обычно проявля­ется только на поздних стадиях. Лишь в редких случаях при метастатическом раке печени развивается портальная гипер тензия синусоидального типа с асцитом, венозными коллате ралями, повышением блокированного подпеченочного давления

и градиента между блокированным и свободным портальным давлением до 10—30 мм рт. ст. (норма 1—4 мм рт. ст.), как это наблюдается при циррозе печени [Hillon P., Lebrec D., 1982].

У больной Б., 32 лет, с метастатическим раком печени, развившимся после удаления злокачественной параганглиомы левого забрюшинного пространства на фоне резчайшей кахексии и выраженной гепатомегалии (плотная бугристая болезненная печень занимала всю верхнюю половину брюшной полости) от­сутствовала желтуха (билирубин крови 17 мкмоль/л), диспротеинемия была минимальной, не был снижен протромбиновый индекс. Отмечались только резкое увеличение активности ЩФ крови (до 820 ммоль/(мин-л) при норме до 120 ммоль/(мин"л), увеличение концентрации IgA крови до 4,8 г/л, сни­жение показателя сулемовой пробы до 1,3 и незначительное (в 2 раза от верхней границы нормы) увеличение активности аминотрансфераз крови. Рез­кая боль в области печени, беспокоившая больную, несколько облегчалась индометацином (25 мг 3 раза в день).

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика между первичным или метастатическим раком печени и другими оча­говыми поражениями печени — абсцессом, альвеококкозом и поликистозом.

Мы наблюдали 2 больных мужчин, 48 и 55 лет, с абсцессом печени. У обо­их больных заболевание можно было связать с переохлаждением (длительное лежание на земле). Один из больных К., 55 лет, в течение 6 мес наблюдался в районной поликлинике по поводу «агрессивного гепатита». У обоих больных отмечались высокая ремиттирующая температура до 39—40 °С, боль в правом подреберье, резкая слабость, гепатомегалия, выраженная болезненность пече­ни, анемия (гемоглобин крови 90—100 г/л), лейкоцитоз (17-ЮУл—19-Ю9/") с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, значительное повышение СОЭ (до 70 мм/ч), умеренная гипераминотрансфераземия, гипергаммаглобулинемия (до 29 отн.%), гиперфосфатаземия (360—410 ммоль/(мин-л), билирубинурия и конъюгированная гипербилирубинемия с умеренной желтушностью склер. Отмечалось также увеличение содержания cti-глобулина (до 10 отн.%), (Хг-гло булина (до 12 отн.%) и фибриногена плазмы (до 64 г/л). Отсутствовали симп­томы портальной гипертензии, малые печеночные знаки, спленомегалия, желч­ный пузырь не пальпировался. Реакция крови на а-фетопротеин была отри­цательной. При рентгенологическом исследовании отмечалось высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. На эхограмме и на сканограмме печени у больных обнаружен обширный дефект наполнения в области правой доли печени (рис. 34). Температура лишь незначительно и нестойко снижалась под влиянием терапии антибиотиками. Обоим больным было проведено хирургическое дренирование абсцесса. Первый больной, у ко­торого были выявлены множественные очаги абсцедирования в обеих долях печени, погиб в послеоперационном периоде, второй благополучно перенес операцию.

Альвеолярный эхинококкоз печени чаще встречается у жи­телей сельской местности, тесно контактирующих с домашни­ми животными, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Ла­тентный период достигает 30 лет [Miguet J.-P. et al., 1976]. Первым симптомом бывает боль в правом подреберье или эпи гастральной области, часто без изменения функциональных проб печени и без лихорадки, нередко трактуемая как холеци­стит, гепатит или гастрит [ и др., 1975]. Позд

Рис. 34. Гнойный абсцесс печени. Сканограмма. Передняя проекция.

нее обычно присоединяются признаки холестаза и развивается картина вторичного билиарного цирроза печени. Часто отме­чаются длительное несоответствие между интенсивной желту­хой и удовлетворительным самочувствием больных (свойствен­ное также больным первичным билиарным циррозом, но не­свойственное раку печени), эозинофилия крови, очаги обыз­вествления в проекции печени на обзорном снимке брюшной полости. Диагноз подтверждается выявлением очаговых пора­жений на сканограмме и особенно на эхограмме печени [Lo pez E. et al., 1982] в сочетании с положительными результата­ми иммунологического исследования сыворотки крови больных с антигенами Echinococcus multilocularis (при однокамерном эхинококке—с антигенами E. granulosus).

Одиночная эхинококковая киста, обусловленная E. granu­losus, пальпируется в виде эластического округлого образова­ния, подвижного при дыхании. Иногда наблюдается флюктуа­ция жидкого содержимого и часто бывает желудочный дис­комфорт вследствие сдавления желудка. Мы наблюдали жен­щину 38 лет с нагноившейся одиночной эхинококковой кистой правой доли печени. Заболевание протекало с клинической кар­тиной абсцесса печени. Больная выздоровела после вскрытия и дренирования кисты.

Редким врожденным очаговым заболеванием печени является поликистоз, который в противоположность одиночной не­паразитарной кисте печени часто (в 50% случаев) сочетается с поликистозом почек, с кистозным поражением других внут­ренних органов, болезнью Кароли или с врожденным фибро­зом печени [Lopez Е., 1982]. Кисты локализуются главным об­разом в правой доле печени. Они, как и желчные ходы, выст­ланы кубическим эпителием и окружены фиброзной оболоч­кой. Накопление серозного, содержащего белок секрета, про­дуцируемого эпителиальными клетками, приводит к медленно­му увеличению кисты со сдавлением окружающей паренхимы печени и смещением прилежащих органов (желудка и толстой кишки). Возможны кровотечения в полость кисты и разрыв стенки с истечением содержимого в свободную брюшную по­лость. Больные поликистозом печени жалуются на боль в верхней половине живота, диспепсические нарушения и похуда ние. Печень плотная, безболезненная, с бугристой поверх­ностью. Только на поздних стадиях заболевания отмечается из­менение биохимических функциональных проб печени, развива­ются желтуха холестатического типа и декомпенсированная портальная гипертензия. В отличие от паразитарных кист обыз­вествление внутрипеченочных полостей наблюдается редко. Хирургическое лечение состоит в декомпрессии с помощью пункции кист и аспирации их содержимого или в резекции кист.

62 лет, направленную в нашу клинику с диагнозом «цирроз печени», беспокоили общая слабость, похудание, постоянная тупая боль в правом подреберье и эпигастральной области, тошнота, наклонность к диарее, боль в пояснице. В течение 3 лет она наблюдалась урологом по поводу хрони­ческого пиелонефрита, затем было обнаружено увеличение печени. При поступ­лении общее состояние удовлетворительное, желтухи, кожных печеночных знаков, асцита не было. Пальпировалась плотная бугристая безболезненная печень, на 10—12 см выступавшая из-под края правой реберной дуги, и увели­ченная на 4 см плотная селезенка. Анализ крови без существенных изменений (СОЭ 8 мм/ч), число тромбоцитов 164•109/л. Биохимические печеночные про­бы также не изменены, содержание иммуноглобулинов крови в пределах нормы, реакции на HBsAg, а-фетопротеин и серологические пробы на эхино коккоз отрицательные. В анализах мочи—белок 0,66% о, эритроцитов 1—2 лейкоцитов 2—4 в поле зрения. При эндоскопическом исследовании выявлен хронический гастрит, при рентгенографии грудной клетки — пневмосклероз. На сканограмме форма печени резко изменена, контуры неровные, печень увеличена на 10—12 см по правой срединно-ключичной линии, видны множе­ственные участки слабого накопления радионуклида размером 3х4 см в обеих долях. При ультразвуковом сканировании во всех отделах обеих долей печени определялось множество кист диаметром от 1,5 до 8 см. Таким образом, несмотря на значительное поражение печени и длительное течение заболева­ния, лабораторные показатели оставались нормальными.

Из доброкачественных опухолей печени чаще встречаются гемангиомы. Они представляют собой множественные напол­ненные кровью кавернозные полости размером от чечевичного зерна и лесного ореха до кулака и головы взрослого челове­ка [, , 1983]. Гемангиомы чаще образуются у женщин среднего и пожилого возраста, расположены обычно непосредственно под глиссоновой капсулой (пункция печени противопоказана!). Клинические симптомы (боль в эпигастральной области и правом подреберье, диспеп­сические явления, портальная гипертензия) связаны со сдавле­нием внутренних органов — желудка, двенадцатиперстной ки­шки, желчного пузыря, толстой кишки и крупных сосудистых стволов. Печеночные пробы не изменены или изменены незна­чительно. В печени, чаще в левой доле, пальпируется тестова той консистенции эластичная безболезненная опухоль. Над но­вообразованием может выслушиваться сосудистый шум. При лапароскопии на поверхности печени видна гладкая ярко-крас­ного или светло-розового цвета опухоль. Гемангиомы часто со­четаются с кистами печени и с ангиоматозом других органов. Диагноз уточняется при сканировании, ультразвуковом иссле­довании печени, компьютерной томографии и ангиографии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достижения экспериментальной и клинической гепатологии за последние 2 десятилетия во многом по-новому осветили важнейшие проблемы патогенеза, диагностики и лечения хро­нических заболеваний печени. Идентификация и серологиче­ская характеристика вирусных и аутоиммунных маркеров хро­нических гепатитов и циррозов печени, установление первич­ной роли нарушений иммунной реактивности в патогенезе наи­более распространенных острых и хронических гепатопатий, разработка четких морфологических критериев прогрессирую­щих и благоприятно текущих хронических заболеваний печени, выяснение решающего прогностического значения ранней диа­гностики хронических гепатопатий, выделение алкогольного и лекарственного поражения печени в качестве самостоятельных нозологических форм с возможным острым и хроническим те­чением, выяснение роли активного фиброгенеза в прогрессиро вании хронических диффузных заболеваний печени, разработка диагностических критериев различных форм портальной ги пертензии, выяснение существенных механизмов печеночной энцефалопатии, создание новых высокоинформативных методов лабораторной и инструментальной диагностики — все эти до­стижения привели к разработке новых диагностических и диф­ференциально-диагностических схем и открыли новые перс­пективы профилактики и терапии хронических заболеваний пе­чени.

Для клинициста в свете новейших открытий в гепатологии, вероятно, наиболее важна возможность дифференцированного этиологического подхода к диагностике и лечению хронических гепатопатий, несмотря на подчас значительную однотипность основных патологических реакций печени при поражениях са­мой различной этиологии. В этом смысле старое изречение «Qui bene diagnoscit, bene curat» полностью сохраняет свое значение и в наше время. В свете новейших достижений гепа­тологии его можно было бы дополнить: «Qui bene et tempore diagnoscit, bene curat» — «Кто хорошо и своевременно диагно­стирует, тот хорошо лечит».

Второй особенностью современной гепатологии является признание чрезвычайно частого вовлечения в патологический процесс других органов и систем при заболеваниях печени и реактивных изменений печени при заболеваниях других органов. Эта особенность наглядно демонстрирует условность от­нюдь не нового в медицине понятия «узкая специализация». Ф. Шиллер (врач по образованию) писал: «У египтян для каждой части тела полагался особый врач, а больной все-таки погибал из-за избытка докторов»*.

У многих больных с системными и внепеченочными заболе­ваниями наблюдаются жалобы и объективные изменения со стороны гепатобилиарной сферы, которые могут дать основа­ние для исключения первичного заболевания печени или жел чевыводящих путей. Поэтому полностью сохраняет актуаль­ность проблема реинтеграции и широкого врачебного кругозо­ра врачей узкой специализации, в частности гастроэнтероло гов.

Третьей существенной особенностью современной гепатоло­гии является признание центральной роли печени в метаболиз­ме лекарственных и других экзогенных химических соединений (эубиотиков) и чрезвычайной ранимости этого органа, особен­но в условиях его патологии. При лечении хронических заболе­ваний печени или заболеваний других органов и систем у боль­ных с хроническими гепатопатиями врач особенно часто при­ближается к грани, переступив которую, можно легко нару­шить основную заповедь медицины: «Primum поп посеге!».

Из за большого объема эта статья размещена на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11